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문제 정의
- 따라서 본 연구는 PNF 개념을 기초로 한 중재가 뇌졸중 환자의 체중지지 비대칭성, 낙상에 대한 두려움, 계단 보행에 미치는 영향을 알아보고, 임상에서 치료중재 시 도움을 주고자 실시하였다.
- 본 연구는 PNF 개념에 기초한 중제가 체중지지 능력, 낙상에 대한 두려움, 계단보행 기능에 미치는 변화를 알아보기 위하여 중재 전과 후의 차이를 비교하였다.
- , 1998). 본 연구는 PNF 철학을 기초로 환자의 상황을 분석하였으며, 집에 가고 싶다는 환자의 주요 요구 사항을 기초로 중재를 계획 및 시행하였다. 그 결과 사후검사에서 계단 내려오기에 대한 두려움이 2점으로, 사전검사와 비교하여 7.
- 본 연구는 아급성 뇌졸중 환자의 체중지지능력과 낙상에 대한 두려움, 계단 보행 기능에 대한 변화를 알아보기 위하여 치료 전과 후를 평가하여 비교하였다.
- 본 증례연구는 뇌졸중 환자에게 고유수용성신경근 촉진법 개념에 기초한 중재가 뇌졸중 환자의 체중지지 능력, 낙상에 대한 두려움, 계단보행 능력에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다. 연구의 결과 제시한 항목에서 모두 중재 전과 비교하여 기능적 향상을 확인하였다.
제안 방법
- 1) 체중지지 능력: 대상자의 좌 ⋅ 우 체중 부하의 차이를 알아보기 위해 체중계를 이용하여 비교 ⋅ 측정하였다.
- 그리고 환경적 요인은 대상자가 거주하는 집이 엘리베이터가 없는 2층이며, 가드레일이 오른쪽에만 배치되어 있기 때문에 좌측 편마비인 대상자가 내려올 때 가드레일을 이용할 수 없는 환경이었다. PNF 철학 중 긍정적 접근(positive approach)라는 항목에서 환자가 잘 할 수 있는 부분을 이용하여, 잘 할 수 있는 과제를 수행함으로써 그 과제에 대한 자신감을 심어주라는 방향을 제시하였다. 또한 전인적 고려(whole person)이라는 항목에서는 신체적, 심리적, 환경적 요소 등 국소적인 부분만이 아니라 환자의 전체적인 부분을 고려하라고 권고하고 있다(Susan et al.
- 본 연구는 고유수용성신경근촉진법 개념을 기초로 중재가 시행되었다. 고유수용성신경근촉진법 철학(Table 2)을 기초로 환자의 상황을 분석하였고, 아래와 같은 방법으로 중재를 시행하였다(Fig. 1).
- 네 번째 치료는 환측의 고관절 외전근, 신전근 강화와 체중지지 감각 입력을 위해 환측발을 의자에 올리고 무릎을 90° 굴곡하여 바르게 누운 자세에서, 건측발의 굴곡-외전-내회전-슬관절 굴곡(flextion-abductioninternal rotation-with knee flexion) 패턴을 이용하여 간접적 치료를 시행하였다.
- 다섯 번째 치료는 환측 고관절의 신전, 외전근 촉진과 체중지지에 대한 감각 입력을 위해, 환측 무릎을 굴곡 시키고 매트에 올린 후 선 자세에서 건측 발을 전 ⋅ 후방으로 이동시키는 훈련을 실시하였다.
- 두 번째 치료는 고관절 신전근 강화와 발에 체중지지 감각 입력을 위하여, 양쪽 무릎을 굽히고 누운 자세에서 양쪽 장골 능선 전방부에 치료사의 손을 올린 후, 등장성 혼합(combination of isotonic, CoI) 기법을 적용하였다(Fig. 1b).
- 대상자는 집에 최대한 빨리 가고 싶다는 동기가 확실하고, 오른쪽 상지의 기능이 좋다는 매우 긍정적인 부분을 가지고 있었다. 따라서 대상자의 동의를 구한 후 계단을 뒤로 내려오는 방법을 선택하고 치료 중재를 실시하였다.
- 본 연구는 단일 사례연구로, 연구 기간은 2016년 5월 23일부터 5월 27일까지 진행되었으며, 사전검사 1회, 중재 기간 3회, 사후검사 1회로 진행되었다. 모든 과정은 J 재활병원 운동치료실에서 이루어졌으며, 사전검사와 사후검사 동안 치료 중재는 실시하지 않았다.
