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문제 정의
- 또한 간호학문 분야에서의 산림치유 관련 연구가 아직 매우 제한적이므로 아동 대상의 산림치유 프로그램 개발과 적용 가능성을 논의하기 위해서는 먼저 산림치유와 관련된 선행 연구들에 대한 고찰을 통해 프로그램의 내용과 효과를 전체적으로 분석해보는 것이 선행 되어야 한다. 따라서, 본 연구에서는 초등학생을 대상으로 한 산림 치유 프로그램의 특성 및 효과를 분석함으로써 향후 보다 효과적인 산림치유 프로그램을 적용한 중재연구에 구체적인 방향을 제시 하고자 한다.
- 본 연구는 국내 문헌만을 분석에 포함하고 있어 외국의 프로그램 사례가 반영되지 않아 포괄적인 검토와 평가가 되지 않았다는 제한점이 있으나 건강한 초등학생을 대상으로 실시한 산림치유 프로그램의 특성과 효과를 통합적으로 고찰하기 위해 처음으로 시도되었다는 점에서 의의를 찾을 수 있다. 연구에서 고찰한 산림치유 프로그램의 영역과 전략을 토대로 향후 초등학생의 신체적, 정신적, 사회적 건강증진을 위한 프로그램 개발에 근거를 제시할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 초등학생을 대상으로 산림치유 프로그램을 적용하여 신체적, 정신적, 사회적 건강과 관련된 결과변수를 확인한 중재연구의 현황과 중재의 특성 및 효과를 분석하기 위한 체계적 문헌고찰 연구이다.
- 본 연구는 최근 관심이 증가하고 있는 산림치유와 관련하여 건강한 초등학생을 대상으로 산림치유의 효과를 확인한 선행 연구들의 현황과 중재의 특성 및 효과를 종합적으로 고찰해 보고자 시도되었다. 국내외 검색엔진을 이용하였으나 선정된 문헌은 모두 국내에서 이루어진 연구였으며 유사실험설계에 의한 연구였다.
- 그러나 산림치유 프로그램에 대한 문헌이 양적으로 증가했음에도 불구하고 아동을 대상으로 시행된 중재 문헌을 체계적으로 분석하여 과학적이고 포괄적인 근거를 제시하는 연구는 미흡하였다. 본 연구에서는 현재까지 초등학생을 대상으로 시행된 산림치유 프로그램의 국내외 중재 문헌을 체계적 문헌고찰 방법으로 검색하고 중재의 특성 및 효과를 분석함으로써 보다 효과적인 중재의 전략과 방법을 살펴보고자 진행되었다.
- 본 연구의 목적은 초등학생을 대상으로 시행된 산림치유 프로그램의 국내외 중재 문헌을 체계적 문헌고찰 방법으로 검색하고 중재의 특성 및 효과를 분석함으로써 효과적인 중재의 전략과 방법을 고찰하는데 있다.
제안 방법
- 2편의 문헌에서 연구가 시행된 시설에서 제공하는 기존에 개발된 프로그램을 사용하였고, 그 외 15편의 문헌에서는 사전 요구도 조사 및 선행 연구를 통해 프로그램을 개발하였다. 중재는 연구자가 직접 제공하거나 산림치유지도사, 숲 해설가, 숲 교사 자격을 갖춘 녹색 교사, 산림 안내자 등이 주로 진행하였고 필요에 따라 지역아동센터 교사나 상담 심리사 등이 함께 진행하였다.
- 산림치유 프로그램은 산림치유 자원과 산림환경요소를 활용하는 것을 기본 전제로 하고 있으며 이를 반영하여 국립산림과학원의 연구보고서에서는 식물요법, 기후요법, 물요법 등 산림치유 자원을 활용한 3개 영역과 치유공간 에서 이루어지는 행태적인 특징을 반영한 식이요법, 운동요법, 정신요 법의 3개 영역으로 제시하고 있다[17]. 결과는 측정도구, 결과변수, 추적 조사 여부로 구성하였고 결과변수는 신체적, 정신적, 사회적 건강 관련 변수로 분류하였다.
