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문제 정의
- 본 연구는 최근 3년 이내에 남한으로 입국한 300명의 북한 이탈 주민을 대상으로 외상후 스트레스장애와 관련된 외상사건의 특성 및 정신상태 등을 살펴보았다. 본 연구 결과 북한 이탈 주민의 평생 유병률은 15.
- 본 연구는 표준화된 진단 도구를 통해 북한이탈주민의 PTSD 유병률을 산출하여 남한일반인구와 비교한 첫 번째 연구이며, 경험한 외상 사건의 빈도 및 유형에 따른 외상후 스트레스장애 발병과의 관계를 파악해보았다는 점에서 의의가 있다. 북한이탈주민의 PTSD 유병률이 15.
- 본 연구에서는 전세계적으로 표준적으로 사용되는 진단 도구인 Composite International Diagnostic Interview(이화 CIDI)를 이용하여 북한이탈주민에서도 정신건강실태를 평가하고, 같은 연도에 이루어진 2016년 정신질환실태역학조사 결과와 직접 비교하였다. 북한이탈주민의 PTSD 유병률을 산출하여 남한일반인구와 비교해 보고, 경험한 외상 사건의 빈도 및 유형에 따른 외상후 스트레스장애 발병과의 관계, 정신건강 관련 특성 및 공존질환 위험도를 확인하고자 한다.
- 직접 비교하였다. 북한이탈주민의 PTSD 유병률을 산출하여 남한일반인구와 비교해 보고, 경험한 외상 사건의 빈도 및 유형에 따른 외상후 스트레스장애 발병과의 관계, 정신건강 관련 특성 및 공존질환 위험도를 확인하고자 한다. 북한에서 정신적 외상, 탈북 과정과 정착이라는 정신사회적 스트레스에 노출된 북한이탈주민의 정신건강의 특징을 이해하고, 남한의 성공적인 정착을 위한 정책개발에도 도움이 될 것으로 기대한다.
제안 방법
- 연구대상자는 지역사회에 거주하고 있는 만 18세 이상 일반 성인 인구이며, 모집단 인구조사에 기반한 다단계 지역표본 추출법을 사용하여 선별되었다. WHO가 추천한 CIDI 교육을 받은 조사원들이 대면 인터뷰를 진행하였고, 사회인구학 특성에 관한 설문 및 여러 임상 척도를 작성하도록 했다.
- 경험한 외상 종류별로 북한이탈주민과 남한주민의 PTSD 유병율이 따른 차이가 있는지 알아보기 위해 지역(북한 또는 남한)과 외상종류별 PTSD에 대한 교호작용 효과를 검정했다. '누군가가 심하게 다치거나 처참하게 죽는 것을 목격'하는종류의 외상을 경험한 경우에 북한이탈주민이 외상에 보다 많이 노출되지만, 남한주민에 비해 PTSD로 발병할 위험성 (OR=0.
- 북한이탈주민으로 이루어진 번역팀과 연구진은 IES-R를 북한어로 번역 및 역번역흐卜여 IES-R-NK西를 만들었고 신뢰도 및 타당도를 검증하였다. 과각성 6문항, 회피 6문항 침습 5문항, 수면장애 및 정서적 마비 5문항으로 구성되어 총 22문항이며, IES-R-NK에서는 절단점을 확인하지 못 했으나, 국내에서 Eun 등2°은 임상가용 외상후 스트레스장애 척도 (Clinician-Administered PTSD Scale, 이하 CAPS沪를 이용해 한국어판 IES-R의 절단점으로 24/25점을 제안하였다.
- NK-CIDI는 북한이탈주민 및 북한주민의 정신질환에 대한 역학조사를 위해 K-CI이를 북한의 사회문화적 배경에 적합하게 번역 개발하고 그 타당도와 신뢰도가 검증되었다. 본 연구에서는 NK-CIDI를 통해 진단되는 정신질환 중 북한이탈주민에서 높은 유병률을 보이는 주요우울장애, 기분부전장애, 범불안장애, PTSD, 광장공포증, 공황장애, 특정 공포증, 사회공포증, 니코틴 의존, 니코틴 금단, 알코올 의존, 알코올 남용을 중심으로 결과를 분석하였다.
- 북한 이탈 주민 중 PTSD군과 비PTSD군에서, 주요 정신질환의 공존률에 차이가 있는지를 분석하였다(Table 4). PTSD 군에서 광장공포증(OR=8.
