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문제 정의
- 본 증례에서는 상하악 무치악 환자에서 상악은 가철성 총의치, 하악은 4개의 임플란트를 이용한 고정성 보철물로 치료하였으며 환자의 요구에 따라 최소한의 비용을 목표로 치료하였다. 이후 2년간의 관찰 기간 동안 심미적,기능적으로 안정적 예후를 보여 이를 보고하고자 한다.
- 본 증례에서는 상하악 무치악 환자에서 상악은 가철성 총의치, 하악은 4개의 임플란트를 이용한 고정성 보철물로 치료하였으며 환자의 요구에 따라 최소한의 비용을 목표로 치료하였다. 이후 2년간의 관찰 기간 동안 심미적,기능적으로 안정적 예후를 보여 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 낮은 경도로 인한 심한 인공치의 마모는 교합고경과 교합관계에 심각한 영향을 끼친다.13 특히 레진치가 도재와 대합되면 마모가 더욱 가속화되므로 본 증례에서는 상악 레진치 교합면 위에 금속 교합면을 부여하였다. 상악이 가철성 장치이고 환자의 나이와 성별을 고려할 때 도재의 파절은 우려가 적을 것으로 생각하였고 경과 기간 동안 도재 파절이나 금속 교합면의 탈락은 없었다.
- 3). 구강 내에서 악간 관계 기록을 채득할 때 기록상의 움직임을 최소화하기 위해 주모형의 임플란트 유사체(lab analog) 상에 구강 내와 같은 크기의 치유 지대주를 체결한 후 기록상과 교합제를 제작하고, 기존 의치의 수직 고경 및 교합 관계를 참고하여 악간 관계 채득을 시행하였다. 이를 반조절성 교합기에 부착한 후 교합제에 표시한 해부학적 위치 기록을 참고하여 상악 전치부 치아부터 심미적으로 배열하고 나머지 치아를 배열하였다(Fig.
- 11,12 본 환자는 보철 디자인의 유연성을 위해 외부 연결방식의 임플란트를 식립하였다. 보철물의 유지관리를 고려하여 전방의 직립된 임플란트 고정체에는 나사 유지형으로, 후방의 경사된 임플란트 고정체에는 접착 유지형으로 하되 나사 구멍은 구강 내에서 접근 가능하고, 시멘트는 임시 시멘트로 약하게 접착시켜 놓아 탈락력이 가해졌을 때 쉽게 제거될 수 있도록 계획하였다. 후방 지대주는 치은 상부로 변연을 갖는 동시에 상부 보철물 하부구조를 유지하고 지지하는 면적을 더 넓게 확보할 수 있도록 납형 제작과 주조 과정으로 제작하였다.
- 상, 하악 인공치를 배열하여 치아의 위치를 결정하고 나서, 정해진 상악 치아의 위치를 기준으로 하악 고정성 임플란트 보철물을 디자인하였다. 최종 보철물은 나사 접근이 가능하게 하고 탈부착(retrievability)을 쉽게 하기 위해서, 전방에 식립된 2개의 임플란트 지대주는 상부 보철과 일체형으로 제작하였고 삽입 방향이 다른 2개의 후방 임플란트 지대주는 상부 보철물과 임시시멘트 (Cavex Temporary Cement, Cavex Holland BV,Haarlem, Netherlands)로 연결하되 최종 보철물에 hole을 형성하여 구강 내에서 드라이버가 나사까지 접근 가능하도록 계획하였다.
- 4). 완성된 납의 치를 환자의 구강 내에 시적하여 심미성을 평가하고 교합 및 수직 고경을 확인하였다.
- 구강 내에서 악간 관계 기록을 채득할 때 기록상의 움직임을 최소화하기 위해 주모형의 임플란트 유사체(lab analog) 상에 구강 내와 같은 크기의 치유 지대주를 체결한 후 기록상과 교합제를 제작하고, 기존 의치의 수직 고경 및 교합 관계를 참고하여 악간 관계 채득을 시행하였다. 이를 반조절성 교합기에 부착한 후 교합제에 표시한 해부학적 위치 기록을 참고하여 상악 전치부 치아부터 심미적으로 배열하고 나머지 치아를 배열하였다(Fig. 4). 완성된 납의 치를 환자의 구강 내에 시적하여 심미성을 평가하고 교합 및 수직 고경을 확인하였다.
- 이후 정기적 관찰 및 유지 관리 시 간단한 내면 조정과 교합 조정을 시행하였고 특별한 문제는 관찰되지 않았다. 최종 보철 장착 약 3년 후 촬영한 방사선 사진에서 임플란트 주변 골흡수 양상은 관찰되지 않았고 구내 검사에서도 염증 소견 없이 잘 유지되고 있었다.
