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문제 정의
- 따라서 본 연구는 미숙아에게 구강자극요법을 적용하는 것이 경구수유로의 이행에 얼마나 효과가 있는지에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석을 함으로써 미숙아의 구강자극요법의 효과에 대해 검토하고자 하였다.
- 본 연구는 구강자극요법이 미숙아의 경구수유로의 이행에 미치는 영향을 확인하기 위하여 실시되었다. 대상자의 특성 및 중재특성에 대한 문헌의 체계적인 고찰 및 메타분석을 통해 구강자극요법이 미숙아의 첫 경구수유시기(PMA), 완전 경구수유시기(PMA, DOL)및 입원기간에 미치는 효과를 확인하였다.
- 본 연구는 미숙아들에게 구강자극요법을 적용하였을 때 경구수유로의 이행에 미치는 효과를 객관적으로 규명하기 위한 체계적 고찰 및 메타분석 연구이다.
- 본 연구는 미숙아를 대상으로 구강자극요법을 적용한 결과에 대한 체계적 문헌고찰과 메타분석을 통하여, 구강자극 요법이 미숙아의 완전경구수유 도달시기와 입원기간의 단축에 미치는 효과를 분석하여 구강자극 요법 적용과 관련한 과학적 근거를 마련하기 위함이다. 구체적 목적은 다음과 같다.
- 본 연구에서는 미숙아에게 구강자극요법을 적용한 5편의 무작위 대조군 실험연구들의 체계적 문헌고찰을 통해 첫 경구수유 시기, 완전경구수유 시기, 입원기간에 미치는 효과를 살펴보았다. 그 결과 미숙아에게 구강자극요법을 적용한 후첫 경구수유 시기와 완전경구 수유시기(PMA)에 대한 효과는 유의하지 않았으며 DOL에는 유의한 중간크기의 효과 (ES=-4.
제안 방법
- 1) 미숙아 대상 구강자극요법을 적용한 논문들에 대한 대상자 특성, 중재적용기간, 효과변수측정방법 등을 고찰한다.
- Population 검색어로는 ‘Infant’, ‘Infant, Very Low Birth Weight’, ‘Infant, Small for Gestational Age’, ‘Infant, Premature’, ‘Infant, Low Birth Weight’, ‘Infant, Newborn’ 6가지 Mesh 용어를 사용하였으며 Intervention 검색어로는 ‘Sucking Behavior’, ‘Physical Stimulation’, ‘Myofunctional Therapy’, ‘Nutritional Support’ 4가지 MeSH 용어를 사용하였다.
- 또한 1980년 이후에 학술지에 게재된 논문만을 검색에 포함하였는데, 이는 이와 관련된 연구가 1980년대부터 관심이 증가하기 시작하였기 때문이다. 검색 시 키워드는 국외 데이터베이스 검색 시 중복되어 나타나는 것들이 주를 이루어, 결과적으로 PubMed를 중점적으로 검색하였고 사용된 검색어는 Medical Subject Heading (MeSH)을 사용하였다. EMBASE 의 경우 기관에서의 database 접근이 어려워 EMBASE DB에 대한 검색은 시행하지 못하였다.
- Population 검색어로는 ‘Infant’, ‘Infant, Very Low Birth Weight’, ‘Infant, Small for Gestational Age’, ‘Infant, Premature’, ‘Infant, Low Birth Weight’, ‘Infant, Newborn’ 6가지 Mesh 용어를 사용하였으며 Intervention 검색어로는 ‘Sucking Behavior’, ‘Physical Stimulation’, ‘Myofunctional Therapy’, ‘Nutritional Support’ 4가지 MeSH 용어를 사용하였다. 검색당시 신생아 대상의 경우 용어가 다양하지 않아 MeSH를 이용한 검색결과가 key word 검색결과를 포괄하고 있음이 확인되어 MeSH 용어를 사용하였다.
- 자료분석은 우선 근거표 기본서식을 작성하여 시범적으로 서식적절성을 검토한 후 사용하였다. 근거표는 문헌에 기술된 결과를 정확히 기술하기 위해 연구자별 독립적으로 작성한 후 그 결과를 서로 교차 확인하였다. 근거표에 연구설계, 대상자 수와 각 연구의 연구대상 선택기준과 배제기준, 연령, 추적관찰기간, 중재내용과 결과 변수를 추출하여 기술하였고, 이 과정은 3차례 반복되었다.
