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문제 정의
- KoGES의 지역사회 기반 코호트의 흡연 및 음주에 대한 정보는 대상자의 자가보고에 의한 것이므로 대상자가 실제와 다른 응답을 할 경우 정보 편의의 가능성이 있다. 그러나 KoGES 사업은 표준 설문 문항과 조사 지침을 적용하여 조사원을 교육하고 점검하여 정확하고 표준화된 방법으로 자료를 수집함으로써 정보 편의의 가능성을 최소화하고자 하였다.
- 본 연구는 2001년부터 2014년까지 13년 동안 같은 대상자를 2년 간격으로 추적 조사한 자료를 이용하여 한국인 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태가 대장암 발생에 미치는 영향을 확인하는 전향적 코호트 연구이다.
- 따라서 연구결과를 해석할 때 암 가족력이 대장암 발생에 미치는 영향은 배제되었음을 고려해야 한다. 본 연구에서는 가족력을 제외하고 문헌에서 대장암 위험요인으로 보고한 성별, 연령, 교육 수준, 배우자 유무, 소득 수준, 주관적 건강상태, 체질량 지수를 혼란 변수로 보정 후 분석하여 제한점을 최소화하고자 하였다.
- 본 연구에서는 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태가 대장암 발생에 미치는 영향을 확인하기 위하여 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태에 따른 대장암 누적 발생률을 확인하고 대장암 발생 비례위험을 평가하였다.
- 이에 동일한 대상자들을 13년간 추적 조사한 코호트 자료를 이용하여 대사증후군의 합병증으로 이미 알려진 심혈관계 질환 외에 대장암 예방에 필요한 기초 자료를 생성하고자 하였다.
제안 방법
- 2001년 기반조사 시점을 기준으로 비흡연군, 과거 흡연군, 현재 흡연군(10갑년 미만 흡연한 군, 10갑년 이상 흡연한 군)으로 구분하였다. KoGES 「코어 설문」의 ‘현재 담배를 피우고 계십니까?’라는 질문에 ‘전혀 피운 적 없다’라고 응답한 자는 비흡연군, ‘흡연경력은 있으나 현재 안 피운다’라고 응답한 자는 과거 흡연군, ‘가끔 피운다’와 ‘습관적으로 계속 피운다’라고 응답한 자는 현재 흡연군으로 구분하였다.
- 각 대상자의 추적관찰 기간은 지역사회 기반 코호트 입적일(기반 조사 참여 시작일)과 추적관찰 종료 시점을 이용하여 산출하였다. 추적관찰 종료 시점은 1차에서부터 6차 추적조사까지 대장암이 발생하였는지 확인하여 대장암이 발생한 사람은 대장암을 진단 시점으로, 이사나 참여 거부, 사망 등으로 더는 추적조사에 응하지 않은 사람은 추적조사 중단 시점으로, 대장암이 발생하지 않고 관찰이 종료될 때까지 조사에 응한 사람은 각 대상자별 관찰이 종료된 날로 하였다.
- 연구대상자는 KoGES의 지역사회 기반 코호트의 2001년 기반조사 당시 40~69세 성인 중 대사증후군 진단기준을 만족하는 자이다. 기반조사에서 인구 사회학적 특성, 생체지표, 흡연 및 음주 상태의 필수 정보가 무응답(n=2,490)이면 불완전한 자료로 삭제하여 분석하였다. 대상자는 한 번도 추적조사에 참여하지 않은 자(n=927), 기반조사 이전에 대장암 진단 이력이 있는 자(n=14)를 제외하고 최종 2,327명이었다.
- 인구 사회학적 특성은 흡연과 음주 상태가 대장암 발생 위험에 미치는 영향을 확인하는데 혼란변수로 작용할 수 있는 것으로 성별, 연령, 교육수준, 배우자 유무, 소득수준, 주관적 건강상태, 체질량 지수를 포함하였다. 대상자의 연령은 지역사회 기반 코호트 기반조사시 40~69세에 해당하였으므로 이를 40대, 50대, 60대로 범주화하였다. 교육수준은 중학교 졸업 이하, 고등학교 졸업, 대학교 졸업 이상으로 범주화하였고, 소득수준은 통계청의 중위 소득 계층 가구의 소득 분류기준[17]에 근거하여 가구원 수와 가정의 월 평균 수입으로 계산하여 하위 소득 계층, 중위 소득 계층, 상위 소득 계층으로 범주화하였다.
