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문제 정의
- 본 연구는 웃음을 이용한 음성치료기법인 SKMVTTⓇ를 양성 성대질환 환자들에게 사용했을 때의 음성개선 효과를 검증하기 위해 치료 전후 음향학적 변수들과 후두소견의 차이를 비교하였다. 연구 결과를 요약하면 다음과 같다.
- 이에 본 연구는 웃음을 이용한 음성치료기법인 SKMVTTⓇ를시행한 후 청지각적‧음향학적 검사와 비디오스트로보스코피후두소견을 치료 전과 비교하여 다양한 양성성대질환에서 치료 효과가 있는지 검증해 보고자 하였다.
제안 방법
- )의 multiple dimensional voice program(MDVP advanced)을 이용하여 치료 전후 주파수변동률(jitter), 진폭변동률(shimmer), 소음대배음비(noise to harmonic ratio, NHR),연성발성지표(soft phonation index, SPI), 기본주파수변화량(fundamental frequency variation, vFo), 진폭변화량(peak amplitude variation, vAm), 반음주파수범위(phonatory fundamental frequency range, PFR)를 측정하였으며, CSL의 음성치료 프로그램인 Realtime Pitch로 /a/ 연장발성을 분석하여 치료 전후 강도범위(dBrange)를 측정하였다. MDVP 검사 시에 마이크를 환자의 입에서 10 cm의 거리를 두고 전방 45도 각도에 위치시켜 /a/모음을 3회 시행하였고, 평균값을 구하여 비교하였다.
- 먼저 환자에게 웃음이 제공하는 긍정적인 효과를 설명하고 자연스러운 큰 웃음을 유도한 후 이어진 깊은 흡기로 후두의 하강을 촉진하였다. 깊은 흡기 직후에 하강된 후두는 본인의 손으로 확인하도록 하였으며, 이와 동시에 아래쪽에 위치한 후두 높이에서 부드러운 발성을 유도하였다. 이때 습관적인 발성 패턴의 고정화된 음도를 변화시키기 위해 최적음도에서 1–2음계 높은 음도를 확립하도록 유도하였으며, 허밍과 성문음으로 시작되는 발성(예: 하마, 하늘 등)으로 노래 부르듯이 연습하도록 훈련하였다.
- 일부 환자의 경우, 음성 산출 시 후두부 긴장이 매우 심하여 원활한 음성산출이 되지 않았다. 네 번째 단계(step 4)는 이러한 환자들을 위해 호흡훈련과 함께 음성산출 시 의자 뒤에 기대어 편안한 자세를 취한 후 보다 이완된 음성을 산출할 수 있도록 훈련하였다(표 2).
- 대상자들은 모두 웃음을 이용한 음성치료기법인 SKMVTTⓇ를 사용하여 치료를 진행하였으며, 치료회기는 주 1회 간격으로 4–12회, 평균 8.5회 시행되었다.
- 두 번째 단계(step 2)는 SKMVTTⓇ를 이용하여 새로운 음성을 확립하기 위한 직접치료가 시행되었다. 먼저 환자에게 웃음이 제공하는 긍정적인 효과를 설명하고 자연스러운 큰 웃음을 유도한 후 이어진 깊은 흡기로 후두의 하강을 촉진하였다.
- 를 이용하여 새로운 음성을 확립하기 위한 직접치료가 시행되었다. 먼저 환자에게 웃음이 제공하는 긍정적인 효과를 설명하고 자연스러운 큰 웃음을 유도한 후 이어진 깊은 흡기로 후두의 하강을 촉진하였다. 깊은 흡기 직후에 하강된 후두는 본인의 손으로 확인하도록 하였으며, 이와 동시에 아래쪽에 위치한 후두 높이에서 부드러운 발성을 유도하였다.
- 치료 전후 후두소견의 변화 유무를 확인하기 위하여 비디오스트로보스코피(videostroboscopy) 검사 및 판독을 이비인후과 전문의가 시행하였으며, 치료 전후 차이를 비교하여 변화 유무를 기록하였다. 병변의 크기변화 유무, 성문상부 압축 소견 유무, 성문간격 변화 유무를 판독하였다.
- 이때 습관적인 발성 패턴의 고정화된 음도를 변화시키기 위해 최적음도에서 1–2음계 높은 음도를 확립하도록 유도하였으며, 허밍과 성문음으로 시작되는 발성(예: 하마, 하늘 등)으로 노래 부르듯이 연습하도록 훈련하였다. 부드러운 음성이 산출되면 음성분석기를 이용하여 평소 사용하던 음성과 치료과정에서 산출된 부드러운 음성의 차이를 인식할 수 있도록 시각적‧청지각적 피드백을 제공하였다. 허밍 이후에 단어를 연결하여 부드러운 음성을 유지할 수 있다면 허밍을 제거하고 단어를 산출하도록 유도하였다.
