[논문]한국형 응급환자 분류도구의 간호사 간 신뢰도 평가

양정은; 이은자

doi:10.14370/jewnr.2020.26.1.91

한국형 응급환자 분류도구의 간호사 간 신뢰도 평가
Inter-rater Reliability of Korean Triage and Acuity Scale (KTAS) among the Research Nurses and the Triage Nurses 원문보기

동서간호학연구지 = Journal of East-West nursing research, v.26 no.1, 2020년, pp.91 - 99

양정은 (건국대학교병원 응급의료센터) , 이은자 (가천대학교 간호대학원)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The study aims to assess the inter-rater reliability of the Korean Triage and Acuity Scale between the research nurses and the triage nurses. Methods: Interrater reliability was measured on 400 adult (≧15) and 400 pediatric (<15) patients who visited the emergency medical center from January 4 to June 30, 2018. Results: The study result showed that the inter-rater reliability of the Korean Triage and Acuity Scale was substantial, with κ=.73 (95% Confidence interval= .68-.78) and 77.0 percent agreement. The inter-rater of Pediatric Korean Triage and Acuity Scale was also substantial, with κ=.76 (95% Confidence interval= .71-.82) and 83.8 percent agreement. Conclusion: Although the inter-rater reliability of the Korean Triage and Acuity Scale was acceptable, the percent agreement was lower than the desirable level (<80.0%). It was confirmed that Pediatric Korean Triage and Acuity Scale had an acceptable level of inter-rater reliability and percent agreement for clinical use. Efforts should be made to improve the reliability in the future.

주제어

표/그림 (4)

표 Table 1. Characteristics of Study Participants (N=800)
표 Table 2. Agreement between Triage nurses and Research Nurse
표 Table 3. Causes of Disagreement
표 Table 4. A Comparison of Disposition between Triage Nusses and Research Nurse

AI 본문요약
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문제 정의

그러나 중증도 분류의 핵심인력인 간호사 간에 신뢰도를 평가한 연구는 부족하다. 따라서 본 연구는 중증도 분류의 핵심인력인 간호사들 간의 신뢰도를 평가하기 위해 KTAS 교육 강사인 연구자와 KTAS 이수증을 소지하고 있는 간호사들(14명) 간의 응급도 단계가 일치되는 정도인 신뢰도를 평가하고 응급도가 불일치한 요인을 분석하여 KTAS와 PedKTAS의 발전에 기여하고자 한다.
본 연구는 KTAS와 PedKTAS의 간호사 간 신뢰도를 평가하기 위한 연구이다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
본 연구는 KTAS와 PedKTAS의 간호사 간 신뢰도를 평가하였다. KTAS의 평가자 간 신뢰도는 substantial 수준으로 퍼센트 일치도는 77.
본 연구는 단일 기관에서 진행한 연구로 전국 응급의료기관의 신뢰도로 확대 해석하기에는 한계가 있으며 연구 설계 시 평가자를 연구자와 중증도 분류간호사들로 설계하여 평가자 간 신뢰도를 평가하였다. 따라서 개인 간의 평가 차이는 반영되지 않았다.
본 연구는 일개 응급의료센터에 내원하는 환자를 대상으로 KTAS와 PedKTAS의 신뢰도를 평가하기 위한 전향적 조사연구이다.

제안 방법

4) KTAS와 PedKTAS의 응급도가 불일치한 요인을 분석한다.
5) 평가자 간 KTAS와 PedKTAS의 응급도에 따른 진료결과를 평가한다.
따라서 연구자가 추가적인 문진과 평가가 필요할 경우 중증도 분류 간호사가 응급도 단계를 전자 의무기록에 최종 입력한 후에 수행하여 중증도 분류 간호사의 의사결정과정에 개입을 최소화했다. 그리고 진료결과와 응급도 단계가 불일치한 사례는 의무기록을 이용하여 후향적으로 자료를 수집하였다.
0 Almost perfect (거의 완벽한) 수준의 일치를 뜻한다[15, 21]. 그리고 평가자 간 응급도가 불일치한 사례는 의무기록을 검토하여 불일치 요인을 분석하였다.
자료수집 기간은 2018년 1월 1일부터 6월 30일로 지역응급의료센터 내 환자 분류소로 응급환자가 내원하면 연구자와 중증도 분류간호사가 동시에 KTAS 또는 PedKTAS를 이용하여 응급도 단계를 평가하였다. 중증도 분류 간호사는 응급도를 평가한 후에 응급도 단계를 전자 의무 기록에 입력하고 저장하였다.

