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문제 정의
- 본 증례에서는 상기와 같이 한약 투약을 통한 안면홍조 증상의 소실 및 평가변수의 개선을 확인할 수 있었다. 본 증례는 비교적 근거가 분명한 개별 한약처방을 투약하여 10일 미만의 치료기간 사이 폐경기 여성 안면홍조 증상의 유의미한 개선을 이끌어냈다는 점에서 의의를 갖는다. 또한, 투약용량과 관련지을 수 있는 이상사례를 확인하여, 추가적인 문헌검토와 함께 보고한 점도 향후의 추가연구 및 임상실무에 보탬이 될 수 있을 것으로 생각된다.
- 해당 처방은 선모, 음양곽, 파극천, 당귀,지모, 황백으로 구성되어 있으며 1950년대 초반 상하이중의약대학에서 신음양양허 변증에 투약할 목적으로 개발된 이후 갱년기장애나 골다공증, 폐경기 후 고혈압 등 각종 내분비 관련 질환에 대한 효과가 지속적으로 보고되어 왔다10. 이에 따라 본 증례에서는 폐경기 안면홍조 증상을 나타내는 환자 2례에 상기의 근거에 기반한 한약처방 EXD을 투약하여 단기간에 일정한 개선경과를 확인하였으며, 이와 관련된 이상사례까지 확인하였으므로 관련주제의 후속연구에 보탬이 되고자 일부 문헌고찰과 함께 다음과 같이 증례보고를 수행하였다.
제안 방법
- 25 mm, 길이 30mm인 일회용 stainless steel needle을 사용하여 매일 1회 15분동안 침 치료를 시행하고, 동일 부위에 약침, 부항, 뜸 및 한방물리요법을 병행하였으며,통증 조절을 위하여 오공, 전충 등의 복합약물을 하루 3회 투약하였다. 2018년 10월 10일, 환자가 평소 안면홍조 및 동반되는 발한과 불면 증상이 있음을 호소하며 해당 증상에 대한 한약 투약을 원하여 MRS, MENQOL 시행 후 EXD(선모 30 g,음양곽 30 g, 파극천 30 g, 지모 30 g, 황백 30 g, 당귀 30 g)을 1일 3회 투약하기 시작했다. 2018년 10월 12일 EXD 복용 3일째, 환자는 “열 올라오는 것이 훨씬 덜하다”고 표현하였다.
- 통증으로 인한 치료 중, 환자가 안면홍조 및 동반되는 발한과 불면을 호소하며 해당 증상에 대한 한약 투약을 원하여 2018년 12월 3일 말초혈액검사를 시행하였다. 검사상 백혈구 4,800/mm3(호중구 67.6%),혈색소 13.5 g/dL, 혈소판 294,000/mm3, 혈청화학 검사에서 AST/ALT 13/19 U/L, BUN 14.6 mg/dL,Cr 0.6 mg/dL으로 별도의 특이소견이 확인되지 않아 2018년 12월 3일부터 EXD(선모 16 g, 음양곽 16 g, 파극천 16 g, 지모 16 g, 황백 16 g, 당귀 16 g)을 투약하였다. 안면홍조 증상에 대한 경과 평가를 위하여 EXD 투약 전후로 2018년 12월 3일과 2018년 12월 10일에 MRS, MENQOL을 시행하였다.
- 6 mg/dL으로 별도의 특이소견이 확인되지 않아 2018년 12월 3일부터 EXD(선모 16 g, 음양곽 16 g, 파극천 16 g, 지모 16 g, 황백 16 g, 당귀 16 g)을 투약하였다. 안면홍조 증상에 대한 경과 평가를 위하여 EXD 투약 전후로 2018년 12월 3일과 2018년 12월 10일에 MRS, MENQOL을 시행하였다. 환자는 MENQOL questionnaire의 sexual domain에서 응답을 거부하였다.
