Purpose: This study was to analyze the factors affecting ventilator-associated pneumonia with severe trauma patients. Methods: This study conducted from May 1, 2018 to May 31, 2018 based on the medical records of the intensive care unit of a university hospital from May 1, 2017 to April 30, 2018 in ...
Purpose: This study was to analyze the factors affecting ventilator-associated pneumonia with severe trauma patients. Methods: This study conducted from May 1, 2018 to May 31, 2018 based on the medical records of the intensive care unit of a university hospital from May 1, 2017 to April 30, 2018 in Gangwon province. The inclusion criteria were 1) Trauma intensive care unit patient, 2) older than 19 years 3) without pneumonia at the time of admission. The collected data were analyzed using descriptive, correlation analysis, ANOVA, t-tests, $x^2$-tests and regression. Results: The severe trauma patients had a total of 2,877 days receiving ventilator, and nine VAP cases. The overall infection rate was 4.0%, and the VAP incidence rate was 3.13 per 1000 ventilator days. VAP in severe trauma patient affected ICU stay(OR=1.03), mechanical ventilator applied day(OR=1.04). Conclusion: Therefore, the development of an individualized VAP prevention bundle and nursing intervention for patients with trauma will be needed and further studies. In addition, there were no findings regarding the relationship between VAP occurrence and the severity of multiple traumatic injuries, so further studies of these factors should be performed.
Purpose: This study was to analyze the factors affecting ventilator-associated pneumonia with severe trauma patients. Methods: This study conducted from May 1, 2018 to May 31, 2018 based on the medical records of the intensive care unit of a university hospital from May 1, 2017 to April 30, 2018 in Gangwon province. The inclusion criteria were 1) Trauma intensive care unit patient, 2) older than 19 years 3) without pneumonia at the time of admission. The collected data were analyzed using descriptive, correlation analysis, ANOVA, t-tests, $x^2$-tests and regression. Results: The severe trauma patients had a total of 2,877 days receiving ventilator, and nine VAP cases. The overall infection rate was 4.0%, and the VAP incidence rate was 3.13 per 1000 ventilator days. VAP in severe trauma patient affected ICU stay(OR=1.03), mechanical ventilator applied day(OR=1.04). Conclusion: Therefore, the development of an individualized VAP prevention bundle and nursing intervention for patients with trauma will be needed and further studies. In addition, there were no findings regarding the relationship between VAP occurrence and the severity of multiple traumatic injuries, so further studies of these factors should be performed.
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문제 정의
본 연구는 중증 외상환자의 VAP 발생 영향 요인을 분석하기 위한 후향적 조사 연구이다.
본 연구는 중증 외상환자의 VAP 발생에 영향을 미치는 요인을 분석함으로써 VAP을 예방할 수 있는 효율적인 감염관리 전략을 위한 기초를 제공하기 위해 중증 외상환자의 의무 기록을 토대로 진행한 후향적 조사 연구이다.
본 연구의 목적은 중증 외상환자의 VAP 발생에 영향을 미치는 위험요인을 확인하고 VAP 예방과 감염관리 전략의 기초를 제공하기 위함이다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
이에 본 연구는 중증 외상환자를 대상으로 VAP 발생률, VAP 예방 bundle 적용 현황 그리고 VAP 발생에 영향을 미치는 요인을 파악하여 중증외상환자의 VAP 예방을 위한 중재 개발에 기초자료를 제공하고자 한다.
중증 외상환자의 VAP 발생에 영향을 미치는 요인을 파악 하여 중증 외상환자의 VAP 예방 중재 개발의 기초를 제공하고자 시행된 본 연구 결과를 근거로 다음과 같이 논의하고자 한다.
제안 방법
본 연구의 자료수집기간은 2018년 5월 1일부터 2018년 5월 31일까지 시행되었으며 병원의 전자의무기록 시스템에 접속 하여 관련 정보들을 찾아 별도의 프로파일지에 기록하였다. 프로파일에는 일반적 특성과 임상관련변수를 확인하여 표기하였다.
본 연구 도구는 연구자가 작성한 외상중환자실 VAP 프로 파일이다. 본 프로파일에 포함된 항목은 일반적 특성, 임상 관련 변수(입원 관련 정보, 중증도, 인공호흡기 관련 정보 등), VAP 예방 bundle, 결과로 구성하였으며 구체적 내용은 다음과 같다.
