Purpose: The aim of this study was to identify the predictive validity of the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS). Methods: This methodological study used data from National Emergency Department Information System for 2016. The KTAS disposition and emergency treatment results for emergency patient...
Purpose: The aim of this study was to identify the predictive validity of the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS). Methods: This methodological study used data from National Emergency Department Information System for 2016. The KTAS disposition and emergency treatment results for emergency patients aged 15 years and older were analyzed to evaluate its predictive validity through its sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value. Results: In case of death in the emergency department, or where the intensive care unit admission was considered an emergency, the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of the KTAS were 0.916, 0.581, 0.097, and 0.993, respectively. In case of death in the emergency department, or where the intensive or non-intensive care unit admission was considered an emergency, the sensitivity, specificity, and positive predictive value, and negative predictive value were 0.700, 0.642, 0.391, and 0.867, respectively. Conclusion: The results of this study showed that the KTAS had high sensitivity but low specificity. It is necessary to constantly review and revise the KTAS level classification because it still results in a few errors of under and over-triage. Nevertheless, this study is meaningful in that it was an evaluation of the KTAS for the total cases of adult patients who sought help at regional and local emergency medical centers in 2016.
Purpose: The aim of this study was to identify the predictive validity of the Korean Triage and Acuity Scale (KTAS). Methods: This methodological study used data from National Emergency Department Information System for 2016. The KTAS disposition and emergency treatment results for emergency patients aged 15 years and older were analyzed to evaluate its predictive validity through its sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value. Results: In case of death in the emergency department, or where the intensive care unit admission was considered an emergency, the sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of the KTAS were 0.916, 0.581, 0.097, and 0.993, respectively. In case of death in the emergency department, or where the intensive or non-intensive care unit admission was considered an emergency, the sensitivity, specificity, and positive predictive value, and negative predictive value were 0.700, 0.642, 0.391, and 0.867, respectively. Conclusion: The results of this study showed that the KTAS had high sensitivity but low specificity. It is necessary to constantly review and revise the KTAS level classification because it still results in a few errors of under and over-triage. Nevertheless, this study is meaningful in that it was an evaluation of the KTAS for the total cases of adult patients who sought help at regional and local emergency medical centers in 2016.
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문제 정의
본 연구는 KTAS의 응급환자 분류의 타당성을 검정하고자 하겠다. 즉 대상자의 최초 중증도 분류 결과(KTAS 분류 결과)에 따른 응급진료 결과(응급실 내 사망, 중환자실 입원, 병실 입원, 귀가)를 분석하여 민감도, 특이도 등의 예측타당도를 확인하였으며, KTAS 분류결과에 따른 응급실 재실시간의 차이를 분석하였다.
본 연구는 몇가지 제한점이 있지만 전국의 권역 및 지역 응급의료센터급 이상의 기관에 2016년 1년 동안 내원한 성인 환자 사례 전수를 대상으로 KTAS의 예측타당도를 평가하였다는 점에서 의의가 있다.
본 연구는 한국형 응급환자 분류도구(KTAS)의 타당도를 검증하는 방법론적 연구이다.
이에 본 연구에서는 전국의 권역 및 지역 응급의료센터에서 의무 적으로 KTAS를 사용한 시점인 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지의 국가응급진료 정보망(National Emergency Department Information System [NEDIS])을 통해 관련 자료가 공개된 1년 간 의 응급실 내원 사례 전체를 대상으로 KTAS의 예측타당도를 비롯한 도구의 타당성을 확인하고, 이를 통해 KTAS 이용 및 분류 결과의 개선을 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
응급진료 결과는 환자의 응급도 외에도 응급실 혼잡도, 자원 이용률 등의 영향을 많이 받는다는 점에서 가장 대표적인 간접지표로 사용되고 있다[22]. 이에 응급진료 결과를 이용하여 분류 도구의 타당도를 확인한 연구와 본 연구의 결과와 비교하고자 한다. CTAS를 이용하여 성인 응급환자 23,099명의 응급도를 분류하고 타당도를 검증한 Jiménez 등[23]의 연구결과, 입원율(병실 입원과 중환자실 입원을 구분하지 않음)은 레벨 1, 2, 3, 4, 5 순으로 각각 58.
