선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 본 증례보고에서는, PPI를 장기간 복용하였으나 VAS 80점 이상으로 증상이 심하게 지속된 환자에게 한의학 복합치료를 적용하여 복용 중이던 PPI와 SSRIs를 중단하였음에도 불구하고 VAS가 35점까지 호전되는 의미 있는 경과를 보였기에 보고하게 되었다.
- 국내에서 GERD에 대한 다양한 치험례가 보고되었으나 초기 평가에서 복진 소견을 기록하는 정도에 그치고 있으며, PPI 및 기타 약물 복용력을 조사하여 불응성 GERD로 접근한 증례보고는 없는 실정이다. 본 증례에서는 한의학적 치료를 통해 불응성 GERD 환자의 PPI 복용을 중단하는 성과를 얻었을 뿐 아니라 복진 경과를 지속적으로 체크하여 치료 경과를 파악하는 도구로 유용하게 활용하였기에 보고하는 바이다.
- 본 증례에서는 PPI를 3년 이상 복용하였으나, 증상이 개선되지 않고 삶의 질이 심각하게 저하된 역류성 식도질환 환자에게 침과 한약을 포함한 한의 복합 치료를 적용하여 증상이 유의하게 개선됨을 확인하였다. 특히, 증상의 호전도와 복진 소견의 개선은 임상적으로 유의미한 상관성을 보였기에 위식도 역류질환의 경과 평가 도구로서 복진을 활용해 볼 수 있음을 제시하는 바이다. 향후 위식도 역류질환을 대상으로 한 임상 연구와 함께, 복진과 같은 한의학적 진단 도구를 임상에 적극적으로 활용하는 연구가 다양하게 수행될 필요가 있을 것으로 생각된다.
제안 방법
- GERD의 전형적인 증상인 속쓰림(heartburn), 신물 역류(regurgitation)와 비전형적인 증상 중 환자가 불편감을 호소했던 상복부 통증(epigastric pain), 인후 이물감(globus pharyngis), 트림(belching), 식후 더부룩함(post-prandial fullness)의 주관적인 정도의 평가를 severe: +++, moderate: ++, mild: +, none: -으로 분류하여 평가하였다(Table 2). 또한 비계내과학 교과서의 표준복진법6 을 적용한 환자의 한의학적 복진 소견 중 혈위별 압통과 복명음의 정도도 증상의 주관적인 평가 점수와 동일한 기준을 적용하여 평가하였다(Table 3).
- 입원 초기 계지반하생강탕 투여 및 침 치료로 장명(腸鳴)이 대폭 호전되고 역류 증상도 감소하는 양상을 보였으나, 지속적인 수면 불량과 예민한 성향이 지속적인 치료에 방해 요인으로 판단되어 수면 및 불안 증상 개선을 위해 귀비탕을 투여하였다. 그러나 약재의 방향성이 심비(心脾)를 보하는 쪽으로 초점이 맞춰지게 되자 역류 증상이 일시적으로 악화되는 것으로 나타났을 뿐 아니라 복진 소견 중 장명의 악화도 함께 확인되어 입원10일부터는 청역과립(半夏瀉心湯)을 추가적으로 투여하였다. 5일간의 귀비탕 투여로도 수면 증상의 호전은 미약하였으며, 속쓰림과 역류 증상이 지속되어 15일부터는 다시 계지반하생강탕을 투여하면서 청역과립을 병용투여 하였고 이후 역류 증상을 비롯한 역류성식도질환의 전형적인 증상과 비전형적인 증상이 모두 호전되는 경과를 보였다.
- GERD의 전형적인 증상인 속쓰림(heartburn), 신물 역류(regurgitation)와 비전형적인 증상 중 환자가 불편감을 호소했던 상복부 통증(epigastric pain), 인후 이물감(globus pharyngis), 트림(belching), 식후 더부룩함(post-prandial fullness)의 주관적인 정도의 평가를 severe: +++, moderate: ++, mild: +, none: -으로 분류하여 평가하였다(Table 2). 또한 비계내과학 교과서의 표준복진법6 을 적용한 환자의 한의학적 복진 소견 중 혈위별 압통과 복명음의 정도도 증상의 주관적인 평가 점수와 동일한 기준을 적용하여 평가하였다(Table 3). 전반적인 위장장애 증상의 평가를 위해 Gastrointestinal Symptom Rating Scale(GSRS), Gastrointestinal Scale(GIS) 2종의 설문지와 Visual Analogue Scale(VAS)을 입원 시와 퇴원 시 총 2회 시행한 후 각각의 설문을 총점 대비 비율로 환산하였다(설문점수/설문총점*100)(Fig.