상체 거상, 진정제 중단, 위 궤양 예방 약물 투여, 심부정맥 혈전증 예방 중재(deep venous thrombosis compression stocking 또는 deep venous thrombosis compression pump), 구강간호 시행 여부를 각각 조사하여 시행한 경우를 1, 시행하지 않은 경우를 0으로 표기하였다. 진정 치료 중단 시행 여부는 의무기록상 확인이 불가능하여 제외되었다.
대상 데이터
간호 기록지에 기록되어 있는 압력을 확인하며 단위는 mmH2O이다.
본 연구의 중증 외상환자는 49%가 신경외과이었으며 손상 부위는 두부손상이 55%로 가장 많았다. 이러한 결과는 중증 외상환자 중 44.
0%)이었다. 사망한 대상자는 41명 (22.0%)이었다(Table 1).
연구대상은 2017년 5월 1일부터 2018년 4월 30일까지 강원도 소재한 일개 대학 병원의 외상 중환자실에 입원한 환자중 ISS 15점 이상인 중증 환자 186명의 의무기록을 대상으로 하며 구체적인 포함기준은 다음과 같다.
데이터처리
또한 VAP 발생과 다른 변수와의 상관성을 확인하기 위해서 ANOVA, t-test, Χ 2 -test, Mann-Whitney U test를 적용하였다.
마지막으로 폐렴 관련증상점수와 다른 변수와의 상관성을 확인하기 위해서 ANOVA, t-test, Χ2 -test, Mann-Whitney U test를 적용하여 상관성을 확인하였다.
0을 활용하였다. 연구대상의 일반적인 특성 및 임상 변수를 파악하기 위해 기술 통계분석을 적용하였다. 또한 VAP 발생과 다른 변수와의 상관성을 확인하기 위해서 ANOVA, t-test, Χ 2 -test, Mann-Whitney U test를 적용하였다.
또한 VAP 발생과 다른 변수와의 상관성을 확인하기 위해서 ANOVA, t-test, Χ 2 -test, Mann-Whitney U test를 적용하였다. 확인 된 변수를 대상으로 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 마지막으로 폐렴 관련증상점수와 다른 변수와의 상관성을 확인하기 위해서 ANOVA, t-test, Χ2 -test, Mann-Whitney U test를 적용하여 상관성을 확인하였다.
마지막으로 폐렴 관련증상점수와 다른 변수와의 상관성을 확인하기 위해서 ANOVA, t-test, Χ2 -test, Mann-Whitney U test를 적용하여 상관성을 확인하였다. 확인된 변수를 대상으로 다중회귀분석을 실시하였다.
이론/모형
본 연구 도구는 연구자가 작성한 외상중환자실 VAP 프로 파일이다. 본 프로파일에 포함된 항목은 일반적 특성, 임상 관련 변수(입원 관련 정보, 중증도, 인공호흡기 관련 정보 등), VAP 예방 bundle, 결과로 구성하였으며 구체적 내용은 다음과 같다.
성능/효과
VAP 발생과 다른 변수와의 상관성을 확인한 결과, 중환자실 재원기간(p=.012) 및 인공호흡기 사용기간(p=.007)이 통계적으로 유의한 관련성을 보였다. 관련변수에 대한 로지스틱 회귀 분석 결과, 중환자실 재원기간이 증가할수록(OR=1.
관련변수에 대한 다중회귀분석결과, 중환자실 재원기간(β=.27, p=.003), 비위관 경관영양 적용 여부(β=.26, p<.001), 인공호흡기 사용기간(β=.23, p=.008), 기관 내 커프 압력(β=.19, p=.011)이 폐렴 관련 증상에 영향하는 변수로 확인되었으며 설명력은 31.2% 이었다(Table 5).
007)이 통계적으로 유의한 관련성을 보였다. 관련변수에 대한 로지스틱 회귀 분석 결과, 중환자실 재원기간이 증가할수록(OR=1.03, 95% CI: 1.01-1.05), 인공호흡기 사용기간이 증가할수록 (OR=1.04, 95% CI: 1.01-1.07) VAP 발생이 통계적으로 유의하게 높아지는 것을 확인하였다(Table 4).
