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제안 방법
- Reconstruction of cavovarus foot was done with a calcaneal lateral closing wedge osteotomy, 1st metatarsal dorsiflexion osteotomy, plantar fascia release, Achilles tendon lengthening, a modified Broström operation and tibialis anterior tendon lateralization.
성능/효과
- 1) 전족부는 첨족 변형과 제 1중족열의 족저굴곡 변형이 있을 수 있고, 후족부 내반 변형은 고정되어 있거나 유연할 수 있다.2-4) 요족의 주된 변형은 전족부, 후족부 혹은 둘 다 혼합된 경우로 나타날 수 있으며, 이처럼 변형이 환자마다 다양하게 나타나 정확한 방사선적 정의를 내리기는 어렵다.
- 2) 또한, 근불균형이 골격이 성숙 되기 전에 시작되면 심한 요족 변형이 나타날 수 있고, 골격이 성숙되고 나서 시작되면 변형은 경미하게 나타난다.15) 외상으로 인한 요내반족은 하지의 후방구획증후군 후 Volkmann 구축으로 발생한 내재근과 외재근의 불균형으로 인하여 나타나며, 갈퀴족지 (claw toe) 변형이 동반된다.2)
- 18) 종골-제 1중족골 간각은 종골의 축과 제 1중족골의 종축이 이루는 각으로 정상에서는 45º 미만, 요족 변형에서는 거의 90º 까지 측정되기도 한다.
- 불균형이 나타나는 원인 근육의 위치에 따라 변형이 전족부와 후족부에 혼재되어 나타나게 되는 것이다.2) 또한, 근불균형이 골격이 성숙 되기 전에 시작되면 심한 요족 변형이 나타날 수 있고, 골격이 성숙되고 나서 시작되면 변형은 경미하게 나타난다.15) 외상으로 인한 요내반족은 하지의 후방구획증후군 후 Volkmann 구축으로 발생한 내재근과 외재근의 불균형으로 인하여 나타나며, 갈퀴족지 (claw toe) 변형이 동반된다.
- 2) 수술의 최종 목표는 plantigrade foot과 balanced foot을 얻는 것이며, 변형으로 인한 불편을 경감시켜주고 제한되었던 기능을 향상시켜주는 데에 있으며 이는 체계적이고 단계적인치료 계획을 통해 얻을 수 있다.27)
- MRI는 발목 외측 통증을 호소하는 환자에서 비골건의 염증, 파열 소견 의심 시 평가에 도움이 되며, 관절의 연골 병변에 대한 검사로 사용된다.2,23) 동적 족저압력 분포검사 (dynamic pedobarography)는 직립 및 보행 시 족저압력이 비정상적으로 분포되는 부위를 측정하는 데 도움이 될 수 있으며, 제 1중족골이 족저굴곡된 요족 변형에서 제 1중족족지관절 족저부의 압력이 증가되어 있고, 족저압력의 분포가 전체적으로 중심이 외측으로 이동된 소견을 관찰할 수 있다.3)
- 39) 또한 아킬레스건의 축도 외측으로 이동하게 되어 후경골건과 함께 내번으로 작용하던 힘의 방향이 약화된 단비골건의 외번근력 방향으로 작용하게 되는 이점이 있다.27) 절골 하는 술식에 따라 내반변형 교정각이 다르며, Dwyer 절골술보다 외측 이동 절골술, Z-절골술이 더 심한 내반 변형에 사용될 수 있다.4,40) Dwyer 절골술은 교정이 한 단면(frontal)에서 가능한 반면, Z-절골술은 보다 근위부에서 시행되는 외측 폐쇄 쐐기 절골술과 함께 종골 조면(tuberosity)의 외측 이동이 가능하며, 관상면과 수평면에서 교정이 가능하여 이는 심한 변형이 있을 경우 효과적으로 교정할 수 있다.
- 4) 건이전술의 목적은 요족 변형의 근력 부조화를 재정렬하여 균형 잡힌 발로 만들어주는 데 있다.3) 건이전술 시행 시 이전될 건은 근력이 충분히 남아있어야 하며, 건이이전되어 관여할 관절 부위의 유연성이 남아 있어야 한다.4) 주로 앞에서 언급한 장비골건의 단비골건 이전술과 장무지신건의 제 1중족골 경부로 이전술(Jones procedure), 전경골건의 외측 설상골로 이전술(tibialis anterior tendon lateralization), 갈퀴족지 변형 교정을 위한 굴곡건 이전술 등이 있다.