제안 방법
응급실 재실시간은 연속변수로서 편차가 크고 정규분포하지 않아 중앙값과 사분위 범위로 나타냈다. KTAS 분류 결과의 예측타당도를 검증하기 위해 응급진료 결과에 따라 KTAS 분류 결과(응급/비응급)의 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성 예측도(positive predictive value [PPV]), 음성 예측도(negative predictive value [NPV]), 양성 검정 우도비(positive likelihood ratio [PLR]), 음성 검정 우도비(negative likelihood ratio [NLR])를 구하였다.
연구 대상자 특성은 NEDIS로 전송된 응급의료센터 방문 대상자의 연령, 성별, 내원 사유를 조사하였다. 응급환자 분류자 특성은 응급실에서 응급환자의 중증도를 최초로 분류하는 사람의 직종을 의미한다[9].
응급진료 결과는 NEDIS로 전송된 정보 중 응급진료 결과로서[9] 총 27가지로 제시되나 본 연구에서는 이를 다시 귀가, 병실 입원, 중환자실 입원, 응급실 내 사망, 응급실 도착 전 사망 및 전원으로 분류하였다. 분석에서는 응급도 평가와 관련이 적거나 응급도가 불분명한 도착 전 사망과 전원 사례는 제외하였다.
본 연구는 KTAS의 응급환자 분류의 타당성을 검정하고자 하겠다. 즉 대상자의 최초 중증도 분류 결과(KTAS 분류 결과)에 따른 응급진료 결과(응급실 내 사망, 중환자실 입원, 병실 입원, 귀가)를 분석하여 민감도, 특이도 등의 예측타당도를 확인하였으며, KTAS 분류결과에 따른 응급실 재실시간의 차이를 분석하였다.
대상 데이터
2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 KTAS를 의무적으로 사용하고 있는 전국의 권역 및 지역 응급의료센터에 방문하여 정보가 NEDIS로 전송된 5,605,288 사례 중 만 15세 이상 성인의 사례 4,198,805건(74.9%)을 대상으로 하였다. 만 15세 이상을 기준으로 대상 사례를 선정한 것은, 성인용 KTAS를 만 15세 이상의 응급실 방문자에게 적용하기 때문이다.
본 연구는 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 전국의 권역 및 지역 응급의료센터를 방문한 환자의 진료 정보를 NEDIS에서 제공받았다(N20180820211). 본 연구의 내용과 방법에 대하여 K 대학 병원 기관생명윤리위원회의 승인을 받았으며, 제공받은 자료 중 환자 식별이 가능한 정보는 제외되어 서면동의 면제를 받았다(KUH 1280111).
성인 사례 중 KTAS 분류 결과가 미상, 분류 불가, 결측값인 경우와 응급진료 결과가 기타, 미상, 결측값, 응급실 도착 전 사망(death on arrival [DOA]), 그리고 전원의 경우는 제외하고 최종적으로 4,017,539건을 대상으로 분석하였다(Figure 1). 전원의 경우 전원을 간 병원의 규모, 병실 상황 등에 따라 응급진료 결과가 달라지며 KTAS를 시행하는 병원으로 전원을 간 경우 해당 병원에서 다시 응급실 내원 환자에 포함되므로 제외하였다.
KTAS를 이용한 응급환자 분류과정은 4단계로 환자가 도착하면 첫인상 위험도 평가(Critical first look)를 시행하고 감염성 질환에 대한 선별검사를 한다. 호소하는 증상(과거력 포함) 을 파악하여 주증상을 선택하는데, 주증상은 161개의 증상을 포함한 17개의 대항목으로 구성되어 있으며, 주증상 선택 후에는 중증도 분류를 위한 세부적인 사항들을 고려하게 된다. 세부항목은 1차 고려사항과 2차 고려사항으로 나눌 수 있으며, 1차 고려사항은 다시 1 단계와 2단계로 나뉜다.
성능/효과
응급실 재실시간의 중앙값은 127분 (Inter-quartile range ［IQR] 68~228)이었다. KTAS 분류 결과는 레벨 1, 2, 3, 4, 5가 각각 1.12%, 7.46%, 35.68%, 43.09%, 12.65% 의 분포로 응급으로 분류된 경우(레벨1, 2, 또는 3)가 44.26%, 비응급으로 분류된 경우(레벨 4 또는 5)가 55.74%로 나타났다(Table 1).
