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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 향후 한약제제 사용 활성화와보장성 확대 계획의 기초자료를 마련하고자 한의사를대상으로 한약제제 한정 의약분업을 포함한 보험급여 확대방안 설문조사를 진행하였다.
제안 방법
- 구조화된 설문지의 주요 내용은 응답 한의사의 일반적 특성, 한약제제 한정 의약분업, 통계처리용 질문 등으로 구성되어 있다. 응답자의 이해를 돕기 위해 설문지에 한약제제 한정 의약분업 등에 대한 개념과 예시를기술하였고, 설문문항에 보험급여 한약제제, 비급여 한약제제 정식명칭 혼동 우려로 한의사에 익숙한 보험제, 비보험제 용어로 질문하였다.
- 보험급여화 되어야 하는 한약제제 선택 시, 1순위 6점, 2순위 5점, 3순위 4점, 4순위 3점, 5순위 2점, 6순위 1점으로 순위별 가중치를 부여하여 분석하였다. 가중치 부여 분석 결과, 복합엑스제제가 1,404점으로 가장 높았으며, 한약처방 유래 생약제제가 1,289점으로 2위, 천연물신약 7종이 1,093점으로 3위, 천연물유래 생약제제가 949점으로 4위, 한양방복합제제가 810점으로 5위, 수입한약제제가 755점으로 6위로 나타났다.
- 본 연구의 설문조사 대상, 항목 등은 경희대학교 연구윤리위원회(IRB)에서 승인받은 절차와 방법에 따라 수행되었으며(KHSIRB-18-023(EA)), 2018년 5월 말부터 6월 중순까지 해당 한의사에게 팩스/이메일을 통하여 설문지를 배포하여 설문조사를 시행한 후 완성된 설문지를 취합하였다.
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3. 설문내용
설문지는 한약제제 관련된 연구 및 보고서를 검토하고 임상 한의사와 한의계 연구원, 보건의료계 연구자,협회 관계자 등 다양한 분야 전문가들의 의견 및 자문을 거쳐 설문문항을 구성하였다. 이후 임상 한의사 10명에게 설문지를 제공하고 문항이 모호하거나, 지나치게 어려운 부분에 대한 의견을 받았다.
- 구조화된 설문지의 주요 내용은 응답 한의사의 일반적 특성, 한약제제 한정 의약분업, 통계처리용 질문 등으로 구성되어 있다. 응답자의 이해를 돕기 위해 설문지에 한약제제 한정 의약분업 등에 대한 개념과 예시를기술하였고, 설문문항에 보험급여 한약제제, 비급여 한약제제 정식명칭 혼동 우려로 한의사에 익숙한 보험제, 비보험제 용어로 질문하였다.
- 이후 임상 한의사 10명에게 설문지를 제공하고 문항이 모호하거나, 지나치게 어려운 부분에 대한 의견을 받았다. 이 내용을 다시 전문가들 논의를 통하여 최종적으로 설문문항을 확정하였다.
- 이 연구를 위해 수행된 설문조사를 통해 모집된 정보는 1차적으로 엑셀프로그램을 이용해 입력 및 변환하였다. 구체적인 세부분석은 SPSS 23.
대상 데이터
- 한국한의학연구원이 구축한 한의사 패널 300명을대상으로 설문지를 배부하였으며, 이 중 총 200부의 설문지가 회수되었다. 모자란 결원만큼 조사업체 보유한의사 목록에서 보충하여 별도로 설문조사 진행, 100부를 추가하여 총 300부가 최종 분석대상이었다.
- 연구 목적을 달성하기 위하여 한국한의학연구원에서 전국 한방의료기관을 시도별로 제곱근 비례 할당 조사를 통해 추출한 표본 한의사 패널 풀(pool)을 활용하였다7). 한국한의학연구원이 구축한 한의사 패널 300명을대상으로 설문지를 배부하였으며, 이 중 총 200부의 설문지가 회수되었다.
- 한국한의학연구원이 구축한 한의사 패널 300명을대상으로 설문지를 배부하였으며, 이 중 총 200부의 설문지가 회수되었다. 모자란 결원만큼 조사업체 보유한의사 목록에서 보충하여 별도로 설문조사 진행, 100부를 추가하여 총 300부가 최종 분석대상이었다.
