선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 본 논문에서는 30대에 들어서 초발한 전신 건선 치료를 위하여 스테로이드 제제를 사용하다가 의인성쿠싱 증후군이 발생한 PASI score 39.6의 중증 전신성 건선 환자를 한방 치료와 적극적인 食瀁生 지도를 통하여 건선 증상 뿐만 아니라 쿠싱 증후군으로 발생한 증상의 치료에 유의미한 효과가 있었기에 보고하는 바이다.
- 최근 국내에는 점점 건선 환자가 증가하는 추세이며 서양의학적으로 원인이 밝혀져 있지 않고 스테로이드 등의 치료에 부작용이 많아 한방치료가 건선 치료의 방법으로 많이 알려져 있다. 본 연구에서는 건선의 발병에 비위가 영향을 미친다는 데에 착안하여 단순 식이제한이 아닌 식생활 습관의 개선, 즉 식양생이건선의 한방치료효과 증대에 유효한 효과를 줄 수 있을 것으로 보았다. 본 증례는 식양생요법의 병행이 건선의 한방치료 치료 효과의 증대에 유효한 결과를 보였다는 점과 의인성 쿠싱 증후군으로 인한 체형 개선의 적극적인 치료방법으로 식양생요법과 한방치료를 제시했다는 점에서 의의가 있으며 추후 이에 대해 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
제안 방법
- 30대에 들어서 초발한 전신 건선 치료를 위하여 스테로이드 제제를 사용하다가 의인성 쿠싱 증후군이 발생한 중증 전신성 건선 환자를 식양생요법을 병행한 한방치료를 진행한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 부항은 지니부항 中사이즈를 사용하여 복부의 天樞穴, 中脘穴, 關元穴, 中府穴, 膻中穴, 膀胱經 肺兪穴,心兪穴, 肝兪穴, 膽兪穴, 脾兪穴, 胃兪穴에 건부항을 시행하였다. 2015년 02월 16일 이전에는 Koebner 현상을 우려하여 시술을 금하였으며 2015년 02월 16일부터 퇴원시까지 매일 1회씩 시술하였고, 시술부의Koebner 현상은 발생하지 않았다.
- 2015년 1월 22일부터 2015년 2월 28일 사이에 본 증례에서 사용된 開鬱化痰煎은 脾虛濕盛하며 식욕부진한 환자의 상태를 개선시키기 위해 보조적으로 식간약으로 활용되었다. 주 처방은 當歸飮子合十味敗毒散을 사용하였다.
- 2015년 2월 11일부터 2015년 2월 28일 사이에는 환자의 소화불량 개선을 위해 開鬱化痰煎을 食間藥으로 처방하였고, 피부의 발적과 소양감을 해소하기 위해 滋燥養榮湯合十味敗毒散을 主藥으로 사용하였다. 滋燥養榮湯은 當歸飮子와 처방구성이 비슷하나 羌活,防風 등의 透肌表邪이 더 많으며 肝血不足과 風熱을다스린다.
- 2015년 3월 1일부터 2015년 4월 20일 사이에는 晝間 소양감 소실, 夜間 소양감 완화에 따라 風熱의 해소를 주 목적으로 하는 滋燥養榮湯合十味敗毒散에서 補血潤肺하여 燥症 및 소양감을 해소하는 生血潤膚飮으로 主藥을 변경하여 투약하였다.
- 3일 간격으로 측정하였다. 주간의 소양감은 약 2월20일경 전부 소실되었으며 야간의 소양감은 약 3월20일경 전부 소실되었다.
- 取穴근거는 《舍岩道人鍼灸要訣》의 舍岩 經驗例13)에 의거하였다. Koebner 현상을 우려하여 건선 발생 부위의 직접 자침은 피하였으며 건선 증상이 발생하지 않은 수장부의 혈위를 적극 이용하였다. 자침 부위의 Koebner 현상은 발생하지 않았다.
- 2×30mm,Stainless)을 사용하여1일 2회를 원칙으로 시술하고, 약 20분간 留針하였으며 刺針의 深度는 경혈의 부위에 따라 1-2mm로 시술하였다. 取穴은 양측에 舍岩五行鍼法의 脾正格과 大腸勝格을 사용하였다. 取穴근거는 《舍岩道人鍼灸要訣》의 舍岩 經驗例13)에 의거하였다.
