[논문]급성심근경색 환자에게 적용된 정맥-정맥 체외막산화기의 임상 효과

김수완; 성길명; 이재근

doi:10.22730/jmls.2018.15.2.108

급성심근경색 환자에게 적용된 정맥-정맥 체외막산화기의 임상 효과
Clinical effects of veno-venous extra-corporeal membrane oxygenation for acute myocardial infarction 원문보기

The Journal of Medicine and Life Science = 의생명과학, v.15 no.2, 2018년, pp.108 - 111

김수완 (제주대학교 의학전문대학원 흉부외과학교실) , 성길명 (제주대학교 병원 내과학교실) , 이재근 (제주대학교 병원 내과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Extra-corporeal membrane oxygenation (ECMO) has the potential to rescue patients in cardiac arrest or respiratory failure. ECMO has two systems such as veno-arterial and veno-venous circulation. In cardiac arrest resulting from acute myocardial infarction, veno-arterial ECMO is mandatory for systemic circulation and oxygenation. A 75-year old female patient underwent primary coronary intervention for acute myocardial infarction. Despite successful revascularization, recurrent ventricular tachycardia and heart failure were progressing. We performed a veno-arterial ECMO through the femoral artery and vein, then the patient seemed to be stable clinically. However, laboratory studies, echocardiography, and vital signs indicated multi-organ failure and decreasing cardiac function. We found out an error that we performed veno-venous ECMO instead of veno-arterial ECMO. We added a femoral artery cannula and exchange the circuit system to veno-arterial ECMO. While the systemic circulation seemed to be recovered, the left ventricular function was decreased persistently. A hypovolemia resulting from pulmonary hemorrhage was occurred, which lead to ECMO failure. The patient died of cardiac arrest and multi-organ failure 23 hours after ECMO. Because the color of arterial and venous circuits represent the position and efficacy of ECMO, if unexpected or abnormal circuit colors are detected, prompt and aggressive evaluation for ECMO function is mandatory.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.

문제 정의

하지만, ECMO 캐뉼라가 모두 대퇴정맥으로 삽입되어, 정맥-정맥 ECMO를 가동하게 되었고, 환자의 상태 악화와 ECMO 도관(circuit)의 색깔 이상을 근거로, ECMO를 재삽입 하였다. 본 증례를 통해 정맥-정맥 ECMO에서 정맥-동맥 ECMO로 변환하는 방법을 기술하고, 정맥-동맥-정맥 ECMO의 유용성을 고찰해보고자 한다.