KTAS 분류에 따른 응급진료 결과를 살펴보면, 전체 환자 중 응급실에서 퇴원하여 귀가한 환자의 비율은 KTAS 레벨 1에서 가장 낮게(9.6%), 레벨 5에서 가장 높게(91.9%) 나타났으며, 레벨이 1에 서 5로 갈수록 증가하는 경향을 보였다. 일반병실 입원 비율은 KTAS 레벨 2(31.
KTAS 분류와 관련된 특성으로, 응급환자 분류자의 직종은 간호 사가 82.6%, 응급실 전담 의사가 11.6%, 1급 응급구조사가 5.7%였다. 응급진료 결과는 75.
KTAS 타당도 검증을 위한 본 연구결과, KTAS는 실제 응급환자를 응급으로 분류할 수 있는 민감도가 비교적 높은 도구임을 확인하였다. 반면 특이도가 낮은 편이어서 비응급 상황을 응급으로 과대 분류할 가능성이 있으며, 과대분류는 응급실 과밀화를 초래하는 요인이므로 분류의 정확성을 높이기 위한 노력을 지속할 필요가 있다.
본 연구결과보다 모든 레벨에서 입원율이 낮았는데, 이는 MTS에서 제시하는 52가지 증상에 따른 중증도 분류[8]와 KTAS에서 제시하는 161가지 증상에 따른 중증도 분류[12]의 차이 때문으로 생각된다. 각 도구마다 레벨별 입원율의 차이를 보이기는 하지만 레벨이 5에서 1로 갈수록 입원율이 증가하여 응급도가 높을수록 입원율이 높았다.
0을 이용하여 분석하였다. 대상자 특성에 대한 기초자료와 KTAS 분류 결과, 그리고 KTAS 분류 결과에 따른 응급진료 결과는 실수와 백분율로 나타냈다. 응급실 재실시간은 연속변수로서 편차가 크고 정규분포하지 않아 중앙값과 사분위 범위로 나타냈다.
1%로 점차 감소하는 경향을 보였다. 마지막으로 응급실에서 사망한 환자의 비율은 KTAS 레벨 1에서 가장 높게 나타났고(33.5%), 그 외의 레벨에서는 모두 1.0% 이하로 나타났다(Figure 2).
응급도가 높을수록 응급실에서의 혈액검사, CT검사 등의 자원 이용이 많아 이로 인한 응급실 재실시간이 증가하는 것을 근거로 응급실 재실시간이 응급도를 반영하는 대표적인 간접지표로 활용되어왔다[26]. 본 연구 결과 레벨 2로 분류된 사례의 경우 레벨 1보다 응급실 재실시간이 길었으며 레벨 5로 갈수록 응급실 재실시간이 감소하는 양상을 나타냈다. 이는 레벨 1의 환자가 신속한 응급처치 후 입원 결정이 빠르게 진행되어 레벨 2의 환자보다 응급실 재실시간이 짧았다고 보고한 선행연구[13,24] 결과와 유사하였다.
본 연구결과 KTAS의 특이도를 살펴보면, 응급진료 결과 병실에 입원하거나 귀가하는 대상자 중 KTAS 분류 결과 레벨 4 혹은 5 (비 응급)인 경우는 58.1%, 응급진료 결과가 귀가하는 대상자 중 KTAS 분류 결과 레벨 4 혹은 5인 경우는 64.2%로 나타났다. 이는 병실 입원과 귀가를 비응급으로 정의하고 MTS의 특이도를 84~91%로 보고한 Zachariasse 등[18]의 연구결과보다 낮았으며, 귀가만을 비응급으로 정의하고 CTAS의 특이도를 74%로 보고한 Aeimchanbanjong와 Pandee [17]의 연구결과보다도 낮았다.
본 연구의 결과, 응급실에서 사망하거나 중환자실에 입원한 실제 응급환자의 91.6%가 KTAS 레벨 1, 2 혹은 3의 응급으로 분류되어 민감도가 비교적 높았다. 이는 3개의 응급실에 내원한 성인 환자를 대상으로 MTS의 타당도를 평가한 결과, 중환자실 입원과 응급실 내 사망에 대한 민감도를 80~86%로 보고한 Zachariasse 등[18]의 연구결과보다 높았다.