- 근거표는 문헌에 기술된 결과를 정확히 기술하기 위해 연구자별 독립적으로 작성한 후 그 결과를 서로 교차 확인하였다. 근거표에 연구설계, 대상자 수와 각 연구의 연구대상 선택기준과 배제기준, 연령, 추적관찰기간, 중재내용과 결과 변수를 추출하여 기술하였고, 이 과정은 3차례 반복되었다.
- 중재의 지속시간 및 빈도는 15분간 1회 최대 3회 실시하였고 기간은 7~10일이었다. 대조군은 대부분의 연구에서 인큐베이터에 손만 넣어 눈가림을 위한 모의 자극 프로그램을 적용하였다. 중재의 결과로는 완전경구수유 도달 시기, 입원기간, 섭취량, 우유의 이동속도(mL/min) 등을 확인하였는데, 이를 확인하기 위하여 월경 후 연령(PMA)과 출생 후 일수(DOL), 입원일수, 수유량 등을 활용하여 측정하였다.
- net), 한국학술지인용색인(KCI), 학술데이터베이스서비스(DBpia)를 이용하였으며 한국어와 영어로 기록된 전자문헌을 대상으로 검색하였다. 또한 검색된 논문의 참고문헌을 통하여 관련 문헌을 추가로 검색하였다.
- I2값은 0%에서 100%사이의 값을 가지며 연구들 간에 관찰되는 이질성이 없을 때 0%가 되고, 50%를 초과하는 경우 이질성이 있다고 판단하였다. 연구 간의 이질성이 심할 때 변량 효과 모형을 사용하는 것이 고정효과 모형에 비해 치료효과의 유의성에 더 넓은 신뢰구간을 제공하나, 메타분석에 통합된 연구들의 수가 매우 적은 경우에는 연구간 변동(between study variance)을 추정할 수 없기 때문에 고정효과 모형을 사용하였다[13]. 출판편중(publication bias)은 깔때기 그림(funnel plot)으로 평가하였다.
- 자료분석은 우선 근거표 기본서식을 작성하여 시범적으로 서식적절성을 검토한 후 사용하였다. 근거표는 문헌에 기술된 결과를 정확히 기술하기 위해 연구자별 독립적으로 작성한 후 그 결과를 서로 교차 확인하였다.
- 전체 분석대상 연구 5편 중, 입원기간에 대한 평가를 위해 분석된 3편의 연구를 분석하였을 때 한 편의 연구에서 출판의 편중을 보여 제외한 후 다시 분석하였다. 3편의 문헌을 통합한 결과, 대상자 수는 구강자극요법을 적용한 실험군이 69명, 적용하지 않은 대조군이 68명이었다.
- 대조군은 대부분의 연구에서 인큐베이터에 손만 넣어 눈가림을 위한 모의 자극 프로그램을 적용하였다. 중재의 결과로는 완전경구수유 도달 시기, 입원기간, 섭취량, 우유의 이동속도(mL/min) 등을 확인하였는데, 이를 확인하기 위하여 월경 후 연령(PMA)과 출생 후 일수(DOL), 입원일수, 수유량 등을 활용하여 측정하였다. 중재 결과 완전경구수유로의 이행에 있어서 Fucile 등[6], Rocha 등[17], Zhang 등[14]의 연구에서 유의한 효과가 있었다.
- 중재방법은 구강 자극 프로그램의 효과를 검증한 연구로 구강자극요법을 적용하거나 구강자극요법에 비영양적 흡철을 추가적으로 적용하는 연구들이었다. 중재의 지속시간 및 빈도는 15분간 1회 최대 3회 실시하였고 기간은 7~10일이었다. 대조군은 대부분의 연구에서 인큐베이터에 손만 넣어 눈가림을 위한 모의 자극 프로그램을 적용하였다.
- 최종 선정된 5편의 문헌으로부터 완전젖병수유시기와 입원기간을 추출하여 이에 대한 메타분석을 실시하였다. 메타분석은 Cochrane Review Manager software Version 5.