- 鍼은 手指鍼(신원메디, 0.18×8mm,Stainless)과 호침(동방침구제작소, 0.2×30mm,Stainless)을 사용하여1일 2회를 원칙으로 시술하고, 약 20분간 留針하였으며 刺針의 深度는 경혈의 부위에 따라 1-2mm로 시술하였다.
- 이방법에서는 두부 10%, 체간 30%, 팔 20%, 다리를40%로 배분하고 건선의 침범면적에 따라 10% 이하는 1, 10-30% 미만은 2, 30-50% 미만은 3, 50-70%미만은 4, 70-90% 미만은 5, 90-100%는 6점을 부여한다. 그리고 각 부위별로 건선의 증상인 홍반, 인설,침윤(병변의 두께)에 대해 0 없음(none), 1 경도(slight), 2 중등도(moderate), 3 심함(striking), 4 매우 심함(exceptionally striking)의 4단계로 평가하여 침범면적 점수와 각 증상별 점수 합을 서로 곱해PASI 점수를 산출한다. 이렇게 산출된 점수는 최소 0에서 최대 72의 분포를 가진다.
- 내원일부터 환자의 상태변화에 따른 변증에 따라當歸飮子加十味敗毒散, 開鬱化痰煎, 滋燥養榮湯加十味敗毒散, 生血潤膚飮, 香砂六君子湯加減, 補肝丸을아래와 같은 기간에 복용하도록 하였으며, 본약과 식간약으로 나누어 본약은 하루 2첩분을 3회에 나누어,식간약은 하루 1.3첩분을 2회에 나누어 복용을 원칙으로 투약하였다. 開鬱化痰煎은 《晴崗醫鑑》14)에 의거, 滋燥養榮湯加十味敗毒散은 《醫方集解》15)와《東醫寶鑑》16)에 의거, 生血潤膚飮, 香砂六君子湯,補肝丸은 《東醫寶鑑》16)에 의거하여 아래와 같이 구성하였다.
- 넷째, 금주 및 금연하도록 지도하였다.
- 다섯째, 식사가 끝나면 반드시 20-30분씩 천천히 걸어서 소화를 도울 수 있도록 지도하였다. 아울러 오후에 도인체조를 규칙적으로 1일 1회 40분간 하도록 지도하였다.
- 둘째, 규칙적인 식사를 하도록 지도하였다. 아침 7시 20분, 점심 12시, 저녁 5시 20분 하루 세 번 시간에 맞추어 일정하게 식사하도록 하며 식사량도 규칙적으로 유지하도록 하였다.
- 또한 만성적인 스트레스 상황에 의해 불면 왕래하여 心血의 耗損이 관찰되었다. 따라서 피부의 열독을 효과적으로 가라앉히기 위하여 補血潤燥하여 피부의 발적과 소양감을 치료하면서 心血의 凝滯를 풀어주는 當歸飮子와實熱證의 피부질환에 사용되는 十味敗毒散을 합방하여 응용하였다.
- 또한 脾虛濕盛을 치료하기 위해 舍岩鍼法 脾正格을활용하였으며 肺主皮毛하는데 肺와 表裏 관계인 大腸의 경락을 조절하는 大腸勝格을 활용하였다.
- . 본 연구에서 환자는 안면 부종,체중 증가, 피로감, 월경 주기 이상, Buffalo humps의 관련 증상을 주로 호소하였고 脾虛濕盛과 肝陰虛를 바탕으로 血熱 양상을 보이는 虛實夾雜으로 변증하여 치료하였다.
- 부항은 지니부항 中사이즈를 사용하여 복부의 天樞穴, 中脘穴, 關元穴, 中府穴, 膻中穴, 膀胱經 肺兪穴,心兪穴, 肝兪穴, 膽兪穴, 脾兪穴, 胃兪穴에 건부항을 시행하였다. 2015년 02월 16일 이전에는 Koebner 현상을 우려하여 시술을 금하였으며 2015년 02월 16일부터 퇴원시까지 매일 1회씩 시술하였고, 시술부의Koebner 현상은 발생하지 않았다.