대상 데이터

15세 미만 소아 환자는 총 400명으로 평균 나이는 3.72±3.44세였고 주로 개인차량을 이용하여 응급의료센터에 내원하였다.
90일 때 최소 표본수는 396명이었다. 따라서 본 연구에서는 일개 지역응급의료센터에 내원하는 15세 이상 성인 400명과 15세 미만 소아 400명씩 총 800명을 편의표집 하였다.
연구자는 일개 지역응급의료센터에서 중증도 분류와 임상 간호, 교육 간호사로서 활동하고 있는 응급 전문 간호사이다. 2015년 8월부터 현재까지 KTAS 교육 강사로서 활동하고 있으며 지속적인 학업과 축적된 임상경험을 바탕으로 중증도 분류가 능숙할 것으로 판단하였다.
일개 지역응급의료센터에서 근무하고 있는 간호사들 중 KTAS제공자 교육을 수강하고 이수증을 소지하고 있는 간호사 14명을 편의표집하였다.
중증도 분류 간호사 14명이 연구에 참여하였다. 이들은 KTAS제공자 교육 과정을 이수 후 평가시험에 합격하여 대한응급의학회 소속 KTAS 위원회에서 정한 중증도 분류자의 자격요건을 갖추고 있다.

데이터처리

SPSS version 17.0 프로그램을 이용하여 중증도 분류 간호사와 대상자의 일반적 특성은 서술통계로 분석하고 응급도 단계에 따른 진료결과는 교차분석을 시행하였다. 평가자 간 신뢰도는Med Calc version 17.

이론/모형

평가자 간 신뢰도는 평가자들이 동일한 조건에서 동일한 대상을 평가할 때 의견이 일치되는 정도를 나타내는 척도로써 평가자 간 높은 신뢰도는 평가 방법이나 평가 자료가 안정되고 일관성이 있으며 정확하다는 것을 의미한다[15]. 중증도 분류 도구의 신뢰도 측정은 실제 환자를 대상으로 평가하거나 환자의 상태를 서면으로 서술한 시나리오[5, 16]를 활용하여 평가한다. 효율적인 측면에서 서면 시나리오는 실제 환자를 대상으로 신뢰도를 평가하는 방법의 대안[16]이 될 수 있으나 서면 시나리오를 이용한 평가 방법은 환자와 직접적인 대면을 통해 얻을 수 있는 전반적인 외모, 생리적 징후, 언어적 의사소통, 비언어적 의사소통에 관한 정보가 제한되기 때문에 실제 환자를 대상으로 평가한 신뢰도와 차이가 생길 수 있다[16, 17].
SPedKTAS는 응급의료기관에 내원하는 15세 미만 소아환자의 응급도를 평가할 때 사용하며 주증상 165개를 포함한 17개의 대분류로 구성되어 있다[2]. 첫인상 위험도 평가를 소아 평가 삼각형(Pediatric Assessment Triangle [PAT])이용하여 평가하며 그 외 사항은 KTAS와 동일하다[19].