- 치료시간은 1회당 30–40분 진행되었으며, 환자들 모두 집에서 연습할 과제를 제공하여 하루 5–6회 훈련하도록 권고하였다. 음성치료는 방음처리가 된 치료실 안에서 진행되었으며, 3년 이상의 음성치료 경력을 가진 언어재활사가 진행하였다.
- 치료 전후 음질을 평가하기 위해 1명의 언어재활사와 1명의 이비인후과 전문의가 모음 /a/ 음성샘플로 GRBAS 척도(grade,rough, breathy, asthenic, strained)를 사용하여 청지각적 변화를 확인하였으며, 각 척도의 등급은 0(normal), 1(mild), 2(moderate),3(severe)과 같이 4점 척도로 평가하였다. 음향학적 평가도구인 computerized speech lab(CSL, model 4150B, KayPENTAX Elemetrics,Lincoln Park, N.J., U.S.A.)의 multiple dimensional voice program(MDVP advanced)을 이용하여 치료 전후 주파수변동률(jitter), 진폭변동률(shimmer), 소음대배음비(noise to harmonic ratio, NHR),연성발성지표(soft phonation index, SPI), 기본주파수변화량(fundamental frequency variation, vFo), 진폭변화량(peak amplitude variation, vAm), 반음주파수범위(phonatory fundamental frequency range, PFR)를 측정하였으며, CSL의 음성치료 프로그램인 Realtime Pitch로 /a/ 연장발성을 분석하여 치료 전후 강도범위(dBrange)를 측정하였다. MDVP 검사 시에 마이크를 환자의 입에서 10 cm의 거리를 두고 전방 45도 각도에 위치시켜 /a/모음을 3회 시행하였고, 평균값을 구하여 비교하였다.
- 이 단계에서는 2–3단어의 짧은 문장에서 간단한 노래(예: 생일축하노래),낭독, 대화 수준으로 확장하였다. 이때 노래조로 말하듯이 단조로운 억양을 조금씩 제거해 나가며 자연스러운 발화가 가능하도록 유도하였다. 자연스러운 억양을 유도하면 환자의 음성이 평소 사용하던 음도로 낮아질 수 있는데, 1-2음계 높은 음도를유지할 수 있도록 상기시켰다.
- 이때 습관적인 발성 패턴의 고정화된 음도를 변화시키기 위해 최적음도에서 1–2음계 높은 음도를 확립하도록 유도하였으며, 허밍과 성문음으로 시작되는 발성(예: 하마, 하늘 등)으로 노래 부르듯이 연습하도록 훈련하였다.
- 청지각적인 평가의 신뢰도는 대상자의 25%에 해당하는 5명을 무작위로 선정하여 구하였다. 이비인후과 전문의 1인과 임상경력이 3년 이상인 음성장애 평가 경험이 있는 언어재활사가 각각 청지각적 평가를 실시하여 일치도를 구하였다. 그 결과, 청지각적 평가에 대한 평가자 간 신뢰도는 88%로 나타났다.
- 성대결절의 경우 모두 양측성 성대결절이었고 성대폴립의 경우 모두 일측성 성대폴립으로 진단되었다. 진단은 10년 이상의 후두질환 치료 및 수술 경력을 가진 이비인후과 전문의에 의해 이루어졌다. 이중 성대결절과 성대폴립의 경우 유병기간이 2개월 미만의 초기 병변이거나 질환의 크기가 1 mm 이하로 작은 경우, 음성치료가 3회기 이하인 경우, 내분비계 이상을 가진 경우, 위장질환으로 장기간 약물복용을 시행한 경우, 수술을 시행한 경우, 청각장애를 가진 경우 등은 연구대상에서 제외하였다.
- 치료 전후 음질을 평가하기 위해 1명의 언어재활사와 1명의 이비인후과 전문의가 모음 /a/ 음성샘플로 GRBAS 척도(grade,rough, breathy, asthenic, strained)를 사용하여 청지각적 변화를 확인하였으며, 각 척도의 등급은 0(normal), 1(mild), 2(moderate),3(severe)과 같이 4점 척도로 평가하였다. 음향학적 평가도구인 computerized speech lab(CSL, model 4150B, KayPENTAX Elemetrics,Lincoln Park, N.
