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문제 정의
- 이러한 증례보고는 임상의에게 중재적용의 단초를 적용한다는 면에서 중요한 가치를 지니며, 증례보고의 질 향상이 필요한 이유가 된다. 이에 저자는 CARE 지침에 따라 한방비만학회지에 보고된 증례보고의 질을 평가하여 현재 증례 논문의 문제점과 향후 개선 방안을 논하기 위하여 본 연구를 수행하였다.
- 62%, 대한침구학회지 100%로 나타났다. 증례 보고에서 확인된 환자의 증상과 비만의 평가지표, 이학적검사, 혈액검사, 영상검사 등의 결과를 증례보고 이후에 추가로 확인해서 기록하는 것이다. 한방비만학회지의 보고율이 특히 낮은 원인으로는 중재 적용 전과 후로 유효성을 확인하는 연구가 대부분 1회성의 평가로 종료되며, 지속적으로 관리할 필요성이 있는 질환에 대한 증례보고가 없기 때문이다.
제안 방법
- CARE 지침이 한의학 증례보고를 기준으로 개발되지 않았다는 점을 고려하여 다음 사항에 대하여 아래의 부분을 고려하였다. 1) 점검표에서 제목, 키워드, 초록을 제외한 나머지 하위항목에서는 기재된 평가 순서와 맞지 않더라도 해당 내용이 논문에 언급되어 있다면 위치와 상관 없이 보고되었다고 평가하였고, 2) 진단과 중재 관련 하위항목은 한의학적 변증 및 그에 따른 처방의 근거를 기준으로 평가하였다.
- CARE 지침을 이용한 질 평가 방법이 제시된 2017년 논문11)을 기준으로 하여 13개 주제와 28개의 하위항목으로 구성된 CARE 점검표에 의하여 평가를 실시하였다. 두 명의 연구자(KMP, SYC)가 독립적으로 최종 선정된 증례보고를 검토하면서 28개의 하위항목별로 CARE 점검표의 기준에 맞게 보고되었으면 ‘1’, 보고되지 않았으면 ‘0’으로 평가하였다.
- 보다 폭넓은 검색을 위하여 한방비만학회지에서 2013년부터 2018년까지 발표된 논문을 수기로 검색하여 대조하였다. 검색된 논문의 제목 및 초록으로 1차 선별과정을 거쳤고, 최종적으로 원문 전체를 확인하였다. 이러한 선별 과정을 통해 개별 환자의 증상이나 치료 과정을 언급하지 않은 환자군 연구나 경향성을 분석한 연구, 후향적 관찰연구들은 최종 분석 대상에서 제외하였다(Fig.
- 두 명의 연구자(KMP, SYC)가 독립적으로 최종 선정된 증례보고를 검토하면서 28개의 하위항목별로 CARE 점검표의 기준에 맞게 보고되었으면 ‘1’, 보고되지 않았으면 ‘0’으로 평가하였다.
- 2013년 1월부터 2018년 7월까지 한방비만학회지에 발표된 증례보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘한방비만학회’, 논문 제목에 ‘례’, ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’ 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다. 보다 폭넓은 검색을 위하여 한방비만학회지에서 2013년부터 2018년까지 발표된 논문을 수기로 검색하여 대조하였다. 검색된 논문의 제목 및 초록으로 1차 선별과정을 거쳤고, 최종적으로 원문 전체를 확인하였다.
- 5%, 10d번 ‘이상반응 및 예상치 못한 사건’의 경우 보고율 25%로 2편18,19)에서 보고되었다. 이상의 보고율이 낮은 CARE 지침 10개 하위항목들에 대해서는 대한침구학회지8), 한방소아과학회지9), 사상체질의학회지10)에서 발표된 증례 논문들을 대상으로 CARE 지침 질 평가를 적용한 결과와 한방비만학회지 결과의 경향성을 비교해 보았다.