- 대상자의 인구 사회학적 특성, 흡연 및 음주 상태는 빈도와 백분율로 제시하였고, 대사증후군 성인의 인구 사회학적 특성, 흡연 및 음주 상태에 따른 대장암 발생률은 10만 인년(person-years)당 발생 건수로 표기하였다. 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태에 따른 대장암 누적 발생률은 카플란-마이어 생존분석(Kaplan-Meier curve analysis)으로 파악하였고, 각 그룹별 생존곡선의 동질성은 로그 순위 검정(log-rank test)을 이용하여 확인하였다.
- 독립변수는 인구 사회학적 특성과 흡연 및 음주 상태이고, 종속변수는 대장암 발생 여부이다. 각 변수에 대한 세부 사항은 다음과 같다.
- 흡연 및 음주의 복합적 상태에 따른 대장암 발생 비례위험 분석에 있어 현재 흡연-10갑년 미만군의 대장암 발생이 1건으로 비례위험 회귀분석이 불가하였다. 따라서 흡연군은 흡연력을 구분하지 않고 3군(비흡연군, 과거 흡연군, 현재 흡연군)으로 재범주화 하였고, 음주 상태는 4군(비음주군, 과거 음주군, 보통 음주군, 과도 음주군)으로 범주화하여 흡연 및 음주의 복합적 상태를 분석하였다. 흡연 및 음주의 복합적 상태에 따른 대장암 발생 비례위험은 비흡연-비음주군보다 현재 흡연-과도 음주군에서 5.
- 대장암 발생비례위험은 콕스 비례위험 회귀모형(Cox’s proportional hazard regression model)으로 확인하였다. 또한 비례위험 회귀모형의 기본가정을 충족하는지 확인하기 위한 자료의 모델 적합도 검정은 첫째, Log Minus Log survival plot (LML plot)을 통해 흡연 및 음주 상태의 대장암 발생에 대한 각 곡선이 수직으로 일정한 거리를 유지하고 있는지 확인하였고[22] 둘째, 시간 종속 콕스 회귀모형을 통해 공변량과 시간의 교호작용에 대한 유의성 검정으로 유의확률을 확인하여 귀무가설을 채택할 수 있는지 확인하였다[23]. 자료 분석은 IBM SPSS Statistics 24 프로그램을 이용하였고, 유의수준은 p-value <.
- 카플란-마이어 생존분석으로 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태에서 대장암이 발생한 시점마다 구간 발생율을 구하고 이들의 누적 발생율을 추정하여 도식화하였다. 또한 흡연 및 음주 상태의 각 그룹별 추정된 생존곡선의 동일성을 로그 순위 검정을 이용하여 확인하였다. 흡연 상태의 생존곡선의 동일성을 확인한 결과 비흡연군, 과거 흡연군, 현재 흡연-10갑년 미만군, 현재 흡연-10갑년 이상군의 생존곡선이 그룹별로 차이가 있었다(p<.
- 셋째, 이 연구는 설문에 대한 무응답으로 불완전한 자료는 삭제하고 완전하게 관측된 자료만으로 표준적 통계기법에 의해 완전사례분석법(complete case analysis)을 시행하였다. 무응답의 대체 방법인 완전사례분석법은 검정력의 손실이 발생할 수 있으나 불완전 자료의 제거 비율이 변수 별 10% 미만으로 관측자료와 결측자료의 차이가 크지 않을 것으로 판단된다.
- EUIRB2018-51). 연구에서 사용된 자료는 KoGES에서 권고된 바와 같이 과학적 근거를 중심으로 질병의 예방, 관리, 교육 등이 구현될 수 있도록 하여 대사증후군 성인의 대장암 예방을 위한 연구목적으로만 사용하였다. 또한 KoGES 자료 이용에 필요한 제반 절차를 거쳐 승인을 받은 후 데이터를 받았다.
- 인구 사회학적 특성은 흡연과 음주 상태가 대장암 발생 위험에 미치는 영향을 확인하는데 혼란변수로 작용할 수 있는 것으로 성별, 연령, 교육수준, 배우자 유무, 소득수준, 주관적 건강상태, 체질량 지수를 포함하였다. 대상자의 연령은 지역사회 기반 코호트 기반조사시 40~69세에 해당하였으므로 이를 40대, 50대, 60대로 범주화하였다.
- 독립변수는 인구 사회학적 특성과 흡연 및 음주 상태이고, 종속변수는 대장암 발생 여부이다. 각 변수에 대한 세부 사항은 다음과 같다.
- 주관적 건강상태는 매우 건강하지 못함과 건강하지 못함으로 조사된 자료를 ‘나쁨’으로, 건강함과 매우 건강함은 ‘좋음’ 으로 하여 나쁨, 보통, 좋음으로 재 범주화하였다.