데이터처리
- P-value was calculated by Chi-square test.
- 이 연구를 위해 수행된 설문조사를 통해 모집된 정보는 1차적으로 엑셀프로그램을 이용해 입력 및 변환하였다. 구체적인 세부분석은 SPSS 23.0 program(IBM)사용해 빈도분석(Frequency Analysis)을 수행하였고,각 변수별 관계성을 파악하기 위해 카이제곱 분석과 피셔의 정확성 검정을 실시하였다. 연령, 임상경력 등 개방형 질문(Open-ended Questions)에 대해서는 평균, 각 구간별 비율 등을 통해 구간을 나눠 활용하였고 주관식의 경우 공통범위 내에서 내용․항목별로 분류하여 통합분석 하였다.
- 0 program(IBM)사용해 빈도분석(Frequency Analysis)을 수행하였고,각 변수별 관계성을 파악하기 위해 카이제곱 분석과 피셔의 정확성 검정을 실시하였다. 연령, 임상경력 등 개방형 질문(Open-ended Questions)에 대해서는 평균, 각 구간별 비율 등을 통해 구간을 나눠 활용하였고 주관식의 경우 공통범위 내에서 내용․항목별로 분류하여 통합분석 하였다. 유의수준은 0.
성능/효과
- ‘한약제제 한정 의약분업 하는데 가장 중요한 선결조건(1순위, 2순위)’에서는 ‘한의사가 한의의료행위 하는데 필요한 의약품은 제한 없이 처방(생약제제, 천연물의약품, 한양방복합제제 등)’이 61.7%로 가장 많았으며 ‘첩약에 대한 의약분업이 진행되지 않아야 한다’ 20.0%, ‘진찰료 인상이 동반되어야 한다’ 9.7%, ‘합리적인 전문의약품 분류가 전제되어야 한다’ 7.7%, 기타의견 1.0%순으로 나타났다(Figure 1).
- 1. 보험급여 확대방안으로 한약제제에 한정한 의약분업에 대한 인식도는 300명 중 54.0%(162명)이며, 한약제제 보험급여화 자체에 대한 필요성은 87.0%(261명)가 공감하고 있으나 제제분업이 조건인 보험급여화에는 60.3%(181명)가 찬성하였다.
- 2. 보험급여 우선순위로 복합엑스제제(56.3%, 169명), 한약처방 유래 생약제제(41.0%, 123명), 천연물 유래 생약제제(28.3%, 85명), 천연물신약 7종(26.7%,80명), 한양방복합제제(25.7%, 77명), 수입한약제제(43.0%, 129명) 순으로 나타났으며 이는 한의사진료현장에서 익숙한 정도와 관련이 있음을 시사한다. 우선순위별 가중치 부여하여 분석하였을 때는 천연물 유래 생약제제와 천연물신약 7종의 순위가 바뀌었는데, 천연물신약 7종은 기성 한약 처방 근거로 개발된 점 등으로 인해 상대적으로 선순위 배치되었기 때문으로 볼 수 있다.
- 2순위로 한약처방 유래 생약제제가 41.0%로 가장 많았으며, 중국한약제제, 일본한약제제 14.7%, 천연물유래 생약제제 13.7%, 천연물신약 7종 13.0%, 복합엑스제제 10.7%, 한양방복합제제 7.0%순으로 나타났다.
- 3. 제제한정 의약분업에 따른 진찰료 인상액 3000원으로 제시된 물음에 부족하다는 의견은 54.3%(163명)로 주로 금액 대비 투입 노력 많고 경제적 측면에서 부족하다 인식하고 있으며, 인상액이 적정(41.7%, 125명) 또는 많다는 의견(2.7%, 8명)에서는 양방과의 가격경쟁력 저하 및 환자부담, 노인외래정액제 적용 환자의 가격저항을 주된 고려사항으로 분석되었다. 응답자 대부분 금액과 진료환자 숫자는 반비례하는 구조로 인식하여 어느 부분에 초점을 맞출 것인지에 따라 시각차가 발생한다고 해석할 수 있다.
