Objectives: This study is an overview of the meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials investigating the clinical effectiveness and safety of pharmacopuncture for patients with stroke. Methods: Core electronic databases were searched from their inception to 21 May 2019. A m...
Objectives: This study is an overview of the meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials investigating the clinical effectiveness and safety of pharmacopuncture for patients with stroke. Methods: Core electronic databases were searched from their inception to 21 May 2019. A measurement tool to assess systematic reviews (AMSTAR 2) was applied to screen high-quality studies. The results of these studies were summarized, and additional meta-analysis was conducted. The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) was used to evaluate the certainty of evidence. Results: Sixteen studies met eligibility criteria. Four were excluded owing to insufficiency of AMSTAR 2 or low data reliability. The finally selected 12 studies were about pharmacopuncture using either a single herb extract, such as Dengzhan xixin, Sanch, Ginkgo biloba, or Acanthopanax, or a mixture of herbs, such as Compound danshen, Shenxiong, Xingnaojing, or Mailuoning. Most of the patients were from China, with acute ischemic stroke. All the studies using a pharmacopuncture versus a non-pharmacopuncture design reported the significant superiority of pharmacopuncture on every outcome measure. On the other hand, in a few studies, pharmacopuncture was inferior to active control in improving neurological deficit. Few studies reported adverse events. Conclusions: It is difficult to apply the results of this study directly to Korea, because the level of evidence is generally low and the clinical settings and social acceptance of pharmacopuncture therapy differ in Korea and China. Further studies are warranted to confirm the domestic applicability of evidence generated in China and to create evidence that supports the domestic situation.
Objectives: This study is an overview of the meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials investigating the clinical effectiveness and safety of pharmacopuncture for patients with stroke. Methods: Core electronic databases were searched from their inception to 21 May 2019. A measurement tool to assess systematic reviews (AMSTAR 2) was applied to screen high-quality studies. The results of these studies were summarized, and additional meta-analysis was conducted. The Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) was used to evaluate the certainty of evidence. Results: Sixteen studies met eligibility criteria. Four were excluded owing to insufficiency of AMSTAR 2 or low data reliability. The finally selected 12 studies were about pharmacopuncture using either a single herb extract, such as Dengzhan xixin, Sanch, Ginkgo biloba, or Acanthopanax, or a mixture of herbs, such as Compound danshen, Shenxiong, Xingnaojing, or Mailuoning. Most of the patients were from China, with acute ischemic stroke. All the studies using a pharmacopuncture versus a non-pharmacopuncture design reported the significant superiority of pharmacopuncture on every outcome measure. On the other hand, in a few studies, pharmacopuncture was inferior to active control in improving neurological deficit. Few studies reported adverse events. Conclusions: It is difficult to apply the results of this study directly to Korea, because the level of evidence is generally low and the clinical settings and social acceptance of pharmacopuncture therapy differ in Korea and China. Further studies are warranted to confirm the domestic applicability of evidence generated in China and to create evidence that supports the domestic situation.
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문제 정의
뇌졸중 환자에게 약침 치료를 고려하는 임상의들이 근거 기반의 의사결정을 내리는데 도움을 주고, 해당 분야의 향후 연구 방향을 모색하는데 도움이 되는 정보를 제공하는 것을 목표로 뇌졸중 환자에게 약침 치료를 시행하고 그 효과 및 안전성을 평가한 무작위 대조 임상연구를 모아 메타분석한 체계적 문헌고찰 연구를 통합적으로 개괄하였 다. 가장 높은 수준의 연구 성과를 가려내기 위하여 핵심 전자 데이터베이스를 검색하였고, 선정 기준에 적합한 논문의 전문을 검토하고 AMSTAR-2를 적용하여 방법론적 품질이 높은 문헌만을 최종 분석 대상으로 선정하였다.
이 연구는 뇌졸중환자에게 약침치료를 고려하는 임상의에게 근거기반의 의사결정을 지원하고, 향후 약침 연구의 방향을 모색하기 위하여 수행하였다. 뇌졸중에 대한 약침 치료의 임상적 효과와 안전성에 대해 조사한 다량의 연구들 중에서도 가장 높은 수준의 연구 성과를 가려내어 임상의들이 근거 기반의 의사결정을 내리는데 도움을 주고, 해당 분야의 향후 연구 방향을 모색하는데 도움이 되는 정보를 제공하는 것을 목표로 하였다.
이 연구는 뇌졸중 환자에게 약침 치료를 시행하고 그 효과 및 안전성을 평가한 무작위 대조 임상 연구 결과를 모아 메타분석한 체계적 문헌고찰을 대상으로 하였다.
이 연구는 뇌졸중환자에게 약침치료를 고려하는 임상의에게 근거기반의 의사결정을 지원하고, 향후 약침 연구의 방향을 모색하기 위하여 수행하였다. 뇌졸중에 대한 약침 치료의 임상적 효과와 안전성에 대해 조사한 다량의 연구들 중에서도 가장 높은 수준의 연구 성과를 가려내어 임상의들이 근거 기반의 의사결정을 내리는데 도움을 주고, 해당 분야의 향후 연구 방향을 모색하는데 도움이 되는 정보를 제공하는 것을 목표로 하였다.
. 이 연구에서는 14-28일간의 약침 치료 후 신경학적 결손 및 이상사례 발생에 미치는 효과를 조사하였다.
