한양방 협진치료를 받은 치매와 경도인지장애 환자에 대한 후향적 의무기록 분석 Retrospective Analysis of Patients Suffering from Dementia or Mild Cognitive Impairment Treated by Collaboration between Western and Korean Medicine원문보기
Objectives: To investigate the characteristics of patients diagnosed with dementia or mild cognitive impairment who are treated by means of a blend between Western and Korean medicine. Methods: We searched for outpatients with dementia or mild cognitive impairment by means of a collaboration between...
Objectives: To investigate the characteristics of patients diagnosed with dementia or mild cognitive impairment who are treated by means of a blend between Western and Korean medicine. Methods: We searched for outpatients with dementia or mild cognitive impairment by means of a collaboration between Western and Korean medicine from August 1, 2015, to July 31, 2017, through electronic medical records in Wonkwang Hospital. The records were retrospectively analyzed according to the patients' demographic and clinical characteristics, pathway of medical care, diagnostic tests, treatment, and medical expenses. Results: Thirteen patients were included in the analysis. Among them, six patients were diagnosed with mild cognitive impairment, five with dementia, Alzheimer's type, one patient with frontotemporal dementia, and one patient with unspecified dementia. Twelve of the thirteen patients were over 60 years of age. The number of pathways from the Dept. of Neurology to the Dept. of Neuropsychiatry of Korean Medicine was almost the same as the opposite pathway. The most used diagnostic test in Korean medicine was a neuropsychological test such as SNSB, MMSE and GDS. In Western medicine, hematology and neuroimaging were frequently used for patients. Acupuncture in Korean medicine and medication in Western medicine were the most frequently used. In Korean medicine, uncovered service costs were much higher than covered service costs,. whereas, in Western medicine, covered service costs were higher than uncovered service costs. Conclusions: This study describes the basic characteristics of dementia and mild cognitive impairment patients treated by a collaboration between Western and Korean medicine. Based on these results, a clinical pathway of the collaborative practice system between Western and Korean medicine for dementia patients needs to be developed.
Objectives: To investigate the characteristics of patients diagnosed with dementia or mild cognitive impairment who are treated by means of a blend between Western and Korean medicine. Methods: We searched for outpatients with dementia or mild cognitive impairment by means of a collaboration between Western and Korean medicine from August 1, 2015, to July 31, 2017, through electronic medical records in Wonkwang Hospital. The records were retrospectively analyzed according to the patients' demographic and clinical characteristics, pathway of medical care, diagnostic tests, treatment, and medical expenses. Results: Thirteen patients were included in the analysis. Among them, six patients were diagnosed with mild cognitive impairment, five with dementia, Alzheimer's type, one patient with frontotemporal dementia, and one patient with unspecified dementia. Twelve of the thirteen patients were over 60 years of age. The number of pathways from the Dept. of Neurology to the Dept. of Neuropsychiatry of Korean Medicine was almost the same as the opposite pathway. The most used diagnostic test in Korean medicine was a neuropsychological test such as SNSB, MMSE and GDS. In Western medicine, hematology and neuroimaging were frequently used for patients. Acupuncture in Korean medicine and medication in Western medicine were the most frequently used. In Korean medicine, uncovered service costs were much higher than covered service costs,. whereas, in Western medicine, covered service costs were higher than uncovered service costs. Conclusions: This study describes the basic characteristics of dementia and mild cognitive impairment patients treated by a collaboration between Western and Korean medicine. Based on these results, a clinical pathway of the collaborative practice system between Western and Korean medicine for dementia patients needs to be developed.
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문제 정의
또한 의과, 한의과에서 각각 발생한 급여, 비급여 및 총 의료비용을 수집하여 협진시 발생한 의료비를 분석하고자 하였다.
본 연구에서는 후향적 조사를 통하여 의한의협진시범사업에 참여한 치매 및 경도인지장애환자의 특성을 파악하였다. 2017년 7월 31일까지 2년간 협진치료를 받은 치매, 경도인지장애를 주상병으로 하는 환자는 총 13명이었다.