- 셋째, 충분히 수분을 섭취하도록 지도하였다. 하루2L 내외의 미지근한 물을 마시도록 하며, 너무 차갑거나 너무 뜨거운 물을 마시지 않도록 하였다.
- 2015년 4월 21일부터 2015년 5월 29일 사이에는香砂六君子湯 加味方이 主藥으로 활용되었다. 스트레스로 인한 불면 등의 氣鬱 증상은 해소된 상태에서 재차 식욕 부진이 발생하며 간헐적인 목 통증 가래 호소하여 補氣健脾, 理氣 化痰하는 香砂六君子湯을 바탕으로 淸熱凉血, 養陰生津24)하는 生地黃과 淸熱凉血, 活血化瘀24)하는 牧丹皮 등을 가미하여 투약하였다.
- 다섯째, 식사가 끝나면 반드시 20-30분씩 천천히 걸어서 소화를 도울 수 있도록 지도하였다. 아울러 오후에 도인체조를 규칙적으로 1일 1회 40분간 하도록 지도하였다.
- 둘째, 규칙적인 식사를 하도록 지도하였다. 아침 7시 20분, 점심 12시, 저녁 5시 20분 하루 세 번 시간에 맞추어 일정하게 식사하도록 하며 식사량도 규칙적으로 유지하도록 하였다.
- 건선의 중등도를 판정하는 방법은 피부 면적(Body Surface Area, BSA)과 증상의 심한 정도를 기준으로 하는 객관적 평가 방법과 의사의 전반적 평가(Physician’s Global Assessment, PGA)는 환자의 전반적 평가(Patient’s Global Assessment, PtGA)에 근거한 주관적 평가 방법이 있으며 임상에서 널리 사용되는 중등도 평가 방법은 Fredriksson과 Petterson에의해 고안된 PASI(Psoriasis Area Severity Index) 법으로, 건선의 침범범위와 병변의 상태 즉 인설, 홍반,병변의 두께를 함께 고려하여 평가하는 방법이다. 이방법에서는 두부 10%, 체간 30%, 팔 20%, 다리를40%로 배분하고 건선의 침범면적에 따라 10% 이하는 1, 10-30% 미만은 2, 30-50% 미만은 3, 50-70%미만은 4, 70-90% 미만은 5, 90-100%는 6점을 부여한다. 그리고 각 부위별로 건선의 증상인 홍반, 인설,침윤(병변의 두께)에 대해 0 없음(none), 1 경도(slight), 2 중등도(moderate), 3 심함(striking), 4 매우 심함(exceptionally striking)의 4단계로 평가하여 침범면적 점수와 각 증상별 점수 합을 서로 곱해PASI 점수를 산출한다.
- 이에 의거하여 식생활 습관은 규칙적인 시간에 정해진 양을 섭취하고, 수분을 충분히 섭취하며, 금주하고, 식후 걷기 및 규칙적인 운동을 하는 것을 중점으로 지도하였다.
- 좌훈은 1일 1회 실시하였으며, 좌훈용 옷을 입고 1회 20분간 좌훈을 하였다. 좌훈용 옹기항아리를 이용하였고, 액재는 艾葉을 다린 물을 사용하였으며 처음약물 온도는 55-60℃ 사이가 되도록 조정하였다.
- 좌훈은 1일 1회 실시하였으며, 좌훈용 옷을 입고 1회 20분간 좌훈을 하였다. 좌훈용 옹기항아리를 이용하였고, 액재는 艾葉을 다린 물을 사용하였으며 처음약물 온도는 55-60℃ 사이가 되도록 조정하였다.
- 2015년 1월 22일부터 2015년 2월 28일 사이에 본 증례에서 사용된 開鬱化痰煎은 脾虛濕盛하며 식욕부진한 환자의 상태를 개선시키기 위해 보조적으로 식간약으로 활용되었다. 주 처방은 當歸飮子合十味敗毒散을 사용하였다. 본 증례의 환자는 건선으로 인해 피부의 열독이 심하여 색이 암적색에 가까웠고 소양감이 특히 밤에 심하여 실증의 양상을 나타내었지만, 1년 이상 지속된 만성의 경과 및 肝血不足 상황을 고려하여 虛實挾雜의 상태로 사료되었다.
