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문제 정의
- 발달장애를 가진 개인의 자해행동, 상동행동, 공격적 행동의 심각도와 빈도를 평가하기 위해 개발되었다.19) 전체 52개의 항목으로 자해행동 평가항목 15개, 상동행동 평가항목 25개, 공격적/파괴적 행동 평가항목 12개로 구성되어 있다.
- 본 연구는 ASD 아동에서 공격적인 문제행동의 임상적 특징을 알아보고 이를 통한 좀 더 깊은 이해를 통해 치료에 대한 근거기반을 마련하고자 시행되었다. 그 결과 공격적인 문제행동을 보이는 ASD 아동에서 불안과 우울과 같은 정서적인 어려움, 주의집중력의 문제 등이 좀 더 많을 수 있음이 시사되었고, 자해행동이 동반할 가능성이 높은 것으로 나타났다.
- 본 연구는 ASD 아동청소년에서 보일 수 있는 심각한 어려움인 공격적 문제행동의 특징에 대해서 알아보기 위해서 공격적 문제행동 보이는 ASD 아동과 그렇지 않은 ASD 아동 사이의 임상양상과 주의력 검사 결과를 비교 분석하였다. 그 결과 공격적인 문제행동을 보이는 집단에서 자해행동이 좀 더 많은 경향을 보였으며 K-CBCL에서는 외현화문제, 사회적 미성숙문제, 비행문제, 공격적문제의 T점수가 통계적으로 유의하게 높았고, 이외에도 불안/우울과 사고문제, 주의집중문제의 T점수가 또한 높은 양상을 보였다.
- 본 연구는 공격적인 문제행동을 보이는 자폐스펙트럼장애 아동의 특징에 대해서 알아보고자 하였다. 이를 위해서 자폐스펙트럼장애 아동청소년 중에서 공격적인 문제행동을 보이는 아동청소년과 공격적 문제행동을 보이지 않는 아동청소년의 두 집단으로 나누어 임상적 특징을 비교하였다.
제안 방법
- 자폐스펙트럼장애 진단은 미국 정신의학회에서 발간한 정신질환의 진단 및 통계편람 제 5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)1)에 근거하여 소아청소년정신건강의학과 전문의에 의해서 이루어졌다. 두 집단 간 비교를 위해 최근 6개월 이상의 기간 동안 일상생활에 어려움을 보일 정도로 공격적 문제행동을 보인 아동청소년과 이러한 공격적 문제행동이 없었던 아동청소년으로 나누어 모집하였다. 공격적 문제행동은 자신과 타인에게 위해를 끼치거나 끼칠 수 있는 행동으로 보호자의 보고와 임상평가 시의 관찰을 통해 확인하였다.
- 다만 약물치료와 병원입원력 등을 조사하여 공격적인 행동문제를 보이는 아동 중 9명(90%)이 약물치료를 요하였으며, 50%인 5명은 이로 인해 입원치료를 했던 과거력이 있었다. 따라서 이와 같이 심각한 공격적인 행동을 보이는 아동을 모집하여 공격적인 문제가 없는 아동과 차별성을 보이는 집단을 모집하였다. 마지막으로 환경의 변화 등에 대한 평가가 부족하였다.
- 공격적 행동의 여부는 보호자를 통한 병력 청취 또는 병원에 내원하여 시행한 평가와 치료 과정에서 나타난 양상을 모두 포함하여 정하였다. 모든 설문평가와 검사는 가능한 하루에 실시하였으나 참여자의 상황에 따라 설문평가와 신경심리검사를 2일에 걸쳐 나누어 시행하였다.
- 본 연구에서는 6~16세 사이의 아동청소년을 대상으로 시각 자극에 대한 단순주의력 평가를 시행하였고, 경계와 저하를 모두 ‘저하’로 포함하여 집단 간 ‘정상’과 ‘저하’의 분포를 비교하였다.
- 본 연구에서는 공격적 문제행동의 존재를 부모의 기술과 임상에서 시행한 관찰을 종합하여 결정하였다. 본 연구에 참여한 아동들을 대상으로 K-CBCL의 점수를 측정한 결과를 보면 T점수가 59~87점 사이였고, 평균은 71.
- 본 연구의 참여자는 연구에 대한 설명을 듣고 참여 동의(informed consent) 후에 설문지를 작성하고 신경심리검사를 받았다. 설문지는 보호자가 작성하였으며, 신경심리검사는 아동청소년을 대상으로 하였다.