Zeng 등은 다양한 형태의 은행잎 추출물이 급성기 뇌경색 환자의 신경학적 결손에 미치는 효과를 평가하는 메타분석을 수행하면서 약침 주사 요법에 대한 소집단 분석 결과도 수행하였다. 이 연구에서는 15-20 ml의 은행잎 추출물 기반의 약침액을 14-30일간 주사했을 때 신경학적 결손에 미치는 효과에 대한 무작위 배정연구들의 자료를 합성한 결과를 제시하였다32.
. 이 연구에서는 200-525 mg에 해당하는 삼칠근 추출물 주사액을 14-20일간 주입했을 때 신경학적 결손에 미치는 영향을 평가하였다.
오가피 추출물로 조성한 약침액 주사가 통상적 치료를 받는 급성기 뇌경색 환자에게 미치는 영향에 대한 메타분석도 한 건 있었다. 이 연구에서는 부가적 오가피 추출물 약침 요법이 신경학적 결손에 미치는 영향을 평가하였다33.
약침액을 주사한 결과를 평가한 5편의 연구에서만 취득할 수 있었다. 이들 연구는 모두 통상치료에 해당 약침 정맥주사를 부가한 치료군과 약침치료 없이 통상치료만 시행한 대조군을 비교한 연구를 메타분석한 것이었다. 성뇌정 약침 주사 후 발생한 이상사례에 대해 보고한 4편의 무작위배정 임상연구 결과에 의하면 성뇌정 약침 치료는 약침 치료를 하지 않은 경우에 비해 이상사례 발생 확률이 유의하게 더 적었다(RR 0.
지금까지 발표된 메타분석을 통해 확보 가능한 약침의 종류 별 결과를 모아 표로 정리하였다. 단, 메타분석에 포함된 연구의 수가 하나 이하인 경우는 이번 분석에서 제외시켰다.
제안 방법
근거 수준 평가를 위해 Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation(GRADE) 방법론을 채택하였다. 각 약침에 대한 결과평가지표 별 자료합성 결과를 GRADEpro GDT 웹사이트에 입력하고 GRADE 방법론에 의거하여 비뚤림 위험, 비일관성, 비직접성, 비정밀성, 기타 고려사항에 따라 근거수준을 평가하였다20. 비뚤림 위험의 가능성이 불분명하거나 높은 연구들의 포함되어있을 경우 비뚤림 위험이 심각하다고 평가하였다.
약침 치료가 뇌졸중 환자의 신경학적 결손에 미치는 효과를 평가한 메타분석이 다수 존재하였다. 각 약침의 유형 및 신경학적 결손을 평가하기 위해 사용한 결과평가도구의 종류에 따라 총 메타분석 결과와 각각의 근거수준을 따로 평가하였다.
단, 메타분석에 포함된 연구의 수가 하나 이하인 경우는 이번 분석에서 제외시켰다. 같은 결과평가지표에 대해 약침의 종류 별 메타분석 결과를 표에 옮기되, 연구 별로 risk ratio(RR)나 odds ratio(OR)등 서로 다른 값을 제시했을 경우, RR 값으로 변환하여 통일시켰다. 단, 개별 메타분석에 포함된 일차연구에서 얻은 값을 확인할 수 없는 경우에는 논문에 제시된 값을 그대로 옮겨 놓았다.
임상 연구 과정 중 다양한 시기에 얻은 값이 제시되어 있는 경우, 정해진 치료가 완료된 후 가장 빠른 시일 내에 측정한 결과를 취하였다. 같은 유형의 약침에 대해 동일한 결과평가지표로 평가한 메타분석이 두 건 이상 존재할 경우, 포함된 일차연구의 중복 여부를 확인하고 자료를 하나로 합쳐 다시 메타분석을 시행하였다. 이분형 자료는 고정효과모델을 적용하고 Mantel-Haenszel method를 이용하여 RR값과 95% 신뢰구간을 계산하였다.
핵심 전자 데이터베이스인 PubMed, Embase, Cochrane Library에 2019년 5월 21일까지 출간된 논문을 검색하였다. 검색어로는 뇌졸중 관련 문헌을 찾기 위해 stroke, cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral hematoma, cerebrovascular disorder, cerebrovascular disease, cerebrovascular accident, apoplexy, brain ischemia를, 약침 관련 문헌을 찾기 위해 pharmacopuncture, acupoint injection, acupuncture point injection, herbal medicine injection, herbal drug injection, traditional medicine injection을 각 검색 플랫폼의 특성에 맞게 조합하여 사용하였다. PubMed에서 사용한 검색어는 부록으로 제시하였다(Appendix 1).
두 명의 저자가 검색 결과를 독립적으로 검토하였다. 논문 제목과 초록을 보고 이번 연구의 주제와 맞지 않는 논문을 제외시켰다.
이러한 과정을 거쳐 선별한 논문의 전문을 확보하여 이번 연구의 선정 제외 기준에 맞는지 판단하였다. 두 저자의 검토 결과가 일치하지 않을 경우, 토론을 통해 결론을 도출하였다.
두 편의 연구가 급성기 뇌경색 환자에서 단삼과 삼칠근 추출물로 조성된 복방 단삼 주사액 약침치료의 효과를 평가하였다. 한 편은 중서의 통합치료에 부가적 복방 단삼 주사액 약침주사를 시행한 경우와 그렇지 않은 경우, 신경학적 결손에 미치는 효과를 평가하였다22.
무작위 대조연구 문헌을 체계적으로 고찰하여 메타분석한 연구들을 검토하였다. 무작위 대조연구를 대상으로 하지 않은 메타분석 연구, 양적 분석 없이 기술적 분석만을 포함한 체계적 문헌 고찰, 전통적인 메타분석이 아닌 경우(네트워크 메타분석, 베이지안 메타분석 등)는 이 연구에서 배제하였다.