- 연구 간의 이질성이 심할 때 변량 효과 모형을 사용하는 것이 고정효과 모형에 비해 치료효과의 유의성에 더 넓은 신뢰구간을 제공하나, 메타분석에 통합된 연구들의 수가 매우 적은 경우에는 연구간 변동(between study variance)을 추정할 수 없기 때문에 고정효과 모형을 사용하였다[13]. 출판편중(publication bias)은 깔때기 그림(funnel plot)으로 평가하였다.
대상 데이터
- 첫째, 실제 간호 현장에서 적용 가능한 간호중재로서의 근거를 제시하기 위하여 별도의 장비나 기구를 사용하지 않고 간호사가 전문가로부터 훈련을 받아 중재를 제공할 수 있는 구강자극요법을 사용한 연구로 노리개 젖꼭지를 이용한 단순 흡철이나 구강자극 이외의 신체적 접촉을 중재로 한 연구는 제외하였다. 둘째, 구강 자극요법이 경구수유로의 이행에 미치는 효과에 대한 신뢰성 높은 결과를 얻기 위하여 근거의 강도가 가장 높은 무작위 대조군 실험연구만을 분석대상으로 하였다. Arvedson 등[11]은 비 영양 흡철, 구강자극, 비 영양 흡철과 구강자극을 병행하는 것에 대한 체계적 고찰연구를 시행하였다.
- 문헌 검색을 위해 국외 데이터베이스인 PubMed, The Cochrane library와 국내데이터 베이스인 코리아메드(Koreamed), 국회도서관, 국가과학기술정보센터, 한국교육학술정보 (www.riss4u.net), 한국학술지인용색인(KCI), 학술데이터베이스서비스(DBpia)를 이용하였으며 한국어와 영어로 기록된 전자문헌을 대상으로 검색하였다. 또한 검색된 논문의 참고문헌을 통하여 관련 문헌을 추가로 검색하였다.
- 선정된 논문의 일반적인 특성을 확인한 결과 발행연도는 2002~2015년까지의 연구였으며 출판 형태는 모두 학술지에 게재된 논문이었다. 연구자의 국적을 보면 미국 2편, 브라질 1편, 중국 1편, 이란 1 편이었고 연구설계는 5편 모두 무작위 대조군 실험연구였다. 연구대상자의 재태연령은 26~29주로 출생한 AGA (Appropriate Gestational Age) 환아가 주를 이루었으며, Zhang 등[14]의 연구에서 34주로 가장 길었다.
- 남은 총 29편의 논문을 연구자들이 제목과 초록을 통해 1차 검토하여 선정기준에 부합하지 않는 논문 16편을 제외하였다. 이렇게 선별된 13편의 논문을 연구자 1인이 2차 검토하여 구강자극이 아닌 신체적 자극을 시행한 연구, pacifier만을 사용하여 구강자극을 준 연구, 모유수유와 관련된 연구 등 논문 8편은 제외하여 총 5편을 선별하여 분석대상 연구로 선정하였다(Figure 1).
- 재태연령 34주 미만의 미숙아를 대상으로 정의하였다.
- 전체 분석대상 연구 5편 중, 완전경구수유 시기에 대한 평가를 위해 분석된 3편의 문헌을 통합한 결과 대상자 수는 구강 요법을 적용한 실험군이 92명, 적용하지 않은 대조군이 92명이었다. 완전경구수유 시기(DOL)는 실험군에서는 평균 27.
- 전체 분석대상 연구 5편 중, 완전경구수유 시기에 대한 평가를 위해 분석된 4편의 문헌을 통합한 결과 대상자 수는 구강 자극요법을 적용한 실험군이 102명, 적용하지 않은 대조군이 101명이었다. 완전경구수유 시기(PMA)는 실험군에서는 평균 34.
데이터처리
- 최종 선정된 5편의 문헌으로부터 완전젖병수유시기와 입원기간을 추출하여 이에 대한 메타분석을 실시하였다. 메타분석은 Cochrane Review Manager software Version 5.3 (RevMan)을 이용하였으며, 결과변수가 연속형 변수이므로 효과의 추정치는 평균차이로 기술하였고 결과변수의 평균효과와 95% 신뢰구간은 역분산 방법을 사용한 고정효과모형(Fixed Effect Model)으로 분석하였다. 통계적 이질성은 숲그림(forest plot)을 통해 신뢰구간 및 효과추정치에 공통적인 부분이 있는지 시각적으로 확인하였고, 유의수준 5% 미만으로 하여 Higgins의 I2(I Square test)를 통해 정량적으로 확인하였다.