- 다섯 개의 소검사 중 단순선택 주의력은 시각 자극 또는 청각 자극에 집중할 수 있는 능력을 평가한다. 이 검사는 오경보오류, 누락오류, 반응시간 그리고 반응시간표준편차의 4가지 항목으로 평가하며 각각 정상(1표준편차 이하), 경계(1~1.6표준편차), 저하(1.6표준편차 이상)로 나누어 제시된다. 본 연구에서는 6~16세 사이의 아동청소년을 대상으로 시각 자극에 대한 단순주의력 평가를 시행하였고, 경계와 저하를 모두 ‘저하’로 포함하여 집단 간 ‘정상’과 ‘저하’의 분포를 비교하였다.
- 본 연구는 공격적인 문제행동을 보이는 자폐스펙트럼장애 아동의 특징에 대해서 알아보고자 하였다. 이를 위해서 자폐스펙트럼장애 아동청소년 중에서 공격적인 문제행동을 보이는 아동청소년과 공격적 문제행동을 보이지 않는 아동청소년의 두 집단으로 나누어 임상적 특징을 비교하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 서울 시내의 한 병원에 내원한 아동청소년 중 본 연구에 대해서 설명을 듣고 연구 참여에 동의한 6세 이상 18세 이하의 아동청소년 중 자폐스펙트럼장애로 진단받은 아동청소년과 그 보호자를 대상으로 하였다. 자폐스펙트럼장애 진단은 미국 정신의학회에서 발간한 정신질환의 진단 및 통계편람 제 5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)1)에 근거하여 소아청소년정신건강의학과 전문의에 의해서 이루어졌다.
- 본 연구에 참여한 17명 중에 공격적 문제행동을 보이는 집단은 10명이었고, 7명은 공격적 문제행동을 보이지 않았다(Table 1). 공격적 문제행동을 보이는 ASD 집단은 7명(70%)이 남아였고, 평균나이는 12.
- 본 연구의 참여자는 연구에 대한 설명을 듣고 참여 동의(informed consent) 후에 설문지를 작성하고 신경심리검사를 받았다. 설문지는 보호자가 작성하였으며, 신경심리검사는 아동청소년을 대상으로 하였다. 공격적 행동의 여부는 보호자를 통한 병력 청취 또는 병원에 내원하여 시행한 평가와 치료 과정에서 나타난 양상을 모두 포함하여 정하였다.
데이터처리
- 인구학적 특징과 임상양상에 따른 변수는 기술적 통계분석을 시행하였고, 공격적 문제행동을 보이는 ASD군과 공격적인 문제행동을 보이는 않는 ASD군 사이의 비교에서 연속 변수에 대해서는 Mann-Whitney U-test를 시행하였으며, 범주형 변수에 대해서는 Fisher exact test를 시행하였다. 통계적 유의수준은 p-value 0.
이론/모형
- Achenbach 등 21) 이 개발한 도구로 아동청소년기의 다양한 정서와 행동의 어려움 및 사회적 적응양상을 알아볼 수 있다. 주양육자가 작성하며, 평가결과는 문제행동총점, 내재화점수, 외현화점수로 크게 나뉘며 세부 항목으로 불안/우울, 위축/우울, 신체증상, 사회적 미성숙문제, 사고문제, 주의집중문제, 규칙위반, 공격행동으로 나뉜다.
- 본 연구에 참여한 만 6~16세 이하의 아동청소년을 대상으로 한국판 아동을 위한 웩슬러 지능평가(Korean Educational Development Institute-Wechsler Intelligence Scale for Chil-dren-IV, KEDI-WISC)를 시행하였고, 만 16세 이상인 경우에는 한국판 성인용 웩슬러 지능검사(Korean-Wechsler Adult In-telligence Scale, K-WAIS)를 이용하여 지능을 평가하였다. 이검사를 통해서 전체 지능지수와 소검사 결과가 산출되었다.
- 본 연구는 서울 시내의 한 병원에 내원한 아동청소년 중 본 연구에 대해서 설명을 듣고 연구 참여에 동의한 6세 이상 18세 이하의 아동청소년 중 자폐스펙트럼장애로 진단받은 아동청소년과 그 보호자를 대상으로 하였다. 자폐스펙트럼장애 진단은 미국 정신의학회에서 발간한 정신질환의 진단 및 통계편람 제 5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5)1)에 근거하여 소아청소년정신건강의학과 전문의에 의해서 이루어졌다. 두 집단 간 비교를 위해 최근 6개월 이상의 기간 동안 일상생활에 어려움을 보일 정도로 공격적 문제행동을 보인 아동청소년과 이러한 공격적 문제행동이 없었던 아동청소년으로 나누어 모집하였다.
- 자폐증상과 관련된 폭 넓은 증상에 대해서 평가하는 도구로 자폐면접도구(Autism Diagnostic Interview-Revised, ADI-R) 에서 문항을 추출하여 만들어졌다. 22) 언어가 없는 대상부터 유창한 언어능력을 가진 성인까지 평가할 수 있다.