- 본 증례에서는 입원 초기부터 환자의 복부를 전반적으로 진찰하여 心下痞, 巨闕穴(CV 14)과 中脘穴(CV 12)의 압통, 장명 등의 소견을 파악하였으며 그 중 비교적 경과파악이 용이하고 정량화 가능성이 높은 거궐혈(巨闕穴) 압통,중완혈(中脘穴) 압통, 복명음의 빈도를 매일 오전 회진 시각에 체크하여 기록하였다. 복진을 활용한 경과 파악은, 증상이 악화되었을 때 반하사심탕의 추가 투여를 결정할 수 있는 단서를 제공하였을 뿐 아니라 퇴원 시 까지도 치료가 적절하게 적용되고 있는지 판단할 수 있는 지침으로 작용하였다. 입원과 퇴원 당시 환자의 상태를 비교해본 결과, 환자는 입원 당시에 비해 퇴원 시 증상이 호전되었을 뿐 아니라 복진 소견 또한 대폭 호전되어 퇴원한 것을 확인할 수 있었으며, 이는 역류성 식도질환에 대한 한의학 치료 경과 평가에 있어 복진이 의미 있게 활용될 수 있는 가능성을 보여주고 있다.
- 본 증례에서는 압통 측정에 활용한 표준 복진법6은 환자가 충분히 전신을 이완하고 양측 무릎을 편 채로 누운 자세를 유지하고 있을 때 한의사가 우측 손가락 3개(제 2지, 3지, 4지) 끝을 모아 복부를 측정하는 것이다. 본 증례에서는 입원 초기부터 환자의 복부를 전반적으로 진찰하여 心下痞, 巨闕穴(CV 14)과 中脘穴(CV 12)의 압통, 장명 등의 소견을 파악하였으며 그 중 비교적 경과파악이 용이하고 정량화 가능성이 높은 거궐혈(巨闕穴) 압통,중완혈(中脘穴) 압통, 복명음의 빈도를 매일 오전 회진 시각에 체크하여 기록하였다. 복진을 활용한 경과 파악은, 증상이 악화되었을 때 반하사심탕의 추가 투여를 결정할 수 있는 단서를 제공하였을 뿐 아니라 퇴원 시 까지도 치료가 적절하게 적용되고 있는지 판단할 수 있는 지침으로 작용하였다.
- 태음병비만증은 소음인의 태음병에서 가슴 또는 심하부가 막힌 듯 답답한 증상을 호소하지만 심하에 경결은 없는 증후를 특징으로 하는 병증으로 대장국의 한사로 인해 위국의 온기의 기능이 떨어져서 발생하는 위국의 병증이다16. 본 환자는 평소 예민하고 내성적인 성격이며, 하체가 발달하고 상체가 상대적으로 마르고 빈약한 체형 등을 근거로 하여 소음인으로 진단하였으며, 태음병의 주요 증상 중 服滿, 無口渴, 身寒 증상을 가지고 있으면서 腹冷과 心下痞滿을 호소하여 계지반하생강탕(桂枝半夏生薑湯)을 적용하였다.
- 언급된 8개의 혈위는, 강동경희대학교 한방병원 소화기보양클리닉에서 기능성 소화불량을 포함한 상부 위장관 질환에 대한 침 치료를 표준화하기 위한 목적으로 임상 전문가들이 선별한 것으로 四關穴(合谷, 太衝), 胃經의 足三里와 함께 임상적으로 소화불량 환자에게서 두중감(頭重感)이나 두통이 다빈도로 관찰되는 것을 고려하여 환자의 심신 안정 및 두부(頭部)의 긴장 완화를 목적으로 太陽穴이 배합되었다. 상기 환자는 더부룩함을 포함한 상부 위장관 증상을 호소하였을 뿐 아니라 심리적인 불안감과 함께 가벼운 두중감이 지속되는 점을 고려하여 선별된 8개의 혈위로 침 치료를 지속하였다.
- 총 19일의 입원 치료 중, 입원 9일부터 14일까지는 계지반하생강탕 대신 귀비탕(歸脾湯)을 투여하였다. 입원 초기 계지반하생강탕 투여 및 침 치료로 장명(腸鳴)이 대폭 호전되고 역류 증상도 감소하는 양상을 보였으나, 지속적인 수면 불량과 예민한 성향이 지속적인 치료에 방해 요인으로 판단되어 수면 및 불안 증상 개선을 위해 귀비탕을 투여하였다. 그러나 약재의 방향성이 심비(心脾)를 보하는 쪽으로 초점이 맞춰지게 되자 역류 증상이 일시적으로 악화되는 것으로 나타났을 뿐 아니라 복진 소견 중 장명의 악화도 함께 확인되어 입원10일부터는 청역과립(半夏瀉心湯)을 추가적으로 투여하였다.
