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문제 정의
- 만성폐쇄성폐질환의 급성악화 및 폐렴 진단으로 스테로이드제와 항생제 투여 중 확진된 급성 A형 간염환자를 한․양약 병용 투여로 호전된 증례가 있어 이를 보고하는 바이다.
- A형 간염의 한방치료에 관하여 최6, 이7 등의 보고가 있으나 특별한 기저질환이 없는 단순 A형간염 환자의 치험례였다. 이에 저자는 만성폐쇄성 폐질환의 과거력이 있고 Chest CT상 폐렴 진단 후 항생제 투여 중 급성 A형 간염으로 확진된 환자의 한, 양방 치험 1례를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 1) 한약 처방 : 韓藥煎湯液을 2첩 하루분량으로 1일 3회 투약하였다.
- 1) 혈액검사(GOT, GPT, Total bilirubin 등)를 1~4일 간격으로 시행하였다.
- 2) 기침(Cough), 가래(Sputum), 오심(Nausea), 구토(Vomiting), 전신 피로감(General weakness), 우상복부 통증(Right upper quadrant abdominal pain)을 4단계(- : none, + : mild, ++ : moderate, +++ : severe)로 나누어 표시하였다.
- 2) 침 치료 : 만성적인 어깨, 무릎, 목, 허리 통증 호소하여 주 3~4회 봉약침(B4-eBV, 자생 원외탕전원) 1 cc(혈위당 0.1~0.2 cc) 阿是穴 치료 하였으며 폐렴, 급성 A형 간염에 대한 침치료는 환자 거부로 인하여 시행하지 않았다.
- 3) 뜸 치료 : 일요일을 제외한 입원 기간 중 CV12(中脘), CV04(關元) 부위에 신기구를 이용한 간접구 1일 1회 시행하였다.
- 이후 기침, 가래, 인후통, 숨참 등의 호흡기 증상은 호전 양상을 보였으나, 전신 무력감, 오심, 구토, 우상복부 통증 등의 증상을 새롭게 호소하였다. 7월 4일 GOT 1547, GPT 1357로 급격히 상승하여 Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG 검사진행 및 동수원병원 소화기내과 협진을 진행하였고 7월 5일 급성 A형간염을 확진하였다. 즉, 만성폐쇄성폐질환의 과거력 및 임상적인 증상, Chest CT의 침윤영상 등을 종합하여 항생제와 스테로이드제를 투여하였지만, 객담검사상 세균이 배양되지 않았고 발열이 없었으며, WBC, CRP의 상승이 명확하지 않았으므로 세균 감염에 의한 폐렴이 아닌 급성 A형 간염의 전구기 증상이었을 것으로 판단된다.
- 14) 7월 7일 : 오심, 구토, 전신 피로감, 우상복부통증 유지중 이었다. A형간염 확진되어 한약처방 변경하였다(复肝二号方 加減(Table 5)).
- Chest CT 상 COPD, Pneumonia 관하여 동수원병원 호흡기내과 협진하여 Antibiotics, Steroid 투여하였고, 이후 확진된 급성 A형 간염에 대하여 동수원병원 소화기내과 협진하여 Ursa 3T#3 Tid, Godex 3T#3 Tid 투여하였다(Table 6).
- 7) 6월 22일 : 기침, 누런 가래, 인후통 악화 소견(밤에 잠을 못 잘 정도로 불편하다고 함) 및 전신 근육통과 피로감 호소하였다. Chest CT(COPD, mild Pneumonia) 진행 후 동수원병원 호흡기내과 협진 진행하였다(항생제 : cefepime(maxpime) 변경).
- 경미한 오심, 우상복부 불편감 호소하였다. GOT, GPT, Total bilirubin 상승으로 항생제 및 스테로이드제 투여 중지 및 동수원병원 소화기내과 협진을 진행하였으며 한약 처방 변경하였다(茵陳蒿湯 加味(Table 4), Ursa, Godex 처방).