- 05로 하였다. 치료 전후 질환별 치료효과의 차이를 비교하기 위해 변화량의 차이값을 구하였다. Kruskal Wallis 검정을 이용한 다중비교를 실시하여 분석하였으며, 유의수준을 0.
- 치료 전후 후두소견의 변화 유무를 확인하기 위하여 비디오스트로보스코피(videostroboscopy) 검사 및 판독을 이비인후과 전문의가 시행하였으며, 치료 전후 차이를 비교하여 변화 유무를 기록하였다. 병변의 크기변화 유무, 성문상부 압축 소견 유무, 성문간격 변화 유무를 판독하였다.
- 치료시간은 1회당 30–40분 진행되었으며, 환자들 모두 집에서 연습할 과제를 제공하여 하루 5–6회 훈련하도록 권고하였다.
대상 데이터
- 이중 성대결절과 성대폴립의 경우 유병기간이 2개월 미만의 초기 병변이거나 질환의 크기가 1 mm 이하로 작은 경우, 음성치료가 3회기 이하인 경우, 내분비계 이상을 가진 경우, 위장질환으로 장기간 약물복용을 시행한 경우, 수술을 시행한 경우, 청각장애를 가진 경우 등은 연구대상에서 제외하였다. 대상자 중 성대결절은 12명, 성대폴립은 6명, MTD는 5명이었다. 대상자들의 평균연령은 36.
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1. 연구대상
대상자는 광주소재 이비인후과에서 2017년 1월부터 2018년 6월까지 음성변화를 주소로 내원한 환자들 중 비디오스트로보스코피 검사 상 성대결절, 성대폴립, MTD로 진단받고 음성치료받은 23명의 성인 여성들의 진료 및 치료 기록을 확인하여 후향적 연구를 진행하였다
. 성대결절의 경우 모두 양측성 성대결절이었고 성대폴립의 경우 모두 일측성 성대폴립으로 진단되었다. - 청지각적인 평가의 신뢰도는 대상자의 25%에 해당하는 5명을 무작위로 선정하여 구하였다. 이비인후과 전문의 1인과 임상경력이 3년 이상인 음성장애 평가 경험이 있는 언어재활사가 각각 청지각적 평가를 실시하여 일치도를 구하였다.
데이터처리
- 치료 전후 질환별 치료효과의 차이를 비교하기 위해 변화량의 차이값을 구하였다. Kruskal Wallis 검정을 이용한 다중비교를 실시하여 분석하였으며, 유의수준을 0.05/3=0.0167로 하였다. 통계 프로그램은 SPSS 22.
- 자료의 통계처리는 SKMVTTⓇ시행 후 양성성대질환 환자들의 음성변수들이 치료 전에 비해 청지각적‧음향학적으로 어떤 변화가 있는지 분석하기 위해 대응표본 t-검정을 실시하였으며, 유의수준을 .05로 하였다. 치료 전후 질환별 치료효과의 차이를 비교하기 위해 변화량의 차이값을 구하였다.
성능/효과
- 그 결과, 청지각적 평가에 대한 평가자 간 신뢰도는 88%로 나타났다. 1주일 후 무작위로 5명의 청지각적 평가를 다시 시행한 결과, 청지각적 평가에 대한 평가자 내적 신뢰도는 92%로 나타났다.
- MDVP를 통한 음향학적 평가 결과, SKMVTTⓇ를 시행한 후 주파수변동률(jitter), 진폭변동률(shimmer), 소음대배음비(NHR),진폭변화량(vAm), 기본주파수변화량(vFo), 반음주파수범위(PFR),강도범위(dB range)가 치료 전에 비해 통계학적으로 유의미하게감소되었다(p<.05).
- SKMVTTⓇ를 시행한 후 GRBAS 척도를 통한 청지각적 평가 결과, G (grade), R (rough), B (breathy) 척도에서 통계학적으로 유의미하게 감소된 것으로 나타났다(p<.05).
- 이러한 선행연구들의 결과는 웃음을 이용한 음성치료가 후두의 하강을 촉진시키고, 과긴장성 성대접촉을 감소시키는 효과가 있는 것으로 해석된다. 결론적으로, SKMVTTⓇ가 성대결절, 성대폴립, 그리고 MTD 등의 다양한 양성성대질환을 가진 환자들의 음성 개선에도 효과가 있는 것으로 확인되었으며, 이는 후두의 비정상적인 상승(abnormal ascending)을 야기시키는 갑상설골근의 과도한 수축을 억제하여 후두의 위치를 하강시키고 성대의 높이를 낮추어 음질 향상을 가져온 것으로 사료된다.
