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문제 정의
- 본 연구는 Deci와 Ryan [9]이 제시한 자기결정성이론과 선행문헌을 기반으로 간이식 수혜자의 자기관리에 영향을 미치는 요인을 파악하고, 변수들간의 인과관계 및 직접적, 간접적 경로를 설명하는 가설적 모형을 구축한 후 가설적 모형의 적합도를 검증하여 간이식 수혜자의 자기관리를 설명하는 구조모형을 제시하는 것을 목적으로 한다.
- 본 연구는 간이식 수혜자의 자기관리를 규명하기 위해 자기결정성 이론과 문헌고찰을 토대로 가설적 모형을 구축한 후 구조방정식 모델링을 통해 타당성을 검증하였다. 자기결정성이론을 적용한 구조모형 연구들은 Deci와 Ryan [9], Ryan 등[39]의 기존의 연구모형을 사용하거나 개인적 특성 등을 추가 설정한 후 모형을 평가하여 질환별 특성을 반영하지 못한 제한점이 있었다.
- 본 연구는 간이식 수혜자의 자기관리에 관한 가설적 모형을 구축한 후 모형의 적합성과 모형에서 제시된 가설을 검증하는 구조모형 연구이다.
- 본 연구는 자기결정성이론과 선행연구를 토대로 간이식 수혜자의 자기관리에 영향을 미치는 요인과 경로를 파악하여 간이식 수혜자의 자기관리 증진을 위한 간호중재 개발에 기초자료를 제공하고자 시행되었다. 간이식 수혜자의 자기관리에 직접적인 영향을 주는 요인은 보건의료 전문가의 자율성 지지, 유능성, 가족 관계성과 우울이었다.
가설 설정
- 따라서 가설적 모형은 외생변수인 보건의료 전문가의 자율성 지지, 이식관련 특성, 질병결과 인식과 내생변수인 자율성, 유능성, 가족 관계성과 우울은 최종 외생변수인 간이식 수혜자의 자기관리에 직접효과가 있는 것으로 가설 경로를 설정하였다. 그리고 모든 외생변수는 자율성, 유능성, 가족 관계성, 우울을 거쳐 자기관리에 간접효과가 있는 것으로 가설 경로를 설정하였다.
- 따라서 가설적 모형은 외생변수인 보건의료 전문가의 자율성 지지, 이식관련 특성, 질병결과 인식과 내생변수인 자율성, 유능성, 가족 관계성과 우울은 최종 외생변수인 간이식 수혜자의 자기관리에 직접효과가 있는 것으로 가설 경로를 설정하였다. 그리고 모든 외생변수는 자율성, 유능성, 가족 관계성, 우울을 거쳐 자기관리에 간접효과가 있는 것으로 가설 경로를 설정하였다.
제안 방법
- 4개의 문항, 7점 Likert 척도로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 유능성이 높음을 의미한다. CFA 결과 모든 문항의 요인부하량이 .75~.82로 확인되어 4문항을 최종 분석에 사용하였다. 개발 당시 [28]와 Seo의 연구[29]에서 Cronbach’s a는 .
- KFSS 도구개발시 가족구성원의 정서적·관계적 친밀감을 가족간의 유대로 명명하여[34], 본 연구의 가족 관계성은 가족간의 유대 10문항을 이용하여 측정하였다.
- IPQ-R은 70문항의 5점 척도로 이루어져 있으며, 9가지 하위영역(증상, 시간성, 순환성, 질병의 결과, 개인조절, 치료조절, 질병이해, 정서 표상, 원인)으로 구성된다. 간이식 수혜자들의 경우 이식 후 질병결과를 어떻게 인식하는지가 자기관리에 영향을 주므로[17] 본 연구에서는 질병인식 중 질병결과에 관한 설문을 사용하였다. 점수가 높을수록 질병결과 인식이 부정적임을 의미한다.
- 본 연구에서 사용된 모든 도구는 원저자와 번역자 모두의 허락을 받았다. 구조모형 분석에 앞서 연구도구에 대한 확인적 요인분석 (Confirmatory factor analysis [CFA])을 먼저 실시하였다. CFA를 통해 잠재변수를 측정하는 관측변수들의 일치성 정도를 확인하여 연구도구의 타당성을 확보하고자 하였으며, 요인부하량이 높을수록 수렴타당도가 좋다고 할 수 있다[26].
- 43인 7번 문항을 제외하고 다시 CFA를 분석하였다. 두 번째 CFA결과 요인부하량은 .51~.65에 분포하여 5문항을 최종 분석에 사용하였다. 도구개발연구[35]와 한국어판 개발연구[36]에서 우울의 신뢰도 Cron- bach’s a는 .
- 본 연구에서는 간이식 수혜자와 관련된 선행연구를 고찰하고 Deci와 Ryan [9]의 자기결정성이론을 기반으로 자기관리와 관련된 요인을 종합하여 연구의 틀을 재구성하였다(Figure 1).
- HADS는 우울과 불안을 측정하는 문항 7개씩으로 구성되어 있으며, 일반인이나 내·외과 환자의 불안이나 우울장애를 감별하는 도구로 사용되고 있다[37]. 본 연구에서는 간이식 수혜자의 우울 정도를 측정하고자 HADS 14문항 중 우울과 관련된 7개의 문항을 사용하였다. 4점 Likert 척도(0~3점로, 8점 이상이면 임상적으로 의미가 있는 우울이다.