제안 방법

15Fr 캐뉼라를 기존의 캐뉼라보다 가쪽으로 위치하여 대퇴동맥에 삽입하였고, 동맥 안으로 안전하게 들어가 있는지 확인하였다. 기존에 있던 15Fr 정맥 캐뉼라를 Y-연결자를 이용해 동맥 캐뉼라와 연결하여 정맥-동맥-정맥 ECMO를 시행하였다.
75세 여자환자로 8년 전 불안정성 협심증 및 다혈관 관상동맥질환 진단되어 관상동맥 스텐트 삽입술을 두 차례 시행받고 심장내과에서 추적관찰 중, 내원 당일 새벽에 흉통이 발생하여 응급실로 이송되었다. 급성심근경색 진단하에 응급으로 관상동맥 조영술을 시행하였고, 좌전하행지(left anterior descending artery) 근위부의 스텐트가 삽입된 부위에 혈전을 동반한 완전 협착 소견 관찰되었다(Fig. 1A). 이에 좌전하행지의 병변 부위에 혈전흡입술, 풍선확장술 및 이전 스텐트 삽입 부위보다 근위부에 스텐트 삽입술을 성공적으로 마쳤다(Fig.
15Fr 캐뉼라를 기존의 캐뉼라보다 가쪽으로 위치하여 대퇴동맥에 삽입하였고, 동맥 안으로 안전하게 들어가 있는지 확인하였다. 기존에 있던 15Fr 정맥 캐뉼라를 Y-연결자를 이용해 동맥 캐뉼라와 연결하여 정맥-동맥-정맥 ECMO를 시행하였다. 환자는 이미 폐부종이 심한 상태로, 정맥-동맥-정맥 ECMO는 two-circulation syndrome⁷⁾에 적합하기 때문에 환자의 회복을 기대할 수 있었다.
이와 반면으로, 환자의 혈중 산소농도는 448 mmHg로 거의 ECMO의 산소농도와 유사하였다. 정맥-동맥 ECMO가 아닌 정맥-정맥 ECMO임을 혈관조영 전산화단층촬영을 통해 확인하고, 정맥-정맥 ECMO를 시행한 9시간 뒤에 정맥-동맥 ECMO로의 회로 변환을 시도하였다.
정맥-동맥 ECMO를 적용하기로 결정하고, 좌측 대퇴동맥과 대퇴정맥에 각각 15Fr, 21Fr 캐뉼라를 Seldinger 방법으로 삽입하여 ECMO (EBS®, Terumo Inc., Tokyo, Japan)를 시행하였다.
산소화된 혈액을 일부 우심방으로 보내어 폐순환을 시키면, 그 혈액이 환자의 대동맥을 통해 관상동맥과 목동맥으로 순환할 수 있게 하는 원리이다. 정맥-정맥 ECMO에서 정맥-동맥 ECMO로 변환하기 전에 정맥-동맥-정맥 ECMO를 유지하여 보았다(Fig. 2B). 하지만, 재순환 증후군이 과도하게 진행되었고, 유입 혈류량이 충분치 않아 최종적으로 두 개의 정맥 도관을 이용한 정맥-동맥 ECMO를 가동하게 되었다(Fig.
2C). 차단한 도관 안에 혈전이 형성되는 것을 예방하고 유입되는 정맥혈의 양을 증가시키기 위해, 21Fr 정맥 캐뉼라와 15Fr 정맥캐뉼라를 연결하여 정맥-동맥 ECMO를 완성하였다(Fig. 2D).
2A), 정맥-정맥 ECMO를 가동하였을 때 나타나는 재순환 증후군(recirculation syndrome)⁶⁾이 의심되었다. 초음파를 통해 캐뉼라가 나란히 위치하는 것을 확인하여 대퇴동맥과 대퇴정맥에 각각 위치함을 확인하고, 일단 현 상태로 ECMO를 지속하기로 하였다.
본 증례에서처럼 급성심근경색으로 인한 심부전과 조절되지 않는 심실빈맥 환자에서는 정맥-동맥 ECMO가 필요하다. 하지만, ECMO 캐뉼라가 모두 대퇴정맥으로 삽입되어, 정맥-정맥 ECMO를 가동하게 되었고, 환자의 상태 악화와 ECMO 도관(circuit)의 색깔 이상을 근거로, ECMO를 재삽입 하였다. 본 증례를 통해 정맥-정맥 ECMO에서 정맥-동맥 ECMO로 변환하는 방법을 기술하고, 정맥-동맥-정맥 ECMO의 유용성을 고찰해보고자 한다.

대상 데이터

75세 여자환자로 8년 전 불안정성 협심증 및 다혈관 관상동맥질환 진단되어 관상동맥 스텐트 삽입술을 두 차례 시행받고 심장내과에서 추적관찰 중, 내원 당일 새벽에 흉통이 발생하여 응급실로 이송되었다. 급성심근경색 진단하에 응급으로 관상동맥 조영술을 시행하였고, 좌전하행지(left anterior descending artery) 근위부의 스텐트가 삽입된 부위에 혈전을 동반한 완전 협착 소견 관찰되었다(Fig.
이 환자의 경우, 유입도관의 캐뉼라는 정확하게 우심방에 거치되었으나, 유출 도관의 캐뉼라가 좌측 장골동맥(iliac artery)에 위치하지 않고, 장골정맥(iliac vein)에 위치하고 있어, 유출 혈액이 모두 다시 유입 도관으로 빠져 나와 버렸기 때문에 두 개의 도관이 모두 선홍색으로 보였던 것이다. 본 증례의 경우, 정맥-정맥 ECMO로 인한 재순환증후군이 의심되었으나 환자의 활력징후가 불안정한 응급 상황에서 두 개의 도관이 정확한 위치에 있는지 확인하기가 어려운 상태였다.