- 개정판 사건충격척도(Impact of Event Scale-Revised, 이흐卜 IES-R)17 는 Horowitz 등'이 외상관련 증상을 자기보고식으로 작성하는 사건 충격 척도(the Impact of Event Scale, IES)를 개발한 이후 DSM-IV의 PTSD진단 기준을 반영하기 위해 추가 보완된 것이다. 북한이탈주민으로 이루어진 번역팀과 연구진은 IES-R를 북한어로 번역 및 역번역흐卜여 IES-R-NK西를 만들었고 신뢰도 및 타당도를 검증하였다. 과각성 6문항, 회피 6문항 침습 5문항, 수면장애 및 정서적 마비 5문항으로 구성되어 총 22문항이며, IES-R-NK에서는 절단점을 확인하지 못 했으나, 국내에서 Eun 등2°은 임상가용 외상후 스트레스장애 척도 (Clinician-Administered PTSD Scale, 이하 CAPS沪를 이용해 한국어판 IES-R의 절단점으로 24/25점을 제안하였다.
- 연구 대상자들은 연구자들로부터 연구목적과 취지에 대한 설명을 듣고, 동의를 받은 사람들이었다. 연구 대상자들은 주요정신질환을 평가하기 위해서 North Korean version of the WHO~Composite International Diagnostic Interview(이하 NK-QDI), 사회인구학 특성에 관한 설문 및 여러 임상척도를 시행하였다. 본 연구는 삼성 서울병원 임상연구위원회의 승인(IRB No.
대상 데이터
- 일반인 5, 102명의 데이터를 수집했다. 2016 Korean Epidemiologic Catchment Area(이호]" KECA)는 K-CI이를 이용하여 남한주민들의 주요 정신질환 유병률을 산출한 국가적 대표 역학 조사로서 2016년 4월 17일부터 2016년 11월 30 일까지 실시되었다. 연구대상자는 지역사회에 거주하고 있는 만 18세 이상 일반 성인 인구이며, 모집단 인구조사에 기반한 다단계 지역표본 추출법을 사용하여 선별되었다.
- 본 연구는 보건복지부의 지원을 받아 북한이탈주민 정신건강 실태조사의 일환으로 2016년 6월 1일부터 10월 31일까지 진행되었다. 전국 하나센터에 등록한 북한이탈주민 중 최근 3년이내에 남한으로 입국한 18세 이상의 북한이탈주민 300명을 대상으로 실시되었다.
- 20항목의 점수를 모두 합산하면 20~80점이며, 점수가 높을수록 외로움의 정도가 큰 것으로 판정하는 상대비교의 개념이다. 본 연구에서는 10항목의 축약판으로 사용하였다.
- 북한이탈주민과 남한주민에서 PTSD 유병률 및 종류별 외상 경험을 비교하기 위해 2016년 보건복지부 국민 정신질환 실태조사(National Mental Health Epidemiological Survey)25 에서 일반인 5, 102명의 데이터를 수집했다. 2016 Korean Epidemiologic Catchment Area(이호]" KECA)는 K-CI이를 이용하여 남한주민들의 주요 정신질환 유병률을 산출한 국가적 대표 역학 조사로서 2016년 4월 17일부터 2016년 11월 30 일까지 실시되었다.
- 2016 Korean Epidemiologic Catchment Area(이호]" KECA)는 K-CI이를 이용하여 남한주민들의 주요 정신질환 유병률을 산출한 국가적 대표 역학 조사로서 2016년 4월 17일부터 2016년 11월 30 일까지 실시되었다. 연구대상자는 지역사회에 거주하고 있는 만 18세 이상 일반 성인 인구이며, 모집단 인구조사에 기반한 다단계 지역표본 추출법을 사용하여 선별되었다. WHO가 추천한 CIDI 교육을 받은 조사원들이 대면 인터뷰를 진행하였고, 사회인구학 특성에 관한 설문 및 여러 임상 척도를 작성하도록 했다.
- 진행되었다. 전국 하나센터에 등록한 북한이탈주민 중 최근 3년이내에 남한으로 입국한 18세 이상의 북한이탈주민 300명을 대상으로 실시되었다. 연구 대상자들은 연구자들로부터 연구목적과 취지에 대한 설명을 듣고, 동의를 받은 사람들이었다.
