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문제 정의
- 각 연구는 실제 중풍 환자를 대상으로 한 귀중한 임상자료이며, 연구자가 참고하고자 하는 사례에 맞추어 유의한 점들을 다양하게 살펴볼 수 있을 것이다. 다만 본 연구에서는 지면관계상 빈도분석을 포함하여 각각의 통계 기법을 통해 어떤 점들이 유의했는지 위주로 설명하고자 한다.
- 각 연구들에서 환자의 설진을 개별적으로 수집하기 어렵고, 진단 시기와 기준이 각기 다르며, 환자군이 서로 겹치는 것으로 유추되는 보고들도 있어 엄격한 정량적 연구는 불가능하다. 따라서 본 연구에서는 목적, 대상, 관찰 방법, 통계학적 방법, 설진의 분류, 유의점, 한계점의 각 항목별로 각 연구를 비교하여 유의성이 있었던 결과를 살펴보되, 중풍 환자의 설진에서 보이는 공통적인 특성이 무엇인지 알아보려 한다.
- 본 연구에서는 설진을 중점으로 한 연구들을 대상으로 하여 이미 상당수 보고된 중풍 변증과 관련한 연구들이 누락되어 있다. 따라서 중풍 변증에서의 설진을 더 알아보고자 하면 다른 연구를 참고하는 것을 권고한다.
- 본 연구는 국내 중풍 환자를 대상으로 한 14가지 설진 연구들에서 각 연구의 목적, 대상, 관찰 방법, 통계학적 방법, 설진의 분류, 유의점, 한계점에 관하여 비교, 종합하였다. 그 결과, 중풍 환자의 설진은 변증, 중풍의 예후, 신경학적 결손 정도, 과거력, 혈액검사, 맥 등과 관련이 있고, 관찰자간 설진의 일치도는 비교적 높았다.
- ’에서는 설진의 관찰 대상을 설질(설체), 설태, 설하락맥으로 규정하며 혀의 정상 소견은 담홍설, 박백태라고 소개하고 있다. 설질에서는 색깔, 형태, 자세와 동태를 관찰하고 설태에서는 색깔, 형태, 질 및 천이과정을 관찰하며 설하락맥에서는 과도한 팽륭이나 연장, 지나치게 어두운 색깔은 아닌지 관찰하는데, 본 연구에서는 14개의 연구를 분석하기에 앞서 한의진단학 실습에 소개된 설질과 설태에 대한 분류를 간략히 살펴 보기로 한다.
- 이러한 맥락에서, 저자는 다양한 연구에서 보고한 중풍 환자의 혀에서 보이는 특성과 통계학적 유의성에 관해 살펴보고자 한다. 국내에서는 아직까지 중풍 환자의 설진 연구 동향을 보고한 연구가 없기에 국내 연구로 대상을 한정하였다.
제안 방법
- 그 외에도 많은 통계 기법들이 보인다. 먼저 최 등4과 조5는 설상과 다른 항목들과의 관련성을 판별 분석(Discriminant Analysis)을 이용하여 분석하였다. 내부관찰자간 설진의 일치도를 보고자 한 고와 이 등13은 Cohen kappa 계수, Gwet AC1 통계량, 신뢰구간을 사용하였다.
- 설진의 관찰대상은 설질(체), 설태, 설하락맥으로 규정되는데, 개별 연구는 대부분 설하락맥을 제외하고 설색, 설질의 형태, 설태색, 설태질을 나누어 관찰하였다. 2005년 이후에는 설진을 비교적 일관적으로 분류하여 연구에 따라 가감하였는데, 이 분류는 어혈증을 포함한 ‘한국형 중풍변증 표준안’의 변증을 위한 임상 지표와 관련 있는 것으로 생각된다.
- 한편 조5는 추가적으로 중풍의 예후 평가를 위해 동일한 환자의 설진과 운동상태, MBI를 비교하여 입원초기, 입원 10일후, 3주후를 각각 통계적으로 살펴보았다. 입원 3일 이내와 중풍예후(주관적 운동상태)와의 관련성에서 반대설은 호전된 군에서 많았고(P=0.