- 모든 대상자에게 연구의 목적, 개인정보 및 자료의 처리 과정, 의무기록 확인 등에 대해 설명하고 서면으로 동의를 받았으며, 연구에 관한 동의 및 설명서 사본을 배부하였다. 설문지는 수거 즉시 연구자가 직접 코딩화하여 데이터베이스에 입력하였고, 의무기록을 통해 수술 전 진단명, 수술 전 중증도, 간이식 수술방법, 입원 기간과 면역억제제 및 복용약의 종류를 확인하여 데이터에 입력한 후 개인식별정보는 모두 삭제하고 분석에 사용하였다.
- 본 연구의 자료수집기간은 2015년 8월 16일부터 9월 1일이었다. 연구기관과 대상자의 특성을 고려하여 5년 이상 간이식 관련 부서에서 근무한 훈련된 간호사 5명이 외래 진료를 대기 중 이거나 종료한 환자, B형 간염 항체주사를 투여하고 있는 환자를 대상으로 자료수집을 시행하였다. 자료수집에 참여한 간호사 5명은 사전에 연구 목적, 연구 대상자, 주의 사항, 대상자의 윤리적 측면을 고려한 접근 방법과 자료수집자간 신뢰도 확보를 위하여 자가보고식 설문지 배부 및 질의 응답, 수거방법 등에 대하여 1시간 정도 교육을 받았다.
- 대상자의 일반적 특성 및 이식 관련 특성과 관련된 측정 변수들은 서술적 통계로 분석하였다. 연구도구 중 한국어판 도구가 없는 경우 주성분(Principal components) 요인추출과 사각회전 방법인 직접 오블리민(Direct Oblimin) 요인회전에 의해 EFA를 시행하였다. 모든 도구는 CFA를 실시하고, 요인부하량, CCR, AVE를 이용하여 수렴타당도를 분석하였으며, 판별타당도(Discrimination Validity)로 검증하였다.
- 이식관련 특성은 이식 후 경과기간, 복용 중인 면역억제제 종류의 수, 복용 중인 약물의 총 개수를 측정지표로 사용하였다. 이식 후 경과기간은 간이식 후의 기간을 년으로 측정하였고, 복용 중인 면역억제제 종류의 수는 처방 약물 중 하루 동안 복용하는 면역억제제 종류의 수를 측정하였으며, 복용 중인 약물의 총 개수는 현재 복용 중인 처방 또는 비처방 약물의 수로 측정하였다. CFA 결과 요인부하량이 .
- 이식관련 특성은 이식 후 경과기간, 복용 중인 면역억제제 종류의 수, 복용 중인 약물의 총 개수를 측정지표로 사용하였다. 이식 후 경과기간은 간이식 후의 기간을 년으로 측정하였고, 복용 중인 면역억제제 종류의 수는 처방 약물 중 하루 동안 복용하는 면역억제제 종류의 수를 측정하였으며, 복용 중인 약물의 총 개수는 현재 복용 중인 처방 또는 비처방 약물의 수로 측정하였다.
- 보건의료 분야에서는 사회환경적 맥락 중 담당의사나 간호사 등 의료진의 자율성 지지가 기본심리욕구를 충족시켜 행위변화에 유의한 영향을 준다고 보고하였다[24]. 이에 본 연구에서도 보건의료 전문가의 자율성 지지를 외생변수로 설정하였다. 또한 이식 후 경과기간, 복용 중인 면역억제제 종류의 수, 복용 중인 약물의 총 개수와 같은 이식관련 특성과 수혜자의 질병결과 인식이 자율성, 유능성, 가족 관계성, 자기관리에 영향을 미친다고 하여[6,16,18,19] 외생변수로 설정하였다.
- 50으로 적합 지수가 권장적합지수에 대부분 도달하였다. 이후 모형 수정여부를 확인하기 위하여 수정지수(Modification index [MI])를 확인한 결과 치료에의 적극적 참여/파트너십과 대처 간의 MI가 12.32, 치료에의 적극적 참여/파트너십과 증상 인지 및 관리 간의 MI가 8.09으로 수정기준인 5~10을 초과하는 것으로 나타나 모형의 간명성을 위하여 오차분량 간에 공분산을 허용하여 경로를 추가하였다. 모형 수정 후 MI는 모두 4이하로 감소되었다.
- 최종 내생변수인 자기관리는 The Partners In Health scale (PIH [38]을 간이식 수혜자에게 맞게 수정·번안하여 사용하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 표적모집단은 간이식 수술 후 1개월 이상이 경과한 만 18세 이상의 성인 남녀로, 연구대상자는 우리나라 간이식의 1/3 이상을 시행하는 서울의 A병원에서 편의 표출하였다. 간이식 수혜자는 고용량의 면역억제제를 복용하고 간염 치료와 수술부위 치료를 위해 4주 이상 입원치료 받게 되며, 퇴원 직후부터 자기관리를 시작하므로 외래를 방문하여 추적 관찰하는 환자를 대상으로 하였다. 총 285명에게 설문지를 배부하였고, 작성 도중 건강상의 이유로 설문지를 완성하지 못한 3명과 전체 문항의 10% 이상 응답이 누락된 7명의 설문지를 제외한 275명의 자료가 최종분석에 사용되었다.
