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문제 정의
- 이에 본 저자는 PNF의 방산효과를 이용한 간접적인 운동으로 뇌졸중 환자의 정적인 체중지지 및 보행향상에 대한 성공적인 결과를 나았기에 치료 실기에 대한 증례를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 치료 방법은 환자의 기저면이 넓은 순서에서 보행과 가까운 기저면이 좁은 순서로 진행하였다. 그리고 도수 접촉(Hand-on) 치료에서 도수접촉을 하지 않은 치료(Hand-off)의 순서로 진행하였다(그림2~그림10).
- 또한, 중간입각기(mid stance)에서 골반의 안정성을 증가시키는 중둔근(gluteus medius)의 약화로 인하여 골반이 뒤로 빠지고 체간이 굴곡되는 이상보행이 나타나게 된다(Perry, 1992). 또한, 뇌졸중 환자의 선 자세는 비마비측의 하지로 무게가 더 많이 실리는 체중 부하의 비대칭을 갖게 되는데(Bohannon과 TintiWald, 1991) 이러한 선 자세에서의 비대칭적인 체중 부하를 해결하고 마비측 하지의 근력을 강화시켜 보행을 개선하기 위한 치료 목표를 PNF 의 방산효과를 이용하여 실시하였다.
- 치료적 목표는 환자의 호소에 따라 지팡이를 잡고 독립적으로 보행하는 것으로 설정하였다. 보행 향상에 대한 기능적인 측정을 위해 걸음을 준비하기 위한 서있는 자세에서의 정적 균형능력을 저울을 이용한 양쪽 하지의 체중의 분포도를 무게로 실측하였다. 앉아 있는 평상에서 3m 떨어진 거리에 의자를 놓고 앉은 자세에서 일어나는 것을 시작으로 치료사의 감시(supervision) 하에 보행을 하여 3m 떨어진 거리의 의자에 앉는 데 걸린 시간을 측정하였다.
- 본 치료 증례에서는 마비측의 근수축과 움직임을 촉진시키기 위하여 비마비측에 PNF 패턴을 이용한 저항 운동을 실시하였으며 주로 사용된 PNF의 기법은 초기에 동작을 환자에게 가르쳐 주기 위한 율동적 개시를 시작하여 등장성 혼합을 실시하는 것으로 뇌졸중 환자가 갖고 있는 구조적 문제점 즉, 근력의 약화를 해결하려고 방산을 이용하였다(그림2 ~ 그림6). 뇌졸중 환자를 대상으로 한 이문규 등(2009)의 연구에서는 PNF의 하지의 패턴이 마비측 상지의 근 활성도를 유의하게 증가시켰다고 보고한 바 있다.
- 보행 향상에 대한 기능적인 측정을 위해 걸음을 준비하기 위한 서있는 자세에서의 정적 균형능력을 저울을 이용한 양쪽 하지의 체중의 분포도를 무게로 실측하였다. 앉아 있는 평상에서 3m 떨어진 거리에 의자를 놓고 앉은 자세에서 일어나는 것을 시작으로 치료사의 감시(supervision) 하에 보행을 하여 3m 떨어진 거리의 의자에 앉는 데 걸린 시간을 측정하였다. 이때 환자의 운동화 바닥에 잉크를 묻히고 3m 거리에 백색종이를 깔고 보행으로 인한 발도장을 찍게하여 마비측의 하지의 체중지지 양상을 발도장이 종이에 찍히는 명암의 정도로 판단 하였다.
- 앉아 있는 평상에서 3m 떨어진 거리에 의자를 놓고 앉은 자세에서 일어나는 것을 시작으로 치료사의 감시(supervision) 하에 보행을 하여 3m 떨어진 거리의 의자에 앉는 데 걸린 시간을 측정하였다. 이때 환자의 운동화 바닥에 잉크를 묻히고 3m 거리에 백색종이를 깔고 보행으로 인한 발도장을 찍게하여 마비측의 하지의 체중지지 양상을 발도장이 종이에 찍히는 명암의 정도로 판단 하였다.