- 3 (RevMan)을 이용하였으며, 결과변수가 연속형 변수이므로 효과의 추정치는 평균차이로 기술하였고 결과변수의 평균효과와 95% 신뢰구간은 역분산 방법을 사용한 고정효과모형(Fixed Effect Model)으로 분석하였다. 통계적 이질성은 숲그림(forest plot)을 통해 신뢰구간 및 효과추정치에 공통적인 부분이 있는지 시각적으로 확인하였고, 유의수준 5% 미만으로 하여 Higgins의 I2(I Square test)를 통해 정량적으로 확인하였다. I2값은 0%에서 100%사이의 값을 가지며 연구들 간에 관찰되는 이질성이 없을 때 0%가 되고, 50%를 초과하는 경우 이질성이 있다고 판단하였다.
이론/모형
- 문헌의 질은 코크란 비뚤림 위험(Cochrane’s Risk of Bias) 도구를 사용하여 평가하였다.
- 본 연구는 코크란 연합(Cochrane collaboration)의 중재법에 대한 체계적인 문헌고찰 핸드북[12] 및 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 그룹이 제시한 체계적인 문헌고찰 보고지침[13]에 따라 수행되었다.
- 본 연구에서는 먼저 연구의 대상이 되는 문헌들을 선택하기 위해 다음과 같은 PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome)의 정의를 이용하였다.
성능/효과
- 전체 분석대상 연구 5편 중, 입원기간에 대한 평가를 위해 분석된 3편의 연구를 분석하였을 때 한 편의 연구에서 출판의 편중을 보여 제외한 후 다시 분석하였다. 3편의 문헌을 통합한 결과, 대상자 수는 구강자극요법을 적용한 실험군이 69명, 적용하지 않은 대조군이 68명이었다. 입원기간은 실험군에서는 평균 27.
- 첫 경구수유 시기에 있어서 큰 차이가 나타나지 않은 것에 반하여, 완전경구수유 시기를 PMA와 DOL로 확인하였을 때는 유의한 결과를 확인할 수 있었다. 구강자극요법을 적용한 대상자의 완전경구수유 시기(PMA)는 통계적으로 유의하지는 않았으나 첫 경구수유시기에 있어 실험군이 대조군보다 0.1주 늦게 시작하였음에도 불구하고 완전경구수유 시기 (PMA)에 0.28주 빨리 도달한 것은 구강자극요법이 경구수유에 효과적인 중재임을 보여주는 것이라 생각된다. 또한, 완전경구수유 시기를 DOL로 확인하였을 때 실험군이 4.
- 그 결과 미숙아에게 구강자극요법을 적용한 후첫 경구수유 시기와 완전경구 수유시기(PMA)에 대한 효과는 유의하지 않았으며 DOL에는 유의한 중간크기의 효과 (ES=-4.95, p=.02)가 있으며, 입원기간에는 유의한 큰 효과크기 (ES=-8.33, p< .001)를 보이는 것으로 나타났다.
- 입원기간의 단축은 의료비용의 손실을 줄이는 것은 물론 미숙아의 빠른 퇴원을 통해 부모와의 애착관계 형성에도 긍정적인 영향을 미칠 것으로 생각된다. 그러나 입원기간에 대한 메타분석 결과에서는 문헌들 간 이질성을 보이는 것으로 나타났는데(I2=67%, p=.05), 이것은 완전경구수유 이외의 다른 문제들 즉, 미숙아에게 자주 나타날 수 있는 호흡기계 문제, 심혈관계 또는 신경계 문제 등 다른 건강 문제 등이 입원 기간에 영향을 주었을 것으로 생각된다. 또한 미숙아의 건강 문제들은 발생 당시의 연령 뿐 아니라 출생 시의 재태연령이나 체중과 관련이 있으며, 본 연구에서 분석된 문헌들 간에 대상자의 출생 시 재태연령에서의 차이가 이질성에 영향을 주었을 것으로 사료된다.