데이터처리
- 또한 북한 및 남한 응답자 중 PTSD 진단이 내려진 대상자 중에서 외상 종류에 따라 PTSD유병에 차이가 있는지 보기 위해서 PTSD 유무를 종속변수로 하고, 경험한 외상의 종류별 유무 지역과 외상 사건 유무의 교호작용 효과(Interaction Effect)를 독립변수로 하는 로지스틱회귀분석을 수행하였고, 교호작용효과에 대한 OR과 OR의 95% 신뢰 구간산출 하였다. PTSD군과 비PTSD 군의 정신상태 정도를 알아보기 위해 여러 임상척도의 평균값을 T-test를 시행하여 검정하였다. 통계 분석은 Statistical Package for the Social Sci- ences(이하 SPSS) version 23.
- 북한이탈주민과 남한주민에서 전체 대상자에서 종류별 외상경험 비율에 차이가 있는지 카이제곱 검정을 시행하였다. 또한 북한 및 남한 응답자 중 PTSD 진단이 내려진 대상자 중에서 외상 종류에 따라 PTSD유병에 차이가 있는지 보기 위해서 PTSD 유무를 종속변수로 하고, 경험한 외상의 종류별 유무 지역과 외상 사건 유무의 교호작용 효과(Interaction Effect)를 독립변수로 하는 로지스틱회귀분석을 수행하였고, 교호작용효과에 대한 OR과 OR의 95% 신뢰 구간산출 하였다. PTSD군과 비PTSD 군의 정신상태 정도를 알아보기 위해 여러 임상척도의 평균값을 T-test를 시행하여 검정하였다.
- 북한이탈주민 중 PTSD군과 비PTSD군에서 사회인구학적 특성 및 주요정신질환 공존여부를 비교하기 카이제곱 검정을 시행하였다 . 북한이탈주민과 남한주민에서 전체 대상자에서 종류별 외상경험 비율에 차이가 있는지 카이제곱 검정을 시행하였다.
- . 북한이탈주민과 남한주민에서 전체 대상자에서 종류별 외상경험 비율에 차이가 있는지 카이제곱 검정을 시행하였다. 또한 북한 및 남한 응답자 중 PTSD 진단이 내려진 대상자 중에서 외상 종류에 따라 PTSD유병에 차이가 있는지 보기 위해서 PTSD 유무를 종속변수로 하고, 경험한 외상의 종류별 유무 지역과 외상 사건 유무의 교호작용 효과(Interaction Effect)를 독립변수로 하는 로지스틱회귀분석을 수행하였고, 교호작용효과에 대한 OR과 OR의 95% 신뢰 구간산출 하였다.
- PTSD군과 비PTSD 군의 정신상태 정도를 알아보기 위해 여러 임상척도의 평균값을 T-test를 시행하여 검정하였다. 통계 분석은 Statistical Package for the Social Sci- ences(이하 SPSS) version 23.0 for window를 이용하였으며, 통계적 유의 수준은 0.05미만의 p값을 기준으로 판정하였다.
이론/모형
- Scale(이하 CD-RISC)를 사용하였다. 본 연구에서는 Conner와 Davidson(2003)23°] 개발하여 한국어로 번안"한것을 북한어 전문가가 북한어로 번안하여 사용하였다. CD- RISC는 5개의 하위요인(강인성, 인내, 낙관성, 지지, 영성), 총 25문항으로 구성되어 있고, 리커트식 5점 척도로 '전혀 그렇지 않다(0)에서 '거의 대부분 그렇다(4)'로 평정한다.
- Impact of Event Scale Revised-North Korea(이흐卜 IES- R-NK)를 이용하여 사건충격척도를 평가하였다. 개정판 사건충격척도(Impact of Event Scale-Revised, 이흐卜 IES-R)17 는 Horowitz 등'이 외상관련 증상을 자기보고식으로 작성하는 사건 충격 척도(the Impact of Event Scale, IES)를 개발한 이후 DSM-IV의 PTSD진단 기준을 반영하기 위해 추가 보완된 것이다.