- 각 하위항목별로 1점을 획득한 논문 수를 총 평가 대상 논문의 수로 나눠 % 값으로 전환하였다. 전환값이 50% 이하인 것은 향후 개선이 필요한 부분인지 평가항목의 적용이 타당한지 고찰에서 분석하였다.
- 두 명의 연구자(KMP, SYC)가 독립적으로 최종 선정된 증례보고를 검토하면서 28개의 하위항목별로 CARE 점검표의 기준에 맞게 보고되었으면 ‘1’, 보고되지 않았으면 ‘0’으로 평가하였다. 첫 번째 검토 후 두 연구자 평가 간에 의견이 다른 경우 토의를 통해 합의 과정을 거쳤으며, 1차 토의 과정에서 의견의 일치가 되지 않은 경우 세 번째 연구자(JAL)와 2차 토의 과정을 거쳐 최종 평가하였다.
대상 데이터
- 2013년 1월부터 2018년 7월까지 한방비만학회지에 발표된 증례보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘한방비만학회’, 논문 제목에 ‘례’, ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’ 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다.
- CARE 지침의 개발연도(2013년)를 고려하여 2013년 이후부터 한방비만학회지에 발행된 증례보고를 검색 대상으로 하였다. 2013년 1월부터 2018년 7월까지 한방비만학회지에 발표된 증례보고를 검색하기 위해 한의학술논문통합검색시스템(Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 ‘한방비만학회’, 논문 제목에 ‘례’, ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’ 단어가 포함된 논문을 1차 검색하였다.
- 이 중 4편은 후향적 관찰연구였으며, 다른 4편은 치료 중재에 대한 치료 효과를 판단하기 위한 환자군 연구에 해당하였다. 각개별 증례에 대한 구체적인 기술이 없는 8편을 제외한 총 8편의 증례 논문12-19)을 최종 질 평가 대상 논문으로 선정하였다(Fig. 1).
- CARE 지침은 13개의 항목으로 구성된 점검표를 사용하여 각 세부항목들 간의 균형 있는 서술 내용과 정확한 정보의 전달을 하도록 하여 증례보고의 완성도 및 투명도를 제고하기 위한 도구로서 의미가 있다. 본 연구는 한방비만학회지의 환자 개별 증례에 대한 보고인 8편을 질 평가 대상으로 하였다. 한방비만학회지의 보고율은 최고가 75%, 최저가 57.
데이터처리
- 질 평가 분석은 각 증례보고별로 총 28개의 하위항목을 평가하여 각 항목마다 1점씩 평가하여 총점으로 합산하고, 28항목 총점 28점을 기준으로 평균을 구하였다. 각 하위항목별로 1점을 획득한 논문 수를 총 평가 대상 논문의 수로 나눠 % 값으로 전환하였다.
성능/효과
- 1. 한방비만학회지의 증례보고는 CARE 지침에 따라 해당 내용을 최대 75.00%, 최소 57.14%, 중간값 62.50%로 보고하였다.
- 10b번 중요한 추적 관찰 검사 및 결과 항목의 보고율은 한방비만학회지 0%, 사상체질의학회지 100%, 한방소아과학회지 94.62%, 대한침구학회지 100%로 나타났다. 증례 보고에서 확인된 환자의 증상과 비만의 평가지표, 이학적검사, 혈액검사, 영상검사 등의 결과를 증례보고 이후에 추가로 확인해서 기록하는 것이다.
- 1%로 나타났다. 12번 가능한 시점에 환자의 관점 또는 경험이 공유 항목의 보고율을 살펴보면 한방비만학회지 0% 사상체질의학회지 11.3%, 한방소아과학회지 0%, 대한침구학회지 29%로 나타났다.