- 따라서 七情이 停滯한 것을 다스리고, 大小便을 通利시켜 諸氣의 不和, 心胸痞悶, 四肢倦怠 등을 치료하는 分心氣飮12에 신경증을 다스리는 白茯神, 酸棗仁과 기침, 가래 증상을 다스리는 厚朴, 杏仁을 加하여 처방하였다. 分心氣飮 복용 후 숨참 증상은 경미 호전되었으나 기침, 가래, 인후통 등의 증상 유지되고, 만성적인 어깨통증 및 변비, 불면을 함께 치료하기 원하여 茯苓杏仁甘草湯 合 三黃瀉心湯 加味方으로 처방을 변경하였다. 茯苓杏仁甘草湯은 呼吸促迫, 胸痺, 胸痛, 胸中氣塞, 短氣를 치료하는 처방으로 喘息에 다용한다13.
- 한의학적으로는 黃疸, 積聚, 脹滿, 酒傷, 勞倦傷, 脇痛 등의 범주에 속하므로, 각각의 증상에 따라 적절한 치법 및 치방을 선택하여 치료한다3. 먼저 GOT, GPT의 상승 및 황달을 보여 항생제 및 스테로이드제 투여를 중지하였고 陽明病에 속하는 裏의 實熱을 다스려 寒熱不食, 食卽頭眩, 心胸不安, 發黃 등을 치료하는 茵蔯蒿湯13으로 처방 변경하였다. 급성 A형 간염이 확진된 후에는 复肝二号方을 加減하여 투여하였는데 이는 베이징국립대학교 중의학병원 关幼波(guānyòubō)선생의 경험방으로 간염 환자에게 투여하는 한약이다17.
- 본 증례의 환자는 COPD, Asthma의 병력이 있고 지속적인 흡연으로 인해 만성적인 기침, 가래, 숨참 등의 증상이 있던 중 증상이 악화되어 내원한 경우로, A형 간염 유행지역을 여행하거나 위생이 불량한 생활환경 등의 특이사항이 없었고, 입원당시 혈액검사상 특이점이 없어 단순 상기도감염 및 평소 우울증 및 수면장애 경향을 참고하여 氣鬱證 진단 후 치료를 시작 하였다. 따라서 七情이 停滯한 것을 다스리고, 大小便을 通利시켜 諸氣의 不和, 心胸痞悶, 四肢倦怠 등을 치료하는 分心氣飮12에 신경증을 다스리는 白茯神, 酸棗仁과 기침, 가래 증상을 다스리는 厚朴, 杏仁을 加하여 처방하였다.
- 이후 便秘, 不眠, 上熱 등의 증상은 호전되었으나 기침, 가래, 인후통 증상이 호전되지 않아 Chest CT를 진행하였고, 임상적 증상을 종합하여 COPD acute exacerbation 및 Pneumonia로 진단 및 동수원병원 호흡기내과 협진 후 항생제 및 스테로이드제를 투여하였다. 폐렴은 여러 병원균에 의한 말단기도, 폐포 및 간질의 염증으로 임상적으로는 고열, 화농성 객담, 기침, 오한 및 늑막통 등과 함께 흉부방사선 사진 상 음영증가가 관찰되는 질환군이다.
- 5 mg, Tritico 25 mg, Escitalopram 20 mg, Zolpidem 10 mg, Myalon, Ultracet-semi, Magmil 1000 mg, Speetin 10 mg이었다. 입원기간동안 증상변화 및 혈액검사 결과에 따라 약물을 중단하거나 추가하였다(Fig. 1).
- 급성 A형 간염이 확진된 후에는 复肝二号方을 加減하여 투여하였는데 이는 베이징국립대학교 중의학병원 关幼波(guānyòubō)선생의 경험방으로 간염 환자에게 투여하는 한약이다17. 첩당 茵蔯 8 g, 蒲公英 8 g, 車前子 6 g, 藿香 3 g, 小薊 3 g, 澤蘭 3 g으로 2첩을 전탕하여 하루 3번 복용하게 하였다. 주로 肝膽의 濕熱을 치료하고, 小便을 通利시켜주며, 瘀血을 풀어주고, 健胃하는 약재들로 구성되어 있어 脾不建胃로 인한 水濕不利와 濕熱熏蒸으로 인한 肝膽의 疏泄기능 失調로 발생한 황달, 피로감, 상복부 통증, 오심, 구토 등을 치료목표로 하였다.