, 표준진료지침서(Clinical Pathway)와 같은 진료프로토콜이 확립되어 발표된 바 없다. 이에 본 연구에서는 의한협진시범사업에 참여한 기관 중 기관내 협진 형태인 원광대학교 산본병원의 진료기록 분석을 통해 협진 치료를 받은 치매 및 경도인지장애 환자의 임상적 특성, 의료이용 경로 및 패턴, 협진에 대한 동기, 만족도를 파악하여 향후 치매에 대한 협진을 발전시키기 위한 기초자료를 얻고자 하였다.
협진 진료 시 시행된 진단 및 치료 항목으로는 한의과에서도 치매관련 신경심리검사인 SNSB, MMSE와 중증도 평가인 GDS를 시행하였고, 의과에서는 신경심리검사를 시행하였으나, 주로 감별진단을 위한 혈액검사, 뇌영상촬영을 위주로 시행하였다. 이는 의과의 치매 감별진단에 있어서의 장점을 반영한 것으로 보여지고, 다른질환의 협진 진료 프로토콜에서도 의과에서 임상병리검사 및 영상의학적 검사를 시행하는 것과 유사하다고 할 수 있다4).
협진 진료시 처방된 진단검사 및 치료 항목을 살펴보면,한의과는 인성검사로 미네소타 다면적 인성검사(MinnesotaMultiphasic Personality Inventory, 이하 MMPI), 개인력 조사, 치매검사총집으로 서울신경심리검사(Seoul Neuropsychological Screening Battery, 이하 SNSB), 치매선별검사인 MMSE, 치매 중증도평가인 GDS, 가속도맥파검사,경락기능검사를 시행하였다. 한의과 치료항목으로는 전침치료를 제외한 침치료, 전침치료, 약침치료, 간접구치료, 한약치료(탕,환,산제 포함), 부항치료(건식 및 습식), 열전기치료인 경피적외선조사, 간헐파장경근자극요법, 동통전기자극요법, 한의과 정신요법인 이정변기요법과 가족치료가 있었다.
대상 데이터
1. 대상자는 총 13명으로, 경도인지장애로 진단받은 환자는 6명, 알츠하이머 형 치매로 진단받은 환자는 5명, 전두측두치매와 상세불명치매로 진단받은 환자는 각각 1명이었다. 남성이 8명(61.
2015년 8월 1일부터 2017년 7월 31일까지 2년간 의한의 협진 시범사업에 등록되어, 원광대학교 산본병원에서 치매, 경도 인지장애를 주소로 한양방 협진 치료를 받은 환자를 대상으로 후향적 분석한 결과는 다음과 같다.
2015년 8월 1일부터 2017년 7월 31일까지 원광대학교 산본병원에 치매, 경도인지장애를 주소로내원하여 협진 치료를 받은 환자를 대상으로 후향적으로 진료기록을 조사하였다. 본 후향적 연구는 원광대 산본병원 임상시험심사위원회로부터 승인받았다(WMCSB 201707-77이다).
본 연구에서는 후향적 조사를 통하여 의한의협진시범사업에 참여한 치매 및 경도인지장애환자의 특성을 파악하였다. 2017년 7월 31일까지 2년간 협진치료를 받은 치매, 경도인지장애를 주상병으로 하는 환자는 총 13명이었다. 이중 6명은 경도인지장애로 진단받은 환자였고, 5명은 알츠하이머 형 치매, 전두측두치매와 상세불명의 치매로 진단받은 환자가 각각 1명이었다.
알츠하이머병에서의 치매로 진단받은 환자 중 세부분류로 만기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.1*, Dementia in Alzheimer’s disease with late onset)로 진단받은 환자 2명, 조기발병 알츠하이머병에서의 치매(F00.0*, Dementia in Alzheimer’s disease with early onset), 비정형 또는 혼합형 알츠하이머병에서의 치매(F00.2*,Dementia in Alzheimer’s disease, atypical or mixed type),상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(F00.9*, Dementia inAlzheimer’s disease, unspecified)로 진단받은 환자는 각각 1명이었다.
