[논문]무지 외반증 수술 후 통증조절을 위한 초음파 유도하 좌골신경 차단술의 유용성

이진철; 윤영필

doi:10.14193/jkfas.2016.20.3.135

[국내논문] 무지 외반증 수술 후 통증조절을 위한 초음파 유도하 좌골신경 차단술의 유용성
The Efficacy of Postoperative Ultrasound-Guided Sciatic Nerve Block to Relieve Pain after Hallux Valgus Surgery 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.20 no.3, 2016년, pp.135 - 139

이진철 (대전우리병원 척추관절비수술치료센터) , 윤영필 (대전우리병원 정형외과)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: Modified Mau and Akin osteotomy for hallux valgus is followed by moderate to severe postoperative pain. Ultrasound-guided sciatic nerve block can be an effective option for pain control. We attempted to evaluate the efficacy of the ultrasound-guided sciatic nerve block in controlling postoperative pain. Materials and Methods: The charts of 59 consecutive patients were retrospectively reviewed between December 2014 and August 2015. Twenty-eight patients (the patient group) has received the ultrasound-guided sciatic nerve block after surgery, and 31 patients (the control group) has not received such procedure. The primary outcome was the satisfaction scale for postoperative pain control and postoperative visual analogue scale (VAS) score. Results: The VAS score at postoperative day one was significantly lower in the patient group than in the control group. The satisfaction scale for pain control for postoperative 1 day was significantly different between the two groups. In patient group, most patients have rated positively ('strongly agree' 42.9%, 'agree' 42.9%); however, in the control group, the rating scales were distributed relatively negatively ('strongly agree' 9.7%, 'agree' 22.6%, 'neutral' 29.0%, 'disagree' 25.8%, 'strongly disagree' 12.9%). The number of postoperative rescue analgesics injection was significantly lower in the patient group than in the control group. Conclusion: Postoperative ultrasound-guided sciatic nerve block was effective for pain relief after hallux valgus surgery.

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AI 본문요약
AI-Helper

문제 정의

¹⁶⁾ 따라서 전신적인 약물 투여를 피하고, 수술 부위에 직접적으로 약물을 투여하는 방법도 아니면서, 부정확한 신경마취가 아닌 새로운 통증 조절 방법들의 개발 및 유용성 평가가 필요하다. 본 연구에서는 무지 외반증 환자의 술 후 초음파 유도하 좌골신경 차단술 시행이 술 후 통증 조절에 유용한 지를 알아보고자 한다.

제안 방법

5 mL 지속 투여, 필요 시 환자 주도로 push 1회당 2 mL 투여, 1회 투여 후 5분 동안 반복 투여 불가되는 잠금 기능, 4시간 동안 총 25 mL 초과 불가되는 한계용량 설정)를 사용하였고, 특별한 부작용이 없는 한 전체 용량이 소진될 때까지 지속하였다. 초음파 유도하 좌골신경 차단 술은 수술 당일 오후 5시경에 시행되었고, 초음파 유도하에 대퇴원위부에 위치한 좌골신경을 타깃으로 하였고 ropivacaine 0.25%(ropivacaine 0.75% 3 mL와 생리식염수 6 mL 혼합액) 9 mL를 투여 하였다. 술 후 통증 조절을 위한 추가 진통제 투여(rescue analge sics)는 diclofenac 2 mg 근주를 기본으로 하고 짧은 시간에 추가로 통증 조절이 필요할 때는 tramadol 50 mg 정주가 사용되었다.

대상 데이터

본 연구는 후향적 환자-대조군 연구로, 2016년 1월 6일 공용기관 생명윤리위원회로부터 연구 승인을 받았다. 2014년 12월 4일부터 2015년 8월 3일까지 본원에서 무지 외반증 진단하에 변형 마우 및 아킨 절골술(modified Mau and Akin osteotomy)을 시행 받은 환자 122명 중 술 후 통증 조절 만족도 설문에 참가한 환자들의 차트를 순차적으로 선정하여 술 후 초음파 유도하 좌골신경 차단술을 받은 환자 28명(환자군)과 해당 시술을 받지 않은 환자 31명(대 조군)의 진료기록을 분석하여 비교하였다. 환자-대조군 간에 성별, 나이, 몸무게, 키, 체질량지수(body mass index, BMI), 수술시간, 토니켓 압박시간 등을 조사하고, 두 군 간 수술 후 일별 visual analogue scale (VAS), 진통제 투여횟수, 무통주사 조기중단여부, 수술 후 1일간 통증 조절 만족도 등이 어떤 차이가 있는지 비교 분석하였다.

데이터처리

, Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 두 그룹 간 성별의 분포 차이는 Fisher의 정확한 검정으로, 나이, 몸무게, 키, BMI, 수술시간, 토니켓 압박시간 등의 차이는 독립표본 t-test로 비교 분석하였다. 일별 VAS와 진통제 투여횟수는 독립표본 t-test를 사용하여 분석하였고 그룹별 VAS의 추세 변화는 반복측정 분산분석으로 사용하였다.
두 그룹 간 성별의 분포 차이는 Fisher의 정확한 검정으로, 나이, 몸무게, 키, BMI, 수술시간, 토니켓 압박시간 등의 차이는 독립표본 t-test로 비교 분석하였다. 일별 VAS와 진통제 투여횟수는 독립표본 t-test를 사용하여 분석하였고 그룹별 VAS의 추세 변화는 반복측정 분산분석으로 사용하였다. 반대편 수술 의향의 차이는 Fisher의 정확한 검정으로, 수술 후 1일간 통증 조절 만족도의 분포차이는 two by K 교차분석을 이용하여 분석하였다.
일별 VAS와 진통제 투여횟수는 독립표본 t-test를 사용하여 분석하였고 그룹별 VAS의 추세 변화는 반복측정 분산분석으로 사용하였다. 반대편 수술 의향의 차이는 Fisher의 정확한 검정으로, 수술 후 1일간 통증 조절 만족도의 분포차이는 two by K 교차분석을 이용하여 분석하였다. p-value가 0.