- 본 증례보고는 2018년 9월~12월 사이 ○○한방병원에 입원한 환자 중 안면홍조를 호소하면서 관련 과거력 및 약물력이 없는 경우를 대상으로 수행하였다. 안면홍조 증상에 대한 처치로는 EXD를 적용하였다. 안면홍조 증상의 경과평가를 위한 척도로는 선행 연구를 통해 신뢰도와 타당성이 검증된 Menopause Rating Scale(MRS)와 Menopause-Specific Quality of Life(MENQOL) questionnaire를 사용하였다11-13(Table 1).
- 환자의 기존 적응증 호전이 뚜렷하였으며, 약물 복약과 관련한 추가적인 호소증상 등은 없었기 때문에 상기의 이상사례에 대한 구체적인 정보 제공 이후에도 환자의 진료 전반에 대한 순응도에는 문제가 없었다. 이 사례와 관련하여 유사한 임상적 상황이었던 증례 2에서는 보다 신중한 투약용량 결정을 위하여 추가적인 문헌 검색을 실시하고, 선행연구에서의 사용경험을 참고하기로 하였다(Table 2).
- 안면홍조 증상의 경과평가를 위한 척도로는 선행 연구를 통해 신뢰도와 타당성이 검증된 Menopause Rating Scale(MRS)와 Menopause-Specific Quality of Life(MENQOL) questionnaire를 사용하였다11-13(Table 1). 임상적 상황에서 EXD의 투약용량 관련 의사결정을 위하여 별도의 문헌검색을 실시하였다. 다만 본 연구가 문헌고찰을 목적으로 하고 있지 않으므로 검색대상 DB는 Pubmed와CNKI(China National Knowledge Infrastructure)로 한정하였으며, 2000년 1월 1일 이후 2019년 02월 28일까지 상기 DB에서 검색어 ‘Er-xian decoction’,‘Erxian decoction’, ‘二仙汤’에 따라 검색된 문헌을 활용하였다.
- EXD의 효과기전에 대해서는 에스트라디올 합성의 주효소인 난소 방향화효소(aromatase)의 mRNA 농도를 상향 조정(up-regulated)하여 혈청 에스트라디올 농도를 높임으로써 폐경기 증상을 개선시킨다는 보고가 있다26. 증례 1에서는 제한된 입원일수동안 환자의 안면홍조 증상을 조기에 개선시킬 목적으로 EXD 개별 약재의 1일 복용량을 각 30 g으로 구성하여 총 9일간 투약하였다. 증례 1의 환자는 2018년 9월 28일 말초혈액검사에서 간 기능 지표항목이 정상범위 내에 있었으나 일정 기간의 복약 이후 해당 항목의 상승이 관찰되었다.
- 62배 상승한 점, 55세 이상인 점, 기존 복용 약물인 레보티록신이 ALT의 상승에 영향을 미칠 가능성이 낮다는 점, 간 질환의 과거력이 없고 다른 합병증이 없다는 점을 근거로 약인성 간손상이 “probable”한 것으로 판단하였다41. 증례 1의 환자에 대한 투약용량이 이상사례 발생에 일정한 영향을 주었을 가능성이 있어 결과 및 향후 조치를 환자에게 상세하게 고지한 후 즉시 투약을 중단하였다. 환자의 기존 적응증 호전이 뚜렷하였으며, 약물 복약과 관련한 추가적인 호소증상 등은 없었기 때문에 상기의 이상사례에 대한 구체적인 정보 제공 이후에도 환자의 진료 전반에 대한 순응도에는 문제가 없었다.
- 증례 2에서는 동일한 증상에 대해 EXD 개별 약재의 1일 복용량을 각 16 g으로 구성하여 총 8일간 복용하였다. 증례 2는 약물 복약 이후 간 기능지표 항목에서 별도의 특이소견이 확인되지 않았고, 약물 복약과 관련한 환자의 순응도 저하나 이상사례 등은 없었다.