2017년 7월 31일까지 2년간 협진치료를 받은 치매, 경도인지장애를 주상병으로 하는 환자는 총 13명이었다. 이중 6명은 경도인지장애로 진단받은 환자였고, 5명은 알츠하이머 형 치매, 전두측두치매와 상세불명의 치매로 진단받은 환자가 각각 1명이었다. 성별은 남성이 더 많았고, 연령은대부분이 60세 이상으로 치매환자의 특성을 반영하고 있었다.
치매, 경도인지장애를 주상병으로 상기 의료기관에 내원하여 의과, 한의과 협진 치료를 받은 대상자는 총 13명이었다.
데이터처리
상기 자료를 두 명의 연구자가 Microsoft Excel program을 이용하여 각각 코딩한 후 교차 검증을 통해 최종데이터를 수립한 뒤, 연속형 변수는 평균과 표준편차, 범주 형 변수는 빈도와 백분율로 기술통계 분석하였다.
성능/효과
2. 한양방 협진 이용 경로는 의과에서 먼저 진료받은 뒤,한의과 진료를 받은 경우는 6명(46.15%), 한의과에서 먼저 진료 받은 뒤, 의과 진료를 받은 경우는 7명(53.85%)이었다. 한의과 내원하여 진료받은 횟수는 평균 22.
4. 의료비용은 한의과는 비급여가 급여에 비하여 더 높았고, 의과는 급여비용이 비급여에 비행 더 높았다.
5점으로, 경미한 인지장애 상태를 MMSE로 구별하기 어려운 것으로 나타났다. 따라서 MMSE로 정상소견을 보이는 경도인지장애를 선별하기 위해 수행되는 몬트리올 인지평가(Montreal Cognitive Assessment, 이하 MoCA)를 경도인지장애 환자에게 시행하였고, 6명 경도인지장애 환자의MoCA 점수는 평균 25.33점이었다.
이는 외래 내원 환자를 대상으로 하였기 때문으로, 중증치매의 경우 시설에 입소하는 경우가 많아, 중등도 이상의 치매환자가 외래 협진 치료를 받기는 어려움이 있을 것으로 사료된다. 따라서 치매 유형 중 60세 이상의 알츠하이머 형 중등도 이하의 치매환자가 외래 협진의 주요 대상인 것으로 파악되었다.
또한 고령의 환자가 다수인 만큼 절반의 환자가 치매 외다른 신체적, 정신적 질환을 동반하고 있어, 다른 질환의 협진과는 달리 기저질환에 대한 고려도 필요한 것으로 나타났다.
또한 환자의 전체 의무기록을 살펴보았을 때, 의과와 한의과 치료를 병행한 뒤 보고된 심각한 부작용이 보고된 바는 없어, 고령의 치매환자에 있어 의과 약물치료와 한의과 한약치료의 병행에 대한 가능성을 볼 수 있었다. 그러나 경미한 부작용 같은 경우는 환자 및 의료진의 정확한 조사가 이뤄지지 않거나, 의무기록에 기록하지 않았을 가능성이 커 부작용이 없었다고 결론짓기에는 무리가 있다.
발병일로부터 상기 의료기관 내원시까지의 기간은 정확한 발병일자를 모르는 3명을 제외하고, 평균 28.50개월로 약 2년 이상인 것으로 나타났다(Table 1).
의료비용 면에 있어서는 한의과가 비급여 비용이 급여비용에 비해 훨씬 더 높은 반면, 의과는 급여가 비급여에 비해 더 높았다. 이는 아직까지 한의과 진료 항목이 급여화된 항목이 적다는 한계를 보여주는 것으로 보이며, 특히 처방된 한약의 대부분이 비급여로 한의과의 의료비용이 높을 수 밖에 없게 한 요인으로 파악된다.