성능/효과

연구자는 일개 지역응급의료센터에서 중증도 분류와 임상 간호, 교육 간호사로서 활동하고 있는 응급 전문 간호사이다. 2015년 8월부터 현재까지 KTAS 교육 강사로서 활동하고 있으며 지속적인 학업과 축적된 임상경험을 바탕으로 중증도 분류가 능숙할 것으로 판단하였다.
15세 미만 소아 환자의 응급도 단계를 평가할 때 사용하는 PedKTAS의 신뢰도는 substantial 수준으로 확인되었으며 의무기록 분석을 토대로 PedKTAS의 신뢰도를 평가한 연구에서도 substantial 수준으로 본 연구와 동일한 신뢰도 수준을 보였다[22]. KTAS 개발의 토대가 된 CTAS의 신뢰도는 성인이 substantial 수준[3]이고 소아가 substantial 수준에서 almost perfect 수준[4]으로 본 연구에서 확인한 신뢰도와 유사한 신뢰도 수준을 보였다.
KTAS에서 불일치 요인은 혈역학적 장애 평가, 자살관념 평가, 전신 염증반응증후군에 대한 평가의 차이와 복합 주호소에 따른 분류항목의 선택 차이로 분석되었고 PedKTAS는 ‘아파보임/아파보이지 않음’에 관한 평가, 탈수 정도, 호흡곤란 정도에 대한 평가와 신생아항목 외에 다른 분류항목을 선택함으로써 응급도 단계에 차이가 생겼다(Table 3).
KTAS에서 중증도 분류 간호사들과 연구자가 평가한 응급도에 따른 진료결과는 레벨 1에서 레벨 5로 갈수록 입원율(병동, 중환자실)과 사망률은 감소하고 퇴원비율은 증가하였다. 중환자실 입원은 중증도 분류 간호사에서는 레벨 1부터 레벨 4에서 보였고 연구자는 레벨 1부터 레벨 3에서만 보였다.
본 연구는 KTAS와 PedKTAS의 간호사 간 신뢰도를 평가하였다. KTAS의 평가자 간 신뢰도는 substantial 수준으로 퍼센트 일치도는 77.0.%로 확인되었고 PedKTAS의 평가자 간 신뢰도는 substantial 수준으로 퍼센트 일치도는 83.8%로 평가되었다. KTAS의 평가자 간 신뢰도는 적합한 수준이었으나 퍼센트 일치도는 적합한 기준인 80.
8%로 평가되었다. KTAS의 평가자 간 신뢰도는 적합한 수준이었으나 퍼센트 일치도는 적합한 기준인 80.0%보다 낮았다. 반면 PedKTA의 평가자 간 신뢰도와 퍼센트 일치도는 응급의료체계에서 활용할 수 있는 적합한 수준으로 확인되었다.
이는 응급도의 각 단계가 긴급도와 중증도를 적절히 반영하고 있음을 시사한다. 그러나 중증도 분류 간호사와 연구자가 불일치한 응급도 단계를 살펴보면 레벨3과 레벨 4 사이가 가장 높은 불일치 빈도를 보였다. 선행 연구들에서도 레벨 3과 레벨 4 사이에서 응급도 단계가 불일치한 사례의 빈도가 가장 높았다[20-22].
PedKTAS에서 중증도 분류 간호사와 연구자 모두 레벨 1에서만 사망이 있었다. 그리고 레벨 1에서 레벨 5로 갈수록 입원율(병동, 중환자실)이 감소하고 퇴원비율이 증가하였다. 중환자실 입원은 중증도 분류 간호사와 연구자 모두 레벨 2와 레벨 3에서만 있었고 병동 입원은 레벨 2, 레벨 3, 레벨 4에서 있었다.
3%로 가장 높은 비율을 보였다. 그리고 통증 사정의 차이로 응급도가 불일치한 사례는 KTAS에서 39.1%, Ped-KTAS는 15.4%로 확인되었다. 성인 환자가 통증을 호소하는 비율이 소아 환자보다 높았기 때문에 불일치한 사례비율도 높아졌다.
5%로 질병 외 사유보다 많았다. 내원 당시 주호소로 통증이 41.3%로 가장 많았으며 응급도 단계는 레벨 3이 44.8%로 가장 높은 비율을 보였으며 레벨 4가 29.5%, 레벨 2는 16.8%, 레벨 5가 4.8%, 레벨 1은 4.3% 순이었다. 진료결과는 사망이 2.
성인 환자가 통증을 호소하는 비율이 소아 환자보다 높았기 때문에 불일치한 사례비율도 높아졌다. 따라서 PedKTAS는 평가자 간 신뢰도와 퍼센트 일치도 모두 임상에서 사용할 수 있는 적합한 신뢰도 결과를 보였으나 KTAS의 퍼센트 신뢰도는 임상에서 활용하기에 적절한 기준인 80.0%보다 낮은 77.0% 일치도를 보인 것으로 사료된다. 본 연구뿐만 아니라 선행 연구들[21, 22, 23]에서도 불일치한 응급도의 원인으로 통증 사정을 공통적으로 언급하고 있다.