생리 식염수나 증류수의 주사와 같은 플라시보 중재나 무처치 대조군을 허용하였다. 뿐만 아니라, 잠재적으로 유효한 다른 유형의 치료법과의 비교도 허용하였다. 단, 서로 다른 유형의 약침을 서로 비교하는 연구는 제외하였다.
대조 중재로는 특별한 제한을 두지 않았다. 생리 식염수나 증류수의 주사와 같은 플라시보 중재나 무처치 대조군을 허용하였다. 뿐만 아니라, 잠재적으로 유효한 다른 유형의 치료법과의 비교도 허용하였다.
서지정보 검토 및 AMSTAR-2를 이용한 방법론적 질 평가를 통과하여 최종 분석 대상으로 선정된 연구로부터 다음과 같은 정보를 추출하여 마이크로소프트 엑셀에 미리 구조화한 자료 추출 양식에 입력하였다. (1) 포함된 연구의 수, (2) 환자 정보: 포함된 환자의 수, 뇌졸중 유형, 뇌졸중 단계, (3) 치료 중재 정보: 사용된 약침의 종류, 치료 방법(투약 경로, 1회 용량, 치료 기간 등), 병용 치료, (4) 대조 중재의 유형, (5) 결과 평가 지표의 종류와 결과.
약침 치료 전후 National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)의 점수 변화에 대해서는 등잔세신25,26 약침에 대한 두 편의 메타분석이 존재하여 이들 분석에 포함된 일차 연구 중 중복을 제외하고 다시 메타분석을 수행하였다. 그 결과, 등잔세신 약침을 주사한 경우, 약침 주사 없이 통상치료만 시행한 대조군에 비해 보통 수준의 근거로 NIHSS 점수를 평균 2.
. 이 연구에서는 약 10-15ml의 약침액을 2-4주간 투여하였다.
가장 높은 수준의 연구 성과를 가려내기 위하여 핵심 전자 데이터베이스를 검색하였고, 선정 기준에 적합한 논문의 전문을 검토하고 AMSTAR-2를 적용하여 방법론적 품질이 높은 문헌만을 최종 분석 대상으로 선정하였다. 이들 논문의 결과를 약침 종류별, 결과평가지표별로 정리하고, 필요시 중복 연구를 제외하고 메타분석을 수행하였다. 최종적으로 도출된 근거 수준을 평가하기 위해 GRADE를 적용하였다.
논문 제목과 초록을 보고 이번 연구의 주제와 맞지 않는 논문을 제외시켰다. 이러한 과정을 거쳐 선별한 논문의 전문을 확보하여 이번 연구의 선정 제외 기준에 맞는지 판단하였다. 두 저자의 검토 결과가 일치하지 않을 경우, 토론을 통해 결론을 도출하였다.
이번 연구에서는 뇌졸중 전반을 대상으로 현재까지 진행된 양질의 약침 연구 현황을 포괄적으로 검토하고자 기존에 발표된 논문 중 근거중심의학의 가장 높은 수준에 해당하는 메타분석 연구를 체계적으로 검색하여 고찰하였고 이들의 방법론적 품질을 가리기 위해 AMSTAR-2를 적용하였다. 그 결과, 최종적으로 포함된 12편의 논문 중에는 문헌 검색의 부적절성, 비뚤림 위험 평가 실패와 같이 중대한 약점(critical weakness)을 가지고 있는 연구는 없었다19.
대상 데이터
검색된 전체 대상 연구는 총 116건이었으며, 이 문서 중 잠재적으로 이 연구의 선정제외 조건에 적합한 연구 16편이 선정되었다. AMSTAR-2의 기준 충족도가 미흡하거나 자료의 신뢰성이 떨어지는 연구 4편을 제외하고 12편을 최종분석 대상으로 포함시켰다. 이들 연구들은 삼칠근, 등잔세신, 은행잎, 오가피와 같이 한약재 단미 추출물 외에도 복방 단삼, 단삼천궁, 성뇌정, 맥락녕과 같은 여러 한약재 혼합물 추출물을 이용한 약침 치료를 주제로한 메타분석 결과를 포함하고 있었다.
이들의 보고 품질을 평가하기 위해 AMSTAR-2를 적용한 결과, 제외된 연구의 목록 제공 및 제외 사유 설명(7번 문항), 일차연구의 재정지원 여부 기술(10번 문항), 개별 연구 결과의 비뚤림 위험이 메타분석에 미친 영향 평가(12번 문항)를 제외한 대부분의 기준을 충족하였다(Table 1). AMSTAR-2의 기준을 70% 이상 충족하지 못한 연구 3편과, 논문 내에 제시된 결과값에 대한 신뢰도가 현저히 떨어지는 연구 1편을 제외하여 최종 분석 대상으로 12편의 논문을 선정하였다22-33(Fig. 1). 원문 검토 대상에는 포함되었으나 최종 분석 대상에서 제외된 논문의 목록은 부록에 제시하였다(Appendix 2).