75점이었다. 이 중 경도인지장애환자를 제외한 치매환자는 모두 20점 이하(평균 14점)로 확정적 치매상태로 나타났고, 경도인지장애 환자 6명의 MMSE는 평균27.5점으로, 경미한 인지장애 상태를 MMSE로 구별하기 어려운 것으로 나타났다. 따라서 MMSE로 정상소견을 보이는 경도인지장애를 선별하기 위해 수행되는 몬트리올 인지평가(Montreal Cognitive Assessment, 이하 MoCA)를 경도인지장애 환자에게 시행하였고, 6명 경도인지장애 환자의MoCA 점수는 평균 25.
치매 중증도 평가로는 치매단계평가척도(Global Deterioration Scale, 이하 GDS)를 활용하였으며, 기록이 분실된 1명을 제외하고, 경도인지장애 환자 6명은 모두 GDS 2∼3점으로 매우 경미한 인지장애와 경미한 인지장애 상태에 해당하였고, 경도치매에 해당하는 GDS 4점은 1명, 중등도 치매에 해당하는 GDS 5점은 4명, 중증치매에 해당하는 GDS 6점은 1명이었다.
한의과 치료항목으로는 전침치료를 제외한 침치료, 전침치료, 약침치료, 간접구치료, 한약치료(탕,환,산제 포함), 부항치료(건식 및 습식), 열전기치료인 경피적외선조사, 간헐파장경근자극요법, 동통전기자극요법, 한의과 정신요법인 이정변기요법과 가족치료가 있었다. 한의과 진단검사 중 가장 많이 활용된 검사는 MMPI,SNSB였고, 그 다음으로 MMSE와 GDS로 치매진단에 필요한 신경심리검사가 가장 많이 활용된 것으로 나타났다. 한의과 치료 중 침치료가 가장 많이 활용되었고, 그 다음으로 한약, 뜸, 열전기치료, 약침치료, 이정변기요법, 가족치료 순이었다(Table 3).
협진 기간동안 환자가 의과와 한의과 각각에서 지출한 의료비용은 한의과 총의료비용이 의과에 비하여 더 많았고,한의과 의료비용 중 비급여가 급여에 비하여 더 높은 반면,의과 의료비용에서는 급여가 비급여에 비해 더 높았다(Table 8).
환자에게 양약이 처방된 기간은 평균 242일이었고(Table 5), 환자의 인지기능 개선을 목적으로 처방된 약물 중 콜린알포세레이트가 가장 많았고, 그 다음으로 갈란타민, 메만틴, 도네페질 순이었다(Table 6). 또한 그 외 항정신병약,항전간제, 벤조디아제핀계열, 항우울제, 수면제 계통의 약물로 트라조돈이 가장 많이 처방되었고, 그 다음으로 클로나제팜, 쿠에티아핀, 티아넵틴, 파로세틴 순이었다(Table 7).
환자에게 한약이 처방된 기간은 평균 248일이었고, 빈도는 탕제보다는 환, 산제가 더 많았고, 가장 많이 쓰인 제제는억간산가진피반하 산제였고, 다음으로는 탕제인 팔미환이었다. 사용된 한약처방 중 반하백출천마탕과 삼소음을 제외하고 모두 비보험제제였다(Table 4).
후속연구
그러나 본 연구는 한양방 협진을 받는 치매와 경도인지장애 환자의 특성을 파악하고자 하였는데, 한 의료기관의 시범사업에 등록된 환자만을 대상으로 하였기 때문에, 대상 환자 수가 매우 적다는 제한점이 있다. 또한 상기 의료기관이 기관 내 협진형태이고, 의과의 신경과, 한의과의 신경정신과의 정해진 과 간의 협진 양상만을 반영하고 있어 이를 일반화시키기에는 한계가 있다.
또한 내원 횟수 및 치료 횟수에 있어 편차가 크기 때문에 본 연구 결과를 해석할 때 주의가 필요하다. 따라서 추후 연구에서는 동시진료, 기관간 협진, 다양한 과 간의 협진 양상을 반영할 수 있는 다수의 의료기관에서 데이터를 수집하는 것이 필요할 것으로 보인다.