- 임플란트 식립 3개월 후, 알지네이트 인상을 채득하여진단 모형을 제작하고 구멍(hole)이 있는 개인 트레이를 제작하였다. 하악은 모델링 컴파운드(Modeling Compound, Kerr Corp, Orange, USA)로 개인 트레이에 변연형성을 시행한 뒤 폴리비닐실록산 인상재(Aquasil UltraXLV, Densply International Inc.
- 환자는 최소한의 비용으로 치료받기를 원하였으므로 제한된 비용 범위 내에서 최대의 효율을 얻기 위한 치료계획을 수립하였다. 잔존 치조제의 흡수가 진행되어 총 의치 사용 시 안정성 확보가 어려울 것으로 예상되는 하악골에만 임플란트를 식립하여 상악은 총의치, 하악은 임플란트 캔틸레버 보철물을 제작하기로 계획하였다.
- 밀링으로 제작하는 맞춤 지대주는 제작 시 사용되는 환봉 자체의 두께가 한계가 있기 때문에 경사진 지대주의 제작 시 특히 나사 구멍 부분으로의 연장이 부족할 수 있다. 전방 임플란트 지대주 부분은 나사 유지형으로 상부 보철물과 하나로 연결되어 전방 임플란트의 나사만 풀어주면 하악 보철물 전체가 한 몸체로 쉽게 착탈되도록 디자인하였다.
- 전악 발치 후 상, 하악 임시 의치를 제작하여 환자가 심미적, 기능적인 요소를 만족하면서 안정적으로 사용하는 것을 확인하고, 3개월 후 임플란트 식립을 위한 진단용 방사선 사진을 촬영하였다. 파노라마 방사선 사진에서 하악 후방 구치부는 치조골 흡수가 심하여 임플란트를 식립하기 어려울 것으로 예상되었으므로 하악 좌우측 제2소구치, 견치 위치에만 임플란트를 식립하기로 계획하였다.
- 6). 주조된 후방 지대주와 전방 금속 프레임을 구내 시적하여 후방 지대주와 코핑 사이, 전방 지대주와 임플란트 고정체 사이의 계면 적합을 확인하고 수정 후 최종 바이트를 채득하였다(Fig. 7). 이후 하악 교합면까지 도재 축성 및 소성하고 상악 의치는 온성하였다.
- 진단용 스텐트를 수정하여 제작한 수술용 스텐트를 사용하여 하악 전치부와 이공 전방부에 직경 4.0 mm, 높이 11.5 mm의 4개의 외부 육각 연결형 임플란트(US III,Osstem Co., Seoul, Korea)를 식립하였다. 초기 고정은 모두 우수하여 치유 지대주를 바로 연결하였으며 수술 2 주 후 봉합사를 제거하였다.
- 5). 최종 납형을 구강 내에서 시적하여 적합을 확인하고, 상부 보철 납형은 되깍임(cut-back)을 시행한 후 전방 지대주와 연결된 상부 보철 금속 구조, 후방 지대주를 주조하였다(Fig. 6). 주조된 후방 지대주와 전방 금속 프레임을 구내 시적하여 후방 지대주와 코핑 사이, 전방 지대주와 임플란트 고정체 사이의 계면 적합을 확인하고 수정 후 최종 바이트를 채득하였다(Fig.
- 상, 하악 인공치를 배열하여 치아의 위치를 결정하고 나서, 정해진 상악 치아의 위치를 기준으로 하악 고정성 임플란트 보철물을 디자인하였다. 최종 보철물은 나사 접근이 가능하게 하고 탈부착(retrievability)을 쉽게 하기 위해서, 전방에 식립된 2개의 임플란트 지대주는 상부 보철과 일체형으로 제작하였고 삽입 방향이 다른 2개의 후방 임플란트 지대주는 상부 보철물과 임시시멘트 (Cavex Temporary Cement, Cavex Holland BV,Haarlem, Netherlands)로 연결하되 최종 보철물에 hole을 형성하여 구강 내에서 드라이버가 나사까지 접근 가능하도록 계획하였다. 후방 지대주(CCM abutment, NCR200, Osstem Co.
- 최종 하악 임플란트 보철물을 환자에게 시적하여 수동적 적합성(passive fit) 및 변연(margin) 정확도를 확인한 후 상악 의치의 적합도와 안정성, 하악과의 교합 관계를 확인하고 조절하였다. 최종 장착 시, 먼저 후방 임플란트 지대주를 30 Ncm로 연결하고 테플론과 caviton으로접근 통로(access hole)를 막은 후 상부 보철물의 내면에 임시 시멘트를 적용하여 구내 장착하고 전방 임플란트의 나사를 조였다. 하악 임플란트 상부 보철물 상에서 접근통로를 레진으로 막은 후 최종 상, 하악 보철물 교합을 재확인하였다(Fig.