- 각 대상자의 추적관찰 기간은 지역사회 기반 코호트 입적일(기반 조사 참여 시작일)과 추적관찰 종료 시점을 이용하여 산출하였다. 추적관찰 종료 시점은 1차에서부터 6차 추적조사까지 대장암이 발생하였는지 확인하여 대장암이 발생한 사람은 대장암을 진단 시점으로, 이사나 참여 거부, 사망 등으로 더는 추적조사에 응하지 않은 사람은 추적조사 중단 시점으로, 대장암이 발생하지 않고 관찰이 종료될 때까지 조사에 응한 사람은 각 대상자별 관찰이 종료된 날로 하였다. 추적관찰 기간 및 시점은 Figure 2와 같다.
- 카플란-마이어 생존분석으로 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태에서 대장암이 발생한 시점마다 구간 발생율을 구하고 이들의 누적 발생율을 추정하여 도식화하였다. 또한 흡연 및 음주 상태의 각 그룹별 추정된 생존곡선의 동일성을 로그 순위 검정을 이용하여 확인하였다.
대상 데이터
- Data in this study were from the Korean Genome and Epidemiology Study (KoGES; 4851-302). National Research Institute of Health, Centers for Disease Control and Prevention, Ministry for Health and Welfare, Republic of Korea.
- 질병관리본부 국립보건연구원 한국인유전체역학조사사업(Korean Genome and Epidemiology Study [KoGES])은 만성질환 중 최근에 문제가 되는 질환에 대한 보건, 생체 지표를 개발하고 질병 위험요인을 규명하여 만성질환 예방을 위한 관리지침을 수립하기 위한 목적으로 시행되는 국내 최대 규모의 코호트 연구로 한국인의 특성을 대표할 수 있는 자료이다. KoGES의 지역사회 기반 코호트는 안성 및 안산에서 2001년 기반조사를 시작으로 2014년까지 2년 단위로 6차 추적조사를 시행한 자료이다. 안성시는 농촌 지역이며, 안산시는 일반 주거지역, 공단지역, 상업지역, 소규모 농업이 혼재되어있는 지역으로 두 지역은 성별, 연령별 분포가 매우 유사하고 인구이동이 적 기 때문에 조사지역으로 선정되었고, 표본은 단순 임의추출법으로 추출되었다.
- 기반조사에서 인구 사회학적 특성, 생체지표, 흡연 및 음주 상태의 필수 정보가 무응답(n=2,490)이면 불완전한 자료로 삭제하여 분석하였다. 대상자는 한 번도 추적조사에 참여하지 않은 자(n=927), 기반조사 이전에 대장암 진단 이력이 있는 자(n=14)를 제외하고 최종 2,327명이었다. 대상자가 대사증후군인지에 대한 선별은 International Diabetes Federation (IDF), American Heart Association (AHA), National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), The World Heart Federation, International Atherosclerosis Society, International Association for the Study of Obesity의 단체가 합의하여 내린 진단기준[16]에 근거하여 기반조사 당시 생체지표가 공복 혈당 100 mg/dL 이상, 허리둘레 남자 90 cm 이상, 여자 80 cm 이상, 혈청 중성지방 150 mg/dL 이상, 고밀도 지단백질 남자 40 mg/ dL, 여자 50 mg/dL 미만, 수축기 혈압 130 mmHg 이상 또는 이완기 혈압 85 mmHg 이상의 5가지 요소 중 3가지 이상에 해당하는 경우로 하였다.
- 연구대상자는 KoGES의 지역사회 기반 코호트의 2001년 기반조사 당시 40~69세 성인 중 대사증후군 진단기준을 만족하는 자이다. 기반조사에서 인구 사회학적 특성, 생체지표, 흡연 및 음주 상태의 필수 정보가 무응답(n=2,490)이면 불완전한 자료로 삭제하여 분석하였다.
데이터처리
- 대상자의 인구 사회학적 특성, 흡연 및 음주 상태는 빈도와 백분율로 제시하였고, 대사증후군 성인의 인구 사회학적 특성, 흡연 및 음주 상태에 따른 대장암 발생률은 10만 인년(person-years)당 발생 건수로 표기하였다. 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태에 따른 대장암 누적 발생률은 카플란-마이어 생존분석(Kaplan-Meier curve analysis)으로 파악하였고, 각 그룹별 생존곡선의 동질성은 로그 순위 검정(log-rank test)을 이용하여 확인하였다. 대장암 발생비례위험은 콕스 비례위험 회귀모형(Cox’s proportional hazard regression model)으로 확인하였다.
이론/모형
- 대장암 발생비례위험은 콕스 비례위험 회귀모형(Cox’s proportional hazard regression model)으로 확인하였다.