- 25 mm, 길이 30 mm인 일회용 stainless steel needle을 사용하여 매일 1회 15분 동안 침 치료를 시행하고, 동일 부위에 약침, 부항, 뜸 및 한방물리요법을 병행하였으며, 통증 조절을 위하여 오공,전충 등의 복합약물을 하루 3회 투약하였다. 통증으로 인한 치료 중, 환자가 안면홍조 및 동반되는 발한과 불면을 호소하며 해당 증상에 대한 한약 투약을 원하여 2018년 12월 3일 말초혈액검사를 시행하였다. 검사상 백혈구 4,800/mm3(호중구 67.
- 8 mg/dL으로 입원 이전부터 ALT와 rGTP 항목의 경도 상승이 있음을 확인하였다. 환자가 일차적으로 호소하는 경항통, 요통에 대하여 승모근, 후경부근, 요방형근, 이상근에 직경 0.25 mm, 길이 30mm인 일회용 stainless steel needle을 사용하여 매일 1회 15분동안 침 치료를 시행하고, 동일 부위에 약침, 부항, 뜸 및 한방물리요법을 병행하였으며,통증 조절을 위하여 오공, 전충 등의 복합약물을 하루 3회 투약하였다. 2018년 10월 10일, 환자가 평소 안면홍조 및 동반되는 발한과 불면 증상이 있음을 호소하며 해당 증상에 대한 한약 투약을 원하여 MRS, MENQOL 시행 후 EXD(선모 30 g,음양곽 30 g, 파극천 30 g, 지모 30 g, 황백 30 g, 당귀 30 g)을 1일 3회 투약하기 시작했다.
- 환자의 사회력 및 가족력에는 특이사항이 없었으며 음주나 흡연은 하지 않았다. 환자가 일차적으로 호소하는 좌측 무릎 통증에 대하여 좌측 대퇴사두근과 patellar ligament에 직경 0.25 mm, 길이 30 mm인 일회용 stainless steel needle을 사용하여 매일 1회 15분 동안 침 치료를 시행하고, 동일 부위에 약침, 부항, 뜸 및 한방물리요법을 병행하였으며, 통증 조절을 위하여 오공,전충 등의 복합약물을 하루 3회 투약하였다. 통증으로 인한 치료 중, 환자가 안면홍조 및 동반되는 발한과 불면을 호소하며 해당 증상에 대한 한약 투약을 원하여 2018년 12월 3일 말초혈액검사를 시행하였다.
- 안면홍조 증상에 대한 경과 평가를 위하여 EXD 투약 전후로 2018년 12월 3일과 2018년 12월 10일에 MRS, MENQOL을 시행하였다. 환자는 MENQOL questionnaire의 sexual domain에서 응답을 거부하였다. 2018년 12월 4일 EXD 복용 2일째, 환자가 안면홍조와 발한의 횟수가 감소하였음을 구두로 표현하였다.
대상 데이터
- 56세 여자환자로 2018년 9월 25일 자전거 타다 넘어진 뒤 발생한 경항통, 요통 증상으로 2018년 9월 27일 ○○한방병원 외래를 경유하여 경추의 염좌, 요추의 염좌 진단 하에 입원치료를 시작하였다. 해당 환자는 타 병원에서 hypothyroidism 진단 하에 2014년부터 씬지로이드정 0.
- 59세 여자환자로 2018년 11월 5일 좌측 슬관절반월상연골판 봉합술 후 재활치료 위해 2018년 11월 19일 ○○한방병원 외래를 경유하여 Primarygonarthrosis 진단 하에 입원치료를 시작하였다. 해당 환자는 혈당의 조절을 목적으로 2008년부터 다이아벡스정 250 mg(메트포르민염산염 250 mg)을 1일 2회 복용중이었다.
- 다만 본 연구가 문헌고찰을 목적으로 하고 있지 않으므로 검색대상 DB는 Pubmed와CNKI(China National Knowledge Infrastructure)로 한정하였으며, 2000년 1월 1일 이후 2019년 02월 28일까지 상기 DB에서 검색어 ‘Er-xian decoction’,‘Erxian decoction’, ‘二仙汤’에 따라 검색된 문헌을 활용하였다. 검토대상 문헌은 임상연구로 한정하였으며, EXD에 가감을 적용한 연구도 포함시켰다. 총 15건의 연구를 대상으로 EXD 개별약재의 용량, 적응증, 연구설계를 요약하였다(Table 2).