뇌졸중 환자에게 약침 치료를 고려하는 임상의들이 근거 기반의 의사결정을 내리는데 도움을 주고, 해당 분야의 향후 연구 방향을 모색하는데 도움이 되는 정보를 제공하는 것을 목표로 뇌졸중 환자에게 약침 치료를 시행하고 그 효과 및 안전성을 평가한 무작위 대조 임상연구를 모아 메타분석한 체계적 문헌고찰 연구를 통합적으로 개괄하였 다. 가장 높은 수준의 연구 성과를 가려내기 위하여 핵심 전자 데이터베이스를 검색하였고, 선정 기준에 적합한 논문의 전문을 검토하고 AMSTAR-2를 적용하여 방법론적 품질이 높은 문헌만을 최종 분석 대상으로 선정하였다. 이들 논문의 결과를 약침 종류별, 결과평가지표별로 정리하고, 필요시 중복 연구를 제외하고 메타분석을 수행하였다.
검색된 전체 대상 연구는 총 116건이었으며, 이 문서 중 잠재적으로 이 연구의 선정제외 조건에 적합한 연구 16편이 선정되었다. AMSTAR-2의 기준 충족도가 미흡하거나 자료의 신뢰성이 떨어지는 연구 4편을 제외하고 12편을 최종분석 대상으로 포함시켰다.
이에 따르면 싱가포르 및 홍콩에서 수행된 Sze 등23의 연구를 제외하고 모든 연구가 중국에서 발표된 연구였다. 급성기 뇌내출혈29과 뇌졸중 혼수상태 환자30로부터 자료를 취득한 두 편의 연구를 제외한 모든 연구가 급성기 뇌경색 환자를 대상으로 한 무작위 대조연구를 포함하였다. 12편의 연구 모두 한약 추출물로 만든 주사액을 정맥 주사하는 형태의 약침을 대상으로 하였고, 경혈에 소량의 약침액을 주입하는 방식에 대한 연구는 없었다.
총 116건의 논문에서 중복을 제거하고 논문 제목 및 초록을 검토하여 이 연구와 관련이 없는 논문 92건을 제외시켰다. 남은 24편의 원문을 검토하여 이 연구의 선정제외 기준에 맞는 고전적 메타 분석 논문 16편을 선정하였다.
PubMed에서 사용한 검색어는 부록으로 제시하였다(Appendix 1). 언어는 영문으로, 연구 대상은 인간으로, 연구 설계는 리뷰로 제한하였다. 이러한 과정을 통해 선정한 논문의 참고문헌도 검토하여 잠재적으로 선택 가능한 연구를 포함시켰다.
각 문항의 기준을 충족할 경우 yes, 그렇지 않을 경우 no로 평가하고, 5개 문항(2, 4, 7-9번)의 경우 partial yes로 평가가 가능하다19. 이 연구에서는 잠정적으로 선택된 문헌을 대상으로 AMSTAR-2를 적용하여 전체 문항의 70% 이상에서 yes 혹은 partial yes의 기준을 충족하는 경우만을 최종 분석 대상으로 선정하였다.
이번 연구는 소수의 핵심 데이터베이스에 수록된 문헌 중 근거기반의학의 단계 중 최상위에 해 당하는 무작위 대조 임상시험의 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구 중에도 방법론적 품질이 비교적 높은 연구만을 선별하였다. 이러한 연구방법이 관련 문헌 검색의 민감성이나 양적 포괄성에는 불리하겠으나, 현존 연구들 중 가장 높은 수준의 연구 성과를 가려내어 뇌졸중 환자에게 약침 치료를 고려하는 임상의들이 근거기반의 의사결정을 내리거나 해당 분야의 향후 연구방향을 모색하는데 유익한 정보를 제공하겠다는 목표에는 적절했다고 판단한다.
임상 증상과 뇌영상검사(전산단층촬영이나 자기공명영상검사)를 통해 국제질병사인분류 상 허혈성 뇌졸중(I63), 출혈성 뇌졸중(I60-62), 혹은 기타 명시되지 않은 뇌졸중(I64) 진단을 받은 환자를 대상으로 한 연구를 모두 포함하였다. 연령, 성별, 뇌졸중 유형이나 뇌졸중 후 경과 기간, 뇌졸중 후유 장애의 종류는 제한하지 않았다.
총 116건의 논문에서 중복을 제거하고 논문 제목 및 초록을 검토하여 이 연구와 관련이 없는 논문 92건을 제외시켰다. 남은 24편의 원문을 검토하여 이 연구의 선정제외 기준에 맞는 고전적 메타 분석 논문 16편을 선정하였다.
핵심 전자 데이터베이스인 PubMed, Embase, Cochrane Library에 2019년 5월 21일까지 출간된 논문을 검색하였다. 검색어로는 뇌졸중 관련 문헌을 찾기 위해 stroke, cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral hematoma, cerebrovascular disorder, cerebrovascular disease, cerebrovascular accident, apoplexy, brain ischemia를, 약침 관련 문헌을 찾기 위해 pharmacopuncture, acupoint injection, acupuncture point injection, herbal medicine injection, herbal drug injection, traditional medicine injection을 각 검색 플랫폼의 특성에 맞게 조합하여 사용하였다.
데이터처리
비뚤림 위험의 가능성이 불분명하거나 높은 연구들의 포함되어있을 경우 비뚤림 위험이 심각하다고 평가하였다. 비일관성은 메타분석에 포함된 연구의 통계적 이질성을 기준으로 평가하였다. I2 값이 75% 이상인 경우 비일관성이 심각하다고 평가하였다.
이분형 자료는 고정효과모델을 적용하고 Mantel-Haenszel method를 이용하여 RR값과 95% 신뢰구간을 계산하였다. 연속형 자료는 고정효과모델을 적용하고 Inverse variance method를 이용하여 mean difference와 95% 신뢰구간을 계산하였다.
