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문제 정의
- 그중 현재 가장 널리 사용되는 것은 마음챙김의 다섯 요소 질문(Five Facets of Mindfulness Questionnaire, 이하 FFMQ)으로 이는 기존의 측정도구들을 요인분석(factor analysis)으로 통합한 것이다.14) 본 연구는 우울 삽화를 겪고 있거나 관해 상태에 있는 환자를 대상으로 시행된 MBCT를 통하여, 환자들의 우울 증상 등에 호전이 있는지 살펴보고, 이것이 마음챙김의 다섯 요소에 의해 매개되는지 알아보고자 한다.
- MADRS, QoL, ASI, SSI, FFMQ 점수가 MBCT 전후로 변하는 양상이 두 그룹 사이에 차이가 있는지 알아보고자 MBCT 치료 전후와 그룹 사이에 교호작용이 있는지 살펴보았다. Repeated measures ANOVA 또는 linear mixed model로 분석한 결과 MADRS, ASI, SSI에 대해, MBCT 치료 전후와 그룹 사이에 교호작용(time × group)이 통계적으로 유의하게 있었다(MADRS, ASI, SSI 각각의 교호작용 p value = 0.
- 연구의 첫 번째 목표는 MBCT 전후로 각 그룹 내에서 변수들의 변화 여부와 그룹 간에 그 차이가 있는지 살펴보는 것이다. 두 번째 목표는 MBCT 전후로 통계적으로 유의미한 변화가 관찰된 변수가 마음챙김과 어떤 관계가 있는지 알아보기 위해 그 변수의 변화율이 마음챙김의 다섯 요소의 변화율로 예측 가능한지 알아보는 것이다. 변화율은 다음과 같은 공식으로 계산되었다.
- 본 연구는 현재 우울 삽화에 있거나 관해 상태에 있는 주요 우울장애 또는 양극성장애 환자를 대상으로 MBCT를 시행하였을 때 MBCT 전후로 우울증, 불안, 삶의 질, 자살 사고에 변화가 있는지 살펴보고 이것이 마음챙김의 다섯 요소로 예측 가능한지 알아보고자 하였다. 8주간의 MBCT 교육은 중도 이상의 우울 증상을 호소하는 기분장애 환자에서 우울 증상과 자살 사고를 유의미하게 감소시키는 것으로 나타났으며, 특히 MBCT 전후 우울 증상의 변화율은 마음챙김의 다섯 요소 중 ‘관찰’ 및 ‘반응하지 않기’ 요소의 변화율과 연관이 있는 것으로 나타났다.
- 연구의 첫 번째 목표는 MBCT 전후로 각 그룹 내에서 변수들의 변화 여부와 그룹 간에 그 차이가 있는지 살펴보는 것이다. 두 번째 목표는 MBCT 전후로 통계적으로 유의미한 변화가 관찰된 변수가 마음챙김과 어떤 관계가 있는지 알아보기 위해 그 변수의 변화율이 마음챙김의 다섯 요소의 변화율로 예측 가능한지 알아보는 것이다.
- 우울증을 겪고 있는 사람이 MBCT를 통해 호전을 보일 때 이를 매개하는 마음챙김 요소가 무엇인지 알아보는 연구는 현재까지 충분히 이루어지지 않았으며 본 연구는 좀 더 이에 대한 근거를 마련하는 데 의의가 있다. 그러나 본 연구는 다음과 같은 한계점을 가진다.
제안 방법
- 다섯 요소는 ‘관찰(observe)’, ‘묘사(describe)’, ‘알아차리고 행동하기(act with awareness)’, ‘비판단(non-judge)’, 그리고 ‘반응하지 않기(non-react)’이다.14) 환자들은 MBCT 첫 회기 교육 시작 전과 마지막 8주차 회기가 끝난 뒤 MADRS, QoL, ASI, SSI, FFMQ를 평가하였다. 그중 MADRS 점수를 이용하여 참여자의 우울증 정도에 따라 대상을 두 군으로 나누었다.