- 본 연구에서 수정된 모형의 총 19개의 경로 중 통계적으로 유의하게 나타난 경로는 총 12개였고 가설적 모형의 경로도는 Figure 2와 같다. 보건의료 전문가의 자율성 지지는 자율성(b=.
- 5×측정변인의 수×(측정변인의 수+1)이다[25]. 본 연구에서 측정변인의 수는 13개로 최소표본의 수는 273명이므로 본 연구 대상자 275명은 위의 조건을 충족하였다.
- 2015년 7월 21일부터 8월 10일까지 간호학교수 2명, 간이식전문간호사 1명 및 간이식 수혜자 5명에게 설문지를 배포하여 예비조사를 시행하여 설문지 문항 및 구성에 이상이 없음을 확인하였다. 본 연구의 자료수집기간은 2015년 8월 16일부터 9월 1일이었다. 연구기관과 대상자의 특성을 고려하여 5년 이상 간이식 관련 부서에서 근무한 훈련된 간호사 5명이 외래 진료를 대기 중 이거나 종료한 환자, B형 간염 항체주사를 투여하고 있는 환자를 대상으로 자료수집을 시행하였다.
- 본 연구의 표적모집단은 간이식 수술 후 1개월 이상이 경과한 만 18세 이상의 성인 남녀로, 연구대상자는 우리나라 간이식의 1/3 이상을 시행하는 서울의 A병원에서 편의 표출하였다. 간이식 수혜자는 고용량의 면역억제제를 복용하고 간염 치료와 수술부위 치료를 위해 4주 이상 입원치료 받게 되며, 퇴원 직후부터 자기관리를 시작하므로 외래를 방문하여 추적 관찰하는 환자를 대상으로 하였다.
- 간이식 수혜자는 고용량의 면역억제제를 복용하고 간염 치료와 수술부위 치료를 위해 4주 이상 입원치료 받게 되며, 퇴원 직후부터 자기관리를 시작하므로 외래를 방문하여 추적 관찰하는 환자를 대상으로 하였다. 총 285명에게 설문지를 배부하였고, 작성 도중 건강상의 이유로 설문지를 완성하지 못한 3명과 전체 문항의 10% 이상 응답이 누락된 7명의 설문지를 제외한 275명의 자료가 최종분석에 사용되었다. 10% 미만의 결측치가 있는 자료는 EM (Expectation-Maximization)방법을 이용하여 처리하였다.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하여 분석하였다. 대상자의 일반적 특성 및 이식 관련 특성과 관련된 측정 변수들은 서술적 통계로 분석하였다. 연구도구 중 한국어판 도구가 없는 경우 주성분(Principal components) 요인추출과 사각회전 방법인 직접 오블리민(Direct Oblimin) 요인회전에 의해 EFA를 시행하였다.
- 연구도구 중 한국어판 도구가 없는 경우 주성분(Principal components) 요인추출과 사각회전 방법인 직접 오블리민(Direct Oblimin) 요인회전에 의해 EFA를 시행하였다. 모든 도구는 CFA를 실시하고, 요인부하량, CCR, AVE를 이용하여 수렴타당도를 분석하였으며, 판별타당도(Discrimination Validity)로 검증하였다. 측정도구의 신뢰도는 Cronbach’s a를 구하였다.
- 구조모형의 적합도 검정은 절대적합지수인 표준절대적합지수(c2/df), Goodness of fit index (GFI), Root mean squared error of approximation (RMSEA)를, 증분적합지수인 Comparative fit index (CFI), Normed fit index (NFI), Tucker-Lewis index (TLI)를 간명적합지수인 Parsimonious good-ness of fit index (PGFI), Parsimonious normed fit index (PNFI)를 이용하였다. 모수 추정 및 효과 분석은 부트스트래핑(boot-strap- ping)으로 검증하였다.
- 표본의 정규성은 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 이용하여 확인하였고, 측정 변수들 간의 다중공선성은 Pearson’s correlation coefficient로 분석하였다.
이론/모형
- 총 285명에게 설문지를 배부하였고, 작성 도중 건강상의 이유로 설문지를 완성하지 못한 3명과 전체 문항의 10% 이상 응답이 누락된 7명의 설문지를 제외한 275명의 자료가 최종분석에 사용되었다. 10% 미만의 결측치가 있는 자료는 EM (Expectation-Maximization)방법을 이용하여 처리하였다. 구조방정식 모형에서 최대우도법(Maxi- mum likelihood)을 사용하여 추정하는 경우 이상적인 표본의 수는 150~400명 정도이며, 특히 측정변인의 수가 12개 이상일 때, 피험자 수는 n=1.
- 표본의 정규성은 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 이용하여 확인하였고, 측정 변수들 간의 다중공선성은 Pearson’s correlation coefficient로 분석하였다. 구조모형에 대한 검증은 최대우도법(Maximum likelihood)을 사용하였다. 구조모형의 적합도 검정은 절대적합지수인 표준절대적합지수(c2/df), Goodness of fit index (GFI), Root mean squared error of approximation (RMSEA)를, 증분적합지수인 Comparative fit index (CFI), Normed fit index (NFI), Tucker-Lewis index (TLI)를 간명적합지수인 Parsimonious good-ness of fit index (PGFI), Parsimonious normed fit index (PNFI)를 이용하였다.