성능/효과

1) 심장 수술 후 심폐기로부터 이탈 실패, 심장 이식 후 거부 반응, 비보상성 심근병증, 심근염, 급성 관상동맥 질환 등으로 인한 심부전이 발생한 경우 사용하는 정맥-동맥(veno-arterial) ECMO²⁾와, 급성호흡부전증후군, 폐렴, 외상, 폐이식 거부 반응 등으로 인한 호흡부전이 발생한 경우 사용하는 정맥-정맥(veno-venous) ECMO^3-5)로 나뉘게 된다.
환자는 일시적인 호전을 보이다가 좌심실이 확장되고 폐동맥압이 증가하면서 폐출혈이 발생하였다. 출혈로 인한 혈액양의 감소로 ECMO 가동이 중지 되었고, 환자는 ECMO 시행 23시간 만에 사망하였다.
1B). 하지만 스텐트 삽입술 이후에도 심부전이 진행하였고(Fig. 1C), 심실성 빈맥이 반복적으로 나타나(Fig. 1D) 심정지 가능성이 매우 높은 상태가 되었다. 정맥-동맥 ECMO를 적용하기로 결정하고, 좌측 대퇴동맥과 대퇴정맥에 각각 15Fr, 21Fr 캐뉼라를 Seldinger 방법으로 삽입하여 ECMO (EBS^®, Terumo Inc.
기존에 있던 15Fr 정맥 캐뉼라를 Y-연결자를 이용해 동맥 캐뉼라와 연결하여 정맥-동맥-정맥 ECMO를 시행하였다. 환자는 이미 폐부종이 심한 상태로, 정맥-동맥-정맥 ECMO는 two-circulation syndrome⁷⁾에 적합하기 때문에 환자의 회복을 기대할 수 있었다. 하지만, 사진에서 보이는 바와 같이(Fig.
일반적으로 심부전 환자에서 ECMO를 적용하였을 때, 즉각적인 혈압상승과 산소포화도의 상승을 기대할 수 있으나, 산소포화도는 95% 이상으로 잘 유지되었지만, 혈압은 80 mmHg 이하로 지속되어, 승압제를 감량할 수 없는 상태가 되었다. 환자의 대사성 산혈증은 pH 7.2 이상으로 상승하지 못하였고, 혈장 젖산 수치가 186 mg/dL 이상에서 감소하지 않아, 심부전이 회복되지 않고 악화되고 있음을 반영하였다. 이와 반면으로, 환자의 혈중 산소농도는 448 mmHg로 거의 ECMO의 산소농도와 유사하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	체외막산화기의 두가지 운영 시스템은 무엇으로 나뉘는가?	체외막산화기 (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation, ECMO)는 두 가지의 운영 시스템을 가지고 있다.1) 심장 수술 후 심폐기로부터 이탈 실패, 심장 이식 후 거부 반응, 비보상성 심근병증, 심근염, 급성 관상동맥 질환 등으로 인한 심부전이 발생한 경우 사용하는 정맥-동맥(veno-arterial) ECMO2)와, 급성호흡부전증후군, 폐렴, 외상, 폐이식 거부 반응 등으로 인한 호흡부전이 발생한 경우 사용하는 정맥-정맥(veno-venous) ECMO3-5)로 나뉘게 된다.
	재순환 증후군은 무엇인가?	정맥-정맥 ECMO에서 유입(inflow) 도관의 캐뉼라는 하대정맥 혹은 상대정맥에 위치하게 되고, 유출(outflow) 도관은 삼첨판막(tricuspid valve) 전방, 즉 우심방에 위치하게 된다. 암적색의 유입된 정맥혈은 산화막을 통해 산소화되어 선홍색으로 변하게 되고 유출 도관을 통해 우심방으로 들어가게 된다. 이때, 산소화된 혈액이 다시 유입 도관을 따라 ECMO로 들어가게 되고, 유입되는 정맥혈이 암적색이 아니라 선홍색과 섞이는 현상을 관찰할 수 있다. 이를 재순환 증후군6)이라 일컬으며, 불필요하게 과다한 혈액이 산화막을 통과하게 되어 효과적인 ECMO가 되지 않고, 산화막에 혈전이 생기거나 혈구용혈(hemolysis)이 발생하여 각종 합병증을 유발할 수 있다.
	급성심근경색으로 인한 심부전과 조절되지 않는 심실빈맥 환자에게는 무엇이 필요한가?	본 증례에서처럼 급성심근경색으로 인한 심부전과 조절되지 않는 심실빈맥 환자에서는 정맥-동맥 ECMO가 필요하다. 하지만, ECMO 캐뉼라가 모두 대퇴정맥으로 삽입되어, 정맥정맥 ECMO를 가동하게 되었고, 환자의 상태 악화와 ECMO 도관(circuit)의 색깔 이상을 근거로, ECMO를 재삽입 하였다.