- 국외 데이터베이스는 검색의 민감도를 높이기 위하여 MeSH 구조를 기본으로 유의어와 대안어를 확인하였고 도서관 사서를 통해 검색어에 대한 자문을 구하였다. 문헌 검색은 연구 대상에 해당되는 검색어와 중재에 해당되는 검색어로 묶어서 검색하였다.
- 최종 선정된 17편의 문헌 내용을 체계적으로 분석하기 위해 분석틀을 마련하였으며 2인의 연구자가 독립적으로 대상자, 연구 설계, 중재 특성 및 결과에 대하여 분석을 실시하였다. 대상자 특성은 건강한 초등학생과 저소득층 아동을 포함한 취약계층 초등학생으로 구분하였다. 중재 특성은 기간, 횟수, 회당 소요시간과 제공한 중재의 내용을 산림치유 프로그램의 6대 영역에 따라 분석하였다.
- 두 명의 연구자가 독립적으로 각 항목에 대하여 ‘낮음’, ‘높음’, ‘불확실’로 평가를 시행한 후 불일치되는 부분은 논의를 통해 최종적으로 질 평가 결과를 도출하였다.
- 연구 대상인 초등학생에 해당되는 검색어로는 ‘child*’, ‘schoolchild*’, ‘young people’, ‘elementary schoolchild*’를 통합하여 검색하였고, 산림치유 중재는 ‘forests’, ‘trees*’, ‘wood’, ‘Shinrin-yoku’, ‘forest bathing’, ‘green exercise’를 조합하였다.
- 그 외의 연구에서는 4주부터 8개월까지 지속적으로 프로그램을 제공하였고 중재 주기는 주 1회가 가장 많았으며 주 2회 또는 월 1회였다. 중재 시간은 40분, 60분, 120분으로 2시간 이내의 교육이 7편이었고 3시간과 5시간이 각각 1편이었으며, 2편은 정확한 시간이 명시되지 않았다.
- 대상자 특성은 건강한 초등학생과 저소득층 아동을 포함한 취약계층 초등학생으로 구분하였다. 중재 특성은 기간, 횟수, 회당 소요시간과 제공한 중재의 내용을 산림치유 프로그램의 6대 영역에 따라 분석하였다. 산림치유 프로그램은 산림치유 자원과 산림환경요소를 활용하는 것을 기본 전제로 하고 있으며 이를 반영하여 국립산림과학원의 연구보고서에서는 식물요법, 기후요법, 물요법 등 산림치유 자원을 활용한 3개 영역과 치유공간 에서 이루어지는 행태적인 특징을 반영한 식이요법, 운동요법, 정신요 법의 3개 영역으로 제시하고 있다[17].
- 최종 선정된 17편의 문헌 내용을 체계적으로 분석하기 위해 분석틀을 마련하였으며 2인의 연구자가 독립적으로 대상자, 연구 설계, 중재 특성 및 결과에 대하여 분석을 실시하였다. 대상자 특성은 건강한 초등학생과 저소득층 아동을 포함한 취약계층 초등학생으로 구분하였다.
- 최종 선정된 연구논문 17편을 대상으로 산림치유 중재에 관련된 특징을 연구 대상자, 연구 출판연도, 논문 유형, 연구자의 연구분야, 연구 설계, 대상자 수, 대상자 모집 장소, 윤리적 고려 여부로 구분하여 분석 하였다. 연구 대상자는 건강한 아동 대상 연구가 9편, 저소득층 또는 취약계층의 건강한 아동 대상 연구가 8편이었다.
대상 데이터
- 건강한 초등학생을 대상으로 산림 및 숲에서 이루어진 중재를 시행한 실험연구 가운데 연구 전문을 확보할 수 있고, 영어 또는 한국어로 출판된 문헌을 선정하였다. 실험연구가 아니거나 향유, 숲 사진 등 산림 요소만을 이용한 연구, 학술대회 자료집은 제외하였다.