- 3) 구축된 족저근막은 내측 세로궁을 높이며 종골의 내반 변형에 영향을 주는 요인으로, 유연성이 남아 있는 요족 변형에서 시행 시 높아진 내측 세로궁을 낮추는데 도움이 된다고 알려져 있으나 효과에 대해서는 논란이 남아 있다.4,27,28)
- 3) 요족 변형의 첨부는 주로 거골과 제 1중족골의 축이 만나는 교차점에 존재하게 되며 위치에 따라 제 1중족골 족배굴곡 절골술 (1st metatarsal dorsiflexion osteotomy), 내측 설상골 절골술(medial cuneiform osteotomy), 중족근골 절골술(midtarsal osteotomy) 등이 있다. 제 1중족골 족배굴곡 절골술은 제 1중족골이 족저굴곡된고정된 변형을 보이는 경우 시행할 수 있으며, 배측 쐐기 폐쇄성 절골술로 시행 후 나사 및 금속판 고정을 시행한다.
- 제 1중족골 족배굴곡 절골술은 제 1중족골이 족저굴곡된고정된 변형을 보이는 경우 시행할 수 있으며, 배측 쐐기 폐쇄성 절골술로 시행 후 나사 및 금속판 고정을 시행한다.4) 골격 성장이 끝나지 않은 어린 환자에서는 근위부 성장판을 주의하여 Kirschner 강선을 이용하여 고정한다.3) 이 술식은 후족부에 유연성이 남아있거나 경도의 요족 변형에서 족저 굴곡된 제 1중족열의 교정에 유용할 뿐 아니라, 대부분의 요족 변형에서 다른 술식과 함께 많이 사용된다.
- 4) 기립자세에서는 양측 발을 전방으로 향하였을 때 후족부의 내반으로 인해 환자의 전면에서 뒤꿈치 패드(heel pad)가 내측으로 쉽게 잘 보이는 “peeka-boo” 징후를 관찰할 수 있고, 이외에도 내측 종아치의 상승, 갈퀴족지 변형 등을 확인할 수 있다.
- 1,4) 근 이환 소견은 원위부에서 근위부로 나타나게 되며, 주로 전경골근과단비골근이 이환되고, 이차적으로 내재근의 기능저하가 발생하게 된다.4) 상대적으로 전경골근이 약해지면서 길항근인 장비골근의 작용이 강해져 제 1중족골의 족저굴곡 변형이 나타나고, 단비골근의 약화는 상대적으로 길항근인 후경골근이 작용하게 되어 외번이 약화되고, 점차적으로 전족부의 내전 및 후족부의 내반 변형이 나타나게 된다.1,6,17) 후족부는 초기에는 유연한 내반 변형을 보이나 시간이 경과할수록 점차 변형이 고정된다.
- 4) 앉은 상태에서 발목 관절부터 중족지 관절까지 운동 범위를 측정하고, 후족부를 손으로 잡고 내반 변형을 중립으로 교정 후, 전족부의 회내변형(pronation) 혹은 제 1중족골의 족저굴곡 변형의 유무를 확인하여야 한다.2) 뒤꿈치 힘줄의 구축은 Silfverskiöld test를 시행하여 슬관절 신전 시에만 관찰되는지, 슬관절 운동 범위 전체에서 구축 소견을 보이는지 여부를 확인하여야 한다.
- 장비골건의 상대적인 강화로제 1중족골이 족저굴곡 되고, 전경골근의 약화로 장무지신건이 족 배굴곡에 부가적으로 작용하면서 제 1중족지관절의 과신전 및 지간관절의 이차적인 굴곡으로 인해 제 1족지의 cock up deformity 가 나타나게 된다.4) 이는 장무지신건을 제 1중족골의 경부로 이전 하게 되면 약화된 발목관절의 족배굴곡을 강화시키게 되고, 제 1중 족지관절의 과신전을 줄여 cock up deformity를 호전시킬 수 있다. 이 술식은 주로 지간관절의 유합술과 제 1중족골의 족배굴곡 절골술과 함께 시행되게 된다.
