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문제 정의
- 본 연구는 Joiner의 대인관계 심리학적 모형으로 정신건강의학과 입원환자의 자살을 설명하고자 하였다. 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움으로 구성된 대인관계 욕구로 정신건강의학과 입원환자의 자살을 설명할 수 있는 모형을 확립하고 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 자살사고에 영향을 주는 경로에서 우울의 역할을 알아보았다.
가설 설정
- 가설 2. 대인관계 욕구의 하위변인 중 인식된 짐스러움은 자살사고에 영향을 줄 것이다.
- 가설 1. 대인관계 욕구의 하위변인 중 좌절된 소속감은 자살사고에 영향을 줄 것이다.
제안 방법
- 상관행렬을 이용하여 대인관계 욕구의 하위척도인 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감을 나누어 두 개의 모형을 설정하여 분석하였다. 관련 이론과 사전 연구를 토대로 제안모델을 구축하고 이러한 모델을 다른 이론적 명제와 간결의 원리에 따라 경쟁 모델과의 비교를 통해 검증하는 경쟁모델 접근법을 채택했다. 제안모형으로는 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 각각 직접적으로 자살 생각에 영향을 미치며, 좌절된 소속감과 짐이 되는 느낌이 우울을 매개로 하여 자살 생각에 영향을 준다는 부분 매개모형이다.
- 제안모형으로는 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 각각 직접적으로 자살 생각에 영향을 미치며, 좌절된 소속감과 짐이 되는 느낌이 우울을 매개로 하여 자살 생각에 영향을 준다는 부분 매개모형이다. 대안모형으로는 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 직접 자살사고에 영향을 주지 않고 우울을 매개로 하여서만 자살 생각에 영향을 주는 완전매개 모형을 설정했다. 두 가지 모형을 도식화 하면 다음과 같다(Fig.
- 대인관계 욕구의 하위변인인 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움을 각각 변인으로 하여 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 자살사고에 영향을 미친다는 부분매개모형을 제안모형으로, 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 우울을 통해서만 자살사고에 영향을 미친다는 완전매개모형을 대안모형으로 설정하였다. 정신건강의학과 입원환자 집단에서는 부분매개모형인 제안모형이 χ2 검증을 통해 더 적합하다는 결론을 얻었다.
- 두 모델 간에 나타난 적합도 지수상의 차이가 충분히 만족할 만큼 크지 않아, 제안모형과 대안모형 간의 차이를 체계적으로 규명하기 위해 χ2 차이 검증을 실시하였다.
- 마지막으로, 대인관계 욕구의 하위요인인 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 우울을 매개하여 자살사고에 이르는 매개 경로가 유의미한지 검증하기 위해 부트스트레핑(Bootstraping)을 실시하였다. 부트스트래핑이란 모형의 타당성 여부를 판단하기 위해서 반복적으로 경험적인 표본추출을 하는 것을 말한다.
- 모수추정 방식은 최대우도추정을 사용하였고 관찰변인의 척도 단위를 확정하고 모형파악의 문제를 해결하기 위해 각 관찰변인의 λ(lamda) 중 하나를 1에 고정시킨다.
- 2013년 10월부터 2014년 5월까지 대전 소재 OO병원에 입원한 환자를 대상으로 서면동의가 들어있는 입원절차에 환자가 동의하였고 정신보건 임상심리 수련생과 정신보건 간호사가 질문지를 배부한 후 실시하여 수거하였다. 본 연구에서는 대인관계 욕구질문지를 확인적 요인 분석하여 그 하위 요인들로 나타난 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감, 우울, 그리고 자살사고와의 상관계수를 알아보았다. 상관분석에는 모든 척도치의 평균을 사용하였다.
- 좌절된 소속감은 6문항(요즘 나는 소속감을 느낀다, 요즘 다른 사람들은 내게 관심을 가져다준다 등), 짐이 되는 느낌은 9문항(다른 사람들은 나를 부담스러워하는 것 같다, 내 주변 사람들은 내가 없으면 더 행복할 것 같다 등)으로 총 15문항으로 이루어져 있다. 본 연구에서는 조민호(2010)[24]가 우리말로 번안한 척도를 수정하여 사용하였다. 이 질문지는 7점 Likert 척도로 (1점: 나와 전혀 다르다 7점: 나와 같다) 평정하도록 되어있다.