0%이었다. 대상자의 VAP 발생에 영향을 미치는 요인으로는 중환자실 재원기간과 인공호흡기 사용기간 이었다. 마지막으로 폐렴관련증상점수는 중환자실 재원기간, 비위관 경관영양 적용 여부, 인공호흡기 사용기간, 기관 내커프 압력이 통계적으로 유의한 관련성을 보였다.
대상자의 평균 APACHEⅡ 점수는 16.37 (±8.87)점, 평균 ISS 점수는 22.05(±11.23)점이었다.
또한 본 연구 대상자의 인공호흡기 적용일 수는 14.99일이었으며 77%가 수술을 하였으며 비위관 삽입은 65%가 적용하고 있었다. 또한 기관 내 커프 압력의 평균은 28.
대상자의 VAP 발생에 영향을 미치는 요인으로는 중환자실 재원기간과 인공호흡기 사용기간 이었다. 마지막으로 폐렴관련증상점수는 중환자실 재원기간, 비위관 경관영양 적용 여부, 인공호흡기 사용기간, 기관 내커프 압력이 통계적으로 유의한 관련성을 보였다.
본 연구의 중증 외상 대상자의 인공호흡기 기구일수는 2,877일이었고, VAP 발생 건수는 9건 이었다. 보정하지 않은 일반적인 병원 감염률은 4.0%이고 1,000 기구일수 당 VAP 발생률은 3.13건이었다(Table 2).
본 연구 결과, 중환자실 재원기간, 비위관 경관영양 적용 여부, 인공호흡기 사용기간, 기관 내 커프 압력이 폐렴관련증상점수에 영향을 미치는 것으로 확인되었다. 비위관 삽관 및 경관 영양, 위관 영양의 기간이 VAP의 위험요인이며, 비위관은 비인두균 집락화를 증가시키고 하부 식도 괄약근을 약화 시켜 위장관 내 세균의 상부 기도로의 역류를 증가시켜[17] 폐렴 발생에 영향하고 있다는 연구들과 유사한 결과였다.
본 연구결과를 근거로 중증외상환자의 VAP 발생률이 높다는 것이 확인되었으며 중환자실 재원일수와 인공호흡기 적용 일수가 중요한 영향요인임을 확인하였다. 이러한 연구결과를 근거로, 중증외상환자의 중환자실 재원기간과 인공호흡기 적용일수의 감소를 위한 근거기반 연구들이 시행되길 기대한다.
본 연구결과에서 중증 외상환자의 VAP 발생은 중환자실 재원기간이 길수록, 인공호흡기 사용기간이 길수록 높았다. 기관내 삽관은 기관 내관을 고정하기 위해 만들어 놓은 커프의 주변과 기관 내관 주변에 박테리아를 고이게 할 뿐만 아니라, 당피(glycocalyx)를 형성하게 하여 항균제의 작용이나 환자의 면역 기전을 저해하고, 기관 내관을 삽입한 후 2시간이 경과하게 되면 33.
본 연구결과에서 중증 외상환자의 VAP 예방 bundle의 적용 정도는 상체거상이 60%, 심부정맥 혈전증 예방법이 96%, 구강간호와 위궤양 예방법은 100%를 적용되고 있었다. 외상환 자들의 사고유형, 사고부위에 따라 머리를 올릴 수 없는 경우 들이 있기 때문에 상체 거상이 낮은 실행률을 보였던 것으로 고려된다.
본 연구의 중증 외상 대상자의 인공호흡기 기구일수는 2,877일이었고, VAP 발생 건수는 9건 이었다. 보정하지 않은 일반적인 병원 감염률은 4.
비정상 흉부 x-ray, 고열, 백혈구 수치 상승, 의식변화, 새로운 농성 객담, 객담 양상의 변화, 호흡기 분비물 증가, 기침, 호흡곤란, 빈호흡, 수포음, 가스교환악화, 배양검사의 양성으로 총 13항목의 증상을 척도화한 것으로 증상이 있으면 1점,상이 없으면 0점으로 최저 0점에서 최고 13점이었다.