- 3순위로 천연물 유래 생약제제가 28.3%로 가장 많았으며, 천연물신약 7종 20.3%, 한약처방 유래 생약제제 19.7%, 중국한약제제, 일본한약제제 11.7%, 한양방 복합제제 11.3%, 복합엑스제제 8.7%순으로 나타났다.
- 4. 일반적 특성별 인식도에서 진찰료(처방료 포함) 인상액 적정성은 총 매출에서 유의미한 차이(p=0.011)가 있는 것으로 나타났으며, 1-3억원 군에서는 ‘적정하다’가 상대적으로 높았다.
- 4순위로 천연물신약 7종이 26.7%로 가장 많았으며, 천연물 유래 생약제제 25.0%, 한양방복합제제 18.7%, 한약처방 유래 생약제제와 중국한약제제, 일본한약제제 모두 12.7%, 복합엑스제제 4.3%순으로 나타났다.
- 5. 보험급여 확대방안으로 한약제제 한정 의약분업에대한 인식도는 한약제제 의약분업 필요성에서 유의미한 차이(p<0.001)가 있는 것으로 나타났으며, 제제분업 인식도 유무에 따라 필요성에 동의하는 비율이 다르게 나타났다.
- 5순위로 한양방복합제제가 25.7%로 가장 많았으며, 천연물 유래 생약제제 23.3%, 천연물신약 7종 16.3%,중국한약제제, 일본한약제제 14.3%, 한약처방 유래 생약제제 11.3%, 복합엑스제제 9.0%순으로 나타났다.
- 6. 한약제제 활성화와 한의의료서비스 제고 및 보장성 확대를 위해서는 한약제제 보험급여 적용 확대가 선행되어야 하며, 관련된 사회적, 경제적, 제도적 마련이 필수적이다.
- 6순위로 중국한약제제, 일본한약제제가 43.0%로 가장 많았으며, 한양방복합제제 28.3%, 복합엑스제제11.0%, 천연물 유래 생약제제 9.0%, 천연물신약 7종7.3%, 한약처방 유래 생약제제 1.3%순으로 나타났다(Table 3).
- 보험급여화 되어야 하는 한약제제 선택 시, 1순위 6점, 2순위 5점, 3순위 4점, 4순위 3점, 5순위 2점, 6순위 1점으로 순위별 가중치를 부여하여 분석하였다. 가중치 부여 분석 결과, 복합엑스제제가 1,404점으로 가장 높았으며, 한약처방 유래 생약제제가 1,289점으로 2위, 천연물신약 7종이 1,093점으로 3위, 천연물유래 생약제제가 949점으로 4위, 한양방복합제제가 810점으로 5위, 수입한약제제가 755점으로 6위로 나타났다. 천연물 유래 생약제제와 천연물신약 7종을 제외하고 전체적인 순위 변동은 나타나지 않았다(Table 5).
- 반면에 반대하는 응답자는 제제한정 의약분업에 따른 한약제제 보험적용 확대로 기대할 수 있는 이익이 크지 않으며, 첩약의약분업까지 영향을 미칠 수 있는 가능성에 대한 우려가 있는 것으로 나타났다.
- 보험급여 확대 시 향후 진료 환자의 30-50% 대상으로(30.3%, 91명) 한약제제 처방할 것으로 기대하고 있으며, 처방전만을 목적으로 신규 창출되는 환자 인원수는 5-15명 증가로(49.3%, 148명) 예상하는 것으로 나타났다. 이는 보험적용 확대가 한약제제 사용 활성화 및 한방의료기관 질환군 다변화에 긍정적 효과로 작용할 것으로 해석할 수 있다.
- 보험급여 확대방안으로 한약제제 한정 의약분업에 대한 인식도가 한약제제 의약분업 필요성 비율에 대해 유의한 차이가 있는지 분석하였으며 그 결과 인식도에 따라 필요성 비율은 유의한 차이(p<0.001)가 나타났다(Table 7).
- 보험급여 확대방안으로 한약제제 한정 의약분업에대한 인식도가 한약제제 의약분업 필요성에서 유의미한 차이(p<0.001)가 있는 것으로 나타났다.