- 다만 본 연구가 문헌고찰을 목적으로 하고 있지 않으므로 검색대상 DB는 Pubmed와CNKI(China National Knowledge Infrastructure)로 한정하였으며, 2000년 1월 1일 이후 2019년 02월 28일까지 상기 DB에서 검색어 ‘Er-xian decoction’,‘Erxian decoction’, ‘二仙汤’에 따라 검색된 문헌을 활용하였다.
- 본 증례보고는 2018년 9월~12월 사이 ○○한방병원에 입원한 환자 중 안면홍조를 호소하면서 관련 과거력 및 약물력이 없는 경우를 대상으로 수행하였다. 안면홍조 증상에 대한 처치로는 EXD를 적용하였다.
- 또한, 선행 연구에 따르면 호르몬 요법을 종료한 환자의 26~30%는 혈관 운동 증상이 재발하여 호르몬 요법을 재개하게 된다22-25. 저자들은 상기와 같은 호르몬 요법의 부작용들을 고려하여 특정한 이상 반응이 보고되지 않았고, 폐경기 증상개선의 효과에 대한 근거가 갖추어진 EXD을 중재로 선정하였다9,10. EXD의 효과기전에 대해서는 에스트라디올 합성의 주효소인 난소 방향화효소(aromatase)의 mRNA 농도를 상향 조정(up-regulated)하여 혈청 에스트라디올 농도를 높임으로써 폐경기 증상을 개선시킨다는 보고가 있다26.
- 증례 1에서는 제한된 입원일수동안 환자의 안면홍조 증상을 조기에 개선시킬 목적으로 EXD 개별 약재의 1일 복용량을 각 30 g으로 구성하여 총 9일간 투약하였다. 증례 1의 환자는 2018년 9월 28일 말초혈액검사에서 간 기능 지표항목이 정상범위 내에 있었으나 일정 기간의 복약 이후 해당 항목의 상승이 관찰되었다. 증례 1에 대하여 약인성 간손상(drug-induced liver injury)의 원인 산정에 국제적으로 통용되는 RousselUclaf Causality Assessment Method(RUCAM) 척도를 적용한 결과, 환자가 한약처방을 9일간 복용하여 ALT가 50에서 181로 3.
- 그러나 증례 1의 환자는 지난 몇 년 간 레보티록신 복용량의 변화가 없었고 입원기간 중 타 병원 추적 평가에서 상기 질환에 대한 별도의 소견이 없었으므로 기저 질환이나 약물에 의한 안면홍조 발생의 가능성은 매우 낮은 것으로 판단하였다. 증례 2는 2008년부터 혈당의 조절을 위해 메트포르민염산염 250 mg을 1일 2회 복용중이었다. 메트포르민(metformin)은 간에서 포도당신생합성을 억제함으로써 혈당을 낮추는 역할을 하며, 인슐린 저항성을 가진 고혈당 환자에서 널리 사용되는 치료 약물이다.
- 검토대상 문헌은 임상연구로 한정하였으며, EXD에 가감을 적용한 연구도 포함시켰다. 총 15건의 연구를 대상으로 EXD 개별약재의 용량, 적응증, 연구설계를 요약하였다(Table 2). 본 연구는 ○○한방병원 기관생명윤리위원회(IRB)에서 심의면제 승인을 받았다(CYIRB 2019-01-001).
- 59세 여자환자로 2018년 11월 5일 좌측 슬관절반월상연골판 봉합술 후 재활치료 위해 2018년 11월 19일 ○○한방병원 외래를 경유하여 Primarygonarthrosis 진단 하에 입원치료를 시작하였다. 해당 환자는 혈당의 조절을 목적으로 2008년부터 다이아벡스정 250 mg(메트포르민염산염 250 mg)을 1일 2회 복용중이었다. 환자의 사회력 및 가족력에는 특이사항이 없었으며 음주나 흡연은 하지 않았다.