- 상관행렬을 이용하여 대인관계 욕구의 하위척도인 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감을 나누어 두 개의 모형을 설정하여 분석하였다. 관련 이론과 사전 연구를 토대로 제안모델을 구축하고 이러한 모델을 다른 이론적 명제와 간결의 원리에 따라 경쟁 모델과의 비교를 통해 검증하는 경쟁모델 접근법을 채택했다.
- 참여자의 연령 범위는 만 15세에서 57세였고, 평균 연령은 38세였다. 연구대상의 사회인구학적 특성은 다음과 같고, 정신건강의학과 전문의가 진단한 결과로 장애별 분류를 하였다.
- 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감, 우울, 자살사고 간에 서로 어떠한 관계를 맺고 있는지를 알아보기 위하여 연구모형에 대한 경로분석을 실시하였고, 모형과 자료간 일치 정도를 나타내는 χ2 적합도 지수 이외에 TLI, CFI, RMSEA를 사용하여 모형을 평가하였다.
- 사회적 철수는 타인과의 관계가 끊어졌다는 점에서 좌절된 소속감을 반영[25]하므로 본 연구에서는 정신건강의학과 입원 환자를 대상으로 대인관계 변인(좌절된 소속감과 인식된 짐스러움)을 중심으로 자살사고를 설명하는 Joiner(2005)[18]의 자살에 대한 대인관계 심리학적 모형을 적용하였다. 정신건강의학과 입원환자를 대상으로 자살사고에 높은 상관을 보이는 우울을 포함하여 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 자살사고로 가는 완전매개모형과 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 자살사고로 가는 경로 및 우울을 통한 간접경로로 구성된 부분매개모형을 비교 검증하였다.
- 관련 이론과 사전 연구를 토대로 제안모델을 구축하고 이러한 모델을 다른 이론적 명제와 간결의 원리에 따라 경쟁 모델과의 비교를 통해 검증하는 경쟁모델 접근법을 채택했다. 제안모형으로는 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 각각 직접적으로 자살 생각에 영향을 미치며, 좌절된 소속감과 짐이 되는 느낌이 우울을 매개로 하여 자살 생각에 영향을 준다는 부분 매개모형이다. 대안모형으로는 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 직접 자살사고에 영향을 주지 않고 우울을 매개로 하여서만 자살 생각에 영향을 주는 완전매개 모형을 설정했다.
- 본 연구는 Joiner의 대인관계 심리학적 모형으로 정신건강의학과 입원환자의 자살을 설명하고자 하였다. 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움으로 구성된 대인관계 욕구로 정신건강의학과 입원환자의 자살을 설명할 수 있는 모형을 확립하고 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 자살사고에 영향을 주는 경로에서 우울의 역할을 알아보았다.
- 제안모형은 대안모형에 비해 자유도가 2만큼 작으나, χ2값의 감소폭이 자유도 감소를 상쇄 시킬 만큼 충분히 감소했으므로 제안모형이 더 우수한 것으로 본다. 즉 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 자살사고에 기여하는 경로, 이 두 변인이 우울을 매개로 하여 자살사고에 기여하는 경로를 가정한 부분 매개 모형인 제안모형을 최종모형으로 선택하였고 도식화하면 다음과 같다(Fig. 3 참고).
대상 데이터
- 2013년 10월부터 2014년 5월까지 대전 소재 OO병원에 입원한 환자를 대상으로 서면동의가 들어있는 입원절차에 환자가 동의하였고 정신보건 임상심리 수련생과 정신보건 간호사가 질문지를 배부한 후 실시하여 수거하였다. 본 연구에서는 대인관계 욕구질문지를 확인적 요인 분석하여 그 하위 요인들로 나타난 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감, 우울, 그리고 자살사고와의 상관계수를 알아보았다.
- 본 연구는 대전소재 OO대학교 병원 정신건강의학과에 입원한 환자 109명을 대상으로 하였다. 참여자의 연령 범위는 만 15세에서 57세였고, 평균 연령은 38세였다.
데이터처리
- 본 검증 분석에 앞서 각 변인들의 평균과 표준편차를 구하였고 그 결과는 아래에 제시하였다(Table 2 참고).
- 본 연구에서는 대인관계 욕구질문지를 확인적 요인 분석하여 그 하위 요인들로 나타난 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감, 우울, 그리고 자살사고와의 상관계수를 알아보았다. 상관분석에는 모든 척도치의 평균을 사용하였다. 대인관계 욕구의 하위 변인인 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 자살사고에 영향을 미칠 때 우울의 매개효과를 검증하였고 매개효과를 알아보기 위해 Hayes와 Preacher[30]이 제시한 부트스트레핑을 실행하였다.