- 보험급여 확대방안으로 한약제제에 한정한 의약분업(제제한정 의약분업)이 제기되는 상황에 대해 인식하고 있는 비율은 54.0%이며, 제제한정 의약분업 조건으로한 비급여 한약제제의 보험급여화 필요성에 찬성하는 비율은 60.3%로 조사되었다. 이전 연구8)에서도 그렇다 63.
- 보험급여화 되어야 하는 한약제제 범주를 우선순위대로 선택했을 때, 1순위로 복합엑스제제(당귀수산 엑스과립 등)가 56.3%로 가장 많았으며, 천연물신약 7종(조인스정, 아피톡신주, 시네츄라시럽 등) 16.3%, 한약처방 유래 생약제제(살사라진정[방풍통성산 건조엑스]등) 14.0%, 한양방복합제제(모두펜정 등) 9.0%, 중국한약제제(중성약), 일본한약제제(캄포제제) 3.7%, 천연물 유래 생약제제(은행엽, 아이비엽, 인사돌 등) 0.7%순으로 나타났다.
- 선택한 의약품 범주까지 보험급여 확대될 경우, 현재진료환자 중 얼마만큼의 한자에게 한약제제 처방할 것인지 묻는 질문에는 약 ‘30%이상-50%미만’의 환자한테 한약제제 처방할 것으로 예상한다는 응답이 30.3%로 가장 많았다.
- 시도별로는 서울 14.0%로 가장 많았으며, 부산 7.7%,대구 6.7, 인천 6.0%, 광주 5.3%, 대전 5.0%, 울산4.0%, 경기 12.3%, 강원 4.3%, 충북 4.3%, 충남(세종) 5.0%, 전북 5.7%, 전남 4.7%, 경북 6.0%, 경남6.3%, 제주 2.7%로 나타났다(Table 1).
- 우선순위별 가중치를 부여하여 1순위 6점, 2순위 5점, 3순위 4점, 4순위 3점, 5순위 2점, 6순위 1점으로 계산하였을 때는 천연물신약 7종이 3번째, 천연물 유래 생약제제가 4번째로 바뀐 결과가 분석되었다. 이는 천연물신약 7종의 경우 임상시험까지 거친 별개의 신약으로 볼 수 있으나, 한편으로는 기성 한약 처방을 근거로 천연물 신약 개발이 이루어졌기 때문에 선순위에 배치되는 양상을 나타내어 가중치 부여 시, 천연물 유래 생약제제보다 높은 점수를 얻었다고 짐작 할 수 있다.
- 인구학적 특성별 인식도를 살펴보면 진찰료(처방료포함) 인상액 적정성은 총 매출에서 유의미한 차이(p=0.011)가 있는 것으로 나타났다. 총 매출 집단 대부분에서도 ‘부족하다’가 가장 많았으며, 투입 노력 대비 진찰료 인상액이 적은 것으로 인식한다고 볼 수 있다.
- 인구학적 특성에 따라 통계적인 차이를 분석한 결과 총 매출에서 유의미한 차이(p=0.011)가 나타났으며 성별, 연령, 근무기관, 전문의 여부, 임상경력, 하루 평균 진료 환자 수에서는 나타나지 않았다(Table 6).
- 제제한정 의약분업 하였을 경우, 진찰료(처방료 포함) 인상액 3000원에 대한 적정성을 묻는 질문에 부족하다 54.3%, 적정하다 41.7%, 많다 2.7%, 거절 및 무응답 1.3% 순으로 나타났다. 인상액 기준으로 2000년 의약분업 전후 대략적인 양방 진찰료 인상액(약 2300원)을 참고하여 설정하였다.
- 제제한정 의약분업을 조건으로 한 비급여 한약제제 보험급여 필요성에 동의하는 응답자에 한해 그 이유를 물어본 결과, ‘한의사들이 한약제제 적극 사용할 수 있도록 긍정적 효과’가 32.6%로 근소하게 가장 많았으며, ‘환자의 한의의료서비스 선택권 확대’ 32.0%, ‘비급여 한약제제 투여하여 치료 효과 향상’ 18.2%, ‘다양한 제제 폭넓게 사용함으로 첩약 선택거부감 최소화’ 17.1% 응답했다.