이론/모형
- 안면홍조 증상에 대한 처치로는 EXD를 적용하였다. 안면홍조 증상의 경과평가를 위한 척도로는 선행 연구를 통해 신뢰도와 타당성이 검증된 Menopause Rating Scale(MRS)와 Menopause-Specific Quality of Life(MENQOL) questionnaire를 사용하였다11-13(Table 1). 임상적 상황에서 EXD의 투약용량 관련 의사결정을 위하여 별도의 문헌검색을 실시하였다.
성능/효과
- 환자의 사회력 및 가족력에는 특이사항이 없었으며 음주나 흡연은 하지 않았다. 2018년 9월 28일 입원 직후의 혈액검사 상 백혈구 3,200/mm3(호중구 46.7%),혈색소 11.2 g/dL, 혈소판 143,000/mm3, AST/ALT 36/50 U/L, rGTP 113 U/L, BUN 19 mg/dL, Cr0.8 mg/dL으로 입원 이전부터 ALT와 rGTP 항목의 경도 상승이 있음을 확인하였다. 환자가 일차적으로 호소하는 경항통, 요통에 대하여 승모근, 후경부근, 요방형근, 이상근에 직경 0.
- 레보티록신(levothyroxine)은 인체 내에서 티록신(thyroxine) 호르몬의 역할을 대체하므로, 레보티록신 복용량이 과다할 시 빈맥(tachycardia), 동요(agitation), 과다발한(hyperhidrosis) 및 안면홍조(flushing)를 유발할 수 있다14. 그러나 증례 1의 환자는 지난 몇 년 간 레보티록신 복용량의 변화가 없었고 입원기간 중 타 병원 추적 평가에서 상기 질환에 대한 별도의 소견이 없었으므로 기저 질환이나 약물에 의한 안면홍조 발생의 가능성은 매우 낮은 것으로 판단하였다. 증례 2는 2008년부터 혈당의 조절을 위해 메트포르민염산염 250 mg을 1일 2회 복용중이었다.
- 증례 2는 약물 복약 이후 간 기능지표 항목에서 별도의 특이소견이 확인되지 않았고, 약물 복약과 관련한 환자의 순응도 저하나 이상사례 등은 없었다. 모든 증례에서 다른 중재의 변동 없이 EXD의 투약만으로 안면홍조 증상의 호전 및 평가변수의 변화를 확인할 수 있었다는 점은 중재와 관련이 있는 개선으로 여겨진다. 또한,폐경기 안면홍조가 일반적으로 수년 단위의 긴 경과를 보인다는 선행연구를 감안할 때 10일 미만의 단기 투약으로 객관적 평가변수로 측정할 수 있는 증상의 호전을 이끌어 내었다는 점에서 자연경과에 의한 호전이 아닌 중재의 효과로 파악할 수 있다.
- 각 영역 별 점수의 총합으로 경과를 평가하며 모든 문항에 “전혀 그렇지 않다”라고 응답할 경우 최저 0점, 모든 문항에 “매우 그렇다”고 응답할 경우 최고 174점이 산출될 수 있다13. 본 보고의 모든 증례에서 EXD의 투약을 통해 별도의 추가적 처치 없이 모든 증례에서 자각 증상 및 MRS,MENQOL 점수가 신속하게 개선되었다는 점은 향후의 유사한 임상적 상황에 동일 중재의 적용을 고려할 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 증례에서는 상기와 같이 한약 투약을 통한 안면홍조 증상의 소실 및 평가변수의 개선을 확인할 수 있었다. 본 증례는 비교적 근거가 분명한 개별 한약처방을 투약하여 10일 미만의 치료기간 사이 폐경기 여성 안면홍조 증상의 유의미한 개선을 이끌어냈다는 점에서 의의를 갖는다.