- 또한 비계내과학 교과서의 표준복진법6 을 적용한 환자의 한의학적 복진 소견 중 혈위별 압통과 복명음의 정도도 증상의 주관적인 평가 점수와 동일한 기준을 적용하여 평가하였다(Table 3). 전반적인 위장장애 증상의 평가를 위해 Gastrointestinal Symptom Rating Scale(GSRS), Gastrointestinal Scale(GIS) 2종의 설문지와 Visual Analogue Scale(VAS)을 입원 시와 퇴원 시 총 2회 시행한 후 각각의 설문을 총점 대비 비율로 환산하였다(설문점수/설문총점*100)(Fig. 1).
- 총 19일의 입원 치료 중, 입원 9일부터 14일까지는 계지반하생강탕 대신 귀비탕(歸脾湯)을 투여하였다. 입원 초기 계지반하생강탕 투여 및 침 치료로 장명(腸鳴)이 대폭 호전되고 역류 증상도 감소하는 양상을 보였으나, 지속적인 수면 불량과 예민한 성향이 지속적인 치료에 방해 요인으로 판단되어 수면 및 불안 증상 개선을 위해 귀비탕을 투여하였다.
- 침 치료에 활용된 穴位는 총 8개로 合谷(LI 4), 太衝(LR 3), 足三里(ST 36), 太陽穴의 양측에 매일 오전 자침 후 득기(得氣)를 유발하고 20분간 유침하였다. 언급된 8개의 혈위는, 강동경희대학교 한방병원 소화기보양클리닉에서 기능성 소화불량을 포함한 상부 위장관 질환에 대한 침 치료를 표준화하기 위한 목적으로 임상 전문가들이 선별한 것으로 四關穴(合谷, 太衝), 胃經의 足三里와 함께 임상적으로 소화불량 환자에게서 두중감(頭重感)이나 두통이 다빈도로 관찰되는 것을 고려하여 환자의 심신 안정 및 두부(頭部)의 긴장 완화를 목적으로 太陽穴이 배합되었다.
대상 데이터
- 상기 60세 남환 20대부터 소화가 불량한 양상 유지되었으며, 2006년부터 특별한 계기 없이 속 쓰림 및 식후 더부룩한 증상 발생하여 local 내과 및 한의원에서 치료 받았으나 증상 지속되었다. 2013년 05월 27일-2013년 06월 04일 본원 소화기 보양클리닉에 입원하여 치료 후 증상 호전되어 퇴원 후 강릉아산병원 외래 내원하여 신경안정제 및 PPI 제제 복용하며 증상 관리 하였으나 호전세 보이지 않고 증상 다시 심화되어 적절한 한방치료 받고자 2016년 02월 29일 본원 소화기 보양클리닉 외래 경유하여 입원함
성능/효과
- 4) 주요 혈액학적 검사소견 : 입원검사에서 소폭의 간수치(AST, ALT) 상승이 발견되었으나 복용 중이던 양약 중단 후 5일 경과한 3월 11일 검사에서는 정상으로 회복함(Table 1).
- 그러나 약재의 방향성이 심비(心脾)를 보하는 쪽으로 초점이 맞춰지게 되자 역류 증상이 일시적으로 악화되는 것으로 나타났을 뿐 아니라 복진 소견 중 장명의 악화도 함께 확인되어 입원10일부터는 청역과립(半夏瀉心湯)을 추가적으로 투여하였다. 5일간의 귀비탕 투여로도 수면 증상의 호전은 미약하였으며, 속쓰림과 역류 증상이 지속되어 15일부터는 다시 계지반하생강탕을 투여하면서 청역과립을 병용투여 하였고 이후 역류 증상을 비롯한 역류성식도질환의 전형적인 증상과 비전형적인 증상이 모두 호전되는 경과를 보였다.
- 본 증례에서는 PPI를 3년 이상 복용하였으나, 증상이 개선되지 않고 삶의 질이 심각하게 저하된 역류성 식도질환 환자에게 침과 한약을 포함한 한의 복합 치료를 적용하여 증상이 유의하게 개선됨을 확인하였다. 특히, 증상의 호전도와 복진 소견의 개선은 임상적으로 유의미한 상관성을 보였기에 위식도 역류질환의 경과 평가 도구로서 복진을 활용해 볼 수 있음을 제시하는 바이다.