- 주의집중력을 평가하기 위하여 연속수행검사(Continuous Performance Test)인 종합주의력검사(Comprehensive Atten-tion Test, CAT)를 시행하였다. 24) 이 검사를 통해서 단순주의력,선택주의력, 지속주의력, 분할주의력, 작업기억력 등 5가지 종류의 주의력을 평가할 수 있다.
성능/효과
- 1) 자폐스펙트럼장애의 공존질환 중 일부는 ASD의 주요 특징과 구별이 어려울 뿐만 아니라 의사소통의 제한으로 인해서 진단이 어려울 수 있다. 일례로 자폐스펙트럼장애에서 보이는 반복적인 행동과 흥미는 강박장애나 틱장애와 감별하기 어려울 수 있다.
- 이러한 결과는 연구대상의 특징, 연령, 공격성의 범위나 정의, 측정도구 등에 인한 것으로, 한 연구에 따르면 보호자를 향한 공격성은 자폐스펙트럼장애 아동 전체의 68%인 반면에 보호자가 아닌 타인을 대상으로 한 공격성을 보인 경우는 49%로 차이가 있음을 보고하였다. 5) 이러한 평가 또는 측정방법들의 차이를 감안하더라도 ASD에서 상당한 비율로 공격적인 문제행동이 보고되고 있음을 알 수 있다.
- 본 연구는 ASD 아동에서 공격적인 문제행동의 임상적 특징을 알아보고 이를 통한 좀 더 깊은 이해를 통해 치료에 대한 근거기반을 마련하고자 시행되었다. 그 결과 공격적인 문제행동을 보이는 ASD 아동에서 불안과 우울과 같은 정서적인 어려움, 주의집중력의 문제 등이 좀 더 많을 수 있음이 시사되었고, 자해행동이 동반할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 이는 공격적인 문제행동을 보이는 ASD 아동이 이러한 정신 병리를 동반하고 있을 가능성을 제시한다.
- 본 연구는 ASD 아동청소년에서 보일 수 있는 심각한 어려움인 공격적 문제행동의 특징에 대해서 알아보기 위해서 공격적 문제행동 보이는 ASD 아동과 그렇지 않은 ASD 아동 사이의 임상양상과 주의력 검사 결과를 비교 분석하였다. 그 결과 공격적인 문제행동을 보이는 집단에서 자해행동이 좀 더 많은 경향을 보였으며 K-CBCL에서는 외현화문제, 사회적 미성숙문제, 비행문제, 공격적문제의 T점수가 통계적으로 유의하게 높았고, 이외에도 불안/우울과 사고문제, 주의집중문제의 T점수가 또한 높은 양상을 보였다. 반면에 지능과 사회적 의사소통이나 신경심리 검사를 이용한 주의력 평가에서는 유의한 차이를 관찰할 수 없었다.
- 55)였다. 두 집단 사이의 나이, 성별 그리고 지능의 비교분석에서 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 공격적 문제 행동을 보이는 ASD 집단은 약을 복용하고 있는 9명 모두가 항정신병 약물을 복용하고 있었고, 이 중 8명이 1~4 mg 사이 용량의 리스페리돈을 복용하였으며, 평균용량은 2.
- 또한 문제행동척도(BPI)를 이용한 평가에서 자해행동이 공격적인 행동을 보이는 ASD 아동에서 좀 더 많은 것으로 나타났다. 발달장애아동의 공격성에 대한 연구에서 많은 경우 자해 행동(self-injurious behavior)을 공격적인 문제행동에 포함하였다.
- 문제행동 평가(Behavior Problem Inventory, BPI) 결과 두집단 사이에서 공격적 문제행동의 빈도와 심각도 점수는 통계적으로 유의한 차이를 보였으나, 자해행동과 상동행동의 심각도와 빈도는 두 집단 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 자해행동은 공격적 문제행동을 보이는 ASD 집단에서 빈도와 심각도가 좀 더 높은 경향을 보였다(p＜0.
- 본 연구에서는 공격적 문제행동의 존재를 부모의 기술과 임상에서 시행한 관찰을 종합하여 결정하였다. 본 연구에 참여한 아동들을 대상으로 K-CBCL의 점수를 측정한 결과를 보면 T점수가 59~87점 사이였고, 평균은 71.4(SD 8.73)였다. 이는 일반적으로 임상적 의미가 있는 T점수인 70점 기준이나, 400여 명 아동을 대상으로 한 연구 8) 에서 공격적인 행동의 존재 여부를 K-CBCL의 공격적 문제행동 T점수 70점 이상으로 정의한 것과 비교하였을 때 차이를 보인다.