- 폐경기 안면홍조가 적절한 진단인지 확인하기 위해서는 병력청취 및 약물력 확인을 통한 배제진단이 필요하다. 본 증례의 모든 환자에서는 안면홍조와 관련성을 갖는 유방암 등과 같은 특정 질병 관련 과거력이 없는 것을 확인하였다. 약물력에 관해서는 증례 1은 2014년부터 불현성 갑상선기능저하증(subclinical hypothyroidism)으로 레보티록신나트륨수화물 50 μg을 매일 1회 복용하고 있었다.
후속연구
- 이같은 선행연구들에 따르면 EXD의 포함성분이 직접적인 내인성 간독소(intrinsic hepatotoxicity)로 작용하여 이상 사례가 발생하였을 확률은 낮으며, 예측할 수 없는 특이반응(idiosyncracy)이나 개인 취약성(individual susceptibility) 요인이 관련되어 있을 것으로 생각된다. 다만 본 이상사례와 관련하여 향후 EXD를 보다 널리 활용하기 위해서는 반복투여독성시험연구 등 안전성 입증을 주제로 하는 후속연구를 시행할 필요가 있을 것이다.
- 또한, 본 연구는 EXD 관련 이상사례를 보고한 최초의 증례보고이다. 다만, 본 연구는 일종의 가설을 제안한 것이므로 향후 EXD의 유효성과 안전성을 확인하기 위한 추가적인 연구가 필요하다.
- 본 증례는 비교적 근거가 분명한 개별 한약처방을 투약하여 10일 미만의 치료기간 사이 폐경기 여성 안면홍조 증상의 유의미한 개선을 이끌어냈다는 점에서 의의를 갖는다. 또한, 투약용량과 관련지을 수 있는 이상사례를 확인하여, 추가적인 문헌검토와 함께 보고한 점도 향후의 추가연구 및 임상실무에 보탬이 될 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 증례보고는 일부 증례에 대한 보고에 불과하므로 중재의 효과에 대한 뚜렷한 결론을 이끌어낼수 없다는 한계점을 가진다. 또한, 후향적 보고라는 연구 설계의 특성상, 증례의 환자들이 기존에 복용하고 있었던 다른 중재를 통제하지 못하였으며, 안면홍조 치료를 목적으로 투약한 한약 처방 외에 통증 치료를 위하여 병행 적용하였던 복합약물의 영향을 완전히 배제할 수 없다는 점은 본 증례의 중요한 문제점이다. 아울러, 길지 않은 관찰 기간 및 기타 여러 실무상 어려움으로 인하여 안면홍조와 관련한 증상의 지속시간, 유발요인 및 악화요인 등에 대한 진찰과 추적관찰을 수행하지 못하였다는 점은 향후 전향적 설계의 임상연구 등을 통하여 보완하여야 할 문제점으로 생각된다.
- 본 증례보고는 일부 증례에 대한 보고에 불과하므로 중재의 효과에 대한 뚜렷한 결론을 이끌어낼수 없다는 한계점을 가진다. 또한, 후향적 보고라는 연구 설계의 특성상, 증례의 환자들이 기존에 복용하고 있었던 다른 중재를 통제하지 못하였으며, 안면홍조 치료를 목적으로 투약한 한약 처방 외에 통증 치료를 위하여 병행 적용하였던 복합약물의 영향을 완전히 배제할 수 없다는 점은 본 증례의 중요한 문제점이다.
- 또한, 후향적 보고라는 연구 설계의 특성상, 증례의 환자들이 기존에 복용하고 있었던 다른 중재를 통제하지 못하였으며, 안면홍조 치료를 목적으로 투약한 한약 처방 외에 통증 치료를 위하여 병행 적용하였던 복합약물의 영향을 완전히 배제할 수 없다는 점은 본 증례의 중요한 문제점이다. 아울러, 길지 않은 관찰 기간 및 기타 여러 실무상 어려움으로 인하여 안면홍조와 관련한 증상의 지속시간, 유발요인 및 악화요인 등에 대한 진찰과 추적관찰을 수행하지 못하였다는 점은 향후 전향적 설계의 임상연구 등을 통하여 보완하여야 할 문제점으로 생각된다.
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