이론/모형
근거 수준 평가를 위해 Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation(GRADE) 방법론을 채택하였다. 각 약침에 대한 결과평가지표 별 자료합성 결과를 GRADEpro GDT 웹사이트에 입력하고 GRADE 방법론에 의거하여 비뚤림 위험, 비일관성, 비직접성, 비정밀성, 기타 고려사항에 따라 근거수준을 평가하였다20.
같은 유형의 약침에 대해 동일한 결과평가지표로 평가한 메타분석이 두 건 이상 존재할 경우, 포함된 일차연구의 중복 여부를 확인하고 자료를 하나로 합쳐 다시 메타분석을 시행하였다. 이분형 자료는 고정효과모델을 적용하고 Mantel-Haenszel method를 이용하여 RR값과 95% 신뢰구간을 계산하였다. 연속형 자료는 고정효과모델을 적용하고 Inverse variance method를 이용하여 mean difference와 95% 신뢰구간을 계산하였다.
이들 논문의 결과를 약침 종류별, 결과평가지표별로 정리하고, 필요시 중복 연구를 제외하고 메타분석을 수행하였다. 최종적으로 도출된 근거 수준을 평가하기 위해 GRADE를 적용하였다.
해당 주제를 다룬 연구 중 양질의 문헌을 선택하기 위해 a measurement tool to assess systematic reviews(AMSTAR)-2를 활용하였다. AMSTAR-2는 체계적 문헌고찰의 보고의 품질을 평가하는 16개의 문항으로 구성되어 있다.
성능/효과
약침에 대한 두 편의 메타분석이 존재하여 이들 분석에 포함된 일차 연구 중 중복을 제외하고 다시 메타분석을 수행하였다. 그 결과, 등잔세신 약침을 주사한 경우, 약침 주사 없이 통상치료만 시행한 대조군에 비해 보통 수준의 근거로 NIHSS 점수를 평균 2.57점 유의하게 감소시켰다.(95% 신뢰구간 -3.
22일). 그러나 포함된 연구의 비뚤림 위험이 높고 통계적 이질성이 다분하거나 출판 비뚤림의 가능성이 농후하여 이들의 근거수준은 낮음(치료유효율), 또는 매우 낮음(GCS 변화, 혼수상태 지속기간)으로 평가되었다(Table 4).
95). 등잔세신 약침의 이상사례에 대해 언급한 13편의 무작위배정 임상연구에서 수집한 이상사례를 취합한 결과, 약침 치료군과 대조군의 이상사례 발생률은 유의한 차이가 없었다(RR 0.95, 95% 신뢰구간 0.26 to 3.50). 맥락녕 약침 치료 중 발생한 이상사례를 수집한 무작위배정 임상연구 2편을 취합했을 때에도 이와 유사하게 약침 치료군과 대조군간에 의미있는 차이가 없다는 결과가 나왔다(RR 1.
이들 연구는 모두 통상치료에 해당 약침 정맥주사를 부가한 치료군과 약침치료 없이 통상치료만 시행한 대조군을 비교한 연구를 메타분석한 것이었다. 성뇌정 약침 주사 후 발생한 이상사례에 대해 보고한 4편의 무작위배정 임상연구 결과에 의하면 성뇌정 약침 치료는 약침 치료를 하지 않은 경우에 비해 이상사례 발생 확률이 유의하게 더 적었다(RR 0.51, 95% 신뢰구간 0.28 to 0.95). 등잔세신 약침의 이상사례에 대해 언급한 13편의 무작위배정 임상연구에서 수집한 이상사례를 취합한 결과, 약침 치료군과 대조군의 이상사례 발생률은 유의한 차이가 없었다(RR 0.
79) 근거수준은 보통이었다. 성뇌정과 등잔세신 약침 연구에서도 약침 치료군에서 BI 점수가 더 많이 개선되었으나(성뇌정 평균차 14.12점, 95% 신뢰구간 6.7 to 21.54; 등잔세신 평균차 10.2점, 95% 신뢰구간 8.16 to 12.2) 일차연구의 비뚤림 위험이 높고 규모가 작아서 근거수준이 매우 낮거나(성뇌정), 낮은 것으로 평가되었다(등잔세신)(Table 7).
에서는 약침 치료 전후 European Stroke Scale(ESS) 점수 변화를 평가하였다. 여기서는 3건의 무작위배정 임상연구에서 362명의 환자 자료를 합성한 결과, 맥락녕 약침 치료군에서 ESS 점수가 평균 8.2점 유의하게 더 높아(95% 신뢰구간 3.44 to 13.15) 맥락녕 약침 치료가 급성 뇌경색 환자의 신경학적 결손 개선에 효과적임을 보였으나, 일차연구의 비뚤림 위험이 높고 포함 연구의 규모가 작아 근거수준은 낮음으로 평가되었다(Table 6).
. 의식상태 개선을 기준으로 한 치료유효율 및 치료 전후 Glasgow coma scale(GCS)점수 변화를 조사한 두 편의 메타분석 결과를 합친 결과, 성뇌정 약침 요법은 치료유효율이 양호하고 GCS 점수도 더 많이 개선시켰다(유효율 개선의 OR 3.24, 95% 신뢰구간 2.62 to 4.01; GCS 변화의 평균차 3.71, 95% 신뢰구간 3.56 to 3.85). 성뇌정 약침 치료는 혼수상태 지속기간도 유의하게 단축시켰음(표준화된 평균차 5.