중환자실 입원은 중증도 분류 간호사와 연구자 모두 레벨 2와 레벨 3에서만 있었고 병동 입원은 레벨 2, 레벨 3, 레벨 4에서 있었다. 레벨 4에서 중증도 분류 간호사와 연구자 모두 레벨 3보다 입원율은 현저히 감소하고 퇴원비율이 급격히 증가하였다. 그러나 레벨 3의 병동 입원 빈도는 연구자가 중증도 분류 간호사보다 많았으며 레벨 4의 병동 입원 빈도에서는 중증도 분류 간호사가 연구자보다 많았다(Table 4-B).
병동 입원은 중증 분류 간호사가 레벨 2부터 레벨 4에서 있었으며 연구자는 레벨 1부터 레벨 4까지 있었다. 레벨 4에서 중증도 분류 간호사와 연구자 모두 레벨 3보다는 입원율이 현저히 감소하고 퇴원비율이 급격히 증가하였다. 그러나 레벨 4의 병동 입원 빈도에서 중증도 분류간호사는 18명, 연구자는 8명으로 중증도 분류 간호사의 병동입원 빈도가 더 높았다(Table4-A).
0%보다 낮았다. 반면 PedKTA의 평가자 간 신뢰도와 퍼센트 일치도는 응급의료체계에서 활용할 수 있는 적합한 수준으로 확인되었다. 응급환자의 안전을 도모하고 응급의료자원 관리와 응급의료의 질 향상을 위해서는 KTAS의 평가자 간 신뢰도와 퍼센트 일치도는 높은 수준으로 향상되어야 한다.
0%이상 되어야 임상에서 사용할 수 있는 신뢰도 수준으로 받아들여진다[21]. 본 연구에서 KTAS와 PedKTAS의 신뢰도 수준은 moderate 보다 한 단계 높은 substantial 수준으로 퍼센트 일치도는 KTAS가 77.0%, PedKTAS는 83.8%이었다. Park 등[20]과 Moon 등[21]의 연구에서 KTAS신뢰도가 substantial과 almost perfect 수준으로 퍼센트 일치도는 87.
성인 환자 총 400명 중 308명이 연구자와 중증도 분류 간호사 간에 응급도가 일치하였고 weighted kappa 값이 .73으로 KTAS의신뢰도는 substantial 수준으로 확인되었다. 불일치한 응급도는 총 92명으로 응급도가 3단계 차이를 보이는 사례는 1명이었고 2단계 차이는 2명이었으며 1단계 차이는 86명이었다(Table 2-A).
소아 환자 총 400명 중 335명이 연구자와 중증도 분류 간호사 간에 응급도가 일치하였고 weighted kappa 값이 .76으로 PedKTAS의 신뢰도는 substantial 수준으로 확인되었다. 응급도가 불일치한 65명 중 2명은 응급도가 2단계 차이를 보였고 63명은 응급도가 1단계 차이를 보였다(Table 2-B).
응급도가 불일치한 요인을 분석한 결과 통증 강도의 판단 차이가 KTAS와 PedKTAS에서 공통적으로 나타났다. KTAS에서 불일치 요인은 혈역학적 장애 평가, 자살관념 평가, 전신 염증반응증후군에 대한 평가의 차이와 복합 주호소에 따른 분류항목의 선택 차이로 분석되었고 PedKTAS는 ‘아파보임/아파보이지 않음’에 관한 평가, 탈수 정도, 호흡곤란 정도에 대한 평가와 신생아항목 외에 다른 분류항목을 선택함으로써 응급도 단계에 차이가 생겼다(Table 3).
응급의료센터에 내원한 환자의 주호소들 중 통증 호소가 성인은 41.3%, 소아는 28.3%로 가장 높은 비율을 보였다. 그리고 통증 사정의 차이로 응급도가 불일치한 사례는 KTAS에서 39.
중증도 분류 간호사와 연구자가 평가한 응급도 단계에 따른 진료결과는 레벨 1에서 레벨 5로 갈수록 사망률과 입원율(병동, 중환자실)이 감소하고 퇴원비율이 증가하는 경향을 보였으며 입원율과 퇴원비율은 레벨 3과 레벨 4 사이에서 가장 큰 차이를 보였다. KTAS의 타당도를 전수 조사한 이전 연구[13]와 체계적 문헌고찰을 통한 중증도 분류 도구의 타당도를 평가한 연구결과[4, 6]에서도 유사한 경향을 보였다.
3% 순이었다. 진료결과는 1명이 사망하였고 전체 입원율은 19.1%로 중환자실 입원이 1.8%, 병동 입원이 17.3%이었고 퇴원은 80.8%이었다(Table 1).
3% 순이었다. 진료결과는 사망이 2.0%, 전체 입원율은 35.1%로 중환자실 입원이 10.8%, 병동 입원이 24.3%였으며 63.0%는 퇴원하였다.
44세였고 주로 개인차량을 이용하여 응급의료센터에 내원하였다. 질병으로 54.8%, 질병 외 사유로 45.2%가 응급의료센터를 방문하였고 내원 당시 주호소는 통증이 28.3%, 열상이 22.8%, 발열이 16.5%로 나타났다. 응급도 단계 중 레벨 4가 61.

