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문제 정의
- 당시의 개발 원칙 및 지난 10년간 해외 공황장애 치료 가이드라인의 변화를 볼 때, 다양한 항우울제의 사용 및 권고 치료 기간의 변화가 있으며, 그 간 축적된 국내 공황장애 치료 전문가의 임상경험 및 연구결과를 보완하여 보다 효과적인 공황장애 치료를 위한 가이드라인을 제공하고자 '한국형 공황장애 치료지침서 2018 개정판이 개발되었다.μ 본 논문에서는 약물치료 부분을 중심으로 초기 및 유지 치료 전략과 약물치료 반응 평가와 관련된 내용을 다루고자 한다.
- 첫째, 초기 및 유지 치료 전략으로 구별하여 조사하였고, 각 치료 시기에 따른 1) 약물치료 및 정신치료를 포함한 전체 치료 전략 2) 약물치료 전략, 3) 항우울제의 선택으로 범위를 좁혀 나갔다. 둘째, 동일한 초기 및 유지 치료 전략에서 광장공포증의 공존 유무에 따라 구별함으로써 실제 임상 환경에서 치료 방향의 차이를 확인하고 그 임상적 의의를 고찰하고자 하였다. 셋째, 국내 임상에서 사용 중인 다양한 항우울제 계열을 최대한 모두 포함하여 조사하였고, 초기 시작, 유지, 최대 사용 가능 용량과 함께 치료 반응 평가기간 및 유지 치료 기간 등을 세분화하여 조사하였다
제안 방법
- 기존의 지침서에서는 항우울제 단독 및 항우울제와 항불안제(급성기/단기) 병용치료를 1차치료로 합의하였고, 12 주까지 경과 관찰 후 다음 2차치료 단계로 진행할 것을 권고하였다. 1차치료의 항우울제는 paroxetine, escitalopram을 포함한 SSRI계열과 venlafaxine이 포함되며 최우선 치료로는 paroxetine을 선택하였고, 약물치료의 유지 기간은 초발 및 재발의 경우 모두 6~12개월이며, 감량 기간은 6시2주로 합의하였다. 당시의 개발 원칙 및 지난 10년간 해외 공황장애 치료 가이드라인의 변화를 볼 때, 다양한 항우울제의 사용 및 권고 치료 기간의 변화가 있으며, 그 간 축적된 국내 공황장애 치료 전문가의 임상경험 및 연구결과를 보완하여 보다 효과적인 공황장애 치료를 위한 가이드라인을 제공하고자 '한국형 공황장애 치료지침서 2018 개정판이 개발되었다.
- 2008년 한국형 공황장애 약물치료 지침서(KMAP-PD 2008)16 개발 시점을 기준으로 이후 외국에서 발표된 임상지침서들을 검토하면서, 보다 심도 있게 개발된 American Psychiatric Association(APA)의 practice guideline for the treatment of patients with panic disorder, 13 National Institute for Clinical Excellence(NICE) clinical guideline의 panic disorder overview, 18 generalized anxiety disorder and panic disorder in adults : management, 19 Canadian Psychiatric Association(CPA)의 clinical practice guidelines12 등을 기초로 하여 치료지침서 개발의 초점과 논쟁점을 알아보았다. 몇 차례에 걸쳐 국외의 지침서 내용이 국내 실정에 적합한지의 여부를 검토하고 국내 실정에 맞는 문항을 선정하여 국문으로 번안하였고 초안을 검토와 되먹임(feedback)을 반복하면서 최종안을 확정하였다.
- 그 다음으로 평균과 95% 신뢰도 구간을 계산하였다. 각 세부 항목의 95% 신뢰도 구간에 근거하여 1차/선호하는 선택(IstTine/preferred choice), 2차/대체 선택(2nd Tine/alternate choice), 3차 선택 (3rdTine)의 3가지 범주로 구분하였다.