- 1,6,17) 후족부는 초기에는 유연한 내반 변형을 보이나 시간이 경과할수록 점차 변형이 고정된다.4) 전경골근의 약화로 장무지신근 및 장족지신근이 족배굴곡에 부가적으로 작용하고, 내재근의 약화로 장무지굴곡근 및 족지굴곡근의 작용이 복합적으로 나타나 무지 및 소족지의 갈퀴족지 변형이 나타날 수 있고, 중족골 골두의 족저굴곡 등의 소견이 이차적으로 발생하여 요족 변형에 기여한다.4,8) 또한 이차적으로 발생하는 족저 근막의 구축 및 단축은 종아치를 높여 요족 변형에 기여하게 된다.
- 19-22) 측면 방사선 사진에서 추가적으로 정상보다 뒤쪽에 위치한 비골과 이중음영을 보이는 거골을 관찰할 수 있는데, 이것은 심한 변형을 보이는 증례에서 족관절의 외회전 변형과 거골의 경사 및 회전이 동반되어 있을 경우 관찰할 수 있다.4) 후족부 선열 사진에서는 경골의 종축과 종골의 축이 이루는 각인 후족부 선열각(hindfoot alignment angle)과 경골 종축의 연장선이 종골을 지나가는 위치를 비율로 나타낸 후족부 선열 비율(hindfoot alignment ratio)로 후족부 내반의 정도를 평가할 수 있다.23,24)
- 27) 절골 하는 술식에 따라 내반변형 교정각이 다르며, Dwyer 절골술보다 외측 이동 절골술, Z-절골술이 더 심한 내반 변형에 사용될 수 있다.4,40) Dwyer 절골술은 교정이 한 단면(frontal)에서 가능한 반면, Z-절골술은 보다 근위부에서 시행되는 외측 폐쇄 쐐기 절골술과 함께 종골 조면(tuberosity)의 외측 이동이 가능하며, 관상면과 수평면에서 교정이 가능하여 이는 심한 변형이 있을 경우 효과적으로 교정할 수 있다.4,37)
후속연구
- 2) 뒤꿈치 힘줄의 구축은 Silfverskiöld test를 시행하여 슬관절 신전 시에만 관찰되는지, 슬관절 운동 범위 전체에서 구축 소견을 보이는지 여부를 확인하여야 한다.
- 2-4) 요족의 주된 변형은 전족부, 후족부 혹은 둘 다 혼합된 경우로 나타날 수 있으며, 이처럼 변형이 환자마다 다양하게 나타나 정확한 방사선적 정의를 내리기는 어렵다.2) 요족 변형은 다양한 원인에 의해 발생할수 있으며, 특히 신경근육성 질환에 동반하여 발생할 수 있어 원인에 대한 분석이 반드시 필요하다. 변형에 대한 적절한 평가 후 관절을 보존하고, 균형잡힌 발을 만드는 치료가 이루어져야 변형의 진행 및 재발을 방지할 수 있다.
- 4) 기립자세에서는 양측 발을 전방으로 향하였을 때 후족부의 내반으로 인해 환자의 전면에서 뒤꿈치 패드(heel pad)가 내측으로 쉽게 잘 보이는 “peeka-boo” 징후를 관찰할 수 있고, 이외에도 내측 종아치의 상승, 갈퀴족지 변형 등을 확인할 수 있다.2,4) 보행 시에는 환자의 전면과후면에서 관찰하며, 지면과 발의 접촉이 잘 이루어지는지, 체중부하가 되면서 후족부의 내반이 더 심해지는지, 종아리 위축 및 족하수, 장무지신근이 족배굴곡에 부가적으로 작용하며 나타나는 제 1중족지관절의 cock-up deformity 등을 확인해야 한다.2-4)
- 요족 변형의 치료는 변형의 유연성을 파악하여 정적 재정렬, 동적 재정렬을 통해 balanced, plantigrade foot으로 교정하는 것이다. 다양한 술식 들을 체계적이고 단계적인 치료계획하에 적절히 선택하여 시행하여 관절을 보존하며, 기능적이고 유연한 발을 유지할 수 있도록 하는 것이 가장 이상적인 치료가 될 것이다.
- 요족의 치료는 반드시 변형을 일으킨 원인 분석과 족부에 발생한 근불균형에 대해 충분한 조사와 평가가 이루어진 후 시행해야 한다.
- 진단을 위해서는 먼저 요족 변형 및 동반 증상에 대한 자세한 병력 청취와 세밀한 가족력 조사 등에서부터 환자 면담을 시작하여야 하며, 원인을 알아내기 위한 신경학적 검사, 근전도 검사, 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT), 자기공명영상 촬영 (magnetic resonance imaging, MRI) 등의 추가적인 검사를 고려해야 한다.2)
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