- 제제한정 의약분업을 조건으로 한 비급여 한약제제 보험급여 필요성에 반대하는 응답자의 경우, ‘급여 한약제제의 확대가 제제분업을 할 만큼 한의계에 큰 이되지 못함’ 39.5%, ‘첩약까지 의약분업 될 가능성 우려’ 31.1%, ‘한의약 원리는 의약분업과는 맞지 않음’ 16.8%, ‘제제분업을 해도 한의사 단독 전문의약품 크게 늘기어려움’ 10.1%, 기타의견 2.5%로 나타났다(Table 2).
- 제제한정 의약분업을 조건으로 한 비급여 한약제제의 보험급여화 필요성에 대해서는 찬성 60.3%, 반대39.7%로, ‘제제한정 의약분업도, 비급여 한약제제 급여화도 찬성’이 32.7%, ‘제제한정 의약분업 반대하지만, 비급여 한약제제 급여화가 된다면 찬성’이 27.7%였으며, ‘비급여 한약제제 급여화에는 찬성하지만, 제제한정 의약분업이 조건이라면 반대’가 26.7%, ‘비급여한약제제 급여화도, 제제한정 의약분업도 반대’ 역시 13.0%로 나타났다.
- 진찰료(처방료 포함) 인상액 적정성의 경우 총 매출집단에서 ‘부족하다’가 가장 많았으나, 1-3억원 군에서는 ‘부족하다’와 ‘적정하다’가 각각 48.2%로 동일하게 많이 나타났다.
- 찬성(181명)의 경우 ‘한의사들이 한약제제 적극 사용할 수 있도록 긍정적 효과’(32.6%, 59명), ‘환자의 한의의료서비스 선택권 확대’(32.0%, 58명) 순으로 나타났으며, 반대(119명)의 경우 ‘보험한약제제의 확대가 제제분업을 할 만큼 한의계에 큰 이익되지 못함’(39.5%, 47명), ‘첩약까지 의약분업 될 가능성 우려’(31.1%, 37명) 순으로 나타나 각자 제제분업 받아들이는 정도의 차이에 따라 다르게 나타났다.
후속연구
- 마지막으로 설문 후반부에는 보험급여 확대방안으로 제제한정 의약분업이 시행되는 것을 전제하고 항목이 구성되어, 반대하는 응답자는 제제분업 전제된 문항에서 반대견해 피력하거나, 문항 넘어가거나, 답변 거부할 선택지가 없어 선택 바이어스(selection bias)를 완전히 배제하지 못하였다. 그럼에도 불구하고 보험급여 확대방안 및 제도 개선 방향에 대한 인식도를 조사함으로써 향후 정책방향 수립 시 중요한 근거자료로 활용할 수 있을 것이며, 이를 기초로 보다 세부적인 조건과 자세한 설문을 통하여 제제한정 의약분업까지 아우르는 한약제제 보험급여 연구가 필요하다 할 수 있다.
- 보다 자세히 살펴보자면 응답자에 따라 다수의 노인환자에게 급여 한약제제를 자주 투약하는 기관일수록, 제제분업이 시행되면 의약분업 미실시 기관에 적용되는 노인 정액제 기준 상향 조정을 적용 받지 못하게 되어 결과적으로 전체 수익이 감소할 가능성 또한 존재하나 이에 대한 인과관계를 확인하기 위해서는 추가적인 조사가 필요할 것이다.
- 본 연구에서는 현재 각 한방의료기관에서 사용하는 한약제제 현황 외 진료환자 중 노인 환자가 차지하는 비율은 파악할 수 없다는 한계를 가진다. 이전의 연구11)에서도 노인 외래 본인부담 정액제 기준 상향 조정이 한방의료기관의 한약제제 사용량을 대폭 증가시키는 주요한 원인으로 지목되었다.
- 3%로 가장 많이 나타났다. 이는 총 매출 집단의 하위 군에서는 양방과의 가격경쟁력 및 환자 가격저항성을 우려, 일정 금액만 인상하여 환자 유입의 증가를 바라는 측면이 있다고 해석할 수 있으나, 이에 대한 추가적인 조사 또한 필요하다 할 수 있다.
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