- 이는 2008년 한국형 공황장애 약물치료 지침서(KMAP-PD, 2008) 개발 이후 10년간 축적된 국내 공황장애 치료 전문가의 임상 경험 및 연구결과를 보완하여 보다 효과적인 공황장애 약물치료를 위한 가이드라인을 개발했다는 점에서 그 의의가 있다. 또한, 초기 및 유지치료전략을 구분하고, 광장공포증 동반 여부에 따른 약물치료의 차이와 국내 임상에서 사용중인 다양한 항우울제 계열을 최대한 반영하여 조사하였다는 점에서 차별점이 있겠다. 상기 언급된 제한점을 보완하고 수정 및 개정을 통해, 국내 공황장애 약물치료 지침서로서 지속적인 발전이 이루어져야 할 것이다.
- 몇 차례에 걸쳐 국외의 지침서 내용이 국내 실정에 적합한지의 여부를 검토하고 국내 실정에 맞는 문항을 선정하여 국문으로 번안하였고 초안을 검토와 되먹임(feedback)을 반복하면서 최종안을 확정하였다. 특히 임상 연구나 각종 문헌 결과를 검토하여 적극적으로 수용하였으며, 증거의 수준 (level of evidence) 과 권고 등급 (grade of reccomendation) 을 고려하여 연구 결과에 바탕한 설문을 만들었다.
- 둘째, 동일한 초기 및 유지 치료 전략에서 광장공포증의 공존 유무에 따라 구별함으로써 실제 임상 환경에서 치료 방향의 차이를 확인하고 그 임상적 의의를 고찰하고자 하였다. 셋째, 국내 임상에서 사용 중인 다양한 항우울제 계열을 최대한 모두 포함하여 조사하였고, 초기 시작, 유지, 최대 사용 가능 용량과 함께 치료 반응 평가기간 및 유지 치료 기간 등을 세분화하여 조사하였다
- 4). 유지 약물치료 전략으로, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 항우울제 단독 치료를 최우선 치료로 합의한 반면, 광장공포증이 공존하는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으나 항우울제 단독 치료와 함께 항우울제+BZD 계 항불안제 병용 치료를 1차 치료로 선택하였다(Table 5).
- 유지 치료전략으로, 광장공포증 공존 유무에 관계없이 항우울제+인지행동치료의 병용 치료를 최우선 치료로 합의하였다(Table 4). 유지 약물치료 전략으로, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 항우울제 단독 치료를 최우선 치료로 합의한 반면, 광장공포증이 공존하는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으나 항우울제 단독 치료와 함께 항우울제+BZD 계 항불안제 병용 치료를 1차 치료로 선택하였다(Table 5).
- 이 설문의 세부 항목에 대해서 그 적절성을 9점 척도로 평가하여 먼저 3개의 범주(①~③, ④~⑥, ⑦~⑨) 사이에 분포의 차이가 있는지를 χ2-검증을 통해 알아봄으로써 의견의 일치도 유무를 결정하였다. 그 다음으로 평균과 95% 신뢰도 구간을 계산하였다.
- 초기 및 유지 치료전략 모두에서 광장공포증 유무에 따라 차이가 있었는데, 초기 치료전략에서 광장공포증이 공존하는 경우 항우울제+BZD계 항불안제 병용 치료를 최우선 치료로 합의한 반면, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으며 항우울제+BZD계 항불안제 병용 치료와 함께 항우울제 단독 치료도 1차 치료로 선택하였다. 이와는 반대로, 유지 치료전략에서는 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 항우울제 단독 치료를 최우선 치료로 합의한 반면, 광장공포증이 공존하는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으며 항우울제 단독 치료와 함께 항우울제+BZD계 항불안제병용 치료를 1차 치료로 선택하였다. 즉, 광장공포증이 공존하는 경우 BZD계 항불안제의 사용 선택 비율이 상대적으로 높은 경향성을 보인다고 해석할 수 있으며, 이는 앞서 증상의 심각도 및 급성기 증상을 조절하기 위해 치료 초기일수록 BZD 계 항불안제의 사용 비율이 높았던 점과 같은 맥락에서 이해해 볼 수 있다.