- 복진을 활용한 경과 파악은, 증상이 악화되었을 때 반하사심탕의 추가 투여를 결정할 수 있는 단서를 제공하였을 뿐 아니라 퇴원 시 까지도 치료가 적절하게 적용되고 있는지 판단할 수 있는 지침으로 작용하였다. 입원과 퇴원 당시 환자의 상태를 비교해본 결과, 환자는 입원 당시에 비해 퇴원 시 증상이 호전되었을 뿐 아니라 복진 소견 또한 대폭 호전되어 퇴원한 것을 확인할 수 있었으며, 이는 역류성 식도질환에 대한 한의학 치료 경과 평가에 있어 복진이 의미 있게 활용될 수 있는 가능성을 보여주고 있다.
- 국내에서 불응성 GERD의 유병률을 조사하기 위해 시행한 다기관 연구5에서는 GERD 표준 치료 내용에 의거하여 ERD의 경우 표준 용량(20 mg of omeprazole, 30 mg of lansoprazole, 40 mg of pantoprazole, 20 mg of rabeprazole, 40mg of esomeprazole)의 PPI를 8주간 복약하게 하였으며 NERD의 경우 표준 용량의 절반을 4주간 투약하였다. 치료 전 후 GERD의 전형적인 증상의 빈도와 강도에 따른 종합 점수를 산출하여 해당 점수가 50% 이상 개선되지 않는 경우를 불응성GERD로 정의하였고, 연구 결과 전체 234명 중 63명, 약 26.9%에 해당하는 GERD 환자가 PPI에 반응하지 않거나 부분적으로만 반응하는 것으로 보고되었다. 또한 증상의 관리를 위한 장기간의 PPI 복용은 골절 위험성 증가, 영양학적 측면에서 비타민과 미네랄 흡수의 감소, 세균성 장염과 같은 감염성 질환의 증가, 위장 내의 위축성 변화나 증식성 병변이 발생할 수 있는 가능성을 내포하고 있다는 한계점을 지닌다9.
- 의료진의 지시에 따른 약물 치료를 지속하였음에도 불구하고, 환자는 2016년 입원 당시까지 VAS(visual analogue scale) 80점 이상의 심한 불편감을 호소하며 약물에 의한 호전도가 거의 없었다고 설명하였다. 환자의 증상이 기능성 가슴 쓰림에 호전도를 보이는 SSRIs와 PPI의 병행 투여로도 거의 개선되지 않았을 뿐 아니라, 역류성 식도질환의 전형적인 증상인 역류와 가슴 쓰림을 함께 호소하고 증상의 발생이 위산 역류와 동반된다는 점을 토대로 하여 본과에서는 환자가 임상적으로 PPI에 반응하지 않는 불응성 GERD에해당한다고 판단하였고 한의학적인 관점으로 치료를 접근하였다.
후속연구
- 050)로 높게 보고되었다. 본 증례의 환자는 BMI가 20.14 kg/m2로 계산되었고, 조직학적 식도 병변이 없는 NERD에 해당하였기에 역학적으로 PPI가 효과를 나타내지 못했을 가능성이 높은 것으로 보이며 한의학 치료는 이러한 경우에 대안으로 작용할 수 있을 것으로 사료된다.
- GERD-Q에 의하면, 증상조절을 위해 병행하는 약물의 감소도 의미 있는 점수로 반영된다19. 상기 환자는 입원 7일 이후로는 복용하던 PPI 제제와 SSRIs를 중단하고도 증상의 호전 상태를 유지하게 되었으나 설문 내용의 한계로 해당 내용은 경과 평가에 반영되지 못했다. 둘째로, 복합 치료가 시행되어 개별 치료의 효과를 확인하기 어렵다는 점이다.
- 특히, 증상의 호전도와 복진 소견의 개선은 임상적으로 유의미한 상관성을 보였기에 위식도 역류질환의 경과 평가 도구로서 복진을 활용해 볼 수 있음을 제시하는 바이다. 향후 위식도 역류질환을 대상으로 한 임상 연구와 함께, 복진과 같은 한의학적 진단 도구를 임상에 적극적으로 활용하는 연구가 다양하게 수행될 필요가 있을 것으로 생각된다.
- 둘째로, 복합 치료가 시행되어 개별 치료의 효과를 확인하기 어렵다는 점이다. 환자의 증상 경감을 최우선 목표로 하여 복합 치료가 시행되었기에, 개별치료가 지니는 효과의 의미를 파악하기가 어려우며 특히 주 처방으로 활용된 계지반하생강탕의 경우 기능성 소화불량에 사용된 1례20외에는 GERD를 포함한 상부 위장관 질환에 사용된 연구가 없기 때문에 GERD 치료에 대한 계지반하생강탕의 효과를 확인하기 위해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.