- 구조모형에 대한 검증은 최대우도법(Maximum likelihood)을 사용하였다. 구조모형의 적합도 검정은 절대적합지수인 표준절대적합지수(c2/df), Goodness of fit index (GFI), Root mean squared error of approximation (RMSEA)를, 증분적합지수인 Comparative fit index (CFI), Normed fit index (NFI), Tucker-Lewis index (TLI)를 간명적합지수인 Parsimonious good-ness of fit index (PGFI), Parsimonious normed fit index (PNFI)를 이용하였다. 모수 추정 및 효과 분석은 부트스트래핑(boot-strap- ping)으로 검증하였다.
- 우울은 병원 불안우울척도(Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS] [35]를 한국어로 번안한 도구[36]를 사용하였다. HADS는 우울과 불안을 측정하는 문항 7개씩으로 구성되어 있으며, 일반인이나 내·외과 환자의 불안이나 우울장애를 감별하는 도구로 사용되고 있다[37].
- 유능성은 자신을 환경과 효율적으로 대처하는 존재로 느끼고 지각하고자 하는 욕구로[9], 인지된 유능성 척도(Perceived Compe- tence Scale [PCS]) [28]를 Seo [29]가 번안한 도구를 사용하였다. 4개의 문항, 7점 Likert 척도로 구성되어 있으며, 점수가 높을수록 유능성이 높음을 의미한다.
- 의미 있는 타인인 보건의료 전문가가 대상자 스스로 행위를 결정하고 선택하여 조절할 수 있도록 분위기를 조성하고, 치료적 관계를 형성하여 자율성을 지지하는 것으로[28], 건강관리 분위기 설문지 (Health care climate questionnaire [HCCQ]) [28]를 Seo [29]가 번안한 도구를 사용하여 측정하였다. HCCQ는 15문항, 7점 Likert척도로 측정하며, 점수가 높을수록 대상자가 지각한 보건의료 전문가의 자율성 지지가 높음을 의미한다.
- 05에서 다변량 정규성을 만족하지 못하였다. 이에 본 연구의 구조방정식 모형 추정과 유의성 검증 시에 부트스트래핑 방법을 사용하였다. 부트스트래핑은 원자료로부터 무작위로 복원추출하여 모수의 분포를 생성시켜 부트스트래핑 표본을 추출한 후 모수를 추정하는 것으로, 비다변량 정규성 자료를 분석할 때 사용할 수 있는 방법이다[26].
- 자율성은 스스로가 행위의 주체이고 조절자라는 신념으로[9], 기본심리욕구 척도(Basic Psychological Need Satisfaction Scales [BPNS]) [28]를 Lee와 Kim [33]이 수정·번안한 한국형 기본심리욕구 척도 중 자율성에 관한 6문항을 이용하였다.
- 질병결과 인식은 질병의 결과로 인해 신체적, 사회적, 정신심리적 안녕에 미치는 잠재적인 영향에 대한 대상자의 부정적 인식으로 [30], 개정된 질병인식 설문지(Revised Illness Perception Ques- tionnaire [IPQ-R]) [31]를 Cha [32]가 번안한 도구 중 질병결과 인식 6문항을 사용하여 측정하였다. IPQ-R은 70문항의 5점 척도로 이루어져 있으며, 9가지 하위영역(증상, 시간성, 순환성, 질병의 결과, 개인조절, 치료조절, 질병이해, 정서 표상, 원인)으로 구성된다.
성능/효과
- 2015-0862). 2015년 7월 21일부터 8월 10일까지 간호학교수 2명, 간이식전문간호사 1명 및 간이식 수혜자 5명에게 설문지를 배포하여 예비조사를 시행하여 설문지 문항 및 구성에 이상이 없음을 확인하였다. 본 연구의 자료수집기간은 2015년 8월 16일부터 9월 1일이었다.
- 6점 Likert 척도로, 점수가 높을수록 자율성 욕구가 잘 충족되었음을 의미한다. CFA 결과 요인부하량이 .50 미만인 2문항(3번, 6번)을 제외한 후 다시 CFA를 확인한 결과 요인부하량은 .50~.86으로 4문항을 최종 분석에 사용하였다. Lee와 Kim의 연구[33]에서 Cronbach’s a는 .
- 본 연구는 자기결정성이론과 선행연구를 토대로 간이식 수혜자의 자기관리에 영향을 미치는 요인과 경로를 파악하여 간이식 수혜자의 자기관리 증진을 위한 간호중재 개발에 기초자료를 제공하고자 시행되었다. 간이식 수혜자의 자기관리에 직접적인 영향을 주는 요인은 보건의료 전문가의 자율성 지지, 유능성, 가족 관계성과 우울이었다. 보건의료 전문가의 자율성 지지와 질병결과 인식은 유능성, 가족 관계성, 우울을 매개로 하여 자기관리에 간접적으로도 영향을 주기도 하였다.