- 이비인후과 전문의 1인과 임상경력이 3년 이상인 음성장애 평가 경험이 있는 언어재활사가 각각 청지각적 평가를 실시하여 일치도를 구하였다. 그 결과, 청지각적 평가에 대한 평가자 간 신뢰도는 88%로 나타났다. 1주일 후 무작위로 5명의 청지각적 평가를 다시 시행한 결과, 청지각적 평가에 대한 평가자 내적 신뢰도는 92%로 나타났다.
- 비해 치료 후 성대결절 환자의 경우 12명중 9명인 75%에서 병변 크기가 감소하였거나 소실된 소견이 나타났다. 그리고 성대폴립 환자의 경우 치료 전에 비해 치료 후 6명중 3명인 50%에서 병변의 크기가 1/2 이하로 감소하였거나 소실된 것으로 나타났다. 또한 전체 대상자들 가운데 MTD가 관찰되었던 19명 중 13명(68.
- 넷째, MTD 소견이 관찰되었던 대상자 중 68.4%에서 MTD 소견이 치료 후 호전된 것으로 확인되었으며, 피열연골 상승소견이 나타나지 않았다.
- 둘째, 음향학적 평가를 비교한 결과, SPI를 제외한 모든 음향학적 파라미터들이 치료 후 통계학적으로 유의미하게 감소된것으로 나타나 음질이 호전되었음을 알 수 있었다.
- 성대결절 환자의 발성 시 후두 소견에서는 치료 후(B) 위쪽 화살표인 쐐기연골 결절(cuneiform tubercle)의 크기가 치료 전(A)에 비해 현저하게 감소한 것으로 나타났으며, 아래쪽 화살표인 성문상부의 전후압축 소견이 치료 전에 비해 호전된 것으로 확인되었다. 또한 성대폴립 환자의 경우에서도 치료 전(C)에 비해 치료 후(D) 왼쪽 화살표인 피열후두개주름(aryepiglottic fold)이 길어졌으며, 오른쪽 화살표인 성문상부의 가성대 압축 소견이 호전되었다. 마지막으로 MTD환자의 발성 시 후두소견에서도, 치료 전(E)에 비해 치료 후(F) 오른쪽 화살표인 쐐기연골 결절의 크기가 작아졌으며, 왼쪽 화살표인 성문상부의 전후압축 소견이 호전된 것으로 나타났다(그림 1).
- 그리고 성대폴립 환자의 경우 치료 전에 비해 치료 후 6명중 3명인 50%에서 병변의 크기가 1/2 이하로 감소하였거나 소실된 것으로 나타났다. 또한 전체 대상자들 가운데 MTD가 관찰되었던 19명 중 13명(68.4%)이 성문상부의 전후압축 소견 또는 가성대 압축소견이 호전된 것으로 나타났다. 성대결절 환자의 발성 시 후두 소견에서는 치료 후(B) 위쪽 화살표인 쐐기연골 결절(cuneiform tubercle)의 크기가 치료 전(A)에 비해 현저하게 감소한 것으로 나타났으며, 아래쪽 화살표인 성문상부의 전후압축 소견이 치료 전에 비해 호전된 것으로 확인되었다.
- 본 연구에서도 SKMVTTⓇ 시행한 후 SPI를 제외한 음향학적 변수들이 호전된 것으로 나타나 선행연구와 일치하는 결과를 보였다. 또한 치료 전후 후두소견에서도 성대결절은 75%, 성대폴립은 50%에서 병변의 크기가 감소하였거나 소실된 소견을 나타내어 선행연구와 일치하는 결과로 사료된다.
- 또한 성대폴립 환자의 경우에서도 치료 전(C)에 비해 치료 후(D) 왼쪽 화살표인 피열후두개주름(aryepiglottic fold)이 길어졌으며, 오른쪽 화살표인 성문상부의 가성대 압축 소견이 호전되었다. 마지막으로 MTD환자의 발성 시 후두소견에서도, 치료 전(E)에 비해 치료 후(F) 오른쪽 화살표인 쐐기연골 결절의 크기가 작아졌으며, 왼쪽 화살표인 성문상부의 전후압축 소견이 호전된 것으로 나타났다(그림 1).
- 그러나 성대결절과 성대폴립 환자들이 대부분 이차성 MTD를 동반하고 있기 때문에 양성성대질환을 치료할 때 MTD를 호전시키는 것이 중요하다. 본 연구에서는 웃음을 이용한 SKMVTTⓇ가 병변의 크기를 감소시키는 것으로사료되지만, 청지각적 검사에서 MTD 환자들의 특징이라 할 수 있는 쥐어짜는 음성이 유의하게 감소하지 않은 것으로 나타났다. 이는 치료 전 쥐어짜는 음성의 중증도가 높지 않아서 생긴 결과로 사료된다.