성능/효과
- 대사증후군 성인 중 현재 흡연-10갑년 이상군이 비흡연군보다 대장암 발생 위험이 3배 이상 높았다. 즉 흡연은 대사증후군 성인의 혈당, 중성지방, 혈압 수준을 악화시키기 때문에 대사증후군 성인의 과도한 흡연 및 장기 흡연이 대장암 발생에 영향을 미친다.
- 대사증후군 성인의 흡연 상태에 따른 대장암 누적 발생률은 현재 흡연-10갑년 이상군이 관찰 시작 시점부터 종료 시점까지 대장암 발생이 지속해서 증가하는 양상을 보였다. 이는 흡연을 처음 시작한 이후 흡연을 지속한 기간이 길어질수록 대장암 발생이 증가한다는 Zhao 등[25]의 연구와 유사하였다.
- 독립변수를 모두 포함하여 multivariate model로 비례위험 회귀분석을 시행한 결과 소득 수준, 흡연 상태에 따른 대장암 발생의 비례 위험은 유의한 차이가 있었다. 소득 수준이 하위 소득 계층보다 상위 소득 계층이 4.
- 첫째, LML plot에서 흡연 및 음주 상태의 대장암 발생에 대한 곡선이 일정한 거리를 유지하고 있어 비례 위험 가정을 만족하였다[22]. 둘째, 시간 종속 콕스 회귀모형에서 흡연 상태(p=.165)와 음주 상태(p=.347)의 유의확률은 통계적으로 유의하지 않아 비례 위험 가정을 만족하였다[23].
- 001). 또한 비음주 군, 과거 음주군, 보통 음주군, 과도 음주군의 생존곡선도 그룹별로 차이가 있었다(p=.002). 즉, 흡연 상태 및 음주 상태의 각 그룹별 대장암 누적 발생율이 다르다고 할 수 있었다(Figure 3).
- 따라서 대장암을 예방하기 위해 대사증후군 성인의 특성에 따라 개별적으로 집중적인 금연중재를 적용하는 것이 시급하다. 또한 현재 흡연-과도 음주군이 비흡연-비음주군보다 대장암 발생 위험이 4배 이상 높았다. 이는 흡연 및 음주의 복합적 상태일 때 상승작용이 일어난다는 것을 알 수 있으므로 흡연과 음주를 복합적으로 중재하는 것이 필요하다.
- 이를 통해 흡연량이 많은 흡연자는 10갑년 이상 흡연하지 않도록 하고, 흡연량을 줄이는 것은 물론 흡연기간을 단축시키는 노력이 필요하다. 또한 흡연 상태에 따른 대장암 발생 비례위험을 분석한 결과 현재 흡연-10갑년 이상군이 비흡연군보다 비례위험이 3배 이상 높았다. 이러한 결과는 대사증후군 성인이 흡연하는 경우 대장암 발생 위험이 증가한다는 것을 증명하고 있다.
- 본 연구는 대사증후군 성인의 흡연 및 음주 상태에 따른 대장암 발생을 확인하는 예방적 측면의 전향적 코호트 연구로 대사증후군 성인 2,327명 중 13년 추적조사 동안 대장암이 발생한 대상자는 총 46명(2.0%)이었고, 대장암 발생률은 10만인년 당 18.2건이었다. 대상자의 인구 사회학적 특성 중 소득 수준이 높아질수록 장 질환의 발생이 높아지는데 대장암은 소득수준이 높은 군에서 발생률이 높아 ‘선진국형 암’이라고 불린다[24].
- 소득 수준이 하위 소득 계층보다 상위 소득 계층이 4.88배(95% CI=2.03~11.72) 높았고(p<.001), 흡연 상태에 따라 비흡연 군보다 현재 흡연-10갑년 이상 군이 3.38배 (95% CI=1.09~8.42) 높았다(p=.034).
- 또한 KoGES 자료 이용에 필요한 제반 절차를 거쳐 승인을 받은 후 데이터를 받았다. 연구를 진행하는 동안 데이터를 개인 및 기관의 영리목적으로 사용하지 않았으며, 타인에게 대여 또는 양도하지 않음으로써 개인정보를 보호하였다. 또한 연구종료 후 질병관리본부에 자료 폐기확인서를 제출함으로써 제반 연구윤리 규정을 준수하였다.