이 연구에 포함된 체계적 문헌고찰의 방법론적 품질은 우수하였으나, 포함된 논문의 일차연구들 중 다수가 비뚤림 위험이 높고, 비정밀성, 비일관성, 혹은 출판비뚤림의 가능성이 농후하다는 이유로 근거수준이 낮거나 매우 낮은 것으로 판정되었다. 근거 수준이 보통으로 평가된 사례로는 등잔세신, 오가피, 맥락녕, 단삼천궁의 신경학적 결손 및 단삼천궁의 일상생활 수행능력 개선 효과에 대한 경우가 있었고, 근거 수준이 높은 것으로 확인된 사례는 없었다.
24). 이 중 등잔세신 및 오가피 약침의 효과를 지지하는 근거 수준은 보통이었고, 은행잎, 복방 단삼, 단삼천궁 약침 관련 근거의 수준은 낮았다(Table 6).
중국 국내 임상연구에서 많이 사용하는 신경학적 결손 점수(neurological deficit scale, NDS)에 대해 분석한 연구도 있었다. 이 중 등잔세신 약침에 대한 두 편의 메타분석 결과25,26를 합쳐보니, 등잔세신 약침 치료를 추가한 경우, 약침 주사없이 통상치료만 시행한 대조군에 비해 NDS 점수를 평균 3.63점 유의하게 낮추었으나(95% 신뢰구간 -4.56 to -2.70), 이를 뒷받침하는 근거의 수준이 낮았다. 단삼천궁 약침에 대한 7건의 무작위대조 임상연구를 취합한 메타분석24에 의하면 단삼천궁 약침 치료가 NDS 점수를 평군 4.
주사액에 대한 5건의 논문이 확보되었다. 이들 연구에서는 모두 약침 치료가 치료유효율을 유의하게 높인다는 결론을 제시하였다(등잔세신 RR 1.53, 95% 신뢰구간 1.36 to 1.72; 은행잎 RR 1.19, 95% 신뢰구간 1.08 to 1.32; 오가피 RR 1.17, 95% 신뢰구간 1.10 to 1.25; 복방 단삼 RR 1.10, 95% 신뢰구간 1.03 to 1.18; 단삼천궁 RR 1.17, 95% 신뢰구간 1.10 to 1.24). 이 중 등잔세신 및 오가피 약침의 효과를 지지하는 근거 수준은 보통이었고, 은행잎, 복방 단삼, 단삼천궁 약침 관련 근거의 수준은 낮았다(Table 6).
이번 연구에서 검토한 관련 문헌들의 분석 결과 뇌졸중에 대한 약침 치료의 유효성과 안전성이 확인되었으므로 이를 우리나라 임상현장에 적용하는 것이 타당하다. 그러나 이러한 결론을 뒷받침하는 근거 수준이 대체로 낮았고, 이번 연구에서 확보한 논문이 대부분 중국에서 수행된 연구 결과였다.
이상의 결과평가지표에 대한 메타분석 결과, 통상의학치료를 받는 뇌졸중 환자에게 부가적 약침 치료는 약침 치료를 시행하지 않는 경우에 비해 앞서 열거한 모든 지표의 개선에 유의하게 더 효과적이었던 것으로 확인되었다. 그러나 복방 단삼 약침과 활성대조군을 비교한 한 메타분석에서는 약침이 buflomedil이나 naloxone과 같은 약물에 비해 신경학적 결손의 치료율을 개선시키는데 유의하게 열등하였다.
후속연구
따라서 이 연구의 결과를 바로 국내 한의 임상진료 현장에 적용하기는 어렵다고 생각한다. 이번 연구를 통해 국내 한의 임상진료 현장에서 뇌졸중 약침 치료 실정에 정확히 부합하는 근거는 아직 부족하다는 사실을 알게 되었고, 중국에서 생성된 근거들의 국내 적용 가능성과 국내 실정에 맞는 근거 창출 연구가 필요하다는 것을 확인할 수 있었다.
중국에서 사용하는 약침액들은 효과에 대한 임상근거가 상당량 확보되어 있으나, 국내에서 사용되는 약침액들의 효과에 대한 근거는 부족하다. 이번 연구에서 살펴본 바와 같이 중약제제를 사용한 약침 치료가 뇌졸중, 특히 급성기 뇌경색 환자의 신경학적 결손 개선이나 일상생활 수행 능력 개선에 효과적이라는 근거가 있고, 특히 환자의 의식수준이 낮거나 병세가 위독한 상황에서도 사용 가능한 점을 고려하면 국내 임상현장에도 중국의 약침액을 수입하여 적용해야 할 것이다. 그러나 포함된 일차연구들의 근거수준이 대체로 낮았고, 대체로 약침에 긍정적이었던 연구 결과에 비해, 소수이지만 활성대조군과 비교한 연구23 결과가 약침에 부정적이었던 점을 고려하면, 아직은 이들 근거에 기반하여 약침을 뇌졸중환자에게 사용하는 것에 대한 임상적 효용을 확정하기는 어렵다.
한국에서 발표된 관련 임상근거로는 주로 뇌졸중후 통증에 사용한 어혈약침34-36, 생강약침37,38, 하지강직에 사용한 자하거약침39에 대한 소수의 소규모 임상시험과 일부 증례 보고가 있을 뿐 대규모 임상시험이나 체계적 문헌고찰 수준의 연구는 진행되지 않았다. 통증을 목표로 사용하는 봉약침에 대한 메타분석 결과40가 발표된 바 있으나 이번 연구에서는 전통의학에서 사용한 순수 한약재 기원의 약액을 사용한 약침을 연구 대상으로 설정하였으므로 검토대상에서 제외된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
약침이란?