- FFMQ를 이루는 다섯 요소의 점수가 MBCT 전과 후에 차이가 있는지, 그룹 간에 차이가 있는지 살펴보았다(표 3). 다섯 요소 모두 각 그룹 내에서 MBCT 전과 후에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 두 그룹 간의 비교에서도 MBCT 전후 각각에서 두 그룹 간에 차이가 있었던 요소는 관찰되지 않았다.
- MBCT는 Segal 등9) 이 개발한 프로토콜에 따라 총 8주 동안 8회기로 진행되었다. 각 회기는 2시간 동안 진행되었으며 한 그룹당 3명 또는 4명의 환자가 참여하였다.
- 이 개발한 프로토콜에 따라 총 8주 동안 8회기로 진행되었다. 각 회기는 2시간 동안 진행되었으며 한 그룹당 3명 또는 4명의 환자가 참여하였다. 매 회기마다 명상 훈련과 이에 대한 토론 및 교육이 이루어졌으며 서울대학교병원 정신건강의학과에서 직접 제작한 오디오 파일을 참여자들에게 배포하여 환자들이 매일 집에서 30분 내외의 명상 훈련을 지속할 수 있도록 하였다.
- 14) 환자들은 MBCT 첫 회기 교육 시작 전과 마지막 8주차 회기가 끝난 뒤 MADRS, QoL, ASI, SSI, FFMQ를 평가하였다. 그중 MADRS 점수를 이용하여 참여자의 우울증 정도에 따라 대상을 두 군으로 나누었다. 첫째, 경도 이하 우울증 그룹은 MBCT 시작 전 MADRS 19점 이하를 기준으로 하였다.
- 첫째, 경도 이하 우울증 그룹은 MBCT 시작 전 MADRS 19점 이하를 기준으로 하였다. 둘째, 중도 우울증 그룹은 MBCT 시작 전 MADRS 20점 이상을 기준으로 하였다. MADRS는 정신과 전문의가 평가하였으며, 나머지는 모두 자가 보고 검사이다.
- 각 회기는 2시간 동안 진행되었으며 한 그룹당 3명 또는 4명의 환자가 참여하였다. 매 회기마다 명상 훈련과 이에 대한 토론 및 교육이 이루어졌으며 서울대학교병원 정신건강의학과에서 직접 제작한 오디오 파일을 참여자들에게 배포하여 환자들이 매일 집에서 30분 내외의 명상 훈련을 지속할 수 있도록 하였다. MBCT 지도는 MBCT에 숙달된 정신과 전문의 1인이 진행하였다.
- 이에 따라 중도 우울증 그룹에서의 MADRS 점수 및 SSI 점수의 변화를 FFMQ의 점수로 예측할 수 있는지 살펴보고자 FFMQ의 다섯 요소의 변화로 multiple regression analysis를 시행하였다(표 4). 먼저 변수들의 MBCT 전후의 변화율을 살펴보고자 MBCT 전후의 차이를 먼저 구한 후 이를 MBCT 전의 점수(baseline)로 나눈 점수로 변환하였다. 분석결과 MADRS의 변화율은 FFMQ의 다섯 요소의 변화율로 예측 가능하였으며(p = 0.
대상 데이터
- 연구 대상은 서울대학교병원 정신건강의학과에서 2015년 9월부터 2017년 7월까지 진행된 MBCT 프로그램에 1회 이상 참여했던 모든 환자들이다. MBCT 교육에 참여할 수 있는 기준은 MBCT에 참여할 의사가 있는 18세 이상의 성인으로, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition(DSM-5)15) 진단에 따라 과거에 주요 우울장애 또는 양극성장애 진단을 받은 경우이다.
- 그중 MADRS 점수를 이용하여 참여자의 우울증 정도에 따라 대상을 두 군으로 나누었다. 첫째, 경도 이하 우울증 그룹은 MBCT 시작 전 MADRS 19점 이하를 기준으로 하였다. 둘째, 중도 우울증 그룹은 MBCT 시작 전 MADRS 20점 이상을 기준으로 하였다.