- North Korean version of Center for Epidemiological Stud- ies-Depression Scale(이하 CESTANK)를 이용하여 우울 증상을 평가하였다. CES-D는 1977년 RadloffD에 의해 개발된 우울증의 일차 선별용 척도로 총 20문항으로 구성되어 있으며, 국내에서 Cho와 Kim"이 한국어로 번안하여 표준화한 것을 북한어로 번안하여 사용하였다" 각 문항은 0~3점 척도로, 총 점수의 범위는 0~6。점이다.
- 본 연구는 North Korean version of the WHO-Composite International Diagnostic Interview(NK-CIDI)를 이용하여주요정신질환유무를 평가하였다. CI이는 국제적인 진단 역학 연구에 적합한 역학조사용 면담도구®로서 국내에서는 2015 년 북한어 정신건강 평가도구 개발의 일환으로 NK-CIDI가개발'되었다.
- 외로움의 정도는 1978년 Russell 등에 의해 고안된 'UCLA 외로움 척도를 개정한 'Revised UCLA Loneliness Scale 한글판을 이용하여 측정하였다. 이는 신뢰도와 타당도가 인정된 검사로서, 총 20항목의 설문으로 구성되어 있고, 각 설문마다 4지 선답형으로 답하게 되어있다.
- 원판 Alcohol Use Disorders Identification Test-North Korea(이하 AUDIT-NK)는 WHO가 International Classification of DiseasesTO의 진단기준에 기초해 위험 음주를 선별하기 위해 개발한 자기보고식 검사이며 이를 북한어판으로 개발된 것을 사용하였다.'5 AUDIT는 알코올과 관련된 핵심질문(core questionnaire)과 보조적인 이학적 검사(complementary physical examination) 등 10문항으로 구성돼있고 구체적으로 알코올 의존에 관한 3문항, 해로운 음주에 관한 3문항, 그리고 위험한 음주에 대한 4문항으로 이루어져 있으며, 음주로 인한 해악과 의존 증상의 유무보다는 빈도에 따라 점수를 매기도록 되어 있다.
- 회복탄력성을 측정하기 위해서 Connor-Davidson Resilience Scale(이하 CD-RISC)를 사용하였다. 본 연구에서는 Conner와 Davidson(2003)23°] 개발하여 한국어로 번안"한것을 북한어 전문가가 북한어로 번안하여 사용하였다.
성능/효과
- 정신 질환의 발병의 위험 요인으로 알려져 있다.8 북한 이탈 주민에서 PTSD 발병과 관련된 외상으로는 '가족이나 친척 중 굶어 죽은 것을 목격하거나 소식을 들으과 같은 가족과 관련된 외상이 육체적 외상, 정치사상적 외상, 체포 및 발각과 관련된 외상보다 관련이 높은 것으로 나타났다.9 하지만이 외에 경험한 외상 사건의 빈도 및 유형에 따른 PTSD 발병 및 정신건강 관련 특성(우울 알코올 사용, 회복 탄력성 등), 공존 질환 등과 관련된 종합적인 연구는 미비하다.
- CES-D-NK로 측정한 PTSD군의 우울증상점수의 평균은 43.7(SD=15.3)으로 비PTSD군의 32.1(SD=11.4)에 비하여 통계적으로 유의하게 높았다(t=-4.806, p=0.000). 흐卜지만 두 군의 평균 우울점수는 CES-D의 유의한 우울수준으로 알려진 절단 점인 21점보다 높았다.
- 흐卜지만 두 군의 평균 우울점수는 CES-D의 유의한 우울수준으로 알려진 절단 점인 21점보다 높았다. IES-R-NK로 측정한 PTSD 군의 사건충격척도점수의 평균은 44.3(SD늬7.8)으로 비PTSD 군은 25.5(SD=19.3)에 비하여 통계적으로 유의하게 높았다(t= -5.911, p=0.000). PTSD군은 UCLA 외로움 척도(PTSD=20.
- 08). PTSD 군에서 가장 낮은 소득수준(월 100만원 이하) 집단이 74.4% 로비 PTSD 군에서 63.6%에 비해서 높은 경향이 있었고 특히 고소득 군이(월 20만원 이상 PTSD 군에서。명인데 비해 비 PTSD군에서는 16% 정도를 차지했다&2=8.004, p<0.05). 연령이나 교육수준 면에서는 유의한 차이가 없었다.