동아시아 전통의학에서 뇌졸중 환자에게 사용하는 주요 치료 방법으로 침이나 전침, 뜸, 한약 외에도 약침이 있다11,12. 약침은 “순수 한약재 등에서 추출, 정제, 희석, 혼합 또는 융합한 약액을 침 놓는 자리에 자입하거나 투입 또는 매몰하는 한방 의료행위” 13를 말한다. 약침은 한국에서도 뇌졸중 한의 치료 중재 중 침이나 한약 다음으로 많이 사용되는 치료법이고14, 중국에서는 진료지침을 제작하기 시작한 초기인 1990년대부터 약침 요법을 뇌경색 진료지침 내에 포함시키고 있다9 .
구조화한 자료 추출을 위해서 어떤 변수를 정보로 사용했는가?
자료 추출 서지정보 검토 및 AMSTAR-2를 이용한 방법론적 질 평가를 통과하여 최종 분석 대상으로 선정된 연구로부터 다음과 같은 정보를 추출하여 마이크로소프트 엑셀에 미리 구조화한 자료 추출 양식에 입력하였다. (1) 포함된 연구의 수, (2) 환자 정보: 포함된 환자의 수, 뇌졸중 유형, 뇌졸중 단계, (3) 치 료 중재 정보: 사용된 약침의 종류, 치료 방법(투약 경로, 1회 용량, 치료 기간 등), 병용 치료, (4) 대조 중재의 유형, (5) 결과 평가 지표의 종류와 결과.
뇌졸중 관련 문헌을 찾기 위해서 어떤 검색어를 사용했는가?
핵심 전자 데이터베이스인 PubMed, Embase, Cochrane Library에 2019년 5월 21일까지 출간된 논문을 검색하였다. 검색어로는 뇌졸중 관련 문헌을 찾기 위해 stroke, cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral hematoma, cerebrovascular disorder, cerebrovascular disease, cerebrovascular accident, apoplexy, brain ischemia를, 약침 관련 문헌을 찾기 위해 pharmacopuncture, acupoint injection, acupuncture point injection, herbal medicine injection, herbal drug injection, traditional medicine injection 을 각 검색 플랫폼의 특성에 맞게 조합하여 사용하였다. PubMed에서 사용한 검색어는 부록으로 제시하였다(Appendix 1).
참고문헌 (44)
Hong KS, Bang OY, Kang DW, Yu KH, Bae HJ, Lee JS, et al. Stroke statistics in Korea: part I. Epidemiology and risk factors: a report from the korean stroke society and clinical research center for stroke. J Stroke 2013;15(1):2-20.
Thiele I, Linseisen J, Heier M, Holle R, Kirchberger I, Peters A, et al. Time trends in stroke incidence and in prevalence of risk factors in Southern Germany, 1989 to 2008/09. Sci Rep 2018;8(1):11981.
Liao CC, Lin JG, Tsai CC, Lane HL, Su TC, Wang HH, et al. An investigation of the use of traditional Chinese medicine in stroke patients in Taiwan. Evid-Based Complementary and Altern Med 2012;2012:387164.
Wang J, Cui M, Jiao H, Tong Y, Xu J, Zhao Y, et al. Content analysis of systematic reviews on effectiveness of traditional Chinese medicine. J Tradit Chin Med 2013;33(2):156-63.
Lee YS, Kwon S, Chae Y, Jang BH, Ko SG. A retrospective cohort study on the outcomes of ischemic stroke patients with adjuvant Korean Medicine treatment. Sci Rep 2018;8(1):1656.
Lai CY, Chiang JH, Lin JG, Yen HR, Tu CH. Chinese herbal medicine reduced the risk of stroke in patients with Parkinson's disease: A population-based retrospective cohort study from Taiwan. PLoS One 2018;13(9):e0203473.
Ton G, Liao HY, Chiang JH, Chen YH, Lee YC. Chinese Herbal Medicine and Acupuncture Reduced the Risk of Stroke After Bell's Palsy: A Population-Based Retrospective Cohort Study. J Altern Complement Med 2019;25(9):946-56.
Chen HZ. Interpretation of "Guidelines for Diagnosis and Treatment of Acute Ischemic Cerebrovascular Diseases for Chinese and Western Medicine". Clinical Journal of Traditional Chinese Medicine 2013;25(11):949-54.
Dept. of CVD &neurorehabilitation, Neurological disorders branch, Chinese Medical Association. Chinese guideline of stroke rehabilitation: simplified version. Chin J Neurol 2012;45(3):201-6.
Park SU, Cho SY, Park JM, Ko CN, Park HJ, Lauren Walls B, et al. Integrative treatment modalities for stroke victims in Korea. Complement Ther in Clin Pract 2014;20(1):37-41.
Zhou L, Chen Y, Liu J, Liu ZI, Gao Y. Evaluating the implementation of evidence-based TCM Clinical Practice Guidelines for Cerebral Infarction. Eur J Integr Med 2014;6(2):147-55.
Woo JA, Nam YJ, Park YJ, Kwon YK. Review of Recent Clinical Trials for Depression in Traditional Chinese Medicine-Based on Randomized Controlled Trials and Systematic Reviews. J Physiol & Pathol Korean Med 2015;29(6):458-66.
Kim M, Han CH. E-mail survey on the current status of clinical practice and activation measures for Korean medicine in stroke care. J Korean Med 2017;38(3):143-59.
Zhang X, Liu XT, Kang DY. Traditional Chinese Patent Medicine for Acute Ischemic Stroke: An Overview of Systematic Reviews Based on the GRADE Approach. Medicine 2016;95(12):e2986.