대상 데이터
- 개별 연구의 대상은 공통적으로 중풍 중 양방의 뇌경색, 뇌출혈 환자이며, 연구에 따라 중풍발생 시기, 연구 장소, 표본수, 제외대상에서 차이를 보인다. 90년대의 초기 연구일수록 급성기 환자를 대상으로 하였으나 2000년대 이후로는 발병 1달, 또는 이후의 환자를 대상으로 하여 급성기 환자가 바로 한방 의료기관으로 내원하지 않고 신경외과나 신경과에 내원하여 급성기 치료를 받는 것을 반영한다고 볼 수 있었다.
- 이러한 맥락에서, 저자는 다양한 연구에서 보고한 중풍 환자의 혀에서 보이는 특성과 통계학적 유의성에 관해 살펴보고자 한다. 국내에서는 아직까지 중풍 환자의 설진 연구 동향을 보고한 연구가 없기에 국내 연구로 대상을 한정하였다. 향후 국내 연구자들이 중풍 환자의 설진에 관한 연구를 하는데 있어 본 연구가 밑거름이 되었으면 한다.
- 국외 싸이트는 NCBI Pubmed(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)에서 ‘stroke tongue diagnosis'로 검색하였고, 국내 연구자가 국내 중풍 환자를 대상으로 한 연구를 채택하였다.
- 먼저 국내 사이트는 학술연구정보서비스(www.riss.kr), 전통의학정보포털(oasis.kiom.re.kr), 한국전통지식 포탈(www.koreantk.com), 구글 학술검색(scholar.google.co.kr), 네이버 전문정보(academic.naver.com)에서 ‘중풍 설진', ‘중풍 설', ‘stroke tongue diagnosis'로 검색하여 연관된 연구를 채택하였고, 검색되지 않는 논문은 추가적으로 대한한의학회지(www.jkom.org), 대한한방내과학회지(jikm.or.kr), 대한중풍․순환신경학회지(www.kmstroke.or.kr/v2/02/04.php)에서 ‘舌', ‘설진', ‘tongue diagnosis'를 검색하여 중풍과 관련된 논문을 채택하였다.
- 학술정보 관련 사이트에서 2017년 3월 1일까지 국내와 국외에 보고된, 국내 중풍 환자를 대상으로 한 설진 연구들을 검색하였고, 대규모 임상연구 총 14개를 대상으로 하였다(Table 1).
데이터처리
- 표본 수가 많아질수록 백분율을 이용하였고, 연속변수는 평균과 표준편차를 이용하여 표현하였다. 각 연구에서 사용한 통계분석 프로그램을 빈도별로 나열해보면 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) 6개, Statistical Analysis System(SAS) 5개, R 1개가 각각 사용되었고, 김3, 강 등12의 연구에서만 통계분석 프로그램이 명시되어 있지 않다.
- 은 정규분포를 따르는 연속변수인 MBI, AI, NIHSS와 설진과의 관계에 분산분석을 사용하였다. 그 중 최 등6은 비정규분포인 연속변수에 Kruskal-Wallis 검정을 사용하였고, 이9, 김 등10은 사후검정으로 Scheffe 검정을 사용하였다. 한편 박 등11은 다양한 연속변수와 황태 혹은 백태와의 관계에 독립표본 T 검정(Independentsample T test)을, 비연속변수와 황태 혹은 백태와의 관계에 카이제곱 검정(Chi-square test)을 사용하였다.
- 카이제곱 검정은 비연속변수 중 명목 척도의 빈도와 비율을 비교할 때 사용되며, 빈도 5 미만일 경우 Fisher 정확검정(Fisher's exact test)이 사용되는데24, 이14, 고15, 이16 등은 변증과 설진을 연구하면서 카이제곱 검정과 Fisher 정확검정을 사용하였다.