- 13번 환자의 사전동의서 항목의 보고율을 살펴보면 한방비만학회지 0% 사상체질의학회지 23.1%, 한방소아과학회지 92.31%, 대한침구학회지 12.9%로 나타났다. 한방소아과학회지의 경우 다른 학회지 대비 높은 보고율을 나타내었는데, 그 이유로는 Institutional Review Board (IRB) 승인 또는 면제 여부에 대하여 보고한 내용이 있으면 환자 동의서를 작성한 것으로 간주하여 평가한 것과 한방소아과학회지 규정에 IRB 승인 여부를 보고하도록 명시한 결과 다른 학회지와 비교해서 13번 항목이 충실하게 기재된 것으로 생각된다.
- 8c번 다른 진단이 고려된 것을 포함하는 진단 추론의 보고율을 살펴보면 사상체질의학회지 97.6%, 한방소아과학회지 100%, 대한침구학회지 12.9%, 한방비만학회지 12.5%18)로 나타났고, 9c번 치료적 중재에서 중재의 변경(근거 포함)은 사상체질의학회지 92%, 한방소아과학회지 100%, 대한침구학회지 25.8%, 한방비만학회지 12.5%18)로 확인되었다. 두 하위항목에서는 사상체질의학회지와 한방소아과학회지는 높은 보고율을 보인 반면 대한침구학회지와 한방비만학회지는 낮은 보고율을 보여 차이가 있는 것으로 나타났다.
- 8d번 진단적 평가에서 예후적 특성을 적용할 만한 경우의 보고율은 한방비만학회지 0%, 사상체질의학회지 100%, 한방소아과학회지 0%, 대한침구학회지 25.8%로 나타났다. 중재의 적용으로 기대되는 증상의 변화나 질환의 예후와 병기에 관한 내용을 기록하는 항목으로, 증례 질환의 예후적 특성이 있다면 증례보고의 결과와 비교하여 언급해주는 것만으로도 보고의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
- 5%18)로 확인되었다. 두 하위항목에서는 사상체질의학회지와 한방소아과학회지는 높은 보고율을 보인 반면 대한침구학회지와 한방비만학회지는 낮은 보고율을 보여 차이가 있는 것으로 나타났다.
- 증례보고 내용에서 CARE 점검표의 하위항목 평가 기준에 의한 보고 유무를 살펴본 결과(Table 1), 한방비만학회지의 증례보고는 해당 내용을 최대 75.00%, 최소 57.14%, 중간값 62.50%로 보고하여 전반적으로 하위항목 보고 수준이 고르지 않았다. 보고 연도별로는 2013년 이후 최근까지 보고 수준이 증가하는 추세였다.
- 한의학술논문통합검색시스템(OASIS)에서 2013년 1월부터 2018년 7월까지 ‘한방비만학회지’, ‘례’, ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’로 1차 검색하고, 한방비만학회지에서 수기 검색한 결과 총 16개의 논문이 검색되었다.
후속연구
- 2. ‘연대표’, ‘진단적 한계’, ‘진단평가에서 예후적 특성’, ‘중요한 추적 관찰 검사 및 결과’, ‘중재 순응도 및 내약성’, ‘환자의 의견 및 경험 공유’, ‘환자의 사전동의서’, ‘다른 진단이 고려된 것을 포함하는 진단 추론’, ‘치료적 중재에서 중재의 변경(근거 포함)’, ‘이상반응 및 예상치 못한 사건’ 항목들은 70% 이상의 증례보고가 보고하고 있지 않기 때문에, 향후 이들 항목에 대한 보고가 요구된다.
- 4. 향후 한방비만치료 증례보고의 완성도를 높이기 위해서 고찰의 결론 부분 서술에 있어서 변증과 처방, 중재의 변경 과정에 대한 추론 근거가 충분히 서술되어야 한다.
- 임상현장에서 약물 처방을 할 때 복용하지 않고 남아 있는 약이 있는지, 처방 약물을 복용하면서 불편한 점은 없었는지 복약 순응도나 이상반응을 반드시 확인하지만 증례보고 기록 시에는 놓치기 쉽다. 실제 확인된 바를 작성만 해 준다면 보고의 질 향상에 도움이 될 것으로 생각된다. 뿐만 아니라 최근 의료영역에서 치료의 질 개선과 치료 결과 및 환자 만족도 향상을 위하여 의료공급자 중심에서 의료수요자인 환자 중심 관점의 연구가 활발하게 진행되는 것을 감안하면 10c번, 10d번, 12번 항목은 충분히 확인해서 작성해야 할 부분으로 생각된다20).