그러나 경미한 부작용 같은 경우는 환자 및 의료진의 정확한 조사가 이뤄지지 않거나, 의무기록에 기록하지 않았을 가능성이 커 부작용이 없었다고 결론짓기에는 무리가 있다. 또한 대부분의 치매환자가 고령인 것과 다양한 약물을 복용하고 있다는 것을 고려해 볼 때, 약물과 한약의 상호작용으로 인한 부작용에 대한 안전성을 확신할 수는 없는 실정이므로, 반드시 의료진의 주의가 필요하며, 기존의 보고된 CYP1, CYP2,CYP3 효소의 대사과정과 MDR1과 연관된 약물과 상호작용하는 한약의 사용에 있어서는 주의가 더욱 필요할 것이다16).
또한 치매환자에 대한 한양방 협진 양상을 지속적으로조사하고, 추후 치매환자의 의료기관 내 한양방 협진 의료서비스의 표준진료지침서를 개발함으로써 치매환자에게 최상의 의료서비스를 제공할 수 있는 모델 구축이 필요하다.
이는 아직까지 한의과 진료 항목이 급여화된 항목이 적다는 한계를 보여주는 것으로 보이며, 특히 처방된 한약의 대부분이 비급여로 한의과의 의료비용이 높을 수 밖에 없게 한 요인으로 파악된다. 의료비용적인 문제는 환자의 접근성을 낮추는 주요 요인으로, 앞으로 협진치료에 있어서 개선되어야 할 점이며, 치매에 대한 한의학적 치료 급여화를 위해서 치매의 한의학 치료에 대한 근거 확보가 시급하다고 사료된다. 일본에서는 억간산, 억간산가진피반하, 조등산, 가미귀비탕, 우차신기환의 한약제제가 급여화되어 제공된다는 점도 참조할 수 있는 점이라 생각한다22).
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
국내 의료체계의 체계적 특징은?
국내 의료체계는 한의학과 서양의학이 독립적으로 존재하는 의료 이원화 체계이며, 이상적인 의미에서 한양방협진(이하 ‘협진’)은 의사와 한의사가 서로 상이한 학문적 이론과 의료기술을 바탕으로 정상인이나 환자를 대상으로 예방,진단, 치료, 재활의 전 과정에서 상호 협력하여 공동의 장소에서 공동진료를 통해서 수행하는 모든 의료활동으로 정의할 수 있다1).
협진이 원활하게 이루어지지 못하는 이유는?
그 결과 현재 임상장면에는 안면신경마비, 뇌졸중, 근골격계 통증 등 다수 질환에 대하여 협진을 표방하는 의료기관이 다수 존재하고 있다2). 그러나 이러한 제도적 기반은 단순 허용에 불과하고, 상호 학문적 이해의 부족 뿐만 아니라, 실질적으로 인센티브의 부재 및 수가제도의 문제로 인하여 협진이 원활하게 이루어지지 못하고 있다.
우리나라의 수가제도에서 협진은 어떻게 적용되고 있는가?
특히 수가제도에 있어서 우리나라는 의료비의 증가를 막기 위해 외래에 내원한 한 환자가 같은 날 동일 상병으로 다른 과에서 진료를 받을 경우 후에 진료 받은 진료비는 본인부담금을 100%로 산정하게 되어 있다. 이는 협진에 있어서도 그대로 적용되고 있어 외래 환자가 동일상병에 대하여의사와 한의사에게 협진을 받을 경우 나중에 진료한 과의 진료비는 전액 환자가 부담하게 된다. 그러나 협진이 두 의학의 서로 부족한 점을 보완하여 효율적인 의료체계를 구축하고자 한다는 취지를 갖고 있으므로 무조건 중복의료로 제한하는 것은 무리가 있으며, 원활한 협진체계 구축에도 장애가 될 수 있다3).
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