- 본 연구는 구강자극요법이 미숙아의 경구수유로의 이행에 미치는 영향을 확인하기 위하여 실시되었다. 대상자의 특성 및 중재특성에 대한 문헌의 체계적인 고찰 및 메타분석을 통해 구강자극요법이 미숙아의 첫 경구수유시기(PMA), 완전 경구수유시기(PMA, DOL)및 입원기간에 미치는 효과를 확인하였다.
- 이는 구강자극 프로그램이 미숙아의 빠는 움직임, 리듬성, 강도를 파악하고 강화시킴으로써 경구수유를 시작하는데 도움을 주었으리라 생각된다. 또한 문헌들 간의 이질성이 있는 것은 (I2=35%, p=.20) 문헌에 따라 출생 시 재태 기간과 첫 경구수유를 시작하는 기준, 구강자극요법을 적용하는 시기 및 방법, 기간 등의 차이로 인한 것으로 생각되나 이질성의 범위가 50% 이하로 이질성이 심각하지 않아 고정효과모델로 효과의 크기를 확인하였다.
- 05), 이것은 완전경구수유 이외의 다른 문제들 즉, 미숙아에게 자주 나타날 수 있는 호흡기계 문제, 심혈관계 또는 신경계 문제 등 다른 건강 문제 등이 입원 기간에 영향을 주었을 것으로 생각된다. 또한 미숙아의 건강 문제들은 발생 당시의 연령 뿐 아니라 출생 시의 재태연령이나 체중과 관련이 있으며, 본 연구에서 분석된 문헌들 간에 대상자의 출생 시 재태연령에서의 차이가 이질성에 영향을 주었을 것으로 사료된다. 이러한 임상적 다양성 외에 본 메타분석에 포함된 연구들의 배정순서 은폐와 같은 방법론적 다양성으로 인해 이질성에 영향을 주었을 것이다.
- 28주 빨리 도달한 것은 구강자극요법이 경구수유에 효과적인 중재임을 보여주는 것이라 생각된다. 또한, 완전경구수유 시기를 DOL로 확인하였을 때 실험군이 4.95일 일찍 완전 경구수유에 도달하였고 효과의 크기에 있어서도 유의한 것으로 나타나 구강자극요법을 받은 군에서 완전 경구수유로 이행 시기가 유의하게 빨랐다[1,8,10]고 한 다른 연구결과와 일치하였으며 경관수유에서 젖병수유로의 이행이 늦어지는 미숙아들은 장기적인 수유장애를 겪는 경우가 많은데[2] 구강자극요법은 이러한 미숙아들에게 적용 가능한 효과적인 중재임을 확인할 수 있었다(ES=-4.95, p =.02).
- 3일까지였다. 메타분석 결과 구강자극요법을 적용한 대상 자에서 대조군보다 평균 8.33일(95%, CI=-11.32, -5.35) 입원 기간이 짧은 양상을 보였다. 유의한 큰 효과크기를 보였으며 (ES=-8.
- 5주까지였다. 메타분석 결과 구강자극요법을 적용한 대상자는 대조군보다 평균 0.1주(95%, -0.26, 0.45) 늦게 경구수유를 시작하는 양상을 보였으나, 두 군간 효과의 크기는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고(ES=0.10, p=.60) 문헌들 간의 이질성검정결과 중간정도의 이질성이 있는 것으로 볼 수 있으나 50% 미만이므로 고정효과모델로 효과크기를 산출하였다(I2=35%, p=.20)(Figure 3-A).
- 9주까지였다. 메타분석 결과 구강자극요법을 적용한 대상자에서 대조군보다 평균 0.28주(95% CI=-0.68, 0.12) 일찍 완전경구수유에 도달하는 양상을 보였으나, 고정효과모델에서 효과크기는 유의하지 않았고(ES=-0.28, p=.17) 문헌들 간 이질성은 없었다(I2=0%, p=.66)(Figure 3-B).
- 9일에서 57일까지였고 대조군에서는 30일에서 62일까지였다. 메타분석 결과 구강자극요법을 적용한 대상자에서 대조군보다 평균 4.95일(95% CI=-9.12, -0.79) 일찍 완전경구수유에 도달하는 양상을 보였고, 유의한 중간크기의 효과크기를 보였으며(ES=-4.95, p=.02) 문헌들 간 이질성은 없는 것으로 나타났다(I2=4%, p=.35)(Figure 3-C).