- 국외 3개의 데이터 베이스를 통해서 검색된 문헌들은 PubMed 557편, EMBASE 154편, CINAHL 62편으로 총 773편이었다. 국내 3개의 데이터 베이스를 통해서 검색된 문헌들은 KISS 58편, RISS 393편, DBpia 249편으로 총 700편으로 총 1,473편이 검색되었다. 초기 검색 논문에 대한 중복 검사를 시행하여 196편을 제외한 총 1,277편을 대상으로 제목과 초록을 검토하여 연구주제와 대상과 관련성이 있는 34편의 논문을 일차로 선정하였고, 이 중 전문을 확보할 수 있는 33편에 대하여 문헌 선정 및 제외 기준을 적용하였다.
- 데이터베이스는 미국립 의학도서관(National Library of Medicine, NLM)이 제시한 Core, Standard, Ideal (COSI) 모델을 근거로 Core DB에 해당하는 PubMed, EMBASE와 Standard BD 가운데CINAHL을 통해 검색하였다. 국내 문헌은 한국학술정보(Korean studies Information Service System, KISS), 한국교육학술정보원(Research Information Sharing Service, RISS), DBpia를 기반으로 검색하였으며, 검색된 논문의 참고문헌 리스트를 활용하여 수기 검색을 수행하였다.
- 자료 검색은 2016년 8월부터 12월까지 주요 검색 데이터베이스를 선정하여 진행하였다. 데이터베이스는 미국립 의학도서관(National Library of Medicine, NLM)이 제시한 Core, Standard, Ideal (COSI) 모델을 근거로 Core DB에 해당하는 PubMed, EMBASE와 Standard BD 가운데CINAHL을 통해 검색하였다. 국내 문헌은 한국학술정보(Korean studies Information Service System, KISS), 한국교육학술정보원(Research Information Sharing Service, RISS), DBpia를 기반으로 검색하였으며, 검색된 논문의 참고문헌 리스트를 활용하여 수기 검색을 수행하였다.
- 최종 선정된 연구논문 17편을 대상으로 산림치유 중재에 관련된 특징을 연구 대상자, 연구 출판연도, 논문 유형, 연구자의 연구분야, 연구 설계, 대상자 수, 대상자 모집 장소, 윤리적 고려 여부로 구분하여 분석 하였다. 연구 대상자는 건강한 아동 대상 연구가 9편, 저소득층 또는 취약계층의 건강한 아동 대상 연구가 8편이었다. 출판연도는 2006년에서 2011년까지가 6편, 2012년 이후 최근까지가 11편으로 모두 2006년 이후에 출판되었다.
- 초기 검색 논문에 대한 중복 검사를 시행하여 196편을 제외한 총 1,277편을 대상으로 제목과 초록을 검토하여 연구주제와 대상과 관련성이 있는 34편의 논문을 일차로 선정하였고, 이 중 전문을 확보할 수 있는 33편에 대하여 문헌 선정 및 제외 기준을 적용하였다. 이 중 질환아동 대상 문헌이 6편, 중재연구가 아닌 문헌이 5편, 학술지와 중복되는 학위논문이 5편으로 총 16편이 제외되어 최종 17편의 국내 문헌이 선정 되었다(Figure 1).
- 자료 검색은 2016년 8월부터 12월까지 주요 검색 데이터베이스를 선정하여 진행하였다. 데이터베이스는 미국립 의학도서관(National Library of Medicine, NLM)이 제시한 Core, Standard, Ideal (COSI) 모델을 근거로 Core DB에 해당하는 PubMed, EMBASE와 Standard BD 가운데CINAHL을 통해 검색하였다.
- 국내 3개의 데이터 베이스를 통해서 검색된 문헌들은 KISS 58편, RISS 393편, DBpia 249편으로 총 700편으로 총 1,473편이 검색되었다. 초기 검색 논문에 대한 중복 검사를 시행하여 196편을 제외한 총 1,277편을 대상으로 제목과 초록을 검토하여 연구주제와 대상과 관련성이 있는 34편의 논문을 일차로 선정하였고, 이 중 전문을 확보할 수 있는 33편에 대하여 문헌 선정 및 제외 기준을 적용하였다. 이 중 질환아동 대상 문헌이 6편, 중재연구가 아닌 문헌이 5편, 학술지와 중복되는 학위논문이 5편으로 총 16편이 제외되어 최종 17편의 국내 문헌이 선정 되었다(Figure 1).