- 모형의 간명성을 높이고 전반적인 모형 적합지수를 향상시키기 위하여 수정모형을 구축하였는데, 수정모형은 연구자료와 잘 부합하는 것으로 나타났다. 구조모형 검증 결과 간이식 수혜자의 자기관리를 설명하는 요인은 보건의료 전문가의 자율성 지지, 유능성, 가족 관계성, 질병결과 인식, 우울의 순서였고, 간이식 수혜자의 자기관리를 59.4% 설명하였다.
- 80 이하를 충족하여 다중공선성의 문제가 없다고 판단되었다. 그리고, 모든 측정도구의 요인부하량이 .50~.91었으며, AVE는 .45~.65, CCR은 .69~.92로 수렴타당성이 있는 것으로 나타났다(Table 2). 판별타당도는 AVE 값이 상관계수 제곱(Ø2)보다 크면 확보되는데[27], 본 연구에서 가장 큰 값을 갖는 상관계수 .
- 네 번째로 자기관리에 영향을 미치는 요인은 질병결과 인식이었다. 질병결과 인식이 자기관리에는 직접적인 영향을 주지는 못하였다.
- 다섯 번째로 자기관리에 영향을 미치는 요인은 우울이었다. 간이식 수혜자의 우울은 자기관리 뿐만 아니라 수술 후 예후[47]와 삶의 질[43]에도 영향을 주는 중요한 요인이므로 정기적으로 우울 여부를 확인하고 조기에 발견하여 필요한 치료 및 중재를 제공해야 할 것이다.
- 대상자의 이식관련 특성을 살펴보면 간이식 전 진단명은 B형 간경화가 249명(90.5%), 간암 113명(41.1%)이였으며, 이식방법은 생체 간이식이 233명(84.7%)이었다. 간이식 후 경과 기간은 평균 6.
- 39로 확인되어 1개 문항(13번)을 삭제하였다. 두 번째 CFA 결과 14개 문항의 요인부하량은 .60~.83에 분포하였다. 개발 당시 연구[28]와 Seo의 연구[29]에서 신뢰도 Cronbach’s a는 .
- 두 번째로 자기관리에 영향을 주는 중요한 요인은 유능성이었다. 유능성은 자신의 역량을 연마하고 확장시키는 만족을 경험하고자하는 기본심리욕구로[9], 인지된 유능성이 최종행위 변수에 가장 큰 영향을 준다고 보고한 건강 관련 분야에서 자기결정성이론에 관해 메타분석한 연구[24]와 고혈압이나 당뇨병을 가진 대상자 연구[29]의 결과와 일치하였다.
- 50미만인 문항을 삭제한 후 분석에 이용하여, 연구결과를 해석하고 일반화하는데 주의가 필요하다. 둘째, 최종 내생변수인 자기관리를 측정한 도구는 비교적 명확하게 판단하여 응답할 수 있는 일상생활 수행 정도나 인지수준에 대한 것인데 반해, 외생변수인 보건의료 전문가의 자율성 지지, 질병결과 인식이나 내생변수인 기본심리욕구 측정 도구들은 대상자의 관념이나 타인과의 관계 등을 유추하여 응답하는 등 상대적으로 추상적인 개념을 측정하는 것이었다. 이로 인해 추상적인 개념과 실질적인 행위 간의 경로를 확인하는 것에는 한계가 있을 수 있으므로, 추상적인 개념을 보다 구체적으로 측정할 수 있도록 혈액 검사 결과 등의 객관적인 임상자료를 포함한 연구를 시도해 볼 필요가 있다.
- 또한 본 연구의 외생변수인 이식관련 특성은 어떠한 내생변수에도 유의한 관계가 없었다. 이식 후 면역억제제 장기 복용에 따른 당뇨나 고혈압 등의 만성 질환에 이환되거나, 수면장애, 우울 등 심리적 문제를 겪게 되면서[47], 이식 후 경과기간, 복용 중인 약물 개수 등의 이식관련 특성이 자기관리와 이에 영향을 미치는 기본심리욕구 충족에 유의한 영향을 미치지 않았다.
- 본 연구에서 EFA 결과 선행연구와 같이 4개의 요인을 확인하였다. 또한 자기관리를 4개의 하위영역으로 구분하여 CFA를 시행한 결과, 요인부하량은 .55~.91로 확인되었으며, 평균분산추출(Average Variance Extracted [AVE]) .55, 개념신뢰도(Composite Construct Reliability [CCR]) .83으로 확인되었다. Cronbach’s a는 지식 .
- 이에 본 연구에서는 간이식 수혜자의 특성을 반영한 질병결과 인식이나 우울 등의 심리적 요인을 모형에 추가하고, 가족을 중시하는 우리나라의 사회문화적 특성을 반영하여 자기결정성 이론의 관계성을 가족 관계성으로 측정검증하여, 자기관리에 관한 확장된 요인과 그 경로를 확인하였다는데 의의가 있다. 모형의 간명성을 높이고 전반적인 모형 적합지수를 향상시키기 위하여 수정모형을 구축하였는데, 수정모형은 연구자료와 잘 부합하는 것으로 나타났다. 구조모형 검증 결과 간이식 수혜자의 자기관리를 설명하는 요인은 보건의료 전문가의 자율성 지지, 유능성, 가족 관계성, 질병결과 인식, 우울의 순서였고, 간이식 수혜자의 자기관리를 59.