참고문헌 (7)

Kim SW, Change JW, Lee S. Clinical results of extra-corporeal membrane oxygenation for critically ill patients at Jeju National University Hospital. J Med Life Sci 2013;10:5.
Seong GM, Kim SW, Kang HS, Kang HW. Successful extracorporeal cardiopulmonary resuscitation in a postpartum patient with amniotic fluid embolism. J Thorac Dis 2018;10:E189-93.

상세보기
Lee JH, Kim SW. Successful management of warfarin-exacerbated diffuse alveolar hemorrhage using an extracorporeal membrane oxygenation. Multidiscip Respir Med 2013;8:16.

상세보기
Lee JH, Kim SW, Kim YH. Extracorporeal membrane oxygenation as a rescue therapy in a patient with non-iatrogenic massive hemoptysis. Korean J Crit Care Med 2013;28:5.
Kim SW, Han KH. The combination therapy with extracorporeal membrane oxygenation, plasmapheresis and continuous renal replacement therapy for massive diffuse alveolar hemorrhage in a child with systemic lupus erytheatosus. J Med Life Sci 2017;14:4.
Locker GJ, Losert H, Schellongowski P, Thalhammer F, Knapp S, Laczika KF, et al. Bedside exclusion of clinically significant recirculation volume during venovenous ECMO using conventional blood gas analyses. J Clin Anesth 2003;15:441-5.

상세보기
Choi JH, Kim SW, Kim YU, Kim SY, Kim KS, Joo SJ, et al. Application of veno-arterial-venous extracorporeal membrane oxygenation in differential hypoxia. Multidiscip Respir Med 2014;9:55.

상세보기

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

내보내기 구분	파일저장 인쇄 메일전송
구성항목	기본정보 상세정보 관리번호, 논문명, 저널/프로시딩명, 저자 , 발행년, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, 발행기관 관리번호, 논문명, 대등논문명, 저자 , 저널/프로시딩명, 발행기관, 발행년, 발행언어, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, ISBN, ISSN, 주제분야, 키워드, 초록(한글), 초록(영문), 저자(소속기관)
저장형식	Text(ASCII format) Excel format RefWorks Direct Export RIS format (for Reference Manager, ProCite, EndNote), Scholar's Aids, Mendeley
메일정보	받는사람 (필수) @ 보내는사람 (선택) @ 제목 내용 KISTI 검색결과 이메일 서비스
안내	총 건의 자료가 검색되었습니다. 다운받으실 자료의 인덱스를 입력하세요. (1-10,000) 검색결과의 순서대로 최대 10,000건 까지 다운로드가 가능합니다. 데이타가 많을 경우 속도가 느려질 수 있습니다.(최대 2~3분 소요) 다운로드 파일은 UTF-8 형태로 저장됩니다. 파일의 내용이 제대로 보이지 않을실 때는 웹브라우저 상단의 보기 -> 인코딩 -> 자동선택 여부를 확인하십시오. ~ Text(ASCII format) Excel format

연합인증