- 주로 肝膽의 濕熱을 치료하고, 小便을 通利시켜주며, 瘀血을 풀어주고, 健胃하는 약재들로 구성되어 있어 脾不建胃로 인한 水濕不利와 濕熱熏蒸으로 인한 肝膽의 疏泄기능 失調로 발생한 황달, 피로감, 상복부 통증, 오심, 구토 등을 치료목표로 하였다. 한약 복용과 함께 담즙산분비촉진 및 간보호제인 Ursa, Godex를 병용 투여 하였다. 7월 4일 GOT 1547, GPT 1357로 급격히 상승하여 7월 6일 GOT 2570, GPT 2598로 최고치를 기록한 이후, 7월 10일 절반이하인 GOT 430, GPT 935로 감소하였으며 지속적인 호전 보여 7월 24일 GOT 51 GPT 38 로 호전 확인 후 퇴원하였다.
대상 데이터
- COPD, Insomnia, Depression, DM, Knee arthritis로 복약중인 환자로 만성적인 기침, 가래, 숨참 등의 증상 있던 중 2017년 5월경부터 증상 악화 및 우측 어깨통증 주소로 2017년 6월 5일 동수원한방병원 입원함.
성능/효과
- 2) 6월 7일 : 숨참 증상은 호전되었으나 기침, 그르렁 거리는 가래, 인후통은 유지되었다.
- 3) 양방 치료 : 입원 시 복용약은 Lamina-G, Curan 75 mg, Diabex XR 500 mg, Levotuss, Indenol 10 mg, Alprazolam 0.25 mg, Rivotril 0.5 mg, Tritico 25 mg, Escitalopram 20 mg, Zolpidem 10 mg, Myalon, Ultracet-semi, Magmil 1000 mg, Speetin 10 mg이었다. 입원기간동안 증상변화 및 혈액검사 결과에 따라 약물을 중단하거나 추가하였다(Fig.
- 한약 복용과 함께 담즙산분비촉진 및 간보호제인 Ursa, Godex를 병용 투여 하였다. 7월 4일 GOT 1547, GPT 1357로 급격히 상승하여 7월 6일 GOT 2570, GPT 2598로 최고치를 기록한 이후, 7월 10일 절반이하인 GOT 430, GPT 935로 감소하였으며 지속적인 호전 보여 7월 24일 GOT 51 GPT 38 로 호전 확인 후 퇴원하였다.
- 입원 전부터 다량의약을 복용하고 있던 본 환자의 경우 HAV 감염에 의한 간세포파괴와 더불어 항생제 및 여러 가지 약물의 과사용으로 인한 의인성 악화가 동반되었을 가능성을 배제할 수 없을 것으로 보인다. 기침, 가래 등의 임상적 증상과 Chest CT 상 Pneumonia 소견이 있었으나 객담검사상 세균이 배양되지 않았고, 발열이 없었으며 WBC, CRP의 상승소견이 뚜렷하지 않아 폐렴 관련한 항생제 투여보다는 대증적 치료를 하는 것이 옳았을 것으로 판단된다. 이처럼 A형 간염의 전구기와 유사한 증상으로 내원했을 경우 A형 간염, 호흡기 질환, 소화기 질환 등의 감별진단과 치료에 주의해야 하며 지속적인 혈액검사 및 임상증상의 추적관찰을 병행하며 치료를 진행해야 할 것으로 생각한다7,8.