이론/모형
- 본 연구에서 최종 선정된 문헌의 질 평가는 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS)를 활용하여 시행하였다. RoBANS는 비무작위 연구의 비뚤림 위험 평가를 위해 2009년 개발, 2013년 개정된 도구로 ‘대상군 비교가능성’, ‘대상군 선정’, ‘교란변수’, ‘노출 측정’, ‘평가자의 눈가림’, ‘결과 평가’, ‘불완전한 결과자료’, ‘선택적 결과 보고’의 8가지 항목에 대한 비뚤림 위험을 평가한다[18].
- 우울에 대한 측정도구는 성인 대상으로 널리 사용되고 있는 Beck Depression Inventory (BDI)를 Kovacs (1981)가 아동에 맞게 변형시킨 Children’s Depression Inventory (CDI), 자아존중감은 Rogenberg (1965)가 개발한 Self-Esteem Scale (SES)를 사용한 것으로 나타났다.
- 초등학생을 대상으로 시행된 산림치유 프로그램 중재논문에 대한 체계적 문헌고찰을 위한 검색 과정은 코크란 연합(Cochrane collaboration)의 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 및 한국보건의료연구원의 체계적 문헌고찰 매뉴얼에 따라 진행되었다[16]. 핵심질문은 PICO의 기준을 이용하여 구체화하였으며 다음과 같다.
- 최종 선정된 연구논문은 모두 비무작위 연구로 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS)를 사용하여 평가하였다(Figure 2). ‘대상군 비교가능성’ 영역에서 6편의 문헌은 단일군 전후 비교연구로 중재에 대한 노출 전후의 대상자가 동일하였고, 7편의 비동등성 대조군 사전사후 검사 설계 문헌에서는 중재군과 대조군간의 동질성을 검증하여 비뚤림 위험이 낮았다.
- 초등학생을 대상으로 시행된 산림치유 프로그램 중재논문에 대한 체계적 문헌고찰을 위한 검색 과정은 코크란 연합(Cochrane collaboration)의 Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 및 한국보건의료연구원의 체계적 문헌고찰 매뉴얼에 따라 진행되었다[16]. 핵심질문은 PICO의 기준을 이용하여 구체화하였으며 다음과 같다.
성능/효과
- 본 연구에서 선정된 문헌의 질 평가 결과, 17편의 문헌에서 모두 평가자의 눈가림(blinding)이 불확실하거나 이루어지지 않았고, 주요 교란 변수를 확인하지 않거나 불확실한 문헌이 12편이었다. 그 외에도 결과 평가와 탈락자에 대한 내용에 대하여 불명확하게 언급한 문헌들도 있었다.
- 산림 관련 프로그램의 효과를 메타분석을 통해 살펴본 논문에서 반복형이 숙박형보다 효과크기가 크며 반복형의 경우 1~5주의 기간이, 횟수별로는 10~20회가 가장 큰 효과크기를 보였다고 보고하였다 [27]. 본 연구에서 확인한 산림치유 프로그램의 유형은 당일 5시간, 1박 2일 또는 2박 3일의 캠프형 프로그램이 6편, 반복형 프로그램이 11편이었는데 다양한 결과변수와 척도로 특정 결과변수를 중심으로 메타분석을 포함한 심층분석을 진행하기 어려웠다.
- 산림치유의 신체적, 정신적, 사회적 긍정적인 효과가 선행 연구를 통해 확인되었음에도 불구하고 본 연구에서 선정된 17개의 논문에서는 주로 산림치유의 정신 사회적 효과를 다루고 있었으며 산림치유에 참여한 초등학생은 사회성과 자아존중감이 향상되었으며 우울과 불안, 스트레스가 감소하였고 분노, 공격성 역시 감소하였다. 이를 통해 초등학생을 대상으로 하는 산림치유의 정신 사회적인 측면의 긍정적인 효과를 확인할 수 있었으며 또래관계 문제, 학교 폭력, 우울 및 불안 등 다양한 문제를 보이는 초등학생의 정신사회적 건강증진을 위하여 산림 치유 프로그램을 활용할 수 있겠다.