- 625)가 통계적으로 유의하지 않았다. 보건의료 전문가의 자율성 지지, 이식관련 특성, 질병결과 인식, 자율성, 유능성, 가족 관계성과 우울은 자기관리를 59.4% 설명하였다(Table 3).
- 본 연구에서 수정된 모형의 총 19개의 경로 중 통계적으로 유의하게 나타난 경로는 총 12개였고 가설적 모형의 경로도는 Figure 2와 같다. 보건의료 전문가의 자율성 지지는 자율성(b=.27, p=.002), 유능성(b=.27, p=.002), 가족 관계성(b=.40, p=.003), 우울(b=-.19, p=.007)에 유의한 직접효과가 있었으며, 질병결과 인식 역시 자율성(b=-.38, p=.001), 유능성(b=-.24, p=.001), 가족 관계성(b=-.16, p=.016), 우울(b=.39, p=.002)에 유의한 직접효과가 있었다. 한편 최종 변수인 자기관리에 관하여 자율성(b=.
- 생체 간이식 환자의 2/3가 가족 내에서 이루어지고[3], 간이식 대상자의 삶의 질이나, 회복, 건강행위 이행에 가족 내의 관계가 중요하므로[6,43], 간이식 수혜자의 자기관리를 증진시키기 위해 가족 관계성 욕구를 충족시키는 것도 중요한 전략이라고 할 수 있다. 본 연구 결과 보건의료 전문가의 자율성 지지는 간이식 수혜자의 가족 관계성을 충족시켜 자기관리에 긍정적 영향을 주는 것으로 나타났는데, 이는 간이식 수혜자들의 질병 치료 및 적응과정에 가족이 밀접하게 관여하기 때문이다. 보건의료 전문가의 자율성 지지는 가족 관계성의 욕구를 충족시키고 가족의 회복탄력성을 증진시켜 간이식 수혜자 가족의 돌봄 스트레스에 긍정적인 영향을 주어[6,43], 수혜자의 자기관리를 증진시키므로 이를 활용한 간호중재를 마련 할 수 있을 것이다.
- 보건의료 전문가의 자율성 지지와 질병결과 인식은 유능성, 가족 관계성, 우울을 매개로 하여 자기관리에 간접적으로도 영향을 주기도 하였다. 본 연구를 통하여 보건의료 전문가의 자율성을 지지하는 사회 환경과 간이식 수혜자의 질병결과 인식이 기본심리욕구 충족과 우울에 영향을 미쳐 자기관리의 시작과 지속을 가능하게 함을 확인할 수 있었다.
- 간이식 수혜자의 우울은 자기관리 뿐만 아니라 수술 후 예후[47]와 삶의 질[43]에도 영향을 주는 중요한 요인이므로 정기적으로 우울 여부를 확인하고 조기에 발견하여 필요한 치료 및 중재를 제공해야 할 것이다. 본 연구에서 사용된 병원불안우울척도는 7문항을 기준으로 8점 이상이면 임상적으로 의미가 있는 우울로 분류하는데[35], 본 연구에서는 5문항만을 분석하였는데도 대상자 중 58명(21.1%)이 8점 이상으로, 우울의 빈도가 높았다. 그러므로 간이식 수혜자의 자기관리를 향상시키기 위해서는 기본간호 활동이나 투약, 식이 등에 대한 교육 뿐만 아니라, 수혜자의 사회심리적 상담과 같은 중재도 필요함을 시사한다.
- 본 연구의 가설적 모형에 사용된 측정변수들의 서술적 통계값은 Table 2와 같다. 본 연구의 모든 측정변수는 일변량 정규성 검증에서 왜도(Skewness)는 절대값 3, 첨도(Kurtosis)는 절대값 10을 넘지 않아 정규분포의 조건을 충족하였다[26]. 그러나 다변량 정규성 검증에서는 다변량 첨도지수 21.
- 세 번째로 자기관리에 영향을 미치는 요인은 가족 관계성이었다. 인간은 사회적 소속감이 필요한 유기체로, 의미있는 사람과의 친밀감을 유지하고자 하는 성향을 기본적으로 가지고 있어 관계성이 충족되면 자율적 동기가 향상되어 행위의 지속을 이룰 수 있다고 한 주장과 일치하는 결과이다[9].
- 모형 수정 후 MI는 모두 4이하로 감소되었다. 수정모형의 적합지수는 c2/df=1.84, GFI=.96, RM-SEA=.06, CFI=.96, NFI=.93, TLI=.93, PGFI=.43, PNFI=.49으로, 모형의 적합지수가 향상되었다.
- 연구결과 간이식 수혜자의 자기관리 모델에서 가장 중요한 변인으로 분석된 것은 보건의료 전문가의 자율성 지지였다. 이는 보건의료 전문가의 자율성 지지가 기본심리욕구를 매개로 건강관련 행위에 직·간접 영향을 미친다고 보고한 선행연구의 결과와도 일치하였다 [28,39,40].
- 50 이하이면 적합한 것으로 판정한다[26,27]. 이에 따라 본 연구의 가설적 모형의 적합도를 검정한 결과, c2/df=2.35, GFI=.95, RMSEA=.07, CFI=.94, NFI=.90, TLI=.89, PGFI=.44, PNFI=.50으로 적합 지수가 권장적합지수에 대부분 도달하였다. 이후 모형 수정여부를 확인하기 위하여 수정지수(Modification index [MI])를 확인한 결과 치료에의 적극적 참여/파트너십과 대처 간의 MI가 12.