둘째, KTAS 분류의 기준은 중등도와 긴급도를 모두 고려한 평가임에 반해 타당도 검증을 위해 적용한 응급진료 결과의 분류, 즉 응급실 내 사망, 중환자실 입원, 병실 입원 및 귀가는 환자의 중등도를 평가하기에는 적절한 것으로 보이나 긴급도만 높은 경우를 평가하는 데에는 한계가 있다고 판단된다. 셋째, KTAS 분류는 KTAS 교육을 이수한 간호사가 주로 시행하지만, 응급실 간호사의 중증도 분류 역량이 고려되지 못하였다. 그러나 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 전국의 권역 및 지역 응급의료센터급 이상의 기관에 2016년 1년 동안 내원한 전체 성인 환자를 대상으로 KTAS 타당도를 평가한 연구라는 의의가 있다.
양성 예측도(95% CI)는 .097 (.096~.097)로 KTAS 분류 결과 레벨 1, 2 혹은 3의 응급으로 분류된 대상자 중 중환자실로 입원하거나 응급실에서 사망한 경우가 9.7%임을 의미하며, 음성 예측도(95% CI)는 .993 (.993~.993)으로 KTAS 분류 결과 레벨 4 혹은 5의 비응급으로 분류된 대상자 중 일반병실로 입원하거나 귀가하는 경우가 99.3%인 것으로 나타났다.
양성예측도, 즉 KTAS에 의해 응급으로(레벨 1, 2 혹은 3) 분류되고 응급진료 결과 중환자실에 입원하거나 응급실 내에서 사망한 경 우는 9.7%, 또한 병실, 중환자실 입원이나 응급실 내에서 사망한 경우는 39.1%로 낮았다. 이는 심한 알러지 반응(anaphylaxis), 저혈당, 천식발작 등과 같이 내원 당시 실제 응급상황이지만 응급 처치로 증상이 호전되어 입원하지 않고 귀가한 사례들과 관련이 있는 것으로 판단된다.
7%) 순이었다. 중환자 입원 비율은 KTAS 레벨 1에서 가장 높았고(41.6%), 레벨 3부터는 4.5% 미만으로 급격히 감소하였다. 중환자실과 병실 입원율을 합한 전체 입원율은 레벨 1에서 5까지 각 56.
5% 미만으로 급격히 감소하였다. 중환자실과 병실 입원율을 합한 전체 입원율은 레벨 1에서 5까지 각 56.9%, 55.7%, 33.8%, 14.9%, 8.1%로 점차 감소하는 경향을 보였다. 마지막으로 응급실에서 사망한 환자의 비율은 KTAS 레벨 1에서 가장 높게 나타났고(33.
이는 동일한 기준으로 응급을 정의한 후 소아 환자를 대상으로 CTAS의 타당도를 검증한 Aeimchanbanjong와 Pandee [17]의 연구에서 보고한 민감도 50%보다 높았다. 즉 응급을 어떻게 정의하든 KTAS를 이용한 응급환자 분류의 민감도는 다른 분류 도구보다 높은 것으로 나타났다. KTAS가 응급 처치의 우선순위를 정하고 제한된 시간과 자원 내에서 효과적인 처치를 빠르게 제공하는 것을 목표로 하는 것이므로 실제 응급환자를 응급이라고 분류하는 민감도가 높은 것은 매우 의미있는 결과이다.
본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, KTAS가 응급실 방문 환자 상태의 응급도를 측정하는 도구이지만 현실적으로 환자 결과를 응급과 비응급으로 명확하게 구분하는 합의된 절대 기준이 없어 선행연구에 따라 두 가지 방법을 기준으로 민감도와 특이도 등의 타당도 지표를 제시하고 이를 다른 분류 도구의 지표와 비교하였다는 점 이다. 둘째, KTAS 분류의 기준은 중등도와 긴급도를 모두 고려한 평가임에 반해 타당도 검증을 위해 적용한 응급진료 결과의 분류, 즉 응급실 내 사망, 중환자실 입원, 병실 입원 및 귀가는 환자의 중등도를 평가하기에는 적절한 것으로 보이나 긴급도만 높은 경우를 평가하는 데에는 한계가 있다고 판단된다.