- 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 우울을 매개로 하여 자살사고에 미치는 영향력을 검증하기 위해 회귀분석을 실시하였다. 본 분석의 결과 공차한계는 .
이론/모형
- BDI-Ⅱ(Beck Depression Inventory-Ⅱ)는 Beck, Steer, & Brown(1996)이 개발한 BDI-Ⅱ를 김명식, 이임순, 이창선(2007)[27]이 번안한 한국판 BDI-Ⅱ를 사용하였다.
- 상관분석에는 모든 척도치의 평균을 사용하였다. 대인관계 욕구의 하위 변인인 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 자살사고에 영향을 미칠 때 우울의 매개효과를 검증하였고 매개효과를 알아보기 위해 Hayes와 Preacher[30]이 제시한 부트스트레핑을 실행하였다. 모수추정 방식은 최대우도추정을 사용하였고 관찰변인의 척도 단위를 확정하고 모형파악의 문제를 해결하기 위해 각 관찰변인의 λ(lamda) 중 하나를 1에 고정시킨다.
- BSI는 Beck, Steer와 Ranieri(1988)[28]가 성인과 청소년들의 자살사고의 심각성을 측정하고 탐지하기 위하여 제작한 21문항(자살을 시도하려는 욕구가 있다, 얼마나 자주 자살하고 싶은 생각이 드는가 등)의 자기 보고식 질문지이다. 본 연구에서는 이혜선, 권정혜(2009)[29]가 번안한 자살사고척도를 사용하였다. 점수의 범위는 0점에서 38점까지이며, 점수가 높을수록 자살사고가 많은 것으로 간주된다.
- 자살환자들을 진료했던 정신과 의사들 또한 정신의학과 환자들은 자살로 가는 과정 속에서 타인에게 짐이 되는 느낌, 사회적 철수, 도움을 요청하지 않음의 3가지 특징을 보인다[24]고 한다. 사회적 철수는 타인과의 관계가 끊어졌다는 점에서 좌절된 소속감을 반영[25]하므로 본 연구에서는 정신건강의학과 입원 환자를 대상으로 대인관계 변인(좌절된 소속감과 인식된 짐스러움)을 중심으로 자살사고를 설명하는 Joiner(2005)[18]의 자살에 대한 대인관계 심리학적 모형을 적용하였다. 정신건강의학과 입원환자를 대상으로 자살사고에 높은 상관을 보이는 우울을 포함하여 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 자살사고로 가는 완전매개모형과 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 자살사고로 가는 경로 및 우울을 통한 간접경로로 구성된 부분매개모형을 비교 검증하였다.
성능/효과
- 결과적으로 가설 1 좌절된 소속감이 자살사고에 영향을 주는 요인일 것이다는 기각되었고, 가설 2 인식된 짐스러움이 자살사고에 독립적으로 영향을 주는 요인일 것이다와 가설 3 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 우울을 매개로 하여 자살사고에 영향을 줄 것이다는 채택되었다(Table 6 참고). 세부적으로는 대인관계욕구를 한 개념으로만 분석하였을 때는 우울이 부분매개 효과를 보이고 있으나 대인관계 욕구를 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움의 하위변인으로 나누어 분석한 결과 좌절된 소속감은 자살사고에 영향을 줄 때 우울이 완전 매개하는 것으로 확인되었고 인식된 짐스러움은 자살사고와의 관계에서 우울이 부분 매개하는 것으로 확인되었다.
- 대인관계 욕구 중 인식된 짐스러움은 자살사고에 직접적인 영향을 주었으나 좌절된 소속감은 우울을 매개로 하여서만 자살사고에 영향을 주었다. 즉 대인관계 욕구 중 좌절된 소속감은 자살사고에 직접적인 영향을 주지 않았고, 인식된 짐스러움만이 자살사고에 직접적인 영향을 주고 있는 것으로 확인됐다.
- 두 번째 좌절된 소속감은 자살사고에 직접 영향은 주지 않고, 우울을 경유해서 자살사고에 영향을 주고 있는 부분매개효과를 보이고 있으면서 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움은 우울을 경유하여 자살사고에 영향을 주고 있었다. 이는 좌절된 소속감, 인식된 짐스러움과 같은 부정적인 인지가 우울과 같은 부정적 정서에 선행해서 자살사고에 영향을 준다는 연구 결과들[32, 33]과 일치한다.