- 014)이 유의한 직접효과를 보였다. 자기관리에 대하여 보건의료 전문가의 자율성 지지는 유의한 직접효과(b=.18, p=.015)와 자율성, 유능성, 가족 관계성, 우울을 통한 간접효과(b=.25, p=.002), 총효과(b=.43, p=.002)를 보였다. 질병결과 인식의 직접효과(b=-.
- 002)를 보였다. 질병결과 인식의 직접효과(b=-.01, p=.984)는 유의하지 않았으나 자율성, 유능성, 가족 관계성, 우울을 통한 간접효과(b=-.22, p=.001)와 총효과(b=-.22, p=.002)는 통계적으로 유의하였다. 그러나, 이식관련 특성은 자율성(b=-.
후속연구
- 다섯 번째로 자기관리에 영향을 미치는 요인은 우울이었다. 간이식 수혜자의 우울은 자기관리 뿐만 아니라 수술 후 예후[47]와 삶의 질[43]에도 영향을 주는 중요한 요인이므로 정기적으로 우울 여부를 확인하고 조기에 발견하여 필요한 치료 및 중재를 제공해야 할 것이다. 본 연구에서 사용된 병원불안우울척도는 7문항을 기준으로 8점 이상이면 임상적으로 의미가 있는 우울로 분류하는데[35], 본 연구에서는 5문항만을 분석하였는데도 대상자 중 58명(21.
- 간이식 수혜자의 자기관리에 영향을 주는 요인 간의 직·간접적인 관계를 설명하는 것은 임상에서 자기관리 정도를 사정하고 예측할 수 있는 지침을 마련하게 하고, 간이식 수혜자의 자기관리를 증진시킬 수 있는 중재 개발에 활용 될 수 있을 것이다.
- 그러므로, 간이식 수혜자의 자기관리 관련 요인을 포괄적으로 설명하기 위해 자기결정성이론의 자율성 지지, 자율성, 유능성, 관계성과 선행 연구에서 자기관리 관련 요인으로 규명되었던 이식관련 특성, 질병결과 인식, 우울을 포함하는 가설적 모형 을 구축하여 자기관리에 영향을 미치는 여러 요인들간의 관계를 포괄적으로 규명하고 요인간의 직·간접적인 관계를 설명하고 검증하는 연구가 필요하다.
- 그리고 간이식 수혜자의 질병결과 인식과 우울에 해 정기적으로 파악하여 문제발견 시 이를 중재함으로써 자기관리를 증진시킬 수 있을 것이다.
- 그러므로, 간이식 수혜자의 경우에는 이식 초기 뿐 아니라, 일정한 기간마다 또는 추가적인 약물을 복용하게 되는 시점에서 기본심리욕구 충족과 자기관리 향상을 위한 중재나 교육이 필요하다고 할 수 있겠다. 다만, 본 연구에서는 이식관련 특성을 이식 후 경과기간, 복용 중인 면역억제의 종류, 복용 중인 약물의 총 개수 등으로 측정하였는데, 측정변수만으로 잠재변수를 구성하여 결과를 일반화하기에는 한계가 있다.
- 첫째, 자기관리결과 측정 시 자기보고식 설문지 이외에도 객관적으로 관측 가능한 재입원율, 합병증 발생률, 직장복귀율, 생존기간, 재이식 여부와 같은 변수를 추가하여 구조모형을 확인할 필요가 있다. 둘째 본 연구에서 검증한 자기관리 구조모형이 문화적 배경이 유사한 다른 장기이식 수혜자에도 적용될 수 있는지 검증할 필요가 있다. 셋째, 간이식 수혜자의 자기관리 향상을 위해 수혜자뿐만 아니라 가족과 담당 의료진의 교육을 포함하는 자기관리 향상 프로그램을 개발하여 적용하여 효과를 검증하는 연구가 수행되어야 한다.
- 유능성은 자기효능과 밀접하게 연관된 개념으로[13], 본 연구결과 자율성 충족과 관계없이 구체적이고 실제적인 자기관리행위를 촉진하고 유지시키는 유의한 경로임이 확인되었 다. 따라서 보건의료 전문가들이 적극적인 자율성 지지를 기반으로 간이식 수혜자들에게 수술 직후 일회성이 아닌 정기적이고 지속적인 간이식 관련 교육을 시행하고, 현재 간이식 후의 건강상태를 긍정적으로 받아들이도록 질병결과 인식을 개선한다면 유능성이 증가하여 자기관리를 향상시킬 수 있을 것으로 보인다.
- 본 연구결과는 간이식 수혜자의 자기관리를 증진시키기 위한 간호중재 개발에 활용될 수 있을 것이다. 연구결과를 바탕으로 자기관리에 가장 큰 영향을 준 보건의료 전문가의 자율성 지지를 향상시키기 위하여 환자중심 의료를 전달하는 방법을 고안하고, 의료진 교육이나 의사소통 가이드라인을 제시하는 등의 효과적 의사소통방법을 증진시키는 등의 전략을 고려해 볼 수 있을 것이다.