- 첫째, 음식을 절제하도록 지도하였다. 모든 음식 섭취는 병원에서 제공하는 식사만 하도록 지도하였으며 이외의 간식 섭취 일체를 제한하였다.
- 치료 전, 후로 경항부의 측면 사진을 촬영하였다. 윤상연골하에서 경항부 단면 길이를 각각 측정하였으며 a는 27cm, b는 23cm로 총 4cm 감소하여 약14.
- 2015년 5월 30일부터 2015년 6월 16일 사이에는補肝丸이 主藥으로 활용되었다. 피부 소양감 개선 및홍반, 인설의 소실 진행 과정 중 미미한 어지러움 지속 및 심한 탈모 관찰되었고 혈액검사상 가벼운 빈혈 관찰되어 肝血虛로 변증하고 補血하며 行血하는 補肝丸을 투약하였다.
- 본 연구에서도 脾胃의 調理를지속적으로 주시하였으며 식생활은 건선의 호전과 악화에 영향을 주는 것으로 사료된다. 하지만 건선은 만성적인 질환으로 완치의 개념보다 지속적인 관리가 필요하므로 너무 많은 음식을 일생동안 피하는 것은 어려우며, 대안으로서 체질 식이와 병행한 식생활 습관의 교정이 건선의 치료에 긍정적인 영향을 줄 것으로 생각하여 본 연구에서는 식이 제한에 있어 모든厚膩한 음식을 피하기보다는 체질에 맞는 식이와 식생활 습관의 개선, 즉 식양생요법을 지도하여 환자의脾胃調理를 도왔다.
- 滋燥養榮湯은 當歸飮子와 처방구성이 비슷하나 羌活,防風 등의 透肌表邪이 더 많으며 肝血不足과 風熱을다스린다. 환자의 불면 증상이 완화됨에 따라 피부의熱毒 상태를 빠르게 개선하기 위해 해표에 중점을 둔滋燥養榮湯合十味敗毒散을 主藥으로 사용하였다.
대상 데이터
- 2015년 4월 21일부터 2015년 5월 29일 사이에는香砂六君子湯 加味方이 主藥으로 활용되었다. 스트레스로 인한 불면 등의 氣鬱 증상은 해소된 상태에서 재차 식욕 부진이 발생하며 간헐적인 목 통증 가래 호소하여 補氣健脾, 理氣 化痰하는 香砂六君子湯을 바탕으로 淸熱凉血, 養陰生津24)하는 生地黃과 淸熱凉血, 活血化瘀24)하는 牧丹皮 등을 가미하여 투약하였다.
- 2015년 5월 30일부터 2015년 6월 16일 사이에는補肝丸이 主藥으로 활용되었다. 피부 소양감 개선 및홍반, 인설의 소실 진행 과정 중 미미한 어지러움 지속 및 심한 탈모 관찰되었고 혈액검사상 가벼운 빈혈 관찰되어 肝血虛로 변증하고 補血하며 行血하는 補肝丸을 투약하였다.
- 경기도 김포시 소재 M 한방병원에 2015년 1월 22일부터 2015년 2월 28일, 2015년 3월 23일부터 2015년 4월 28일, 2015년 5월 29일부터 2015년 6월 16일까지 3차례의 입원치료 및 각 입원 기간 사이 통원 치료를 146일간 장기적으로 받은 건선환자 1명을 대상으로 하였다.
- 주 처방은 當歸飮子合十味敗毒散을 사용하였다. 본 증례의 환자는 건선으로 인해 피부의 열독이 심하여 색이 암적색에 가까웠고 소양감이 특히 밤에 심하여 실증의 양상을 나타내었지만, 1년 이상 지속된 만성의 경과 및 肝血不足 상황을 고려하여 虛實挾雜의 상태로 사료되었다. 또한 만성적인 스트레스 상황에 의해 불면 왕래하여 心血의 耗損이 관찰되었다.