- 치료로 합의하였다(Table 1). 초기 약물치료 전략으로, 광장공포증이 공존하는 경우는 항우울제+BZD계 항불안제 병용 치료를 최우선 치료로 합의한 반면, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으나 항우울제+ BZD계 항불안제 병용 치료와 함께 항우울제 단독 치료도 1차 치료로 선택하였다(Table 2). 항우울제 선택의 경우, 광장공포증 공존 유무에 관계없이 escitalopram을 최우선 치료로 선택하였으며 paroxetine, sertraline, venlafaxine을 다른 1차 치료로 합의하였다(Table 3).
- 초기 치료전략으로, 광장공포증 공존 유무에 관계없이 항우울제+BZD계 항불안제+인지행동치료의 병용 치료를 최우선 치료로 합의하였다(Table 1). 초기 약물치료 전략으로, 광장공포증이 공존하는 경우는 항우울제+BZD계 항불안제 병용 치료를 최우선 치료로 합의한 반면, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으나 항우울제+ BZD계 항불안제 병용 치료와 함께 항우울제 단독 치료도 1차 치료로 선택하였다(Table 2).
- 위와 같은 결과를 얻었다. 초기 치료전략으로는 광장공포증의 공존 유무에 관계없이 항우울제+BZD계 항불안제+인지행동치료, 유지 치료전략의 경우 항우울제+인지행동치료를 최우선 치료로 선택하였다.
- 치료 반응 평가 요인으로는 '반복적이고 예측되지 않는 공황발작, 을 1차로 합의하여, 공황발작의 감소 자체를 약물치료효과를 평가하는데 가장 중요한 요인으로 선택하였다. 급성기효과 평가 기간은 4주가 가장 많았으며, 이는 기존 2008 지침서에서 2~4주간 부작용을 관찰하고 약물치료 전략 변경 이전까지는 12주까지 지켜볼 것에 비해 짧은 기간이며APA 가이드라인에서도 약물치료 초기에는 1~2주 간격으로 시작해서 약물 용량 안정 시까지 2~4주 간격으로 치료 반응 평가할 것을 권장하는 것과 더불어,13 국내 임상에서도 최근 초기약물치료 반응 평가의 시기가 짧아진 경향성을 반영한 것으로 보인다.
- 치료 약물의 초기시작용량 유지 용량 최대 사용가능 용량은 Table 6과 같이 나타났고, 대체로 유지용량보다 작은 항우울제 및 항불안제를 초기시작용량으로 사용하고 있었다(Table 6). 치료 반응 평가 요인으로는 반복적이고 예측되지 않는 공황발작을 1차 선택으로 합의하였다(Table 7). 급성기 효과 평가 기간은 4주, 유지기간 12개월, 유지기간중 평가 주기는 4주, 약물 감량 기간은 12주 재발 시 유지 기간은 24개월 이상을 선택한 답변이 가장 많았다(Table 8).
- 몇 차례에 걸쳐 국외의 지침서 내용이 국내 실정에 적합한지의 여부를 검토하고 국내 실정에 맞는 문항을 선정하여 국문으로 번안하였고 초안을 검토와 되먹임(feedback)을 반복하면서 최종안을 확정하였다. 특히 임상 연구나 각종 문헌 결과를 검토하여 적극적으로 수용하였으며, 증거의 수준 (level of evidence) 과 권고 등급 (grade of reccomendation) 을 고려하여 연구 결과에 바탕한 설문을 만들었다.
- 초기 약물치료 전략으로, 광장공포증이 공존하는 경우는 항우울제+BZD계 항불안제 병용 치료를 최우선 치료로 합의한 반면, 광장공포증이 공존하지 않는 경우에는 최우선 치료의 일치도는 없으나 항우울제+ BZD계 항불안제 병용 치료와 함께 항우울제 단독 치료도 1차 치료로 선택하였다(Table 2). 항우울제 선택의 경우, 광장공포증 공존 유무에 관계없이 escitalopram을 최우선 치료로 선택하였으며 paroxetine, sertraline, venlafaxine을 다른 1차 치료로 합의하였다(Table 3). BZD계 항불안제 병합 투여 기간은 4주로 선택한 비율이 가장 높았다.