- 둘째, 좌절된 소속감은 간접 경로를 통해서 자살사고에 영향을 주고 인식된 짐스러움은 직접적일뿐 아니라 간접경로를 통해서 자살사고에 영향을 주는 것으로 밝혀졌다. 즉 대인관계에서 자신이 어떻게 받아들여지는지에 대한 주관적 판단이 자살사고에 더 영향을 가져오는 것으로 볼 수 있어 정신건강의학과 환자들로 하여금 대인관계에서 경험할 수 있는 자신의 짐스러움과 미래에 대한 부정적 기대감과 같은 인지적 기제의 중요성이 시사된다.
- 또한 Joiner의 이론은 우울을 통제하고도 좌절된 소속감이나 인식된 짐스러움 같은 대인관계 변인이 자살사고를 충분히 설명할 수 있다는 관점을 가지고 있는데, 본 연구에서는 인식된 짐스러움은 우울을 경유하지 않고도 자살사고에 영향을 주고 있으나 좌절된 소속감은 우울을 경유해서야 자살사고에 영향을 주고 있는 것으로 나타났다. 따라서 자살사고에 영향을 주는 요인 중 대인관계 요인이 직접적인 영향을 주고 있음은 확실하나 대인관계의 하위요인별로 영향을 주는 경로가 달랐고 정신건강의학과 입원환자의 경우 특히 인식된 짐스러움이라는 인지적 요인에 대한 접근이 자살사고 예방에 필요한 것으로 볼 수 있겠다.
- 인식된 짐스러움과 좌절된 소속감이 우울을 매개로 하여 자살사고에 미치는 영향력을 검증하기 위해 회귀분석을 실시하였다. 본 분석의 결과 공차한계는 .402-.521, 분산확대지수 1.96-2.45로 다중공선성 문제는 없었다. Durbin Watson test에서 d=1.
- 본 연구에서 설정한 모형과 수집한 자료간의 일치정도를 검정한 결과, χ2=25.224, CFI=.921, TLI=.935, RMSEA=.065로 적절한 적합도를 보였다(Table 4 참고).
- 부트스트래핑을 계속하면 모수 추정치와 표준오차는 줄게 된다[43]. 부트스트래핑을 적용한 결과 95% 신뢰구간에서 구한 매개효과 계수의 값은 -.0247와 -.0129로 나타나 0의 값을 포함하고 있지 않았고 따라서 매개효과는 통계적으로 유의하다고 할 수 있다.
- 결과적으로 가설 1 좌절된 소속감이 자살사고에 영향을 주는 요인일 것이다는 기각되었고, 가설 2 인식된 짐스러움이 자살사고에 독립적으로 영향을 주는 요인일 것이다와 가설 3 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 우울을 매개로 하여 자살사고에 영향을 줄 것이다는 채택되었다(Table 6 참고). 세부적으로는 대인관계욕구를 한 개념으로만 분석하였을 때는 우울이 부분매개 효과를 보이고 있으나 대인관계 욕구를 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움의 하위변인으로 나누어 분석한 결과 좌절된 소속감은 자살사고에 영향을 줄 때 우울이 완전 매개하는 것으로 확인되었고 인식된 짐스러움은 자살사고와의 관계에서 우울이 부분 매개하는 것으로 확인되었다.
- 정신건강의학과 입원환자 집단에서는 부분매개모형인 제안모형이 χ2 검증을 통해 더 적합하다는 결론을 얻었다.
- 대인관계 욕구 중 인식된 짐스러움은 자살사고에 직접적인 영향을 주었으나 좌절된 소속감은 우울을 매개로 하여서만 자살사고에 영향을 주었다. 즉 대인관계 욕구 중 좌절된 소속감은 자살사고에 직접적인 영향을 주지 않았고, 인식된 짐스러움만이 자살사고에 직접적인 영향을 주고 있는 것으로 확인됐다.
- 본 연구의 의의는 다음과 같다. 첫째, 대부분 연령대에서 자살사고의 가장 큰 위험 요인은 우울로 나타나고 있는데 본 연구의 대상자인 정신건강의학과 환자들에게서도 우울은 큰 위험 요인임을 확인하였다. 따라서 정신건강의학과 입원환자들의 자살사고에 개입하기 위해서는 우울과 같은 부정적 정서를 지속적으로 관찰하고 낮추는데 초점을 맞추어야 할 것이다.