Liu S, Wu JR. Comparative efficacy of Chinese herbal injections for treating acute cerebral infarction: a network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC complem Altern M 2018;18(1):120.
Li HQ, Wei JJ, Xia W, Li JH, Liu AJ, Yin SB, et al. Promoting blood circulation for removing blood stasis therapy for acute intracerebral hemorrhage: A systematic review and metaanalysis. Acta Pharmacol Sin 2015;36(6):659.
Han SY, Hong ZY, Xie YH, Zhao Y, Xu X. Therapeutic effect of Chinese herbal medicines for post stroke recovery: A traditional and network meta-analysis. Medicine 2017;96(49):e8830.
Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ 2017;358:j4008.
Schunemann H, Brozek J, Guyatt G, Oxman A. GRADE Handbook: handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach. 2013. BMJ Open: first published as 2018;10.
Zhang X, Liu XT, Kang DY. GRADE in systematic reviews of acupuncture for stroke rehabilitation: recommendations based on highquality evidence. Sci Rep 2015;5:16582.
Liu XT, Ren PW, Peng L, Kang DY, Zhang TL, Wen S, et al. Effectiveness and safety of ShenXiong glucose injection for acute ischemic stroke: a systematic review and GRADE approach. BMC Complem Altern M 2016;16:68.
Li JG, Wang LQ, Yang XY, Chen Z, Lai LYW, Xu H, et al. Chinese herbal medicine Dengzhan Xixin injection for acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Complement Ther Med 2017;34:74-85.
Wang J, Xie Y, Zhao S, Zhang J, Chai Y, Li Y, et al. Dengzhanxixin injection for cerebral infarction: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2017;96(32):e7674.
Cao W, Liu W, Wu T, Zhong D, Liu G. Dengzhanhua preparations for acute cerebral infarction. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD005568.
Chen X, Zhou M, Li Q, Yang J, Zhang Y, Zhang D, et al. Sanchi for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006305.
Xu YM, Wang XC, Zhang SJ, Xu TT, Li HY, Hei SY, et al. Role of Xingnaojing combined with naloxone in treating intracerebral haemorrhage: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2018;97(43):e12967.
Wu L, Zhang H, Xing Y, Gao Y, Li Y, Ren X, et al. Meta-Analysis of the Effects of Xingnaojing Injection on Consciousness Disturbance. Medicine 2016;95(7):e2875.
Yang W, Shi Z, Yang HQ, Teng J, Zhao J, Xiang G. Mailuoning for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD007028.
Zeng X, Liu M, Yang Y, Li Y, Asplund K. Ginkgo biloba for acute ischaemic stroke. The Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003691.
Li W, Liu M, Feng S, Wu B, Zhang S, Yang W, et al. Acanthopanax for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2009(3):CD007032.
Yei YC. Effectiveness of Ouhyul Pharmacopuncture on Central Post Stroke Pain [Master's Thesis]. Kyung Hee University Graduate School 2016.
Bae HH, Park YC. The Effect of Combined Treatment with Neutral Eohyeol Acupuncture Point Injection on the Function and Life of Patients with Stroke Caused by Stroke (Randomized Controlled Double Blind Study). J Pharmacopunct 2004;7(1):77-86.
Seo YR, Jung WS, Park SU, Moon SK, Park JM, Park JY. The effect of ouhyul herbal acupuncture point injections on shoulder pain after stroke. Evid Based Complement Alternat Med 2013;2013:504686.
Heo SW, Kwon MJ, Kim HG, Jung KK, Kim SM, Min YK, et al. Clinical Study on Effect of Ginger Herbal Acupuncture Therapy on Shoulder Pain of Paralytic Patients. J Acupunct Res 2006;23(5):145-54.
Cho SW, Go KH, Nam JH, Kim MS, Lee SY, Lee IS, et al. The Effectiveness o f Zingiberis Rhizom a Herbal Acupuncture Therapy and Bee Venom Herbal Acupuncture Therapy on the Poststroke Hemiplegic Shoulder Pain. JKMR 2005;15(4):77-87.
Noh JH, Park JA, Youn HM, Jang KJ, Song CH, Ahn CB, et al. The effect of Hominis Placenta Pharmacopuncture on Leg spasticity of stroke patients (A Pilot study, Double blind, Randomized, Controlled Clinical Trial). J Pharmacopunct 2009;12(4):97-110.
Lim SM, Lee SH. Effectiveness of bee venom acupuncture in alleviating post-stroke shoulder pain: A systematic review and meta-analysis. J Integr Med 2015;13(4):241-7.
Zhang L, Yan J, Liu X, Ye Z, Yang X, Meyboom R, et al. Pharmacovigilance practice and risk control of Traditional Chinese Medicine drugs in China: Current status and future perspective. J Ethnopharmacol 2012;140(3):519-25.
Li H, Deng J, Deng L, Ren X, Xia J. Safety profile of traditional Chinese herbal injection: An analysis of a spontaneous reporting system in China. Pharmacoepidem DR S 2019;28(7):1002-13.
Rutherford BR, Cooper TM, Persaud A, Brown PJ, Sneed JR, Roose SP. Less is more in antidepressant clinical trials: a meta-analysis of the effect of visit frequency on treatment response and dropout. J Clin Psychiatry 2013;74(7):703-15.
National development institute of Korean medicine. A survey of Korean medicine use and herbal drug consumption 2017. Secondary National development institute of Korean medicine. A survey of Korean medicine use and herbal drug consumption 2017 2018. https://www.koms.or.kr (Accessed 10 Dec 2019).
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