- 세 번째 치료는 환측의 고관절 외전근, 신전근 강화와 체중지지 감각 입력을 위해 환측발을 벽에 올린 후 건측발의 굴곡-외전-내회전-슬관절 굴곡(flextionabduction-internal rotation-with knee flexion) 패턴을 간접적으로 적용하였다.
- 시각적 사상 척도는 전혀 0∼10점으로 이루어진 척도로서 불안감이 없는 상태를 0점, 매우 극심한 불안감이 있는 상태를 10점으로 하여 대상자의 불안감을 측정하였다(Sriwatanakul et al., 1983).
- 여섯 번째 치료는 계단 높이와 같은 보조도구를 이용하여 실제 계단 보행과 유사한 과제를 수행함으로써 환측의 체중지지 훈련을 실시하였다. 환자는 건측의 다리를 보조도구 위에 올리고 선 상태에서 환측 하지를 보조도구 위로 오르고 내리는 훈련을 실시 한 후, 환측의 다리를 보조도구 위로 올린 상태에서 건측의 하지를 오르고 내리는 훈련을 반복하였다.
- 다섯 번째 치료는 환측 고관절의 신전, 외전근 촉진과 체중지지에 대한 감각 입력을 위해, 환측 무릎을 굴곡 시키고 매트에 올린 후 선 자세에서 건측 발을 전 ⋅ 후방으로 이동시키는 훈련을 실시하였다. 이 때 치료사는 뒤에서 대상자의 양측 장골능 후면에 손을 올리고 환측 무릎 방향으로 압축(approximation)을 적용하였다(Fig. 1e).
- 환자는 건측의 다리를 보조도구 위에 올리고 선 상태에서 환측 하지를 보조도구 위로 오르고 내리는 훈련을 실시 한 후, 환측의 다리를 보조도구 위로 올린 상태에서 건측의 하지를 오르고 내리는 훈련을 반복하였다. 이 때 치료사는 뒤에서 대상자의 양측 장골능 후면에 손을 올린 후 환측 하지가 지면에 접촉하면 뒤꿈치 방향으로 압축(approximation)을 적용하였다(Fig. 1f).
- 모든 과정은 J 재활병원 운동치료실에서 이루어졌으며, 사전검사와 사후검사 동안 치료 중재는 실시하지 않았다. 중재 기간 동안 PNF 개념에 기초한 치료를 30분간 실시하였다.
- 첫 번째 치료는 하부 체간의 안정성을 위해 양쪽 무릎을 굽히고 누운 자세에서, 양쪽 무릎위에 치료사의 손을 올린 후 bilateral leg flexion pattern을 적용하였다. 이 때 안정적 반전(stabilizing reversal, SR) 기법을 적용하였다(Fig.
- 평가자는 대상자가 테이블에 앉은 후 각각 체중계의 동일한 위치에 한 발씩 올린 상태에서 바로 서라는 구두 명령을 하였다. 그 후 대상자 스스로 선 자세가 안정되었다고 생각되면 평가자는 그때 각 체중 지지 정도를 측정하였다(Ko et al.
- 여섯 번째 치료는 계단 높이와 같은 보조도구를 이용하여 실제 계단 보행과 유사한 과제를 수행함으로써 환측의 체중지지 훈련을 실시하였다. 환자는 건측의 다리를 보조도구 위에 올리고 선 상태에서 환측 하지를 보조도구 위로 오르고 내리는 훈련을 실시 한 후, 환측의 다리를 보조도구 위로 올린 상태에서 건측의 하지를 오르고 내리는 훈련을 반복하였다. 이 때 치료사는 뒤에서 대상자의 양측 장골능 후면에 손을 올린 후 환측 하지가 지면에 접촉하면 뒤꿈치 방향으로 압축(approximation)을 적용하였다(Fig.
대상 데이터
-
1. 연구 대상
대상자는 키 169cm, 체중 70kg인 58세 남성으로 2015년 1월 17일 일하는 도중 뇌내출혈(intracerebral hemorrhage, ICH)로 쓰러진 직 후, OO대학교에서 개두술 수술을 진행하였다. 중환자실에 3일간 입원 후 일반실로 옮겼으며, 그 후 아내가 지속적인 간병을 하고 있는 상태이다.
데이터처리
- , 2008). 측정값은 총 3회 측정 후 그 평균값을 제시하였다.