- 따라서 진단과 변증, 처방의 변경에 대한 추론 과정 보고율이 낮은 것으로 생각된다. 이 항목의 보고율 개선을 위해서는 중재시술에 의한 외형적인 비만지표의 개선뿐만 아니라, 대사증후군과 같은 내과적 질환과 관련된 증례보고 주제의 다양화가 필요하고, 중재의 선택과 적용 대상에 대한 변증과 추론 과정에 대한 설명이 고찰되어야 할 것으로 생각된다.
- 한방비만학회지의 보고율이 특히 낮은 원인으로는 중재 적용 전과 후로 유효성을 확인하는 연구가 대부분 1회성의 평가로 종료되며, 지속적으로 관리할 필요성이 있는 질환에 대한 증례보고가 없기 때문이다. 절식요법과 대사성 질환에 대한 증례의 경우 지속적인 관리 및 치료를 시행하면서 치료에 대한 환자의 주관적 의견이나 호전 유지 정도만이라도 확인이 가능하다면 추적 관찰 결과뿐만 아니라 예후나 순응도까지도 확인할 수 있으므로 보고의 질 향상에 기여할 것으로 생각된다.
- 8%로 나타났다. 중재의 적용으로 기대되는 증상의 변화나 질환의 예후와 병기에 관한 내용을 기록하는 항목으로, 증례 질환의 예후적 특성이 있다면 증례보고의 결과와 비교하여 언급해주는 것만으로도 보고의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
- 증례보고는 하나 또는 그 이상의 환자에서 경험된 새롭거나 특이한 질환의 발생, 특정 치료법의 효과나 부작용 등 여러 의학적인 문제에 대하여 서술하는 것으로 의학,과학 분야에서 교육, 가설 제기 등의 다양한 목적으로 유용하게 사용될 수 있다1). 또한 앞으로의 임상연구 가설을 세우는 데 실마리를 제공하거나, 의학교육 체계에 있어서 바탕이 될 수도 있다2).
- 그러나 본 연구는 기존에 한방비만학회지에 발표된 증례보고들을 검토하여 보고의 완성도를 확인하고, 증례보고 지침에 의해 평가한 최초의 연구라는 점에서 의미가 있다. 한방비만학회지에 보고되는 증례연구의 정확성과 윤리성을 높이고, 기준에 맞는 충실한 연구의 결과를 판단하여 올바른 근거기반 형성에 기여하기 위해서는 연구보고의 기준을 마련하고 적용하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
- 한방비만학회지에서는 날짜에 따라 표 형태로 기술한 연구18)가 있었으나, 기간별로 투약한 탕약만을 서술하였고, 투약 시기별 환자의 주요 증상 변화에 대한 기술이 없어 해당 항목 점수를 얻지 못하였다. 향후 연구 주제에 따라 차이는 있겠지만, 중재시술 전과 후 비교뿐만 아니라 치료 시기에 따른 중재와 증상 변화를 결과로 도출할 수 있는 경우에는, 연대표를 작성하는 것이 증례보고의 질 향상에 도움이 될 것으로 생각된다. 연대표는 증상, 진단, 중재, 결과, 이상반응 등 치료 과정에서의 모든 정보를 시간 흐름에 따라 확인할 수 있어야 한다.
- 한방비만학회지 증례보고 중에 일본인을 대상으로 한 연구14)가 있었으나, 진단 과정에서 언어의 특수성이나 국적과 관련된 의료 접근성에 관한 언급은 없었다. 향후 외국인 환자 진료 시 경험한 언어적, 문화적 특수성에 대해 언급한다면 증례보고의 질을 향상시키는 데 도움이 될 것으로 생각된다.
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