- 치료 기간은 총 3주 동안 진행 되었으며 입원 기간동안 하루에 40분씩 2회, 총 30회의 치료가 실시되었다.
- 치료 방법은 환자의 기저면이 넓은 순서에서 보행과 가까운 기저면이 좁은 순서로 진행하였다. 그리고 도수 접촉(Hand-on) 치료에서 도수접촉을 하지 않은 치료(Hand-off)의 순서로 진행하였다(그림2~그림10).
- 치료 증례에서 사용한 보행능력 평가는 일어나 걸어 가기 검사(Timed up and go test)를 수정한 검사 방법으로 본래의 검사방법은 의자에서 일어난 후 3m를 걸어가다 되돌아 다시 걸어와 앉는 동안에 소요된 시간을 측정하는 검사방법(de Oliveira등, 2008) 이 본 치료 증례에서는 발병한지 3주된 환자로 자리에서 일어나 3m를 걷고 돌아와 의자에 앉기에는 무리가 있는 초기 기능 상태를 보여 원래의 검사 방법과 달리 3m를 걷고 난 이 후 ‘다시 3m를 돌아오는 과정’은 생략하였다.
대상 데이터
- 63세 된 여자 환자로 2009년 7월 우측 기저핵 손상으로 인한 우측 편마비 환자이다. 독립적인 보행이 불가능하며 상지와 체간에 강직의 강도가 modified ashward scale grade 2이며 하지는 grade 1의 정도를 나타냈으며 보행 시 불편함으로 인해 신체적 활동이 부족한 뇌졸중 환자였다.
- 63세 된 여자 환자로 2009년 7월 우측 기저핵 손상으로 인한 우측 편마비 환자이다. 독립적인 보행이 불가능하며 상지와 체간에 강직의 강도가 modified ashward scale grade 2이며 하지는 grade 1의 정도를 나타냈으며 보행 시 불편함으로 인해 신체적 활동이 부족한 뇌졸중 환자였다.
- 본 치료 증례의 환자는 뇌졸중으로 인한 좌측편마비 환자로서 하지 근력의 감소로 인한 독립적인 보행의 어려움을 호소하였다. 이에 PNF의 방산효과를 이용한 비마비측의 저항운동을 PNF 철학의 긍정적인 접근을 토대로 치료하여 선자세의 체중지지의 능력과 보행속도의 향상을 확인할 수 있었다.
데이터처리
- 또 왼쪽 마비측 발에는 23㎏으로 체중의 분포도에 차이가 나타났다. 측정은 시각적인 균형의 보상 요소를 배제하기 위해 서 있는 자세에서 눈을 감고 실시하였으며 3회 반복 측정하여 평균값을 결과값으로 하였다.
성능/효과
- 3m 보행 속도 검사에서는 환자가 평상에서 일어나 3m를 걸어 의자에 앉는 시간을 측정한 결과 36초가 소요되는 것으로 측정되었다.
- 뇌혈관 장애로 인한 뇌졸중은 체간을 비롯한 하지근육의 마비를 초래하여 근력이 약화되고 이로 인하여 보행능력에 제한을 초래하게 된다. PNF의 방산효과를 이용한 비마비측의 저항운동은 마비측의 근력을 회복시키고 환자의 치료적 동기를 유발하여 선자세에서의 체중지지 능력과 보행 속도를 개선시키며 환자의 일상생활에서의 참여의 제약을 해결하는데 효과적인 치료적중재방법임을 확인하였다.