- 특징적인 통계 기법에 대해 살펴보면, 가장 많이 쓰인 것은 분산분석(ANalysis Of VAriance, ANOVA)으로, 최6, 조7, 이9, 김 등10은 정규분포를 따르는 연속변수인 MBI, AI, NIHSS와 설진과의 관계에 분산분석을 사용하였다. 그 중 최 등6은 비정규분포인 연속변수에 Kruskal-Wallis 검정을 사용하였고, 이9, 김 등10은 사후검정으로 Scheffe 검정을 사용하였다.
- 대부분의 연구에서는 설진의 각 항목별로 빈도 분석을 하였다. 표본 수가 많아질수록 백분율을 이용하였고, 연속변수는 평균과 표준편차를 이용하여 표현하였다. 각 연구에서 사용한 통계분석 프로그램을 빈도별로 나열해보면 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) 6개, Statistical Analysis System(SAS) 5개, R 1개가 각각 사용되었고, 김3, 강 등12의 연구에서만 통계분석 프로그램이 명시되어 있지 않다.
- 그 중 최 등6은 비정규분포인 연속변수에 Kruskal-Wallis 검정을 사용하였고, 이9, 김 등10은 사후검정으로 Scheffe 검정을 사용하였다. 한편 박 등11은 다양한 연속변수와 황태 혹은 백태와의 관계에 독립표본 T 검정(Independentsample T test)을, 비연속변수와 황태 혹은 백태와의 관계에 카이제곱 검정(Chi-square test)을 사용하였다. 카이제곱 검정은 비연속변수 중 명목 척도의 빈도와 비율을 비교할 때 사용되며, 빈도 5 미만일 경우 Fisher 정확검정(Fisher's exact test)이 사용되는데24, 이14, 고15, 이16 등은 변증과 설진을 연구하면서 카이제곱 검정과 Fisher 정확검정을 사용하였다.
성능/효과
- 본 연구는 국내 중풍 환자를 대상으로 한 14가지 설진 연구들에서 각 연구의 목적, 대상, 관찰 방법, 통계학적 방법, 설진의 분류, 유의점, 한계점에 관하여 비교, 종합하였다. 그 결과, 중풍 환자의 설진은 변증, 중풍의 예후, 신경학적 결손 정도, 과거력, 혈액검사, 맥 등과 관련이 있고, 관찰자간 설진의 일치도는 비교적 높았다. 본 연구는 환자 증례를 개별적으로 수집하기 어려워 정량적 연구를 시행하지 못하였고 변증 연구를 누락한 한계가 있으나, 중풍 설진 연구를 정리한 의의가 있다.
- 담설은 기허증, 음허증을 예측해주며 어혈반점은 습담증의 중요한 설명인자이고 설색과 태의 두께는 각각 한열, 허실을 판단하는 중요한 지표이다. 다빈도 지표간 상관관계에서 홍설, 태조는 열증, 태후, 태백은 실증, 태백 없는 태박은 허증을 표현하였다. 내부관찰자간 설진의 일치도는 몇 지표를 제외하고 비교적 높았다.
- 020)이 높은 분포를 보여 설색과 설태의 두께가 각각 한열, 허실을 판단하는 중요한 지표임을 시사하였다. 다빈도 지표간 상관관계에서는 홍설, 태조가 양의 상관관계(P=0.019), 태후, 태백이 양의 상관관계(P=0.000), 태박, 태백이 음의 상관관계(P=0.001)로 나와 각각 열증, 실증, 허증을 표현하였다.
- 발병 시기에 따라 변증과 특징점이 다른 것은 급격히 상태가 변하는 급성기 중풍의 소견과 연관이 있을 것이라고 생각되며, 표본 수의 차이도 영향이 있을 것이다. 대체로 설색, 태색, 태의 후박이 변증, 중풍의 예후 및 신경학적 결손 정도와 연관되는 것을 관찰할 수 있었다.