- 입원기간에 대한 평가를 위한 메타분석 결과 구강자극요법을 적용한 대상자에서 대조군보다 평균 8.33일 입원 기간이 짧았고 두 군간 효과의 크기는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(ES=-8.33, p<.001).
- 전체 분석대상 연구 5편 중, 첫 경구수유 시기에 대한 평가를 위해 분석된 4편의 문헌을 통합한 결과 대상자 수는 구강자극요법을 적용한 실험군이 63명, 적용하지 않은 대조군이 62명이었다. 첫 경구수유 시기(PMA)는 실험군에서는 평균 31.
- 문헌의 질 평가과정은 2명의 연구자에 의해 수행되었으며 의견의 불일치가 있는 경우에는 논의 및 제3자 개입의 원칙을 정하였으나 연구자간 이견은 없었다. 질 평가 결과 1개 문헌은 7가지 영역 중 6가지 이상을 모두 충족하는 편중위험이 적은 문헌이었으며, 4개 문헌도 4가지 영역을 충족하여 편중위험이 중간 정도의 문헌으로 평가되었다(Figure 2).
- 첫 경구수유 시기(PMA)에 대한 메타분석 결과 구강자극요법을 적용한 대상자의 첫 경구수유 시기는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았는데(ES=0.10, p=.60), 이는 구강자극요법 적용을 시작한 이후 첫 경구수유시기에 이르기까지의 기간이 효과가 충분히 나타나기에는 짧은 기간이기 때문인 것으로 사료된다. 경구수유 시작 시기와 관련된 구강자극요법에 관한 연구를 살펴보면 첫 경구수유 시작 시기가 33.
- 첫 경구수유 시기에 있어서 큰 차이가 나타나지 않은 것에 반하여, 완전경구수유 시기를 PMA와 DOL로 확인하였을 때는 유의한 결과를 확인할 수 있었다. 구강자극요법을 적용한 대상자의 완전경구수유 시기(PMA)는 통계적으로 유의하지는 않았으나 첫 경구수유시기에 있어 실험군이 대조군보다 0.
- 국문과 영문으로 된 연구만을 포함 기준으로 설정하였기 때문에 이외의 언어로 제시된 연구가 반영되지 못한 점, 포함된 연구의 수가 적어 이질성을 해석하기 위한 하위그룹 분석을 시도하지 못한 점, 문헌에서 무작위배정순서, 배정순서 은폐의 구체적인 언급이 부족하여 선택 비뚤림 오류의 가능성이 있는 점을 제한점으로 가진다. 하지만 체계적 고찰 및 메타 분석을 통해 구강자극요법은 미숙아의 완전경구수유 시기를 앞당기고 입원기간을 단축시키는 효과가 있으며 간호 현장에서 적용 가능한 중재라는 과학적 근거를 확인할 수 있었다.
후속연구
- 또한 구강자극요법에 대해 좀 더 체계화된 프로그램 제공을 위해 미숙아의 재태기간에 따른 구강자극요법의 시작 시점, 강도 및 횟수, 수유 시 저산소증의 감소효과 등에 대한 다양한 연구와 이에 대한 체계적 고찰연구가 이루어져야 할 것이다.
- 001)를 보이는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 구강자극 요법이 효과적인 간호중재로서 임상에서 확대 적용 가능함을 확인할 수 있는 유용한 자료가 될 것이다. 이에 대상자의 재태연령, 중재방법, 시작시기 등에 대한 표준화된 프로그램을 적용하여 구강자극요법이 미숙아를 위한 간호에 효과적인 중재임을 재 입증하고 그 효과를 극대화하는 연구를 제언한다.
- 이러한 결과는 구강자극 요법이 효과적인 간호중재로서 임상에서 확대 적용 가능함을 확인할 수 있는 유용한 자료가 될 것이다. 이에 대상자의 재태연령, 중재방법, 시작시기 등에 대한 표준화된 프로그램을 적용하여 구강자극요법이 미숙아를 위한 간호에 효과적인 중재임을 재 입증하고 그 효과를 극대화하는 연구를 제언한다.
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