중증 외상환자의 VAP 발생에 영향을 미치는 요인으로는 중환자실 재원기간, 인공호흡기 사용기간으로 확인되었다. 이에 외상환자를 위한 개별적인 VAP 예방 bundle의 개발과 간호중재 개발이 필요하며, 후속연구들이 필요할 것이다.
중증 외상환자의 인공호흡기 기구일수는 2,877일이었고, VAP 발생 건수는 9건 이었다. 보정하지 않은 일반적인 병원 감염률은 4.
중증외상환자의 VAP 발생률은 인공호흡기 1,000 기구일수당 3.13건이었고 KONIS에서 실시한 조사결과, 외과복합중환 자실(Surgical combined intensive care unit, SCICU)의 VAP 발생률은 인공호흡기 1,000 기구일수 당 1.11건(95% CI: 0.86-1.44) 이었다[5] 본 연구에서 SCICU보다 VAP 발생률이 높은 이유는 SCICU 환자는 약 20%가 일반외과와 신경외과 환자이고 평균연령이 40대인 반면 본 연구대상자는 신경외과, 일반외과및 흉부외과의 환자가 82.4%이고 평균연령은 60대이었다. 이는 60세 이상, 신경외과 및 흉부외과 수술 환자의 경우 VAP 발생 위험이 높아진다는 연구결과[12]를 고려할 때, 본 연구 대상자의 VAP 발생률이 더 높은 것으로 사료된다.
둘째, 진정 치료의 중단을 시행하였는지에 대한 정확한 의무기록이 없어 파악하는 데 제한점이 있었다. 진정 치료 중단을 통해 인공호흡기 유지 필요성을 확인하여 인공호흡기 적용 일수를 줄일 수 있고 이로 인해 VAP을 예방할 수 있으므로, 이것이 의무기록에 있어서 중요한 항목인 것을 인지하고 의무기록에 고정항목으로 추가하여 매일 확인하는 것이 VAP 예방에 효과적일 것으로 생각한다.
첫째, VAP 예방 bundle의 높은 수행률에도 1,000 기구일수당 VAP 발생률이 3.13건이었다. VAP 예방 bundle의 필요성을 인지하고 수행하고 있지만, 중재 시 정확한 수행 방법에 대한 지속적인 교육과 평가가 요구된다.
비위관 삽관 및 경관 영양, 위관 영양의 기간이 VAP의 위험요인이며, 비위관은 비인두균 집락화를 증가시키고 하부 식도 괄약근을 약화 시켜 위장관 내 세균의 상부 기도로의 역류를 증가시켜[17] 폐렴 발생에 영향하고 있다는 연구들과 유사한 결과였다. 특히 본 연구에서는 상체 거상은 60.0%만 시행되었는데, 상체 거상 없이 비위관 경관영양을 적용 할 경우 상부 기도로의 역류 및 흡인을 유발할 가능성이 더 높다는 것을 예측할 수 있다. 즉 외상환자들의 사고유형, 사고부위에 따라 머리를 올릴 수 없는 중증 외상환자들에게 비위관 경관영양을 적용 할 경우 VAP 발생 뿐 아니라 호흡기 관련 감염을 방지하기 위한 개별화된 간호가 필요해 보인다.
폐렴관련증상과 다른 변수와의 상관성을 확인한 결과, 중환자실 재원기간(p<.001), 비위관 경관영양 적용 여부(p<.001), 인공호흡기 사용기간(p<.001), 기관 내 커프 압력(p=.043), 수혈(p=.026)이 통계적으로 유의한 관련성을 보였다.
후속연구
VAP 예방 bundle은 중증 외상환자를 간호하는 간호사에게 중요한 간호중재법 중 하나이며 시행률 역시 매우 높은 편이다. 그러나 이번 연구에서 확인하지 못했던 조기 기관내 삽관 제거, 조기 진정제 중단을 포함하여 환자의 자발호흡을 유도 하고 인공호흡기 유지기간을 줄이는 중재[15]법에 대한 지속적인 모니터링과 기록이 필요해 보인다. 이러한 중재법이 VAP 예방에 필수적인 항목임을 인지하도록 하고 의무기록에 고정항목으로 추가하여 매일 확인하는 것이 필요해 보인다.