- 최종 하악 임플란트 보철물을 환자에게 시적하여 수동적 적합성(passive fit) 및 변연(margin) 정확도를 확인한 후 상악 의치의 적합도와 안정성, 하악과의 교합 관계를 확인하고 조절하였다. 최종 장착 시, 먼저 후방 임플란트 지대주를 30 Ncm로 연결하고 테플론과 caviton으로접근 통로(access hole)를 막은 후 상부 보철물의 내면에 임시 시멘트를 적용하여 구내 장착하고 전방 임플란트의 나사를 조였다.
- 전악 발치 후 상, 하악 임시 의치를 제작하여 환자가 심미적, 기능적인 요소를 만족하면서 안정적으로 사용하는 것을 확인하고, 3개월 후 임플란트 식립을 위한 진단용 방사선 사진을 촬영하였다. 파노라마 방사선 사진에서 하악 후방 구치부는 치조골 흡수가 심하여 임플란트를 식립하기 어려울 것으로 예상되었으므로 하악 좌우측 제2소구치, 견치 위치에만 임플란트를 식립하기로 계획하였다. 그러나 구내 검사 및 진단 모형 상에서 적합하다고 예상되었던 하악 양측 제2소구치 부위는 하방에 하악관이 위치하여 임플란트를 식립하기에는 수직적인 잔존골의 양이 부족하였다.
- 최종 장착 시, 먼저 후방 임플란트 지대주를 30 Ncm로 연결하고 테플론과 caviton으로접근 통로(access hole)를 막은 후 상부 보철물의 내면에 임시 시멘트를 적용하여 구내 장착하고 전방 임플란트의 나사를 조였다. 하악 임플란트 상부 보철물 상에서 접근통로를 레진으로 막은 후 최종 상, 하악 보철물 교합을 재확인하였다(Fig. 9).
- 임플란트 식립 3개월 후, 알지네이트 인상을 채득하여진단 모형을 제작하고 구멍(hole)이 있는 개인 트레이를 제작하였다. 하악은 모델링 컴파운드(Modeling Compound, Kerr Corp, Orange, USA)로 개인 트레이에 변연형성을 시행한 뒤 폴리비닐실록산 인상재(Aquasil UltraXLV, Densply International Inc., Milford, USA)를 이용하여 고정체 수준에서 임플란트 인상을 채득하였고, 상악은 통법대로 총의치 인상을 채득하였다(Fig. 3). 구강 내에서 악간 관계 기록을 채득할 때 기록상의 움직임을 최소화하기 위해 주모형의 임플란트 유사체(lab analog) 상에 구강 내와 같은 크기의 치유 지대주를 체결한 후 기록상과 교합제를 제작하고, 기존 의치의 수직 고경 및 교합 관계를 참고하여 악간 관계 채득을 시행하였다.
- 환자는 최소한의 비용으로 치료받기를 원하였으므로 제한된 비용 범위 내에서 최대의 효율을 얻기 위한 치료계획을 수립하였다. 잔존 치조제의 흡수가 진행되어 총 의치 사용 시 안정성 확보가 어려울 것으로 예상되는 하악골에만 임플란트를 식립하여 상악은 총의치, 하악은 임플란트 캔틸레버 보철물을 제작하기로 계획하였다.
- 최종 보철물은 나사 접근이 가능하게 하고 탈부착(retrievability)을 쉽게 하기 위해서, 전방에 식립된 2개의 임플란트 지대주는 상부 보철과 일체형으로 제작하였고 삽입 방향이 다른 2개의 후방 임플란트 지대주는 상부 보철물과 임시시멘트 (Cavex Temporary Cement, Cavex Holland BV,Haarlem, Netherlands)로 연결하되 최종 보철물에 hole을 형성하여 구강 내에서 드라이버가 나사까지 접근 가능하도록 계획하였다. 후방 지대주(CCM abutment, NCR200, Osstem Co.)는 육각 형태를 가지는 지대주(hex type abutment)를 사용하여 교합평면에 수직한 방향으로 따로 납형 형성하고, 전방 지대주(CCM abutment, NCR100, Osstem Co.)는 육각을 가지지 않는 형태 지대주 (non-hex type abutment)를 선택하여 상부 납형에 연결 디자인하였다(Fig. 5). 최종 납형을 구강 내에서 시적하여 적합을 확인하고, 상부 보철 납형은 되깍임(cut-back)을 시행한 후 전방 지대주와 연결된 상부 보철 금속 구조, 후방 지대주를 주조하였다(Fig.