- 문헌에서 살펴본 산림치유 프로그램은 하나 이상의 중재를 포함하고 있었으며, 중재내용으로는 오감 체험, 숲 속 명상, 숲 속 걷기, 생태놀이, 동물 및 곤충 관찰 등 숲에서의 다양한 활동이 포함되었다. 중재 내용을 6대 산림치유 프로그램의 영역으로 분류한 결과 산림욕, 자연물로 만들기, 동식물 및 곤충 관찰 등을 포함하는 식물요법은 모든 문헌 에서 활용하고 있었다(Table 3). 별에게 말 걸기, 명상, 나의 가치 찾기 등의 정신요법과 하늘 거울 체험, 느리게 달리기, 산림욕 체조 등의 기후 요법은 16편의 문헌, 숲 속 운동회, 숲 속 보물찾기, 등반, 쾌속 보행 등의 운동요법은 14편의 문헌에서 활용하고 있었다.
- 초등학생을 대상으로 산림치유 프로그램을 적용한 후 사회성 또는 사회적 능력을 살펴본 문헌에서는 5개의 문헌 모두에서 통계적으로 유의하게 향상되는 결과를 나타냈다. 우울에 대한 효과를 확인한 문헌들을 살펴보면 Cho[19] 연구에서는 2박 3일간의 산림치유에 참여한 저소득층 아동에서 우울이 감소하였고(p =.
- 최종 선정된 17편의 문헌 모두에서 정신사회적 건강에 대한 변수를 사용하였고 결과변수를 정신적, 신체적, 사회적 건강에 대한 지표로 구분한 결과 우울, 불안, 자아존중감 등의 정신적 건강지표를 사용한 문헌은 14편, 사회성 등의 사회적 건강지표를 사용한 문헌은 8편, 신체적 건강지표를 사용한 문헌은 1편이었다(Table 3). 사회성에 대하여 측정한 문헌이 5편으로 가장 많았고, 우울과 불안이 각각 4편, 그리고 자아존중감이 3편이었다.
- 최종 선정된 문헌의 절반 이상이 지난 5년 간 발표되었으며, 학령기 아동 대상 지역사회 건강증진 프로그램의 현황을 살펴본 선행 연구를 통해서 산림이 건강증진 자원으로 관심 받고 있으며 신체활동, 비만, 아토피, 정신건강 등에 대한 산림치유 효과가 주목 받고 있음을 확인할 수 있었다[23]. 산림치유의 효과를 확인하는 연구의 수가 증가하고 있음에도 불구하고 모든 문헌에서 실험군과 대조군 있는 유사실험설 계와 대조군 없이 실험군만 대상으로 중재 전후의 결과만을 비교한 단일군 전후 실험설계로 연구가 진행되어, 산림치유 프로그램에 대한 보다 더 과학적인 효과 평가를 위해서는 무작위 대조군 실험연구가 필요하다.
후속연구
- 그 외에도 결과 평가와 탈락자에 대한 내용에 대하여 불명확하게 언급한 문헌들도 있었다. 따라서, 향후 연구 진행시에는 무작위 대조연구 보고지침인 Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT), 비무작위 연구의 보고지침인 Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs (TREND)와 같이 연구 설계별로 표준화된 연구 보고지침을 사용하는 것이 필요할 것이며[24], 연구 설계를 명확히 밝히고 그에 따른 연구수행 내용과 결과를 명확하게 설명함으로써 연구의 질을 향상시킬 수 있을 것이다.
- 산림치유 프로그램은 우울, 불안, 스트레스 및 분노 등의 심리적 건강증진의 효과와 사회성, 학교폭력 등 사회적 건강증진에 적합한 치유 활동인 것으로 파악되었으므로 초등학생의 건강문제 개선 및 건강증진을 위한 활동으로 적극 시행할 필요가 있으며 체계화된 프로토콜 개발을 위해 지속적인 연구들이 진행되어야 할 것이다. 또한 숲으로의 접근을 위한 정책적, 제도적인 노력을 통해 산림치유가 보다 더 활성화되기를 기대한다.