- 092) MBI 점수변화가 크게 나타나 운동기능 회복정도가 더 커짐을 주장하였다. 또한 치흔은 악화된 1례에서 MBI 점수변화가 컸던 것을 제외하고는 호전된 경우 운동기능의 회복정도가 크게 나타났다(P=0.076). 조 등7은 발병 1개월 이내 중풍 환자 132명을 대상으로 초기와 4주후의 AI를 비교하여 설태에 따른 AI 평균값을 살펴보았는데, 후니군, 무태건조군, 정상군(설태박백) 순으로 AI값이 유의성 있게 낮아(P=0.
- 설체형에서 치흔설은 기허와 습담의 지표이나 습담과 화열 이후 기허 순으로 보였다. 반대설은 습담 지표로 습담증에서 가장 많이 보였고, 경면설은 음허증에서 많이 보였다.
- 설질은 담홍색이거나 치흔이 호전될수록, 설태는 색이 옅거나 두께가 얇아질수록 예후가 좋았다. 발병 1개월 이내에서 신경 학적 결손 정도는 홍설이 높고, 어혈반점설, 경면설보다 치흔설이 낮으며, 태가 두꺼우면 예후가 불량하였다. 태색은 과거력, 혈액검사, 맥, 변증과 상관성이 있었고, 습담 설진군은 비습담군에 비하여 고지혈증 수치가 높았다.
- 설진의 유의점을 살펴보면, 발병 24시간 이내 환자는 뇌출혈이 음허, 뇌경색이 기허의 경향이 있었고 面紅目赤하면서 설질이 홍, 강한 환자는 뇌출혈이 많았다. 발병 72시간 이내 환자는 담증, 화열증이 많고, 설색과 태의 후박은 변증과 관련이 있으며, 운동 상태를 볼 때 반대설은 호전, 설맥이상은 악화되는 경향이 있었다. 설질은 담홍색이거나 치흔이 호전될수록, 설태는 색이 옅거나 두께가 얇아질수록 예후가 좋았다.
- 어혈반점은 습담증에서 상당히 중요한 설명인자인데 담설과 조태도 그 뒤를 이었다. 본 연구에서는 맥진과 설진을 동시에 시행하여 맥진 결과와 변증의 상관성이 더 높게 나타났으나, 다만 담설과 기허증의 관계는 통상적인 변증 연구와 동일하게 나왔다고 볼 수 있었다.
- 태색에서는 황태가 화열증에서, 백태가 기허와 습담증에서 가장 많이 선택되었고, 태질에서 후태는 습담, 화열증 순으로 많았다. 설의 윤조에서 조태는 음허의 지표였으나 기허증에서 가장 많이 보였고 가중치를 주면 음허증에서 많이 보였다. 설체형에서 치흔설은 기허와 습담의 지표이나 습담과 화열 이후 기허 순으로 보였다.
- 는 제시된 설진 연구들 가운데 유일하게 그 대상이 급성기가 아닌 환자를 포함하여, 발병으로부터 180일이 넘지 않은 99명의 중풍환자를 대상으로 설진 연구를 시행하였다. 설진 지표는 홍설, 태박, 태백, 담설, 태후, 태조의 순서로 나타났으며, 기타 설진 지표는 10% 이하의 빈도였다. 열증군(화열, 음허)에서 홍설(P=0.
- 설진의 유의점을 살펴보면, 발병 24시간 이내 환자는 뇌출혈이 음허, 뇌경색이 기허의 경향이 있었고 面紅目赤하면서 설질이 홍, 강한 환자는 뇌출혈이 많았다. 발병 72시간 이내 환자는 담증, 화열증이 많고, 설색과 태의 후박은 변증과 관련이 있으며, 운동 상태를 볼 때 반대설은 호전, 설맥이상은 악화되는 경향이 있었다.