- (2017)은 성대폴립으로 진단받은 92명의 성인을 대상으로SKMVTTⓇ를 시행하여 치료한 연구에서, 치료 후 40명이 50% 이상의 폴립 감소를 보였으며, 여성 환자인 경우와 폴립 크기가작은 경우, 그리고 폴립 모양이 무경형(sessile type)인 경우가 치료 성공률이 높다고 보고하였다. 본 연구에서도 SKMVTTⓇ 시행한 후 SPI를 제외한 음향학적 변수들이 호전된 것으로 나타나 선행연구와 일치하는 결과를 보였다. 또한 치료 전후 후두소견에서도 성대결절은 75%, 성대폴립은 50%에서 병변의 크기가 감소하였거나 소실된 소견을 나타내어 선행연구와 일치하는 결과로 사료된다.
- 비해 치료 후 성대결절 환자의 경우 12명중 9명인 75%에서 병변 크기가 감소하였거나 소실된 소견이 나타났다. 그리고 성대폴립 환자의 경우 치료 전에 비해 치료 후 6명중 3명인 50%에서 병변의 크기가 1/2 이하로 감소하였거나 소실된 것으로 나타났다.
- 4%)이 성문상부의 전후압축 소견 또는 가성대 압축소견이 호전된 것으로 나타났다. 성대결절 환자의 발성 시 후두 소견에서는 치료 후(B) 위쪽 화살표인 쐐기연골 결절(cuneiform tubercle)의 크기가 치료 전(A)에 비해 현저하게 감소한 것으로 나타났으며, 아래쪽 화살표인 성문상부의 전후압축 소견이 치료 전에 비해 호전된 것으로 확인되었다. 또한 성대폴립 환자의 경우에서도 치료 전(C)에 비해 치료 후(D) 왼쪽 화살표인 피열후두개주름(aryepiglottic fold)이 길어졌으며, 오른쪽 화살표인 성문상부의 가성대 압축 소견이 호전되었다.
- 셋째, 비디오스트로보스코피를 통해 치료 전후 후두소견을 비교한 결과, 성대결절은 75%, 성대폴립은 50%가 병변이 소실되거나 크기가 1/2 이하로 감소한 것으로 확인되었다.
- 본 연구에서도 SKMVTTⓇ를 시행한 후 나타난 후두소견에서 세 집단 모두 후두높이의 하강을 보여주는 소견들이 확인되었다. 쐐기연골 결절의 크기 감소, 피열후두개주름 길이와 크기 변화, 그리고 성문상부 전후압축 소실과 가성대 압축의 호전 등이 치료 후에 음질 향상과 함께 나타났다. 이는 Lowell et al.
- 첫째, 치료 후 GRBAS 척도의 G, R, B 척도에서 치료 전에 비해 통계학적으로 유의미한 감소가 관찰되어 음질의 호전이 나타났음을 확인하였다.
- 그러나 SPI는 통계적으로 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다(표 3). 치료 전후 질환별 치료효과 차이를 비교해본 결과 세 그룹 간 유의미한 차이가 없는 것으로 나타났다(표 4).
- 치료절차의 첫 번째 단계(step 1)로 양성성대질환이 발생하는 원인에 대해 안내하고 환자와의 인터뷰를 통해 환자가 가지고 있는 잘못된 음성사용 습관을 찾아서 감소시키거나 제거하도록 권고하였으며, 음성사용습관을 바꾸어 효과적인 치료가 가능하다는 것을 교육하였다(표 2).
후속연구
- 본 연구에서 대상자의 질환별 분포가 균일하지 않아 집단 간 음성치료의 효과를 비교할 수 없는 제한점이 있다. 또한 후두의 하강으로 보이는 후두소견의 변화를 객관적으로 측정할 필요가 있으므로, 향후 연구에서는 치료 전후의 후두높이를 측정할 수 있는 객관적인 평가가 필요할 것으로 생각되어 이를 제언하는 바이다.
- 본 연구에서 대상자의 질환별 분포가 균일하지 않아 집단 간 음성치료의 효과를 비교할 수 없는 제한점이 있다. 또한 후두의 하강으로 보이는 후두소견의 변화를 객관적으로 측정할 필요가 있으므로, 향후 연구에서는 치료 전후의 후두높이를 측정할 수 있는 객관적인 평가가 필요할 것으로 생각되어 이를 제언하는 바이다.
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