- PTSD 군에서 광장공포증(OR=8.70, 95% CI=2.86~26.46, p=0.000), 사회공포증(OR=6.94, 95% CI=2.80~17.21, p=0.000), 공황장애(OR=6.47, 95% CI=2.29~18.28, p=0.000) 순으로 통계적으로 유의하게 공존질환을 가질 위험도가 높았으며 그 외에 주요우울장애 , 기분부전장애 , 알코올 의존, 특정 공포증에서도 통계적으로 공존질환 위험도가 높았다.
- 000). PTSD군은 UCLA 외로움 척도(PTSD=20.4, 비PTSD늬7.4)로 측정한 외로움에서 유의하게 높았으며 CD- RISC로 측정한 회복탄력성(PTSD=65.0, 비 PTSD=74.6)에서유의하게 낮았다.
- 친지의 죽음, 죽음의 위기, 심리적 또는 신체적 고문, 여성의 성폭행, 강제 송환 등의 여러 외상 사건에 노출되면서 탈 감작화되어 PTSD까지 이환 되지 않을 수 있다. Table 3결과를 보면, 비PTSD군에서 IES-R-NK로 측정한 점수가 25.5으로 나타나 한국어판 IES-R의 절단 점이 24/25점& 임을고려할 때 비PTSD군의 상당수에서 외상후 스트레스장애 증상이 상당함을 알 수 있었다. 이는 북한이탈주민들에서 외상사건에 노출되면서 PTSD의 진단기준을 충족할 정도가 아니어도 상당수가 임상적 관심이 필요한 준 임상subclinical) PTSD 상태임을 알 수 있다.
- 동일한 CIDI로 평가한 결과 북한이탈주민에서 PTSD 평생 유병률은 15.3%로 나왔고, 남한주민의 경우 1.7%로 북한 이탈주민에서 약 9배 높았다. 북한이탈주민들이 남한주민에 비하여 대부분의 심각한 외상의 경험률에서 유의하게 높았다(Table 2).
- 이는 북한이탈주민들에서 외상사건에 노출되면서 PTSD의 진단기준을 충족할 정도가 아니어도 상당수가 임상적 관심이 필요한 준 임상subclinical) PTSD 상태임을 알 수 있다. 둘째, 북한이탈주민에서 정신적 외상의 영향이 교과서적인 PTSD 증상 보다는 신체화 양상으로 나타날 수 있다. 북한이탈주민의 경우 우울하거나 불안한 증상들도 단순한 신체증상으로 인지하고 정신건강의학과를 방문하지 않는 경우가 많다.
- 외국 난민연구에서도 외상 사건을 지속적으로 경험할 가능성이 많은 경우 PTSD와 함께 주요 우울장애로 이환 될 위험성이 높다꼬는 결과와 일치한다. 또한 연구 결과 북한이탈주민의 PTSD군에서 비 PTSD군보다 광장공포증, 사회공포증, 공황장애 순으로 공존할 위험성이 높은 것으로 나타났다. 이처럼 북한이탈주민들만이 특수하게 경험하는 외상경험과 그로 인한 불안, 우울 등의 증상 정도가 높기 때문에 보다 적극적인 정신건강관리에 대한 필요성이 요구되는 바이다.
- 001)。] 더 낮았다. 마찬가지로, 신체적으로 심하게 폭행을 당함(OR=0.11, 95% CI= 0.05-0.27, p=0.000), '흉기로 위협을 받거나, 포로가 되거나, 납치를 당함(OR=Q17, 95% CI=0.06~0.53, p=0.002), 고문이나 폭행을 당함'(OR=0.08, 95% CI=0.01~0.49, p=0.006) 등으로 나타나서 남한주민의 경우 외상에 노출된 빈도는 낮지만 경험한 많은 수에서 PTSD가 되고, 북한이탈주민의 경우 외상에 노출되는 빈도는 매우 높은 반면 그 중 일부만 full PTSD 로 발병하는 것으로 나타났다.
- 특성 및 정신상태 등을 살펴보았다. 본 연구 결과 북한 이탈 주민의 평생 유병률은 15.3%로 나타났고, 이는 남한 주민의 1.7%에 비하여 약 9배정도 높았다. 미국과 유럽으로 이주한 6, 743명의 난민을 대상으로 한 연구에서 전체 난민 중 9% (99% CI 8~10%)가 PTSD 진단을 받았던 결과26와 비교 하면 북한 이탈 주민의 유병률은 상당히 높은 편이다.