데이터처리
- * : p < 0.05, †: p < 0.01, ‡: p < 0.001, § : paired t-test between values at baseline and 8 weeks in each group,∥ : independent t-test between values in the groups.
- 그룹과 치료 사이의 교호작용을 관찰하기 위해 repeated measures ANOVA 또는 linear mixed model을 사용하였고 나이, 성별, MBCT 참여 횟수를 공변량으로 고려하여 분석하였다. MBCT 전후로 변화를 보인 변수의 변화율을 FFMQ의 다섯 요소로 예측하기 위해 multiple regression analysis를 하였다. 이때에도 공변량 보정을 하였으나 성별, MBCT 참여 횟수는 그 분포가 한쪽에 치우쳐 있어 공변량으로 포함시키지 못하였고, 따라서 나이만 보정할 수 있었다.
- 범주형 변수는 대상자 수를 고려하여 Fisher’s exact test를 이용하였다. 그룹과 치료 사이의 교호작용을 관찰하기 위해 repeated measures ANOVA 또는 linear mixed model을 사용하였고 나이, 성별, MBCT 참여 횟수를 공변량으로 고려하여 분석하였다. MBCT 전후로 변화를 보인 변수의 변화율을 FFMQ의 다섯 요소로 예측하기 위해 multiple regression analysis를 하였다.
- 연속 변수의 경우, 그룹 내에서 MBCT 전후 비교 시에는 paired t-test를 사용하였고 그룹 간 비교는 independent t-test를 사용하였다. 비모수 검정 시, 그룹 내 비교는 Wilcoxon signed rank test를 사용하였고 그룹 간의 비교는 Mann-Whitney test를 이용하였다. 범주형 변수는 대상자 수를 고려하여 Fisher’s exact test를 이용하였다.
- 모든 통계분석은 intention-to-treat 방법으로 시행되었다. 연속 변수의 경우, 그룹 내에서 MBCT 전후 비교 시에는 paired t-test를 사용하였고 그룹 간 비교는 independent t-test를 사용하였다. 비모수 검정 시, 그룹 내 비교는 Wilcoxon signed rank test를 사용하였고 그룹 간의 비교는 Mann-Whitney test를 이용하였다.
- 나아가 FFMQ의 다섯 요소 중 어떤 요소가 MADRS 점수 및 SSI 점수의 변화와 연관되는지 알아볼 필요가 있다. 이에 따라 중도 우울증 그룹에서의 MADRS 점수 및 SSI 점수의 변화를 FFMQ의 점수로 예측할 수 있는지 살펴보고자 FFMQ의 다섯 요소의 변화로 multiple regression analysis를 시행하였다(표 4). 먼저 변수들의 MBCT 전후의 변화율을 살펴보고자 MBCT 전후의 차이를 먼저 구한 후 이를 MBCT 전의 점수(baseline)로 나눈 점수로 변환하였다.
- 이때에도 공변량 보정을 하였으나 성별, MBCT 참여 횟수는 그 분포가 한쪽에 치우쳐 있어 공변량으로 포함시키지 못하였고, 따라서 나이만 보정할 수 있었다. 통계적 유의 수준은 양측검정으로 p ＜ 0.05로 하였다
이론/모형
- 16) 일상생활에 대한 만족감을 측정하기 위해 The World Health Organization Quality of Life-BREF(WHOQOL-BREF, 이하 QoL)를 사용하였다.
- 16) 일상생활에 대한 만족감을 측정하기 위해 The World Health Organization Quality of Life-BREF(WHOQOL-BREF, 이하 QoL)를 사용하였다.17) 불안감은 Anxiety Sensitivity Index(이하 ASI),18) 자살 사고는 Scale of Suicidal Ideation-Beck(SSI-Beck, 이하 SSI)19)을 사용하였다. 참여자의 마음챙김 정도를 측정하는 도구로는 FFMQ를 이용하였다.