- 본 연구에서 ASD 아동의 공격적인 문제행동이 사회적 미성숙, 비행문제 등과 관련이 있고, 또한 불안과 우울, 사고문제, 주의집중의 문제와 관련되어 있음이 시사되었다. 또한 자해행동이 공격적인 행동을 보이는경우에 더 나타났다.
- 시각 자극에 대한 단순주의력 검사 결과에서 두 집단 간 ‘정상’과 ‘저하’에 대한 빈도를 비교분석을 했을 때 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 아동행동평가(Korean-Child Behavior Checklist, K-CBCL) 결과 총행동문제와 외현화문제, 사회적 미성숙문제, 비행문제, 그리고 공격적문제의 T점수가 공격적인 문제행동을 보이는 ASD 집단에서 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다 (p＜0.05). 또한 불안/우울(p=0.
- 연구에 따라서는 이를 세분화하려는 시도를 하여 Carroll 등 30) 의 연구에서는 타인에 대한 정서적인 공격성과 의도적인 공격성, 자해행동 등으로 나누어 평가하였다. 이 연구에서는 이들 공격성의 형태에 따른 임상양상이 다소 차이를 보여 지능이 70 이하인 경우에서 자해행동과 공격성이 높았고, 자해행동을 보이는 집단에서 이 자극성이 가장 높은 결과를 보였다. 다만 이들 다양한 공격성을 보이는 집단들을 대상으로 리스페리돈 약물 치료를 시행하였는데, 그 치료 반응은 집단 간 차이를 보이지 않았다.
- 1). 전체 문제행동의 빈도도 공격적 문제행동을 보이는 ASD 집단에서 좀 더 많았다(p=0.038). 공격적 문제행동의 양상은 사물을 부수거나, 타인의 옷을 찢거나, 타인을 때리거나 발로 차고, 밀치고, 깨물고, 할퀴는 행동이 있고, 폭언을 하거나 타인을 괴롭히는 행동 등이 있었다.
후속연구
- 아동에서 주의력의 저하로 보일 수 있는 우울이나 불안과 같은 정서문제, 정신병적 증상, 환경변화 등이 아닌 ADHD와 관련 있는 주의력의 저하나 충동성 등이 ASD 아동에서 보이는 공격성을 설명할 수 있는지는 추가적인 연구가 필요하다. 공격적인 문제 행동을 보일 수 있는 정신병리에 대한 상세한 감별과 이해가 가능하다면 이에 따른 약물치료와 비약물적 치료를 좀 더 다양 하게 선택할 수 있는 근거가 될 수 있을 것이다.
- 이는 공격적인 문제행동을 보이는 ASD 아동이 이러한 정신 병리를 동반하고 있을 가능성을 제시한다. 더 나아가 공격적인 문제행동 평가와 치료개입시에 이에 대한 고려를 한다면 좀더 다양한 평가 및 치료선택이 가능할 것으로 보인다.
- 이는 ASD 아동을 비롯하여 의사소통이 어렵거나 지능이 낮은 아동들을 대상으로, 지시에 따라서 능동적으로 수행해야 하는 일반적인 신경심리검사로는 주의력 평가를 제대로 하기 어려울 수 있음을 보여준다. 아동에서 주의력의 저하로 보일 수 있는 우울이나 불안과 같은 정서문제, 정신병적 증상, 환경변화 등이 아닌 ADHD와 관련 있는 주의력의 저하나 충동성 등이 ASD 아동에서 보이는 공격성을 설명할 수 있는지는 추가적인 연구가 필요하다. 공격적인 문제 행동을 보일 수 있는 정신병리에 대한 상세한 감별과 이해가 가능하다면 이에 따른 약물치료와 비약물적 치료를 좀 더 다양 하게 선택할 수 있는 근거가 될 수 있을 것이다.
- 이로 인해 통계적으로 경향성을 보인 연구분 석도 의미 있는 결과로 고려하였다. 이는 연구 참여기관을 다양화하고 향후에 평가시간과 노력을 최소화할 수 있는 도구를 이용한 연구를 통해서 연구대상자의 확대가 가능할 것으로 보인다. 두 번째로 이들 참여자들의 약물치료나 행동치료와 같은 치료적 개입에 대한 평가가 부족하였다.
- 마지막으로 환경의 변화 등에 대한 평가가 부족하였다. 인구학적 변수와 정신병리만이 아닌 생활의 변화나 스트레스, 수면과 식이의 변화와 같은 변수를 포함하고 더 나아가 유전요인, 뇌영상, 뇌파 검사 등과 같은 포괄적인 평가를 아우르는 연구를 통해서 ASD 아동에서 보이는 공격적인 행동에 대한 이해를 높일 수 있을 것으로 기대한다.
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