- 음주는 에탄올 대사산물인 아세트알데하이드가 소화기관 내에 축적되어 암세포 발생을 증가시키거나[12] 아세트알데하이드가 DNA와 RNA를 메틸화시키는 엽산을 분해해 혈중 호모시스테인을 증가시켜서 대장암을 유발한다 [13]. 이러한 연구를 종합하면 고혈당, 비만, 이상지질혈증, 고혈압 등 지질대사의 문제를 중복으로 가지고 있는 대사증후군 성인이 흡연과 음주를 하는 경우 일반인보다 대장암 발생 위험이 커질 수 있음을 유추할 수 있다. 2017년 한국 성인의 흡연율은 남자 38.
- 2건이었다. 전체 관찰 기간의 중앙값은 139개월, 평균값은 115개월(95% Confidence Interval [CI]=110~119)이었다. 모델 적합도 검정은 두가지를 확인하였다.
- 모델 적합도 검정은 두가지를 확인하였다. 첫째, LML plot에서 흡연 및 음주 상태의 대장암 발생에 대한 곡선이 일정한 거리를 유지하고 있어 비례 위험 가정을 만족하였다[22]. 둘째, 시간 종속 콕스 회귀모형에서 흡연 상태(p=.
- 콕스 비례위험 회귀분석에서 각각의 독립변수를 univariate model로 확인한 결과 소득 수준, 흡연 상태, 음주 상태에 따른 대장암 발생의 비례위험은 유의한 차이가 있었다. 소득 수준에 따른 대장암 발생 비례위험은 하위 소득 계층보다 중위 소득 계층이 2.
- 034). 흡연 및 음주의 복합적 상태에 따른 대장암 발생 비례위험은 비흡연-비음주군보다 현재 흡연과도 음주군이 4.50배(95% CI=1.67~12.11)로 높았다(p=.003)(Table 2).
- 흡연 상태의 생존곡선의 동일성을 확인한 결과 비흡연군, 과거 흡연군, 현재 흡연-10갑년 미만군, 현재 흡연-10갑년 이상군의 생존곡선이 그룹별로 차이가 있었다(p<.001).
후속연구
- 넷째, 본 연구의 대사증후군과 흡연 및 음주 상태는 각 대상자별 코호트 입적 일을 기준으로 분류되었다는 제한점이 있다. 즉 대사증후군 상태와 흡연 및 음주 등의 생활습관은 시간에 따른 변화 가능성이 존재하나 코호트 입적 이후의 변화가 반영되지 못하였다는 점이다.
- 둘째, KoGES의 지역사회 기반 코호트는 대장암 가족력에 대한 자료가 없어 이를 독립변수에 포함하여 분석하지 못하였다. 따라서 암 가족력을 혼란 변수로 보정하지 못함으로 인한 잔재하는 교란효과(residual confounding)를 배제하기 어렵다.
- 둘째, 본 연구에서 음주 상태와 대장암 발생의 관계를 명확하게 밝히기 어려웠으므로 반복 연구를 제언한다. 또한 적정 음주에 대한 기준은 대상자와 시대에 따라 변화할 수 있는 것이므로 추후 연구를 통해 명확한 기준을 제시하는 것이 필요하다.
- 지역사회에서는 병의원, 국민건강보험공단, 고혈압당뇨병등록교육센터 등에 등록된 대사증후군 성인뿐만 아니라 대사증후군 성인을 선별하여 개별적 접근을 시도하는 것이 필요하다. 또한 장기 흡연, 과도 음주하는 대사 증후군 위험군의 선별을 위하여 간호사가 주기적으로 혈당, 혈압, 체중, 복부 둘레, 흡연 및 음주 상태를 진단할 수 있도록 필요한 재정 지원 정책과 제도를 마련하고 적극적으로 운영해야 한다.
- 둘째, 본 연구에서 음주 상태와 대장암 발생의 관계를 명확하게 밝히기 어려웠으므로 반복 연구를 제언한다. 또한 적정 음주에 대한 기준은 대상자와 시대에 따라 변화할 수 있는 것이므로 추후 연구를 통해 명확한 기준을 제시하는 것이 필요하다.
- 이러한 제한점에도 불구하고 이 연구는 13년간 장기 추적의 희귀한 코호트 자료를 활용한 연구라는 점과 흡연과 음주가 대장암 발생에 미치는 장기적 영향을 밝히고 이를 간호의 측면에서 논의하였다는 의미가 있다. 앞으로 이 연구가 간호학 분야에서 생존분석을 통한 만성질환 관련 연구를 개척하기 위한 발판이 되기를 기대한다.
- 첫째, 본 연구에서 사용한 KoGES의 지역사회 기반 코호트의 역학자료는 대장암 가족력에 대한 자료가 없었으므로 암 가족력 등유전체 정보를 포함하여 대장암 발생 위험에 관한 연구가 진행되기를 기대한다.
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