성능/효과

본 연구에서는 초음파 유도하 좌골 신경차단술을 시행한 환자군에서 술 후 진통제 사용횟수가 유의하게 감소하였다. 동반질환(comorbidity)이 많은 노인 환자의 수술 건수가 증가하는 현실에서, 심혈관계 및 신장기능 이상, 오심, 구토, 변비, 배뇨장애 등의 부작용을 일으킬 수 있는 비스테로이드계 소염제 및 아편계 진통제 주사의 사용횟수 감소는 긍정적으로 평가될 수 있다.
무지 외반증 수술 환자에서 수술 후 초음파 유도하 좌골신경 차단술을 시행하는 것은 술 후 통증 조절에 효과적인 것으로 판단되어, 최적의 통증 조절을 위한 방법 중의 하나로 고려해보아야 할것으로 생각된다.

후속연구

본 연구는 후향적 연구로, 전향적 연구처럼 환자군과 대조군을 무작위로 나눠서 두 군 간의 모든 조건을 동일하게 제어하면서 시행하지 못한 한계점이 있다. 따라서 환자군 및 대조군의 기본 특성이 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 선택편견(selection bias)의 가능성을 완전히 배제할 수 없다.
본 연구는 후향적 연구로, 전향적 연구처럼 환자군과 대조군을 무작위로 나눠서 두 군 간의 모든 조건을 동일하게 제어하면서 시행하지 못한 한계점이 있다. 따라서 환자군 및 대조군의 기본 특성이 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 선택편견(selection bias)의 가능성을 완전히 배제할 수 없다. 또한 하루 한 번 아침에 VAS를 측정하였는데 시간별로 VAS 측정을 하였다면 더욱 자세한 비교가 가능했을 것으로 생각된다.
또한 하루 한 번 아침에 VAS를 측정하였는데 시간별로 VAS 측정을 하였다면 더욱 자세한 비교가 가능했을 것으로 생각된다. 수술 당일 오후 5시에 신경차단술을 시행한 것은 환자들이 가장 불편해하는 수술 당일 야간 통증을 조절하기 위해 의도된 것이었으나 결과적으로 각 환자마다 수술종료 후 신경차단술 시행까지의 시간 간격에 차이가 생기면서 수술 마취 효과가 끝나는 시점에 추가 통증 조절을 시도하겠다는 본래의 의도가 완전히 충족되지 못한 면도 있었다. 또한 환자군에서 술 후 2일 VAS가 술 후 1일 VAS보다 높게 나오면서 rebound effect로 생각되는 현상이 관찰되었다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	중족골 근위 절골술의 특징은 무엇인가?	무지 외반증 치료를 위한 중족골 근위 절골술은 술 후 중등도 혹은 심한 급성 통증을 유발하며, 이는 대개 경구용 진통제로 조절하기 어렵다.1) 따라서 수술 후 적극적인 통증 조절 방법들이 많이 시도되고 있으며, 성공적인 통증 조절은 환자의 만족도 및 회복의 질을 향상시키고, 마약성 진통제의 사용량 감소에 따른 부작용 감소 및 조기 퇴원 등의 이득이 많다.
	통증 조절을 위한 신경마취로 맹검법의 단점은 무엇인가?	그리고 기존의 통증 조절을 위한 신경마취는 맹검법이거나 nerve stimulator를 사용한 연구가 많은데 맹검법은 부정확한 마취를 일으킬 가능성이 있고, 국소마취제의 용량도 좀 더 많이 사용해야 하는 단점이 있었다.21) van Geffen 등22)은 원위 대퇴부 좌골 신경차단술 시행 시 초음파 유도하에 시행한 경우와 nerve stimulator를 사용한 경우를 비교했을 때 성공률(100% vs 75%)과 국소 마취제 용량(17 vs 37 mL)에서 모두 초음파 유도하 시행이 우수함을 보고했다.
	중족골 근위 절골술 후 수술 부위에 모르핀 등을 포함한 다중 약물을 투여하는 방법은 어떤 단점이 있는가?	2-5) 이상적인 술 후 통증 조절을 위해 다각적 통증 조절법(multi-modal pain management)이 표준적인 원칙으로 제시되고 있지만6) 구체적으로 어떤 방법들을 혼합하는 것이 가장 효과적인지에 대해서는 아직 논란이 있다. 기본적으로 시행되는 술 후 진통제 근주 및 정맥 자가 통증 조절 장치의 사용 외에 다른 방법으로 수술 시 수술 부위에 모르핀(morphine) 등을 포함한 다중 약물을 투여하는 방법이 시도되고 있는데,7-9) 이는 수술 부위에 직접 투여하므로 이론적으로 수술 부위 감염률을 높일 가능성이 있고, 수술을 위한 마취효과가 아직 남은 상태에서 투여되는 것이므로 마취효과가 끝난 후 충분한 시간까지 통증 조절을 하는 데 부족함이 있다.1) 또 다른 방법으로 수술 후 발목 부위의 국소 신경마취를 하는 방법이 시도되었는데, 이는 여러 연구에서 그 효용성이 증명되어 있다.

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