- 발병 72시간 이내 환자는 담증, 화열증이 많고, 설색과 태의 후박은 변증과 관련이 있으며, 운동 상태를 볼 때 반대설은 호전, 설맥이상은 악화되는 경향이 있었다. 설질은 담홍색이거나 치흔이 호전될수록, 설태는 색이 옅거나 두께가 얇아질수록 예후가 좋았다. 발병 1개월 이내에서 신경 학적 결손 정도는 홍설이 높고, 어혈반점설, 경면설보다 치흔설이 낮으며, 태가 두꺼우면 예후가 불량하였다.
- 010)이 각각 높게 나타났다. 설태색에 따라 연구 대상자의 나이, 성별, 신장, 체중, 신체질량지수, 요위, 둔위, NIHSS는 유의한 차이가 없었다.
- 은 발병 1개월 이내의 중풍환자 1405명을 대상으로 습담 설진군과 비습담 설진군을 나누어 고지혈증과의 연관성을 연구하였다. 습담 설진군은 비습담 설진군보다 총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, Low Density Lipoprotein 콜레스테롤(이하 LDL 콜레스테롤), 중성지방 네가지 항목의 평균이 높았는데 특히 총 콜레스테롤(P=0.0196)과 HDL 콜레스테롤(P=0.0087)이 유의성 있게 높았다. 강 등12은 고지혈증을 인지하는 수가 비습담 군에서 더 높아 관리를 통해 혈중 지질 수치가 낮게 나타났을 가능성을 제시하였다.
- 028). 입원 10일후와 중풍예후(MBI 점수)와의 관련성에서 담홍설은 호전이 잘된 군에서 비율이 높았고, 청자설, 홍설은 호전이 늦거나 악화되었는데(P=0.020), 입원 3주후와 중풍예후(MBI 점수)와의 관련성에서는 설색에 따라 비율은 다르나 통계적인 유의성은 없었다.
- 박 등8은 발병 1개월내 321명 환자를 대상으로 했는데, 이 연구에서 설색 중담백설과 담홍설은 기허 지표이나 기허증 다음으로 습담증에서도 많은 비율을 차지하였고, 홍설은 화열증에서 가장 많았으며, 청자설은 습담증에서 많았으나 어혈증의 증례수가 현저히 떨어짐을 고려하였다. 태색에서는 황태가 화열증에서, 백태가 기허와 습담증에서 가장 많이 선택되었고, 태질에서 후태는 습담, 화열증 순으로 많았다. 설의 윤조에서 조태는 음허의 지표였으나 기허증에서 가장 많이 보였고 가중치를 주면 음허증에서 많이 보였다.
- 발병 1개월 이내에서 신경 학적 결손 정도는 홍설이 높고, 어혈반점설, 경면설보다 치흔설이 낮으며, 태가 두꺼우면 예후가 불량하였다. 태색은 과거력, 혈액검사, 맥, 변증과 상관성이 있었고, 습담 설진군은 비습담군에 비하여 고지혈증 수치가 높았다. 발병 시기에 따라 변증과 특징점이 다른 것은 급격히 상태가 변하는 급성기 중풍의 소견과 연관이 있을 것이라고 생각되며, 표본 수의 차이도 영향이 있을 것이다.
- 97)에서 비교적 높은 일치도를 보였다. 평가자간 변증이 일치한 451명의 환자에서도 kappa계수(0.40-0.72)와 AC1 통계량(0.5-0.98)에서 비교적 높은 일치도를 보였다. 다만 전자에서는 윤태(0.
후속연구
- 각 연구는 실제 중풍 환자를 대상으로 한 귀중한 임상자료이며, 연구자가 참고하고자 하는 사례에 맞추어 유의한 점들을 다양하게 살펴볼 수 있을 것이다. 다만 본 연구에서는 지면관계상 빈도분석을 포함하여 각각의 통계 기법을 통해 어떤 점들이 유의했는지 위주로 설명하고자 한다.