- 치료 증례에서 사용한 보행능력 평가는 일어나 걸어 가기 검사(Timed up and go test)를 수정한 검사 방법으로 본래의 검사방법은 의자에서 일어난 후 3m를 걸어가다 되돌아 다시 걸어와 앉는 동안에 소요된 시간을 측정하는 검사방법(de Oliveira등, 2008) 이 본 치료 증례에서는 발병한지 3주된 환자로 자리에서 일어나 3m를 걷고 돌아와 의자에 앉기에는 무리가 있는 초기 기능 상태를 보여 원래의 검사 방법과 달리 3m를 걷고 난 이 후 ‘다시 3m를 돌아오는 과정’은 생략하였다. 검사 결과, 마비측 다리에 근력이 회복되어 일어나서 3m 걸은 후 의자에 앉는 과제를 수행하는데 걸린 시간이 36초에서 26초로 감소하여 보행 속도의 향상이 있었음을 알 수 있었다. 방산(irradiation)을 이용한 마비측 근력회복의 치료 이후에는 직접적인 보행의 단계로 치료(그림7 ~그림9)를 전개하여 평행봉에서 걸음을 내는 것을 환자로 하여금 훈련시키다가 점차적으로 평행봉 밖에서 보행 훈련을 하는 것으로 과제 수행정도의 난이도를 높였다.
- 치료 결과는 PNF 적용 후 오른쪽 하지의 도수근력 측정결과(MMT) “poor” 등급이었던 체중지지에 필요한 마비측의 하지 근력이 “fair” 등급으로 호전되었고, 3m 거리에서 측정한 보행 속도는 평상 일어나 걷고 다시 앉는데 소요된 시간이 36초에서 26초로 감소되었다(Table 2). 또한, 서 있는 자세에서의 양발의 체중지지의 분포도는 23㎏ : 31㎏(왼발 : 오른발)에서 치료 후 27.5㎏ : 26.5㎏ (왼발 : 오른발)로 양쪽 하지의 고른 체중지지의 분포도를 보였다(Table 3).
- 방산(irradiation)을 이용한 마비측 근력회복의 치료 이후에는 직접적인 보행의 단계로 치료(그림7 ~그림9)를 전개하여 평행봉에서 걸음을 내는 것을 환자로 하여금 훈련시키다가 점차적으로 평행봉 밖에서 보행 훈련을 하는 것으로 과제 수행정도의 난이도를 높였다. 마지막에는 치료사의 손을 뗀 상태에서 환자 스스로 보행하는 것을 실제 사람들이 지나다니는 환경에서 실시하여 환자의 보행의 적응력을 높였다. 이는 보행능력 개선을 위한 치료적 프로그램 적용에 실제 환경과 유사한 과제 지향적 보행 훈련을 제안하는 것을 토대로 구성하였는데 뇌졸중 환자를 대상으로 한 김수민(2011)의 최근연구에서는 치료 프로그램의 점진적 변화를 제공한 과제지향 순회훈련에서 보행속도의 개선을 확인하였다.
- 보행 시 찍은 발도장의 명암도 사전검사 시 왼쪽 발의 발도장이 오른쪽발의 명암도에 비해 현저하게 흐리게 찍히는 것으로 관찰되었다.
- 이에 PNF는 철학적으로 긍정적인 접근(Positive approach)을 토대로 뇌졸중 환자의 강한쪽 즉, 비마비측을 이용하여 마비측의 근력을 회복시키기 위한 치료적인 전략을 기본으로 한다(배성수, 1983). 본 치료증례에서도 오른쪽 하지와 체간, 왼쪽 상지를 이용한 저항운동(그림2 ~ 그림 5)으로 왼쪽 하지의 근력 중 체중지지에 필요한 중둔근, 대퇴사두근과 슬괵근의 근력을 증가시켜 비마비측 발의 체중지지와 보행능력을 개선하였다.
- 본 치료 증례의 환자는 뇌졸중으로 인한 좌측편마비 환자로서 하지 근력의 감소로 인한 독립적인 보행의 어려움을 호소하였다. 이에 PNF의 방산효과를 이용한 비마비측의 저항운동을 PNF 철학의 긍정적인 접근을 토대로 치료하여 선자세의 체중지지의 능력과 보행속도의 향상을 확인할 수 있었다.
- 치료 결과는 PNF 적용 후 오른쪽 하지의 도수근력 측정결과(MMT) “poor” 등급이었던 체중지지에 필요한 마비측의 하지 근력이 “fair” 등급으로 호전되었고, 3m 거리에서 측정한 보행 속도는 평상 일어나 걷고 다시 앉는데 소요된 시간이 36초에서 26초로 감소되었다(Table 2).
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