- 더불어, 오심, 구토 등이 심한 급성기에는 한약복용 자체가 증상을 유발하여 환자가 복약을 힘들어 했으며, 특히 7월 8일~7월 9일 양일간 환자가 한약 복용을 거부하는 일이 있었다. 급성 A형 간염의 흔한 전구기, 급성기 증상이 소화불량, 오심, 구토 등인 점을 감안했을 때 캡슐 혹은 정제형태 등 복용이 간편한 한약제제를 이용할 수 있다면 보다 수월한 치료가 진행될 수 있을 것으로 기대된다.
- 이후 기침, 가래, 인후통, 숨참 등의 호흡기 증상은 호전 양상을 보였으나, 전신 무력감, 오심, 구토, 우상복부 통증 등의 증상을 새롭게 호소하였다. 7월 4일 GOT 1547, GPT 1357로 급격히 상승하여 Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG 검사진행 및 동수원병원 소화기내과 협진을 진행하였고 7월 5일 급성 A형간염을 확진하였다.
- 15) 7월 8일 : 오심 구토 심하여 환자 한약 복용거부하여 투약 중지하였다. 전신 근육통은 호전되어 증상 없으나 우상복부 통증 및 피로감은 유지되었다.
- 7월 4일 GOT 1547, GPT 1357로 급격히 상승하여 Anti-HAV IgM, Anti-HAV IgG 검사진행 및 동수원병원 소화기내과 협진을 진행하였고 7월 5일 급성 A형간염을 확진하였다. 즉, 만성폐쇄성폐질환의 과거력 및 임상적인 증상, Chest CT의 침윤영상 등을 종합하여 항생제와 스테로이드제를 투여하였지만, 객담검사상 세균이 배양되지 않았고 발열이 없었으며, WBC, CRP의 상승이 명확하지 않았으므로 세균 감염에 의한 폐렴이 아닌 급성 A형 간염의 전구기 증상이었을 것으로 판단된다. A형 간염의 잠복기를 고려해 보았을 때 2017년 5월 초~중순경 HAV에 감염된 후 전구기 증상을 거쳐 7월 4일경부터 급성기로 이행된 것으로 보인다.
후속연구
- 더불어, 오심, 구토 등이 심한 급성기에는 한약복용 자체가 증상을 유발하여 환자가 복약을 힘들어 했으며, 특히 7월 8일~7월 9일 양일간 환자가 한약 복용을 거부하는 일이 있었다. 급성 A형 간염의 흔한 전구기, 급성기 증상이 소화불량, 오심, 구토 등인 점을 감안했을 때 캡슐 혹은 정제형태 등 복용이 간편한 한약제제를 이용할 수 있다면 보다 수월한 치료가 진행될 수 있을 것으로 기대된다.
- 본 환자의 경우에도 양약을 단독 투여했을 경우보다 한약과 양약의 복합투여가 더 효과적으로 작용한 것으로 추측되나, 그 차이를 확실하게 규명할 수는 없다. 따라서 향후 한약 단독투여, 양약 단독투여, 한․양약 병용투여 등에 대한 비교연구가 진행되고, 한의표준임상진료지침이 마련된다면 급성 A형 간염에 대하여 안전하고 효과적인 치료를 할 수 있을 것으로 기대된다.
- 저개발국에서는 불량한 공중위생으로 소아에서 감염이 두드러지는 반면 우리나라는 지난 30년간 고도의 경제성장과 생활환경 개선 및 개인위생의 호전으로 소아, 청소년 그리고 젊은 성인 연령층에서 A형간염 항체 양성률이 현저히 낮아졌고, 이에 따라 성인이 된 후 바이러스에 노출되어 감염이 되는 경우가 많은 것으로 파악된다. 보통 6세 이하에서 감염되면 약 70%에서 위장염, 상기도 염증과 같은 가벼운 비특이적 증상이나 불현성 감염을 보이지만 반대로 성인에서 감염되면 약 70%에서 황달을 포함한 현성감염 증상을 나타내며 간혹 급성신부전, 간부전과 같은 심각한 양상을 보이고, 심한 경우에는 간이식이 필요하기도 하므로5 보다 적극적인 치료가 필요할 것으로 보인다.
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