- 보철물의 유지관리를 고려하여 전방의 직립된 임플란트 고정체에는 나사 유지형으로, 후방의 경사된 임플란트 고정체에는 접착 유지형으로 하되 나사 구멍은 구강 내에서 접근 가능하고, 시멘트는 임시 시멘트로 약하게 접착시켜 놓아 탈락력이 가해졌을 때 쉽게 제거될 수 있도록 계획하였다. 후방 지대주는 치은 상부로 변연을 갖는 동시에 상부 보철물 하부구조를 유지하고 지지하는 면적을 더 넓게 확보할 수 있도록 납형 제작과 주조 과정으로 제작하였다. 밀링으로 제작하는 맞춤 지대주는 제작 시 사용되는 환봉 자체의 두께가 한계가 있기 때문에 경사진 지대주의 제작 시 특히 나사 구멍 부분으로의 연장이 부족할 수 있다.
대상 데이터
- 대합되는 반대악의 상태는 중요한 고려 요소 중 하나이다. 본 증례에서 하악 캔틸레버 고정성 보철물의 대합치로는 상악 총의치로서 구개 전체 지지 면적이 하악 고정성 보철물로부터의 부하를 나누는 동시에 반대로 상악이 하악 캔틸레버에 전달하는 부하도 과도하지 않다. 이때 최적의 의치 적합과 의치의 균등한 응력 분포, 양측성 균형 교합 등을 통해 장기적으로 상악 무치악 치조골 소실을 예방할 수 있다.
- 본 증례의 환자는 59세의 여성으로, 저작 불편감과 동통을 주소로 내원하였다. 초진 시 상, 하악 잔존치는 모두 무면허 불법 시술자에게서 제작한 고정성 보철물로 수복된 상태였으며, 불량한 구강 위생 상태와 만성 치주염으로 모든 잔존치의 발거가 필요한 상태였다(Fig.
이론/모형
- 그러나 구내 검사 및 진단 모형 상에서 적합하다고 예상되었던 하악 양측 제2소구치 부위는 하방에 하악관이 위치하여 임플란트를 식립하기에는 수직적인 잔존골의 양이 부족하였다. 따라서 임플란트 식립 위치를 이공 전방으로 이동하여 식립하되 약 30도 각도만큼 후방 경사시키고 플랫폼은 처음 계획했던 제2소구치 부위로 위치할 수 있도록 All-on-4 방식을 적용하기로 하였다.
- 치주 질환으로 전체 치아를 발치하고 처음으로 완전 무치악이 된 환자에서 경제성을 고려하되 총의치 사용으로 인한 불편감을 최소로 하기 위한 목적으로 계획한 보철 디자인에서 All-on-4를 사용하였다. 장기간의 보철 안정과 유지를 위해 금속 교합면 부여, 임플란트 나사 구멍 형성 등의 부가적인 처치와 함께 정기적인 교합 체크를 하고 있다.
성능/효과
- 완전 무치악 환자에서 상악은 총의치 보철, 하악은 All-on-4 방식으로 고정성 임플란트 보철을 완성한 환자에서 저작능률에의 만족감, 장기적 보철물의 안정성, 개선된 안모와 표정을 관찰하여 술자와 환자 모두 만족한 결과를 얻을 수 있었다.
- 이후 정기적 관찰 및 유지 관리 시 간단한 내면 조정과 교합 조정을 시행하였고 특별한 문제는 관찰되지 않았다. 최종 보철 장착 약 3년 후 촬영한 방사선 사진에서 임플란트 주변 골흡수 양상은 관찰되지 않았고 구내 검사에서도 염증 소견 없이 잘 유지되고 있었다. 환자 스스로도 구강 위생을 잘 관리하고 있었으며 보철 장착 후 얼굴 근육 사용 및 자신감 증가로 인해 스마일 라인이 크게 개선되어 매우 만족하였다(Fig.
- 최종 보철 장착 약 3년 후 촬영한 방사선 사진에서 임플란트 주변 골흡수 양상은 관찰되지 않았고 구내 검사에서도 염증 소견 없이 잘 유지되고 있었다. 환자 스스로도 구강 위생을 잘 관리하고 있었으며 보철 장착 후 얼굴 근육 사용 및 자신감 증가로 인해 스마일 라인이 크게 개선되어 매우 만족하였다(Fig. 10, 11).
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