이론/모형
- 2) 낙상에 대한 두려움 측정: 대상자가 계단을 내려올 때 낙상에 대한 두려움을 시각 사상 척도(visual analogue scale, VAS)를 사용하여 자가 기입 방식으로 하였다.
- 3) 하지 근력 측정: 환자의 하지 근력을 평가하기 위하여 도수근력 검사(manual muscle test, MMT)를 시행하였다.
- 본 연구는 고유수용성신경근촉진법 개념을 기초로 중재가 시행되었다. 고유수용성신경근촉진법 철학(Table 2)을 기초로 환자의 상황을 분석하였고, 아래와 같은 방법으로 중재를 시행하였다(Fig.
- 첫 번째 치료는 하부 체간의 안정성을 위해 양쪽 무릎을 굽히고 누운 자세에서, 양쪽 무릎위에 치료사의 손을 올린 후 bilateral leg flexion pattern을 적용하였다. 이 때 안정적 반전(stabilizing reversal, SR) 기법을 적용하였다(Fig. 1a).
- 세 번째 치료는 환측의 고관절 외전근, 신전근 강화와 체중지지 감각 입력을 위해 환측발을 벽에 올린 후 건측발의 굴곡-외전-내회전-슬관절 굴곡(flextionabduction-internal rotation-with knee flexion) 패턴을 간접적으로 적용하였다. 이 때, 치료사는 환측 무릎에 손을 올리고 뒤꿈치 방향으로 압축(approximation), 건측 하지는 등장성 혼합(combination of isotonic, CoI) 기법을 적용하였다(Fig. 1c)
- 이 때, 치료사는 환측 무릎에 손을 올리고 뒤꿈치 방향으로 압축(approximation), 건측 하지는 등장성 혼합(combination of isotonic, CoI) 기법을 적용하였다(Fig. 1d).
성능/효과
- 하지만 사후평가에서는 계단 오르기가 14초로 7초가 단축 되었으며, 계단 내려오기는 16초가 소요되었다. 결과적으로 계단 오르기 시간이 30% 감소하였으며, 사전검사에서 환자가 수행하지 못한 계단 내리기의 과제를 수행할 수 있었다.
- 본 연구는 PNF 철학을 기초로 환자의 상황을 분석하였으며, 집에 가고 싶다는 환자의 주요 요구 사항을 기초로 중재를 계획 및 시행하였다. 그 결과 사후검사에서 계단 내려오기에 대한 두려움이 2점으로, 사전검사와 비교하여 7.5점 감소하였다. 이러한 결과는 대상자의 긍정적인 신체 기능과 원하는 과제를 중심으로 반복적인 과제 집중적 훈련을 수행하고, 성공적인 과제 수행을 지속적으로 경험하였기 때문에 얻은 결과라고 사료된다.
- 하지만 집이 엘리베이터가 없는 2층 집이며, 우측에 가드레일이 있어서 좌측 편마비인 대상자가 계단을 오르는 것은 가능하지만 독립적으로 내려올 수가 없는 상태였다. 대상자는 집에 최대한 빨리 가고 싶다는 동기가 확실하고, 오른쪽 상지의 기능이 좋다는 매우 긍정적인 부분을 가지고 있었다. 따라서 대상자의 동의를 구한 후 계단을 뒤로 내려오는 방법을 선택하고 치료 중재를 실시하였다.
- 그럼에도 불구하고 계단 오르기, 계단 내리기 과제 수행 능력이 향상된 결과는 근력 변화 이외에 다른 요인이 영향을 미쳤다고 생각할 수 있다. 대상자의 사전 평가와 사후 평가의 변화 중 체중지지 기능 향상과 계단을 내려올 때 낙상에 대한 두려움에 큰 차이를 보였다. 즉 체중지지 능력의 향상과 함께 계단 내려올 때 낙상에 대한 두려움의 감소가 계단보행 능력 향상에 복합적으로 영향을 미친 결과라고 생각된다.
- 중환자실에 3일간 입원 후 일반실로 옮겼으며, 그 후 아내가 지속적인 간병을 하고 있는 상태이다. 대상자의 직업은 건축가였고, 긍정적인 성격이었다.