- 따라서, 초등학생 대상의 산림치유 중재를 개발하고 효과를 평가하기 위해서 연구 설계와 연구보고의 질적 개선이 필요하며, 중재와 평가방법의 다양성 모색이 필요하다. 산림치유 프로그램은 우울, 불안, 스트레스 및 분노 등의 심리적 건강증진의 효과와 사회성, 학교폭력 등 사회적 건강증진에 적합한 치유 활동인 것으로 파악되었으므로 초등학생의 건강문제 개선 및 건강증진을 위한 활동으로 적극 시행할 필요가 있으며 체계화된 프로토콜 개발을 위해 지속적인 연구들이 진행되어야 할 것이다. 또한 숲으로의 접근을 위한 정책적, 제도적인 노력을 통해 산림치유가 보다 더 활성화되기를 기대한다.
- 최종 선정된 문헌의 절반 이상이 지난 5년 간 발표되었으며, 학령기 아동 대상 지역사회 건강증진 프로그램의 현황을 살펴본 선행 연구를 통해서 산림이 건강증진 자원으로 관심 받고 있으며 신체활동, 비만, 아토피, 정신건강 등에 대한 산림치유 효과가 주목 받고 있음을 확인할 수 있었다[23]. 산림치유의 효과를 확인하는 연구의 수가 증가하고 있음에도 불구하고 모든 문헌에서 실험군과 대조군 있는 유사실험설 계와 대조군 없이 실험군만 대상으로 중재 전후의 결과만을 비교한 단일군 전후 실험설계로 연구가 진행되어, 산림치유 프로그램에 대한 보다 더 과학적인 효과 평가를 위해서는 무작위 대조군 실험연구가 필요하다.
- 본 연구는 국내 문헌만을 분석에 포함하고 있어 외국의 프로그램 사례가 반영되지 않아 포괄적인 검토와 평가가 되지 않았다는 제한점이 있으나 건강한 초등학생을 대상으로 실시한 산림치유 프로그램의 특성과 효과를 통합적으로 고찰하기 위해 처음으로 시도되었다는 점에서 의의를 찾을 수 있다. 연구에서 고찰한 산림치유 프로그램의 영역과 전략을 토대로 향후 초등학생의 신체적, 정신적, 사회적 건강증진을 위한 프로그램 개발에 근거를 제시할 수 있을 것이다.
- 산림치유의 신체적, 정신적, 사회적 긍정적인 효과가 선행 연구를 통해 확인되었음에도 불구하고 본 연구에서 선정된 17개의 논문에서는 주로 산림치유의 정신 사회적 효과를 다루고 있었으며 산림치유에 참여한 초등학생은 사회성과 자아존중감이 향상되었으며 우울과 불안, 스트레스가 감소하였고 분노, 공격성 역시 감소하였다. 이를 통해 초등학생을 대상으로 하는 산림치유의 정신 사회적인 측면의 긍정적인 효과를 확인할 수 있었으며 또래관계 문제, 학교 폭력, 우울 및 불안 등 다양한 문제를 보이는 초등학생의 정신사회적 건강증진을 위하여 산림 치유 프로그램을 활용할 수 있겠다. 반면 신체적인 효과는 자가설문을 통해 신체적 능력의 향상을 확인한 1편뿐이었다[22].
- 최근 국내외에서 연구의 윤리성을 강조하고 있으며, 사람을 대상으로 하는 연구에서는 연구를 하기 전에 연구 계획이 과학적, 윤리 적으로 타당한지 IRB의 심의 및 승인을 받고 연구를 진행하여야 한다. 향후 유사한 연구에서는 윤리성을 고려하여 IRB 심의를 받아야 하며 연구에 참여하는 대상자로부터 연구 참여 전에 직접 동의를 받아야 하며, 특히 만 18세 미만의 아동의 경우에는 법적 대리인의 동의 역시 받아야 한다.
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