후속연구

반면 KTAS는 Moon 등[21] 연구에서는 활용하기에 적합한 평가자 간 신뢰도 수준과 퍼센트 일치도를 보였으나 본 연구에서는 평가자 간 신뢰도 수준은 적합하였으나 퍼센트 일치도가 적합한 수준보다 낮은 수준으로 확인되었다. 그러므로 향후 KTAS와 PedKTAS 신뢰도의 반복 연구와 다양한 신뢰도 평가 방법을 활용한 연구가 필요하다.
그러나 weighted kappa의 적정 표본수[19]를 토대로 신뢰도를 평가하였으며 중증도 분류 업무에 종사하고 있는 간호사들이 실제 응급환자를 대상으로 KTAS와 PedKTAS의 평가자 간 신뢰도와 퍼센트 일치도 모두를 평가한 첫 연구로써 의의가 있다. 그리고 KTAS 신뢰도 수준의 제한점을 확인하고 불일치한 응급도 원인을 분석함으로써 향후 신뢰도 향상을 위한 KTAS와 PedKTAS의 도구 개정과 교육 프로그램 개발을 위한 기초자료로 활용할 수 있다.
첫째, 다기관이 참여하는 신뢰도 평가가 필요하다. 둘째, KTAS와 PedKTAS에서 사용하고 있는 통증 평가 도구의 신뢰도와 타당도를 평가하는 연구가 필요하다. 셋째, 불일치한 응급도 단계가 나타나는 주요 사례를 다방면으로 수집하고 분석하여 이를 KTAS와 PedKTAS의 도구 개정 및 교육과정에 반영해야 한다.
응급환자의 안전을 도모하고 응급의료자원 관리와 응급의료의 질 향상을 위해서는 KTAS의 평가자 간 신뢰도와 퍼센트 일치도는 높은 수준으로 향상되어야 한다. 이를 위해서는 다기관이 참여하는 KTAS와 PedKTAS의 신뢰도 연구 및 반복 연구가 필요하다. 더불어 응급도가 불일치한 사례를 분석하고 이를 KTAS와 PedKTAS의 도구 개정 및 교육과정에 반영해야 한다.
NRS통증 점수가 1-3점은 경증, 4-7점은 중등도, 8-10점을 중증 통증으로 분류하며 통증의 위치에 따라 중심성, 말초성으로 나뉘며 급성과 만성으로 구분하여 통증에 대한 환자의 반응을 중증도 분류자가 판단하고 레벨 2, 레벨 3, 레벨 4, 레벨 5 중에 응급도 단계를 결정한다[19].통증 반응은 사회적, 문화적, 심리적 요인에 따라 다르게 표현될 수 있으므로[24] 향후 CTAS에서 사용하고 있는 통증 척도 외에 국내 응급의료환경에서 객관적으로 통증을 사정할 수 있는 평가항목의 개발과 더불어 통증 점수의 범위가 긴급도와 중증도를 적절하게 반영하는지 평가하는 후속 연구가 필요하다[23].

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	중증도란 무엇인가?	KTAS는 중증도와 긴급도의 개념을 가진 중증도 분류 도구이다. 중증도란, 환자의 증상과 징후를 바탕으로 상태가 악화될 수 있는 문제를 가지고 있을 가능성이 있는 경우를 의미한다. 그리고 긴급도는 환자의 예후와는 관계가 적으나 불편감이 심하여 빠른 진료가 필요한 경우를 뜻한다.
	즉각적인 처치가 필요한 응급환자의 상태를 과소평가하면 나타나는 영향은?	즉각적인 처치가 필요한 응급환자의 상태를 과소평가하여 비응급으로 분류하면 적절한 치료시기를 놓쳐 환자의 예후에 치명적인 영향을 미칠 수 있다[1, 11]. 이와는 반대로 실제 응급처치가 필요하지 않은 비응급환자를 응급환자로 과대분류할 경우 비효율적인 의료자원의 사용으로 인해 궁극적으로는 환자의 안전에 위해를 끼칠 수 있다[1, 12].
	즉각적인 처치가 필요한 응급환자의 상태를 과대분류하면 나타나는 상황은?	즉각적인 처치가 필요한 응급환자의 상태를 과소평가하여 비응급으로 분류하면 적절한 치료시기를 놓쳐 환자의 예후에 치명적인 영향을 미칠 수 있다[1, 11]. 이와는 반대로 실제 응급처치가 필요하지 않은 비응급환자를 응급환자로 과대분류할 경우 비효율적인 의료자원의 사용으로 인해 궁극적으로는 환자의 안전에 위해를 끼칠 수 있다[1, 12]. 따라서 응급환자의 안전을 도모하기 위해서는 환자 상태에 맞는 응급도 단계를 결정하는 중증도 분류가 중요하다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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