- 모든 통계분석은 intention-to-treat 방법으로 시행되었다. 연속 변수의 경우, 그룹 내에서 MBCT 전후 비교 시에는 paired t-test를 사용하였고 그룹 간 비교는 independent t-test를 사용하였다.
- 범주형 변수는 대상자 수를 고려하여 Fisher’s exact test를 이용하였다.
- 17) 불안감은 Anxiety Sensitivity Index(이하 ASI),18) 자살 사고는 Scale of Suicidal Ideation-Beck(SSI-Beck, 이하 SSI)19)을 사용하였다. 참여자의 마음챙김 정도를 측정하는 도구로는 FFMQ를 이용하였다.14) FFMQ는 총 39개의 질문으로, 마음챙김을 다섯 요소로 개념화하였다.
- 참여자의 주관적 우울 증상을 측정하기 위해 Montgomery–Asberg Depression Rating Scale(이하 MADRS)을 사용하였고 이 점수에 따라 우울증의 정도를 구분하였다.
성능/효과
- ‘관찰’ 요소와 ‘반응하지 않기’ 요소 모두 MADRS 점수와 음의 상관관계를 보였으며 따라서 MBCT 전후로 ‘관찰’ 요소 및 ‘반응하지 않기’ 요소가 증가할수록 MADRS 점수의 감소가 컸다는 것을 알 수 있다.
- 6) 마음챙김(mindfulness)이란 매 순간에 의도적으로 주의를 기울여, 비판단적이며 수용하는 자세로 현재를 경험하는 것을 일컫는다.7) 메타분석(meta analysis)8)에 따르면 연구 대상자 1258명에 대해 MBCT를 받은 군의 5년 동안의 우울증 재발률은 MBCT를 받지 않은 군에 비해 위험률(hazard ratio)이 0.69배로 낮았고, MBCT를 받지 않았지만 다른 치료를 받은 군에 비해 위험률이 0.79배로 낮았다.
- 8주간의 MBCT 교육은 중도 이상의 우울 증상을 호소하는 기분장애 환자에서 우울 증상과 자살 사고를 유의미하게 감소시키는 것으로 나타났으며, 특히 MBCT 전후 우울 증상의 변화율은 마음챙김의 다섯 요소 중 ‘관찰’ 및 ‘반응하지 않기’ 요소의 변화율과 연관이 있는 것으로 나타났다.
- ASI 총점(평균 ± 표준편차)은 중도 우울증 그룹에서 43.1 ± 14.3으로 경도 이하 우울증 그룹의 29.5 ± 15.5보다 높은 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지 않았다(p = 0.067).
- Repeated measures ANOVA 또는 linear mixed model로 분석한 결과 MADRS, ASI, SSI에 대해, MBCT 치료 전후와 그룹 사이에 교호작용(time × group)이 통계적으로 유의하게 있었다(MADRS, ASI, SSI 각각의 교호작용 p value = 0.044, 0.021, 0.001).
- 각 그룹 내에서 MBCT 시행 전후로 각 변수의 변화를 살펴보면(표 2), 경도 이하 우울증 그룹은 MADRS, QoL, ASI, SSI, FFMQ의 점수에 있어 모두 통계적으로 유의미한 변화를 보이지 않았다. 반면 중도 우울증 그룹은 MADRS 총점(평균 ± 표준편차)이 24.
- 연구 대상자들의 인구학적 특징은 다음과 같다(표 1). 경도 이하 우울증 그룹에 11명, 중도 우울증 그룹에 8명으로 나뉘었고, 중도 우울증 그룹의 환자들은 모두 중도 우울증 점수에 포함되었으며, 중증도 우울증(MADRS 35점 이상) 환자는 없었다. 경도 이하 우울증 그룹의 평균 나이는 38.