- 선행 연구3°에서 북한이탈주민들은 폭행 및 성폭행 등의 대인외상과 질병 외상을 경험한 집단이 비경험 집단에 비해 복합 PTSD 및 PTSD 증상, 우울 수준이 높았던 것과 일부 유사한 결과이다. 본 연구 결과 북한이탈주민에서는 성폭행, 신체적 폭행, 포로가 되거나 납치를 당하는 등의 본인이 직접 겪는 외상사건뿐 만이 아니라 외상이 가까운 사람에게 일어나서 심한 충격을 받는 등의 간접 외상 사건을 경험하는 경우에도 PTSD로 이환 될 가능성이 높은 것으로 나타났다.
- 본 연구에서는 북한이탈주민 및 남한주민에서 외상 사건의 경험률을 비교하였는데, 북한이탈주민이 가장 많이 경험한 외상 사건은 '누군가가 심하게 다치거나 처참하게 죽는 것을 목격'한 경우(36.7殉였고, 이는 선행연구*결과에서 북한 이탈 주민이 가장 많이 경험한 외상 유형으로 타인의 죽으(36.2%)과비슷한 결과이다. 북한이탈주민은 북한에서 거주 중에 공개처형 장면을 의무적으로 목격하게 되는데 바로 이런 공개처형목격이 탈북민의 외상후 스트레스장애 및 정신질환 발병과 밀접한 관련이 있다고 보인다.
- 북한이탈주민의 PTSD 군의 공존 질환으로는 주요우울장애 (41.3%)가 가장 높았다. 외국 난민연구에서도 외상 사건을 지속적으로 경험할 가능성이 많은 경우 PTSD와 함께 주요 우울장애로 이환 될 위험성이 높다꼬는 결과와 일치한다.
- 그 이유는 다음과 같이 설명될 수 있다. 첫째, 북한이탈주민의 경우 어린 시절부터 북한 내에서와 탈북 과정에서 반복적으로 외상 사건에 노출되면서 탈 감작화되어 증상에 대한 충격이 낮아져 있어서 외상후 스트레스장애로 덜 발전할 수 있다. '2015 북한인권백서'는 지난 2000년 이후 지난해까지 공개 처형당한 북한 주민이 모두 1, 382명으로 추산된다고 밝혔다.
- CD- RISC는 5개의 하위요인(강인성, 인내, 낙관성, 지지, 영성), 총 25문항으로 구성되어 있고, 리커트식 5점 척도로 '전혀 그렇지 않다(0)에서 '거의 대부분 그렇다(4)'로 평정한다. 총 점수의 범위는 최저 0점에서 최고 100점으로 점수가 높을수록 회복 탄력성이 높다는 것을 의미한다.
- 000). 흐卜지만 두 군의 평균 우울점수는 CES-D의 유의한 우울수준으로 알려진 절단 점인 21점보다 높았다. IES-R-NK로 측정한 PTSD 군의 사건충격척도점수의 평균은 44.
후속연구
- 대표하지 못한다는 점이다. 둘째, 외상의 종류가 북한 이탈 주민들만이 특수하게 경험할 수 있는 강제북송, 인신매매 등의 특수한 외상으로 구체화되지 못했다. 그 이유는 CI 이의 외상 항목을 이용했다는 점과 남한 인구와 비교를 위래서 표준화된 방법을 사용할 수밖에 없었다는 점이다.
- 북한이탈주민의 PTSD 유병률을 산출하여 남한일반인구와 비교해 보고, 경험한 외상 사건의 빈도 및 유형에 따른 외상후 스트레스장애 발병과의 관계, 정신건강 관련 특성 및 공존질환 위험도를 확인하고자 한다. 북한에서 정신적 외상, 탈북 과정과 정착이라는 정신사회적 스트레스에 노출된 북한이탈주민의 정신건강의 특징을 이해하고, 남한의 성공적인 정착을 위한 정책개발에도 도움이 될 것으로 기대한다.
- 이 연구의 제한 점으로는 첫째, 최근 3년 이내에 입국한 북한 이탈 주민에서 무작위 추출된 표본이 아니라서 북한 이탈 주민을 대표하지 못한다는 점이다. 둘째, 외상의 종류가 북한 이탈 주민들만이 특수하게 경험할 수 있는 강제북송, 인신매매 등의 특수한 외상으로 구체화되지 못했다.
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