대상 데이터
- 국내에서 공황장애에 대한 임상 경험이 풍부하고 학문적 성취가 많은 정신건강의학과 전문의 118명을 선정하여 검토위원회를 구성하였다. 그 중 대학병원 88명, 종합병원 14명, 정신과 전문병원 5명, 개원의 11명의 전문의가 포함되어 있으며, 72명(61.
성능/효과
- 치료를 위해서 사용하거나 2) 증상이 심한 경우 치료 초기에 항우울제와 병용하여 단기간 사용하는 것으로 제한흐卜 였다.16 본 연구에서도 공황장애의 초기치료에서 BZD계 항불안제 병합 투여의 가장 적절한 기간으로 4주를 선택한 비율이 가장 높아 단기간 사용할 것으로 의견이 일치하였다.
- 있다.9,10 BZD계 항불안제는 빠른 효과 작용 시간이 최대장점으로 급성기 불안 및 공황 증상 조절에 있어 항우울제에 비해 우수하나, 약물 남용 및 신체적 의존, 중단 시 주의 등의 단점이 있다.* 항우울제의 경우, TCA에 비해 세로토닌계 항우울제가 졸림, 인지기능 장애, 항콜린 효과, 기립성 저혈압, 심혈관계 부작용 등이 적어, 약물의 내구성 및 순응도 측면에서 우수하여 공황장애 약물치료의 주 치료제로 선호되는 경향이 있다.
- 항우울제 선택의 경우, 광장공포증 공존 유무에 관계없이 escitalopram을 최우선 치료로 선택하였으며 paroxetine, sertraline, venlafaxine을 다른 1차 치료로 합의하였다(Table 3). BZD계 항불안제 병합 투여 기간은 4주로 선택한 비율이 가장 높았다.
- 치료 반응 평가 요인으로는 반복적이고 예측되지 않는 공황발작을 1차 선택으로 합의하였다(Table 7). 급성기 효과 평가 기간은 4주, 유지기간 12개월, 유지기간중 평가 주기는 4주, 약물 감량 기간은 12주 재발 시 유지 기간은 24개월 이상을 선택한 답변이 가장 많았다(Table 8).
- 급성기효과 평가 기간은 4주가 가장 많았으며, 이는 기존 2008 지침서에서 2~4주간 부작용을 관찰하고 약물치료 전략 변경 이전까지는 12주까지 지켜볼 것에 비해 짧은 기간이며APA 가이드라인에서도 약물치료 초기에는 1~2주 간격으로 시작해서 약물 용량 안정 시까지 2~4주 간격으로 치료 반응 평가할 것을 권장하는 것과 더불어,13 국내 임상에서도 최근 초기약물치료 반응 평가의 시기가 짧아진 경향성을 반영한 것으로 보인다. 유지기간 중 치료반응의 평가 주기는 본 지침서에서 새로 조사한 항목으로 NICE 가이드라인에서 8~12주를 권고한 것보다 짧은 4주로 선택한 답변이 가장 많았고, 약물치료의 중단 시 감량 기간은 12주를 선택한 비율이 가장 높아, APA, NICE, BAP 등의 가이드라인과 대체적으로 일치하는 결과를 보였다.
- 하지만 근거 중심의 해외 문헌, 최신 가이드라인을 참고하여 최대한 반영하였으며, 전문가 집단의 경험과 국내 임상환경에 적합한 변화를 반영하였다는 장점이 있을 수 있다. 둘째, 설문에 참여한 전문가 집단의 수가 부족하고, 국내 모든 공황장애 치료자를 대표할 수는 없다는 단점이 있다. 또한, 전문가 합의 방식이라고 해도 조사된 전체 결과를정리하여 보여준 것으로, 컷오프 설정에 따른 제안이나 혹은 치료전략으로 권고 여부를 구체적으로 제시하지 못한 한계가 있다.