5mmH2O 이었으며 최하가 20mmH2O 이었으며 최고는 40mmH2O까지 적용하고 있었다. 기관 내 커프 압력을 20-25mmH2O로 유지하면 흡인 가능성을 감소시켜서 VAP 발생률을 55.4% 줄인다는 연구 결과[13]를 고려할 때 낮은 커프 압력을 유지하지 않는 것은 바람직한 간호중재로 보여 지지만 30mmH2O이상으로 과도한 기관 내 커프 압력을 유지한 경우도 2%정도를 보였다는 점을 고려하여 효과적인 기관 내 커프 압력에 대한 지속적인 교육이 요구된다.
넷째, 외상 관련 특화 전문 중환자실은 KONIS에 참여하는 중환자실 대상에서 제외되어 직접적 비교가 불가하여 외상 중환자실 감염률을 비교할 수 있는 시스템 구축이 필요하다.
다섯째, VAP 발생과 외상 부위와 유의한 영향요인이 나타나지 않았는데, 이는 본 연구에 다발성 복합 외상이 조사 항목에서 배제된 상태의 결과라 생각되어 추후 복합 외상 항목이 포함된 추가적 연구가 필요할 것이다.
이러한 연구결과를 근거로, 중증외상환자의 중환자실 재원기간과 인공호흡기 적용일수의 감소를 위한 근거기반 연구들이 시행되길 기대한다. 더불어 중증외상간호사들을 위한 VAP 예방 bundle의 구체적이고 실질적인 가이드라인 개발이 필요할 것으로 보여진다.
둘째, 진정 치료의 중단을 시행하였는지에 대한 정확한 의무기록이 없어 파악하는 데 제한점이 있었다. 진정 치료 중단을 통해 인공호흡기 유지 필요성을 확인하여 인공호흡기 적용 일수를 줄일 수 있고 이로 인해 VAP을 예방할 수 있으므로, 이것이 의무기록에 있어서 중요한 항목인 것을 인지하고 의무기록에 고정항목으로 추가하여 매일 확인하는 것이 VAP 예방에 효과적일 것으로 생각한다.
이는 인공호흡기 사용기간 및 중환자실 재원기간이 긴 경우 폐렴의 발생이 높았다는 연구[18]와 인공호흡기 기간을 최소화 하면 VAP 예방에 도움이 된다는 연구[14] 결과들과 일치하는 결과 이다. 따라서 집중적인 치료 및 간호중재를 통한 중환자실 재원기간의 단축 및 인공호흡기 치료의 최소화가 VAP을 예방 하는 데 도움이 될 것이다. 또한 인공호흡기 장기간 사용이 요구 될 경우 기관 절개술을 계획하여 인공호흡기 사용기간을 줄이는 것이 VAP 예방에 유용할 것이다.
이때 치료법은 쇼크, 전해질 불균형과 함께 폐렴 등의 합병증을 가져올 수 있다[2]. 또한 두부손상과 의식불명이 VAP 발생에 유의미한 요인이라는 연구[12]를 종합해 본다면, 중증외상환자 특히 두부손상과 의식장애 환자들을 위한 예방 지침 마련이 필요하다.
따라서 집중적인 치료 및 간호중재를 통한 중환자실 재원기간의 단축 및 인공호흡기 치료의 최소화가 VAP을 예방 하는 데 도움이 될 것이다. 또한 인공호흡기 장기간 사용이 요구 될 경우 기관 절개술을 계획하여 인공호흡기 사용기간을 줄이는 것이 VAP 예방에 유용할 것이다.
본 연구는 일개 대학병원에 입원한 중증 외상환자를 대상으로 조사하였으며 또한 조사기간 역시 1년 동안의 기록을 후향적으로 분석한 것이므로 중증 외상환자의 특성을 대표하기 어렵다고 할 수 있으므로 본 연구의 결과를 일반화하는데 신중한 고려가 필요할 것이다.