- 6세였으며 경도 이하 우울증 그룹은 전원이 여성이었고 중도 우울증 그룹에서는 6명(75%)이 여성이었다. 교육 수준에서만 두 그룹 간에 통계적으로 유의미한 차이가 있었으며 경도 이하 우울증 그룹이 중도 우울증 그룹보다 교육 연한이 긴 것으로 나타났다(각각 평균 17.1, 14.4년, p = 0.007). 경도 이하 우울증 그룹의 11명 중 3명, 중도 우울증 그룹의 8명 중 2명이 주요 우울증으로 진단받았으며 나머지는 모두 양극성장애 I형 또는 II형으로 진단받았다.
- FFMQ를 이루는 다섯 요소의 점수가 MBCT 전과 후에 차이가 있는지, 그룹 간에 차이가 있는지 살펴보았다(표 3). 다섯 요소 모두 각 그룹 내에서 MBCT 전과 후에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 두 그룹 간의 비교에서도 MBCT 전후 각각에서 두 그룹 간에 차이가 있었던 요소는 관찰되지 않았다. 표 3에서 두 그룹 간의 차이 및 각 그룹 내에서 MBCT 전후의 비교를 비모수 검정으로 분석하여도 표 3의 결과와 통계적 유의성 여부에 있어 차이는 없었다.
- 또한 중도 우울증 그룹에서 SSI 총점(평균 ± 표준편차)이 16.5 ± 9.4에서 3.2 ± 4.2로 대폭 감소하였다(p = 0.005).
- 반면 중도 우울증 그룹은 MADRS 총점(평균 ± 표준편차)이 24.5 ± 3.2에서 20.1 ± 5.7로 MBCT 후 유의하게 감소하였고(p = 0.020), 8주 시점에서 중도 우울증 그룹의 MADRS 총점이 경도 이하 우울증 그룹의 MADRS 총점과 유의미한 차이를 보이지 않게 되었다(p = 0.163).
- 반면 Forkmann 등29)은 총 130명의 잔존 우울감이 있는 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에서 MBCT 후로 유의미한 자살 사고의 감소를 관찰하였다. 본 연구는 이와는 달리 경한 우울감을 갖는 환자에게선 자살 사고에 변화가 없었으나 중도의 우울감을 보이는 환자는 자살 사고의 큰 감소를 보였다. 그러나 이 감소가 마음챙김의 다섯 요소로 매개되지 않았기 때문에 다른 원인에 의해 자살 사고가 감소했는지 향후 알아보아야 할 것이다.
- 분석결과 MADRS의 변화율은 FFMQ의 다섯 요소의 변화율로 예측 가능하였으며(p = 0.005), 그중 ‘관찰(observe)’ 요소와 ‘반응하지 않기(non-react)’ 요소가 유의하게 MADRS 점수의 변화율과 연관을 보였다(각각 p = 0.025, p = 0.022).
- 위에서 설명한 바와 같이, 중도 우울증 그룹에서 MBCT 전후로 MADRS 점수와 SSI 점수에 통계적으로 유의한 변화가 있었다(표 2). 따라서 이와 같은 변화가 MBCT를 통한 마음챙김 훈련과 관련이 있다면 마음챙김의 양상과 정도를 평가하는 FFMQ와도 연관을 보일 수 있다.
- 23)24) 우울 삽화의 관해 상태에 있는 양극성장애 환자를 대상으로 MBCT 직후에 우울감과 불안의 치료효과 여부를 관찰한 연구에 따르면25) 양극성 장애를 앓는 대조군에 비해 잔존하는 우울, 불안이 뚜렷이 감소하였다. 이와 비슷한 연구로, 양극성장애 환자를 대상으로 MBCT 직후에 우울, 불안, 작업 기억력, 감정 조절 능력을 검사하였을 때, 양극성장애 대조군에 비해 MBCT를 받은 군은 우울, 불안이 감소하였고, 작업 기억력과 감정 조절 능력에 호전을 보였다.26) 95명의 양극성장애 환자를 대상으로 한 무작위 대조군 연구에 따르면,27) MBCT와 일반적 치료(TAU)를 함께 받은 군과 일반적 치료만 받은 군 사이에 12개월 추적 관찰 시 우울 삽화 또는 조증 삽화 재발에 차이를 보이지 않았으나 MBCT를 받은 군에서 우울 및 불안감의 감소에 효과가 있었고 이는 MBCT 교육 기간 동안 명상 훈련의 빈도와 연관을 보였다.