- 급성기효과 평가 기간은 4주가 가장 많았으며, 이는 기존 2008 지침서에서 2~4주간 부작용을 관찰하고 약물치료 전략 변경 이전까지는 12주까지 지켜볼 것에 비해 짧은 기간이며APA 가이드라인에서도 약물치료 초기에는 1~2주 간격으로 시작해서 약물 용량 안정 시까지 2~4주 간격으로 치료 반응 평가할 것을 권장하는 것과 더불어,13 국내 임상에서도 최근 초기약물치료 반응 평가의 시기가 짧아진 경향성을 반영한 것으로 보인다. 유지기간 중 치료반응의 평가 주기는 본 지침서에서 새로 조사한 항목으로 NICE 가이드라인에서 8~12주를 권고한 것보다 짧은 4주로 선택한 답변이 가장 많았고, 약물치료의 중단 시 감량 기간은 12주를 선택한 비율이 가장 높아, APA, NICE, BAP 등의 가이드라인과 대체적으로 일치하는 결과를 보였다.13-15,18,19
- 비율을 보였다. 치료 약물의 초기시작용량 유지 용량 최대 사용가능 용량은 Table 6과 같이 나타났고, 대체로 유지용량보다 작은 항우울제 및 항불안제를 초기시작용량으로 사용하고 있었다(Table 6). 치료 반응 평가 요인으로는 반복적이고 예측되지 않는 공황발작을 1차 선택으로 합의하였다(Table 7).
- 26 또한, 주요 우울장애 및 기타 공존 정신질환이 존재하는 경우 항우울제와 BZD계 항불안제 병용치료의 비중이 더 높은 것으로 보아, 증상의 심각도, 치료반응 불충분, 공존 정신질환의 동반과 같은 상황에서 항우울제와 더불어 보조적 치료제로서의 필요성으로 인해, 국내 임상현장에서도 여전히 높을 것으로 추측해 볼 수 있다. 하지만 본 연구에서 BZD 사용 용량을 조사한 결과 기존 2008 지침서에 비해 초기, 유지, 최대사용 용량 모두에서 대체적으로 20~30% 가량 감소한 것으로 보아, BZD 사용에 주의를 기울이려는 경향성이 반영된 것으로 보인다.16,17
- 항우울제의 사용 비율은 SSRI 계열이 95% 이상의 응답으로 가장 많았으며, 다음으로 SNRI, NaSSA 등이 80% 이상 의사용 비율을 보였다. 치료 약물의 초기시작용량 유지 용량 최대 사용가능 용량은 Table 6과 같이 나타났고, 대체로 유지용량보다 작은 항우울제 및 항불안제를 초기시작용량으로 사용하고 있었다(Table 6).
후속연구
- 또한, 전문가 합의 방식이라고 해도 조사된 전체 결과를정리하여 보여준 것으로, 컷오프 설정에 따른 제안이나 혹은 치료전략으로 권고 여부를 구체적으로 제시하지 못한 한계가 있다. 마지막으로, 공황장애 치료 약물 및 용량의 결정에 있어서는 약물치료의 경험한 것에 한하여 조사한 것이나, 그에 따른 효과 및 부작용, 치료 중단율 등의 경과를 구체적으로 반영하지 못했다는 제한점이 있다.
- 또한, 초기 및 유지치료전략을 구분하고, 광장공포증 동반 여부에 따른 약물치료의 차이와 국내 임상에서 사용중인 다양한 항우울제 계열을 최대한 반영하여 조사하였다는 점에서 차별점이 있겠다. 상기 언급된 제한점을 보완하고 수정 및 개정을 통해, 국내 공황장애 약물치료 지침서로서 지속적인 발전이 이루어져야 할 것이다.
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