후속연구
- 대인관계 요인 중 인식된 짐스러움이 정신과 환자의 자살예방과 개입에 있어서 중요하게 다루어져야 함을 분명히 했다는 것은 의미있는 결과이다. 다만 본 연구가 경로분석을 했음에도 횡단적으로 변인들 간 인과관계를 살펴본 것이어서 종단적으로도 실제 확인될 수 있는지 알아보는 것이 필요할 수 있겠다.
- 둘째, 심리장애별 자살기도가 다름에도 불구하고 심리 장애에 따라 환자군을 구별할 정도로 숫자가 확보되지 못하여 장애별로 나누어 분석하지 못하였고 전체 피험자 숫자 또한 109명으로 정신건강의학과 입원환자 전체 대상에 대해 일반화하기에 미흡한 점이 있다. 따라서 후속 연구에서는 좀 더 많은 연구대상자를 확보하여 장애별 자살사고에 영향을 미치는 변인들에서 차이가 있는지를 알아보는 추후 연구가 필요하겠다.
- 둘째, 심리장애별 자살기도가 다름에도 불구하고 심리 장애에 따라 환자군을 구별할 정도로 숫자가 확보되지 못하여 장애별로 나누어 분석하지 못하였고 전체 피험자 숫자 또한 109명으로 정신건강의학과 입원환자 전체 대상에 대해 일반화하기에 미흡한 점이 있다. 따라서 후속 연구에서는 좀 더 많은 연구대상자를 확보하여 장애별 자살사고에 영향을 미치는 변인들에서 차이가 있는지를 알아보는 추후 연구가 필요하겠다.
- 본 연구에서 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움이 자살사고에 직접 영향을 주는 면에서 상이한 결과를 보이고 있는데, 이는 사회관계를 어떻게 의식하고 있는가인 소속감이 내면의 부적응적인 인지인 인식된 짐스러움에 영향을 주고 그 다음 단계가 우울로 가는 일종의 단계를 거치는 것이 아닐까라는 생각을 해볼 수 있으나 본 연구에서 확인된 것은 아니었다. 따라서 후속연구에서는 좌절된 소속감과 인식된 짐스러움 및 우울이 단계화되어 자살사고에 영향을 미치는지를 알아보는 것이 필요할 것으로 보인다.
- 특히 정신건강의학과 입원환자들은 사회적 지지가 열악한 경우가 많고 그만큼 소외감을 느끼기 쉬울 수 있음에도 불구하고 본 연구에서는 자살사고에 직접적인 영향을 주고 있지 못하였다. 이 부분에 대한 설명을 해줄 수 있는 연구들이 필요하며, 이처럼 다른 결과가 단순한 집단별 차이라면 어떤 집단인지에 따라 자살사고 예방 때 개입방법이 달라져야 하므로 추후연구에서는 집단을 구별하여 자살사고 경로를 확인 하는 것이 자살사고 예방에 매우 유용하겠다.
- 많은 연구들이 대인관계 맥락에서 자살사고에 영향을 주는 변인으로 주로 외부의 사회적지지, 특히 중요한 타인의 존재 유무에 초점을 두었으나(추경진 이승연, 2012)[19] 본 연구는 대인관계에서 스스로 자신을 인식하는 인지적인 면이 자살사고에 중요한 요인임을 밝혀 정신건강의학과 환자들의 자살사고 개입시에 스스로에 대한 환자들의 주관적 판단을 긍정적으로 올려줄 수 있는 인지치료가 중요한 개입 방법이 될 수 있겠다. 즉 지금까지의 자살사고 위험이 있는 집단을 중재할 때 우울과 같은 정서적 접근이 주로 이루어졌으나 우울을 가져오는 전단계에 해당하는 인지적 요소가 확인된 본 연구의 결과를 볼 때 스스로 인식된 자신에 대한 평가 정도를 긍정적으로 바꿀 수 있는 구체적인 기법들의 적용이 반드시 필요할 것으로 보인다.
- 마지막으로 자살의 추적 연구에서 자살시도 경험자 중 30%는 다시 자살 생각을 하게 된다[34]고 되어있어 자살시도는 자살사고에 매우 중요한 변인으로 볼 수 있는데 본 연구 대상자들의 인구학적 특성에서 자살기왕력 유무를 측정하지 못하였다. 후속 연구들에서는 자살사고에 매우 중요한 변인으로 작용할 것으로 여겨지는 변인들에 대한 충분한 탐색이 있어야 할 것으로 여겨진다.
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