- 016). 중도 우울증 그룹에서 QoL, ASI, FFMQ의 점수는 MBCT 전후로 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다. 표 2에서 두 그룹 간의 차이 및 각 그룹 내에서 MBCT 전후의 비교를 비모수 검정으로 분석하여도 표 2의 결과와 통계적 유의성 여부에 있어 차이는 없었다.
- 546). 참여자들은 모두 항우울제, 기분조절제, 벤조다이아제핀 계열 등의 정신과 약물을 한 종류 이상 복용 중이었다. 표 1에서 두 그룹 간의 차이를 비모수 검정으로 분석하여도 표 1의 결과와 통계적 유의성 여부에 있어 차이는 없었다.
- 표 2에 설명된 바와 같이, MBCT 시행 전(baseline) 두 그룹 간의 차이를 살펴보면 MADRS 총점(평균 ± 표준편차)은 중도 우울증 그룹에서 24.5 ± 3.2로 경도 이하 우울증 그룹의 12.8 ± 3.5보다 통계적으로 유의하게 높았다(p ＜ 0.001).
후속연구
- 관해 상태가 아닌, 경도의 우울 삽화에 있는 양극성장애 환자를 대상으로 한 연구에서 MBCT 직후와 3개월 후에서 모두 MBCT 전에 비해 우울감에 호전이 있었지만 대조군이 없었다는 한계가 있었다.24) 본 연구는 연구 대상자의 수가 적어 주요 우울증 환자군과 양극성장애 환자군에 대한 MBCT의 효과를 비교하는 분석은 할 수 없었다. 그러나 경향성의 면에서 본다면 관해 상태에 있거나 경도의 우울증을 갖고 있는 환자에게서 우울증의 호전이 없었던 점은 이전 연구와는 다른 결과이다.
- 본 연구는 이와는 달리 경한 우울감을 갖는 환자에게선 자살 사고에 변화가 없었으나 중도의 우울감을 보이는 환자는 자살 사고의 큰 감소를 보였다. 그러나 이 감소가 마음챙김의 다섯 요소로 매개되지 않았기 때문에 다른 원인에 의해 자살 사고가 감소했는지 향후 알아보아야 할 것이다.
- 이를 해결하려면 두 질환 각각의 환자를 충분히 모집하여야 할 것으로 보인다. 또한 불안장애나 강박증, 물질남용장애 등의 공존 질환은 통제되지 않았던 것과 복용 약물의 종류와 양, 과거 명상 훈련의 경험 등의 교란 작용이 고려되지 않은 점도 본 연구의 한계이다. 약물에 대하여, MBCT 시작 전 2~4주부터 MBCT 교육 기간을 통하여 마지막 평가가 있을 때까지는 약물을 일정하게 유지하는 것이 약물에 의한 효과를 통제하는 데에 필요할 것으로 보인다.
- 약물에 대하여, MBCT 시작 전 2~4주부터 MBCT 교육 기간을 통하여 마지막 평가가 있을 때까지는 약물을 일정하게 유지하는 것이 약물에 의한 효과를 통제하는 데에 필요할 것으로 보인다. 위와 같은 한계점을 개선한다면 현재 우울 삽화를 겪는 기분장애 환자에게 MBCT가 어떤 효과가 있으며 이를 매개하는 요인은 무엇인지에 대한 연구에 도움이 될 것이다.
- 그러나 중도 이상의 우울증을 겪고 있는 환자에게서 우울증의 감소가 관찰된 점은 양극성 장애 환자들에게 MBCT가 우울증 감소에 효과가 있었을 가능성을 보여준다. 중도 이상의 우울증을 겪는 양극성장애 환자들에 MBCT가 효과가 있는지는 향후 연구가 더 필요하다.
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