6%임을 의미한다. 특이도(95% CI)는 .581 (.580~.581)로 일반 병동으로 입원하거나 귀가한 환자 중 KTAS 분류 결과 레벨 4 혹은 5의 비응급으로 분류된 경우가 58.1%인 것으로 나타났다. 양성 예측도(95% CI)는 .
이는 3개의 응급실에 내원한 성인 환자를 대상으로 MTS의 타당도를 평가한 결과, 중환자실 입원과 응급실 내 사망에 대한 민감도를 80~86%로 보고한 Zachariasse 등[18]의 연구결과보다 높았다. 한편 응급실에서 사망하거나 중환자실 혹은 병실에 입원한 대상자를 응급으로 판단할 경우, 진료결과 응급실 사망과 중환자실 혹은 병실 입원한 실제 응급환자의 70.0%가 KTAS레벨 1, 2 혹은 3으로 분류되었다. 이는 동일한 기준으로 응급을 정의한 후 소아 환자를 대상으로 CTAS의 타당도를 검증한 Aeimchanbanjong와 Pandee [17]의 연구에서 보고한 민감도 50%보다 높았다.
후속연구
첫째, KTAS가 응급실 방문 환자 상태의 응급도를 측정하는 도구이지만 현실적으로 환자 결과를 응급과 비응급으로 명확하게 구분하는 합의된 절대 기준이 없어 선행연구에 따라 두 가지 방법을 기준으로 민감도와 특이도 등의 타당도 지표를 제시하고 이를 다른 분류 도구의 지표와 비교하였다는 점 이다. 둘째, KTAS 분류의 기준은 중등도와 긴급도를 모두 고려한 평가임에 반해 타당도 검증을 위해 적용한 응급진료 결과의 분류, 즉 응급실 내 사망, 중환자실 입원, 병실 입원 및 귀가는 환자의 중등도를 평가하기에는 적절한 것으로 보이나 긴급도만 높은 경우를 평가하는 데에는 한계가 있다고 판단된다. 셋째, KTAS 분류는 KTAS 교육을 이수한 간호사가 주로 시행하지만, 응급실 간호사의 중증도 분류 역량이 고려되지 못하였다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
응급환자 분류(Triage)이란 무엇인가?
응급환자 분류(Triage)는 응급실의 제한된 공간과 자원 안에서 정확한 선별을 통해 응급실 과밀화를 해소해주는 방법의 하나로서[4] 즉각적인 치료가 필요한 응급환자를 확인하기 위한 의사결정과정이다. 전 세계적으로 응급실에 내원한 환자의 분류를 위해 여러 가지 도구를 사용하고 있는데, 대표적인 응급환자 분류 도구로 오스트리아의 Australian Triage Scale (ATS), 캐나다의 Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), 미국의 Emergency Severity Index (ESI), 영국의 Manchester Triage Scale (MTS) 등이 있다.
만 15세 이상을 기준으로 대상을 선정한 이유는 무엇인가?
9%)을 대상으로 하였다. 만 15세 이상을 기준으로 대상 사례를 선정한 것은, 성인용 KTAS를 만 15세 이상의 응급실 방문자에게 적용하기 때문이다. 이는 개발 당시 소아 환자에 대한 델파이조사에서 소아의 해부생리학적 특성과 발달단계, 심리·사회적 특성을 고려하여 소아 구분을 위한 연령 기준을 15세로 결정한 것[21]에 근거한 것이다.
응급실 과밀화 예방이 필요한 이유는 무엇인가?
0개소(2016년)로 감소하였다[1]. 응급의료기관의 감소 및 응급실 이용자 수의 증가는 응급실 대기시간을 증가시키고 이용 가능한 의료자원의 적절한 이용을 저해함으로써 진료의 질을 저하시키며 나아가 환자의 안전에도 영향을 미친다[2]. 따라서 응급실 과밀화를 예방하는 것이 필요하며, 이를 위해서 응급환자를 정확하게 분류하는 것이 필요하다[3].
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