- 본 환자는 현재 30세의 예민한 성격과 보통 체격의 여환으로, 영업직으로 전환하면서 최근 운전하고 앉아있는 시간이 길어지고 스트레스 많이 받으며 주 1회 이상 과음하였으며 평소 경추통 요통 소화불량 왕래하였고 1달에 1~2회가량 장염 상시 왕래함. 2011년 복부에 소양감 및 홍반 증상 초발하여 당시 연고치료로 호전되었으나 2014년 1월 복부, 배부, 두부,상하지 등 전신적으로 재발하여 ○○ 피부과에서 건선 진단 받고 6달간 스테로이드제제 병용 약물치료후 의인성 쿠싱 증후군 발생하여 약물 전환함.
데이터처리
- 2 소프트웨어12)를 사용하여 실시하였다. 데이터 분석은 단변량 분석을 통한 단순 회귀분석을 실시하였다. 결과 수치는 mean± SE 로 표시하였다.
이론/모형
- 取穴은 양측에 舍岩五行鍼法의 脾正格과 大腸勝格을 사용하였다. 取穴근거는 《舍岩道人鍼灸要訣》의 舍岩 經驗例13)에 의거하였다. Koebner 현상을 우려하여 건선 발생 부위의 직접 자침은 피하였으며 건선 증상이 발생하지 않은 수장부의 혈위를 적극 이용하였다.
- 본 연구에서는 건선의 중등도 평가에 PASI(Table1)를 선택하였다.
성능/효과
- 1. 환자는 식습관 불량으로 脾虛濕盛해졌으며, 스트레스로 인해 心血이 耗損되고, 잦은 음주로 肝陰虛및 血熱이 동반되어 건선이 발생한 것으로 변증하였다.
- 2. 시기별로 약처방은 滋燥養榮湯合十味敗毒散, 生血潤膚飮, 香砂六君子湯, 補肝丸을 主藥으로 사용하고, 침처방은 脾正格, 大腸勝格을 사용하여 치료효과가 있음을 확인하였다.
- 3. 총 치료 일수는 146일이었으며 초기 PASI score는 39.6이고 최종 PASI score는 1.8로, 약 95.5%의 호전률을 보였다.
- 4. 중증 건선에 식양생요법을 병행한 한방치료는 우수한 호전도를 보이는 것을 확인하였다.
- 5. 건선 치료도중 발생한 의인성 쿠싱증후군으로 인한 체형 변화는 식양생요법을 병행한 한방치료로 개선된 것을 확인하였다.
- Arm의 area, erythema, induration, desquamation모두 순차적으로 꾸준히 감소 경향 보였으며 치료 종료 시점 즈음으로 건선 반응 소실이 관찰되었다.
- . Induration과 desquamation은 가장 늦게 감소하기 시작했으며 area는 꾸준히 감소하여total은 erythema의 상승으로 인한 소폭 상승을 제외하고 치료 일자에 따라 감소하는 양상을 보였다. Head는 특징적으로 치료 종료 시점에서도 모든 건선현상이 잔존하였다.
- Trunk의 area는 초반에 소폭 상승하였으나 그 이후 꾸준히 감소하였으며 erythema, induration, desquamation 모두 초반부터 꾸준히 감소 경향 보였으며 치료 중반 이후 모두 건선 반응 소실이 관찰되었다. 2월 20일경 area의 소폭 상승은 물방울형 건선이판상으로 합쳐지면서 영역은 확장되었으나 erythema는급격히 감소하는 모습이 특징적으로 관찰되었다.
- 본 연구에서 상기 환자의 전신 건선 증상은 146일동안 95.5%의 우수한 호전도를 보였으며 초기 PASIscore 39.6으로 심한 중증 건선에 속하는 사례였다. 따라서 식양생요법의 병행은 건선의 한방치료효과 증대에 유의미한 효과를 보일 수 있는 보조적 수단으로 추후 연구에 활용할 가치가 있다고 사료된다.
- . 본 연구에서도 脾胃의 調理를지속적으로 주시하였으며 식생활은 건선의 호전과 악화에 영향을 주는 것으로 사료된다. 하지만 건선은 만성적인 질환으로 완치의 개념보다 지속적인 관리가 필요하므로 너무 많은 음식을 일생동안 피하는 것은 어려우며, 대안으로서 체질 식이와 병행한 식생활 습관의 교정이 건선의 치료에 긍정적인 영향을 줄 것으로 생각하여 본 연구에서는 식이 제한에 있어 모든厚膩한 음식을 피하기보다는 체질에 맞는 식이와 식생활 습관의 개선, 즉 식양생요법을 지도하여 환자의脾胃調理를 도왔다.