- 이러한 이유로 많은 치료사들이 마비측의 체중 지지 능력을 향상시킴으로서, 체중지지 능력을 향상시키기 위해 노력한다. 본 연구는 대상자에게 PNF 개념을 기초로 한 중재를 제공하였으며, 사후 검사 결과 마비측 체중지지가 33kg으로 증가하여 전체 제충의 47%를 지지하는 것을 확인할 수 있었고, 사전검사와 비교하여 13kg이 증가하였으며, 18%의 향상을 보였다. 본 연구에서 3일간의 짧은 치료중재에도 불구하고 체중지지 능력이 증가한 결과는, 집중적인 체중지지 훈련의 경험이 부족했던 대상자에게 지속적이고 적극적인 체중지지 훈련을 통해 체중지지의 감각 입력과 환측의 체중지지에 대한 경험, 마비측으로의 체중지지에 대한 두려움 감소가 복합적으로 작용한 것으로 생각된다.
- 본 연구에서 3일간의 짧은 치료중재에도 불구하고 체중지지 능력이 증가한 결과는, 집중적인 체중지지 훈련의 경험이 부족했던 대상자에게 지속적이고 적극적인 체중지지 훈련을 통해 체중지지의 감각 입력과 환측의 체중지지에 대한 경험, 마비측으로의 체중지지에 대한 두려움 감소가 복합적으로 작용한 것으로 생각된다.
- 대부분의 뇌졸중 환자는 비정상적인 근육의 활성, 감각장애 등의 이유 때문에 선 자세에서 마비측에 비하여 비마비측으로 체중을 더 지지하는 특징을 보인다(Bohannon & Diane, 1991). 본 연구에서 역시 대상자의 체중 지지 측정 결과 전체 몸무게 70kg 중 마비측에 20kg으로 전체 체중의 약 29%를 지지하는 것을 사전검사에서 확인할 수 있었다. 또한 체중 지지의 비대칭성은 비마비측 하지의 근골격계 손상, 동적⋅정적 균형 능력 저하, 보행 기능 저하 등을 초래할 수 있는 매우 중요한 증상이기 때문에, 뇌졸중 환자의 여러 기능 향상 프로그램 중 매우 중요한 부분을 차지한다(Alexander et al.
- 본 증례연구는 뇌졸중 환자에게 고유수용성신경근 촉진법 개념에 기초한 중재가 뇌졸중 환자의 체중지지 능력, 낙상에 대한 두려움, 계단보행 능력에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다. 연구의 결과 제시한 항목에서 모두 중재 전과 비교하여 기능적 향상을 확인하였다.
- 더불어 대부분의 치료와 연구에서는 대상자가 계단을 정면으로 내려오는 것을 훈련하고 평가하였다. 하지만 본 연구에서는 환자의 주요 요구 사항과 상태를 감안하여 계단을 뒤로 내려오는 중재를 통해 과제 수행능력을 향상시킬 수 있었다. 따라서 본 연구의 결과를 바탕으로 향후 뇌졸중 환자를 대상으로 계단 보행을 위한 중재를 계획할 때 체중지지의 비대칭성, 낙상에 대한 두려움, 환경에 따라 내려오는 방향에 대해 감안할 필요가 있을 것으로 생각된다.
후속연구
- 하지만 본 연구에서는 환자의 주요 요구 사항과 상태를 감안하여 계단을 뒤로 내려오는 중재를 통해 과제 수행능력을 향상시킬 수 있었다. 따라서 본 연구의 결과를 바탕으로 향후 뇌졸중 환자를 대상으로 계단 보행을 위한 중재를 계획할 때 체중지지의 비대칭성, 낙상에 대한 두려움, 환경에 따라 내려오는 방향에 대해 감안할 필요가 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로는 아급성기 뇌졸중의 단일 대상자로 진행하였기 때문에 중재 외에 다른 기능적 회복 요소를 배제할 수 없었으므로 모든 뇌졸중 환자에게 일반화하기에는 어려움이 있다. 앞으로의 연구에서는 급성기, 아급성기, 만성기의 충분한 뇌졸중 환자를 대상으로 다양한 중재를 통하여 체계화된 연구가 필요할 것이다.
- 본 연구의 제한점으로는 아급성기 뇌졸중의 단일 대상자로 진행하였기 때문에 중재 외에 다른 기능적 회복 요소를 배제할 수 없었으므로 모든 뇌졸중 환자에게 일반화하기에는 어려움이 있다. 앞으로의 연구에서는 급성기, 아급성기, 만성기의 충분한 뇌졸중 환자를 대상으로 다양한 중재를 통하여 체계화된 연구가 필요할 것이다.
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