- 그 결과, 중풍 환자의 설진은 변증, 중풍의 예후, 신경학적 결손 정도, 과거력, 혈액검사, 맥 등과 관련이 있고, 관찰자간 설진의 일치도는 비교적 높았다. 본 연구는 환자 증례를 개별적으로 수집하기 어려워 정량적 연구를 시행하지 못하였고 변증 연구를 누락한 한계가 있으나, 중풍 설진 연구를 정리한 의의가 있다. 이를 토대로 중풍시기, 신경학적 결손도 등을 고려하고 객관적인 관찰 방법과 진단 기준을 설정하여, 다기관 대규모 연구가 수행되면 향후 한의 중풍 진료에 도움이 될 것으로 판단된다.
- 1 미만인 경우를 유의하다고 보아 다소 완화된 기준을 제시하였다. 본 연구에서는 설진과 관련된 통계 기법만을 서술하였으므로, 그 외 항목의 통계 기법은 개별 연구를 참조하길 바란다.
- 관찰자가 많을수록 객관적이라고 할 수 있겠으나, 14개의 대상 연구에서는 최소 1명이나 2명의 관찰자가 참여하였음을 유추할 수 있었다. 설진은 환자의 상태나 시간, 공간 등의 영향을 받고 관찰자에 따라 다르기 때문에 추후 연구에서는 여러 조건들을 고려하여 시행해야 할 것이다.
- 2005년 이후의 연구들에서 설색은 담백, 담홍, 홍, 청자색의 4가지, 설형은 치흔설, 반대설, 경면설, 어혈반점의 4가지를 관찰하였으며, 태색은 백태, 황태의 2가지, 태질은 두께의 후태, 박태와 습윤도의 윤태, 조태로 각각 2가지씩 나누어 관찰하였고, 연구에 따라 기타 설을 추가하거나 제시된 기준에서 몇 가지만 관찰하기도 하였다. 이는 중풍 5대 변증에서 보이는 대표 설상을 기준으로 제시된 것으로 보이며, 기타 설상 중 특히 설마비로 인한 강경설, 왜사설은 중풍에서 자주 보이는 소견이므로 제시되지 않은 설상에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구는 환자 증례를 개별적으로 수집하기 어려워 정량적 연구를 시행하지 못하였고 변증 연구를 누락한 한계가 있으나, 중풍 설진 연구를 정리한 의의가 있다. 이를 토대로 중풍시기, 신경학적 결손도 등을 고려하고 객관적인 관찰 방법과 진단 기준을 설정하여, 다기관 대규모 연구가 수행되면 향후 한의 중풍 진료에 도움이 될 것으로 판단된다.
- 의 연구에서는 설색이 담홍하였던 11례의 환자 중 7례에서 태가 박백한 정상인의 설상을 보이는 급성기 중풍 환자가 있어서 설질과 설태가 24시간 이내 중풍 환자의 병증상태를 뚜렷이 반영하지 않음을 보고하였다. 조5의 연구에서는 설진과 초기 운동기능(MBI, NIHSS), 뇌 병변 크기와의 관계에서 통계학적인 유의성은 보이지 않았으나 추후 연구에서 보완해야할 것으로 사료된다. 최 등6은 왜 사설과 MBI 관계가 예상과 달랐으나 증례가 적었던 한계를 제시하였고, 淸熱瀉下시키는 한약을 복용하는 것이 환자의 설진에 영향을 미칠 수 있다고 하였다.
- 중풍 변증을 객관화하려는 ‘뇌혈관질환의 한의 변증 지표 표준화 및 과학화 기반 연구’에 발맞추어 설진 연구도 기존 원전에 근거한 변증 연구보다 생체 지표와 양방 진단과의 연계성을 가지고 진행되고 있다. 추후 지속적으로 설진과 변증, 기타 지표와의 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 국내에서는 아직까지 중풍 환자의 설진 연구 동향을 보고한 연구가 없기에 국내 연구로 대상을 한정하였다. 향후 국내 연구자들이 중풍 환자의 설진에 관한 연구를 하는데 있어 본 연구가 밑거름이 되었으면 한다.
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