셋째, 연구 대상자에서 상체 거상 수행률이 60.0%로 다른 항목들에 비교하여 낮은 결과를 볼 수 있었는데, VAP 예방을 위해 중증 외상환자를 위한 VAP 예방 bundle 항목의 적절성과 중증 외상환자를 위한 독립적 VAP 예방 bundle 개발을 위한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
본 연구결과를 근거로 중증외상환자의 VAP 발생률이 높다는 것이 확인되었으며 중환자실 재원일수와 인공호흡기 적용 일수가 중요한 영향요인임을 확인하였다. 이러한 연구결과를 근거로, 중증외상환자의 중환자실 재원기간과 인공호흡기 적용일수의 감소를 위한 근거기반 연구들이 시행되길 기대한다. 더불어 중증외상간호사들을 위한 VAP 예방 bundle의 구체적이고 실질적인 가이드라인 개발이 필요할 것으로 보여진다.
중증 외상환자의 VAP 발생에 영향을 미치는 요인으로는 중환자실 재원기간, 인공호흡기 사용기간으로 확인되었다. 이에 외상환자를 위한 개별적인 VAP 예방 bundle의 개발과 간호중재 개발이 필요하며, 후속연구들이 필요할 것이다. 또한 외상 부위에 따른 VAP 발생의 차이가 나타나지 않았는데, 이는 본 연구에서 다발성 복합 외상이 조사 항목에서 배제된 상태의 결과라 생각된다.
또한 외상 부위에 따른 VAP 발생의 차이가 나타나지 않았는데, 이는 본 연구에서 다발성 복합 외상이 조사 항목에서 배제된 상태의 결과라 생각된다. 추후 복합 외상 항목이 포함된 추가적 연구도 필요할 것이다.
이는 상체 거상을 제외한 다른 VAP 예방 bundle이 대부분의 대상자에게 시행되었기 때문에 통계적 차이점을 확인하기 어려웠던 것으로 고려된다. 추후에 더 많은 대상자를 포함하여 VAP 예방 bundle 시행여부에 따른 VAP 발생의 관련성에 대한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
우리나라 성인의 주요 사망원인은 무엇인가?
우리나라 성인의 주요 사망원인은 암, 뇌졸중, 심장질환, 당뇨병으로 알려져 있는데, 경제활동인구인 44세 미만은 외상이 1위이다[1]. 중증외상이란 둔상이나 관통상 같은 외상으로 인해 뇌, 폐, 심장, 간 등 인체 내부주요 장기에 손상이 있고 이로 인해 쇼크나 다발성 장기기능부전 등의 심각한 합병증을 동반하는데 최근 권역 응급의료센터들의 확대 운영으로 초기 수술과 치료의 기회가 확장되고 있다[2].
인공호흡기 관련 폐렴을 유발하는 주요 요인으로는 무엇이 있나?
인공호흡기는 급․만성 호흡 부전과 급성 호흡 곤란 증후군 환자의 치료에 기본적인 장치임에도 불구하고 기계 환기 자체로 인해 VAP 이 동반될 수 있으며 이는 중환자의 사률과 이환율 증가와 직접적인 관련이 있다[3]. VAP을 유발하는 주요 요인으로는 기도 내 삽관, 스테로이드 사용, 항생제 사용, 구강 인두 및 하부기도 내 분비물, 위․장내균의 집락화, 인공호흡기 사용기간 등이 있으며 이외 제산제, 항생제, 면역억제제 사용, 환자의 자세, APACHE (acute physiology and chronic health evaluation)Ⅱ 점수, 혼수척도, 수술경험과 기도삽관 종류 등이 관련요인으로 지적되고 있다 [8]. 중증 외상환자는 두부손상과 흉부손상을 보이는 경우들이 다수이며, 이로 인해 의식저하와 폐 손상으로 인해 인공호흡기를 적용하는 경우들이 다수이므로 중증 외상환자는 VAP 발생에 더욱 취약하다는 것을 알 수 있다[9].
인공호흡기 사용은 폐렴 발생의 위험도를 어느정도 증가시키는가?
00건이었다[6]. 특히, 인공호흡기 사용은 폐렴 발생의 위험도를 6-21배 증가시키고 인공호흡기 유지기간이 길어질수록 폐렴 발생의 위험은 인공호흡기 기구 사용시간과 비례하였다[7]. 인공호흡기는 급․만성 호흡 부전과 급성 호흡 곤란 증후군 환자의 치료에 기본적인 장치임에도 불구하고 기계 환기 자체로 인해 VAP 이 동반될 수 있으며 이는 중환자의 사률과 이환율 증가와 직접적인 관련이 있다[3].
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