- 특히 우리나라를 포함한 동양의 집단주의 문화는 개인의 자율성보다 사회적 조화나 가족과의 상호의존을 더 우선시하여, 자율성보다는 상호의존적인 약속이나 중요한 타인들에 의한 규율에 의해 행위가 조절된다[50]. 본 연구에서도 보건의료 전문가의 자율성 지지나, 가족 관계성 등이 자기관리에 영향을 미치고 있어 자기관리를 증진시키기 위해서는 개인의 자율성보다 의미있는 타인과의 상호의존적 약속이나 가족과의 조화가 우선시 되어야 할 것이다.
- 둘째 본 연구에서 검증한 자기관리 구조모형이 문화적 배경이 유사한 다른 장기이식 수혜자에도 적용될 수 있는지 검증할 필요가 있다. 셋째, 간이식 수혜자의 자기관리 향상을 위해 수혜자뿐만 아니라 가족과 담당 의료진의 교육을 포함하는 자기관리 향상 프로그램을 개발하여 적용하여 효과를 검증하는 연구가 수행되어야 한다.
- 이로 인해 추상적인 개념과 실질적인 행위 간의 경로를 확인하는 것에는 한계가 있을 수 있으므로, 추상적인 개념을 보다 구체적으로 측정할 수 있도록 혈액 검사 결과 등의 객관적인 임상자료를 포함한 연구를 시도해 볼 필요가 있다. 셋째, 국내에서 간이식 수술의 38.3%를 차지하는 기관에서 대상자를 모집하였으나 연구결과의 일반화를 위해 다기관의 환자를 대상으로 반복 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구결과는 간이식 수혜자의 자기관리를 증진시키기 위한 간호중재 개발에 활용될 수 있을 것이다. 연구결과를 바탕으로 자기관리에 가장 큰 영향을 준 보건의료 전문가의 자율성 지지를 향상시키기 위하여 환자중심 의료를 전달하는 방법을 고안하고, 의료진 교육이나 의사소통 가이드라인을 제시하는 등의 효과적 의사소통방법을 증진시키는 등의 전략을 고려해 볼 수 있을 것이다. 또한, 간이식 수혜자의 자기관리를 증진시키기 위해 유능성과 가족 관계성의 기본 리욕구를 충족시키는 것이 중요하므로, 자기결정성이론에 근거한 프로그램을 마련하여 간이식 수혜자와 가족에게 체계적으로 제공하는 것이 필요하다.
- 또한 인간은 신체적, 심리적 건강을 추구하려는 본질적 성향이 있어 기본욕구가 충족되었을 때 불건강 행위를 종결하고 건강행위를 선택한다[9]. 이 이론은 당뇨나 고혈압 등의 만성질환자나, 금주나 비만 환자 등의 자기관리 행위 지속을 설명하는데 유용하여[11-13], 평생 면역억제제를 복용하고 B형 간염 항체 주사를 맞아야 하며, 만성질환에 노출될 위험이 높은 간이식 수혜자의 자기관리를 설명하는데도 유용할 것이다. 간이식 후 직장에 복귀하는 비율은 미국의 경우 27.
- 둘째, 최종 내생변수인 자기관리를 측정한 도구는 비교적 명확하게 판단하여 응답할 수 있는 일상생활 수행 정도나 인지수준에 대한 것인데 반해, 외생변수인 보건의료 전문가의 자율성 지지, 질병결과 인식이나 내생변수인 기본심리욕구 측정 도구들은 대상자의 관념이나 타인과의 관계 등을 유추하여 응답하는 등 상대적으로 추상적인 개념을 측정하는 것이었다. 이로 인해 추상적인 개념과 실질적인 행위 간의 경로를 확인하는 것에는 한계가 있을 수 있으므로, 추상적인 개념을 보다 구체적으로 측정할 수 있도록 혈액 검사 결과 등의 객관적인 임상자료를 포함한 연구를 시도해 볼 필요가 있다. 셋째, 국내에서 간이식 수술의 38.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 보건의료 전문가의 자율성지지, 질병결과 인식, 자율성과 우울은 요인부하량인 .50미만인 문항을 삭제한 후 분석에 이용하여, 연구결과를 해석하고 일반화하는데 주의가 필요하다. 둘째, 최종 내생변수인 자기관리를 측정한 도구는 비교적 명확하게 판단하여 응답할 수 있는 일상생활 수행 정도나 인지수준에 대한 것인데 반해, 외생변수인 보건의료 전문가의 자율성 지지, 질병결과 인식이나 내생변수인 기본심리욕구 측정 도구들은 대상자의 관념이나 타인과의 관계 등을 유추하여 응답하는 등 상대적으로 추상적인 개념을 측정하는 것이었다.
- 본 연구결과를 토대로 다음을 제언하고자 한다. 첫째, 자기관리결과 측정 시 자기보고식 설문지 이외에도 객관적으로 관측 가능한 재입원율, 합병증 발생률, 직장복귀율, 생존기간, 재이식 여부와 같은 변수를 추가하여 구조모형을 확인할 필요가 있다. 둘째 본 연구에서 검증한 자기관리 구조모형이 문화적 배경이 유사한 다른 장기이식 수혜자에도 적용될 수 있는지 검증할 필요가 있다.
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