- 상기 환자는 3차례의 입원치료와 통원치료를 총146일, 약 21주간 식양생요법, 침치료, 약물치료, 부항요법, 좌훈요법을 시행하였으며 치료 과정 중 PASIscore 측정을 통해 객관적으로 건선 증상이 호전되었음을 확인하였으며 소양감 지수를 측정하여 주관적불편감 개선이 뚜렷하게 나타났음을 확인하였다. 또한 변증별 투약에 따라 혈액 검사 소견 역시 뚜렷한 개선을 보였다.
- 입원일 경과에 따라 PASI score는 일정하게 감소하였다. 치료 중 약 60일 경과 후부터는 PASI score의 변화가 완만해져 단순회귀분석시 회귀 계수는-0.
- 또한 밀가루류의 음식섭취 시 건선의 소양감 및 홍반의 색이 심화되는 것을 경험하고 있었다. 초기 혈액 검사상 경계성 콜레스테롤 수치를 보였으며, 백혈구 수치가 높아져 있었고, 혈뇨가 관찰되었으며, 총 단백 수치가 정상보다 저하되어 있었다. 이에 상기 환자는 식습관 불량으로 脾虛濕盛해졌으며, 스트레스로 인해 心血이 耗損되고, 잦은 음주로 肝陰虛 및 血熱이 동반되어 건선이 발생한 것으로 판단하였다.
- 초기 혈액 검사상 경계성 콜레스테롤 수치를 보였으며, 백혈구 수치가 높아져 있었고, 혈뇨가 관찰되었으며, 총 단백 수치가 정상보다 저하되어 있었음(Table 2).
- PASI 75는 대략 7주 3일차인 2015년 3월 14일경 달성되었을 것으로 추정된다. 총 치료 일수는 146일이었으며 초기 PASI score는 39.6이고 최종 PASI score는 1.8로, 약 95.5%의우수한 호전률을 보였다. 치료 종결 이후 6개월이 지난 시점에서 치료 종결 시의 PASI score는 유지되었다.
- 3에 도달하였는데 대략2015년 3월 14일경 달성되었을 것으로 추정된다. 총치료 일수는 146일이었으며 최종 PASI score는 1.8로, 약 95.5%의 호전률을 보였다(Fig. 2).
- 최초 PASI score는 39.6이었으며 PASI 50은 19.8로 치료 5주 5일차인 2015년 3월 3일 18.5에 도달하면서 달성하였으며 PASI 75는 9.9로 치료 8주 4일차인 2015년 3월 23일에 4.3에 도달하였는데 대략2015년 3월 14일경 달성되었을 것으로 추정된다. 총치료 일수는 146일이었으며 최종 PASI score는 1.
- 5%의우수한 호전률을 보였다. 치료 종결 이후 6개월이 지난 시점에서 치료 종결 시의 PASI score는 유지되었다.
후속연구
- 6으로 심한 중증 건선에 속하는 사례였다. 따라서 식양생요법의 병행은 건선의 한방치료효과 증대에 유의미한 효과를 보일 수 있는 보조적 수단으로 추후 연구에 활용할 가치가 있다고 사료된다.
- 본 연구에서는 건선의 발병에 비위가 영향을 미친다는 데에 착안하여 단순 식이제한이 아닌 식생활 습관의 개선, 즉 식양생이건선의 한방치료효과 증대에 유효한 효과를 줄 수 있을 것으로 보았다. 본 증례는 식양생요법의 병행이 건선의 한방치료 치료 효과의 증대에 유효한 결과를 보였다는 점과 의인성 쿠싱 증후군으로 인한 체형 개선의 적극적인 치료방법으로 식양생요법과 한방치료를 제시했다는 점에서 의의가 있으며 추후 이에 대해 지속적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 이상의 결과로 보아 한방 치료에 식양생요법을 병행할 경우 비위기능의 조리에 도움을 주어 건선 및 의인성 쿠싱 증후군의 치료에 효과적일 것으로 생각되며 향후 보다 다양한 사례에 대하여 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.