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문제 정의
- 본 증례에서는 비교적 장기간의 한약 투약이 지속되었음에도 불구하고 진료기간 동안 약물유해반응이 별도로 관찰되지 않았다. 본 연구에서는 선행연구에 적시된 이선탕의 원 처방을 사용하지 않고 일련의 약물을 가미하였다. 갑상선 기능저하증환자에서 증가되는 다양한 대사질환의 위험을 교정하는 것도 중요한데28, 이에 대해 황기, 단삼, 산사 등의 많은 본초들이 항염증, 항산화 등의 작용을 통하여 대사 개선효과를 갖는 것으로 보고되어 있다29.
- 국내에서도 갑상선 기능 저하증의 한약 투약과 관련된 몇몇 증례연구가 보고되어 있으나9,10, 이선탕 계열의 처방에 대한 연구는 기전에 대한 검토에 머무르고 있다1. 저자들은 이선탕 가미처방 한약 투약을 통한 불현성 갑상선기능저하증의 개선경과를 확인하고 후속 연구를 위한 가설을 형성하고자 본 증례보고를 수행하였다.
- 기존 증상으로 호소하던 설사가 변비 위주로 전환되었으며 부종과 수면장애가 오히려 악화되었음을 호소하였다. 증상의 변동 시점이 기존 처방의 투약 시작시기와 관련이 있는 것으로 특정 지을 수 없었을 뿐만 아니라, 환자가 약물을 복약하면서 지속적인 불편감을 느끼거나 순응도에 부정적인 영향을 보이지는 않았기 때문에 약물에 의한 유해반응 이라고 보기는 어려움을 확인하였다. 먼저 악화된 증상만을 우선 진료할 목적으로 치료 방향을 변경하기로 하고 산조인 16 g, 지모 6 g, 백출 12 g 조성을 1일 복용량으로 하여 총 360 mL 분량으로 탕전하여 하루 3회 14일간 복용하도록 지도하였다.
제안 방법
- 지속되는 흉부불쾌감의 호전을 도모할 목적으로 가미약물 중 강황과 산사를 후박과 지실로 변경하였으며, 처방의 전반적인 용량도 조정하였다. 14 g, 토사자 16 g, 작약 14 g, 음양곽 20 g, 향부자 10 g, 당귀 16 g, 산조인 6 g, 황기 40 g, 당삼 24 g, 감초 3 g, 복령 10 g, 건강 6 g, 백출 16 g, 하고초 12 g, 패모 8 g, 육계 8 g, 후박 8 g, 지실 8 g, 단삼 12 g, 시호 6 g을 1일 복용량으로 처방하고, 복약법은 기존과 동일하게 지도하였다.
- 환자가 다양하게 호소하는 자각증상 중 만성적인 피로, 수족냉증, 한불내성(cold intolerance), 한열왕래, 소화불량 및 배변상태 변동 등의 지속양상과 맥진 및 설진상 열증 소견이 없다는 점을 근거로 비신양허(脾腎兩虛)로 변증하였다. 경과에 따른 전반적인 증상의 중증도를 정량적으로 평가하기 위하여 중국의 연구에서 제안된 비신양허 평가 질문지를 바탕으로 매 환자의 진찰시마다 구두 질문을 통하여 확인한 증상강도를 점수화하고 진료 기록부에 기재하였다12(Table 1).
- 다만 기타 만성피로, 한열왕래 및 수면 장애 등 증상이 지속되고 있었으므로 2018년 4월 16일의 처방에서 시호를 10 g에서 14 g으로 증량하고, 산조인을 10 g에서 16 g으로 증량 후 나머지 약물은 변경하지 않고 14일분을 동일한 내용의 복약지도 하에 재처방하였다.
- 환자의 증상 개선이 일부 지연되므로 기존 선행연구 상 갑상선 질환에 대한 육미환 가미방의 투약사례 등을 참고하여 관련 주요 약물인 산수유와 목단피를 추가하는 형태로 처방을 변경하였다. 다시 이선탕 가미처방을 투약하기로 하고 이를 하루 3회 14일간 복용하도록 지도하였다.
- 증상의 변동 시점이 기존 처방의 투약 시작시기와 관련이 있는 것으로 특정 지을 수 없었을 뿐만 아니라, 환자가 약물을 복약하면서 지속적인 불편감을 느끼거나 순응도에 부정적인 영향을 보이지는 않았기 때문에 약물에 의한 유해반응 이라고 보기는 어려움을 확인하였다. 먼저 악화된 증상만을 우선 진료할 목적으로 치료 방향을 변경하기로 하고 산조인 16 g, 지모 6 g, 백출 12 g 조성을 1일 복용량으로 하여 총 360 mL 분량으로 탕전하여 하루 3회 14일간 복용하도록 지도하였다.
- 비신양허 평가 질문지상 19점으로 2018년 4월 30일의 소견과 큰 변화를 보이지 않았다. 변증소견 및 전반적인 증상에 약물을 변경할만한 사유는 발생하지 않았다고 판단하고, 처방의 변경 없이 14일분을 동일한 내용의 복약지도 하에 재처방하였다.
- 비신양허 평가 질문지 상 초진시 25점의 점수를 확인하여 일정기간의 치료가 필요함을 설명하였다. 이선탕 가미 처방으로 총 360 mL 분량으로 탕전하여 하루 3회 14일간 복용하도록 지도하였다.
- 비신양허 평가 질문지상 17점 정도를 나타내었으며, 개별 증상으로서 부종은 호전되었으나 지속 되는 어지럼증과 흉부불쾌감을 호소하였다. 지속되는 흉부불쾌감의 호전을 도모할 목적으로 가미약물 중 강황과 산사를 후박과 지실로 변경하였으며, 처방의 전반적인 용량도 조정하였다. 14 g, 토사자 16 g, 작약 14 g, 음양곽 20 g, 향부자 10 g, 당귀 16 g, 산조인 6 g, 황기 40 g, 당삼 24 g, 감초 3 g, 복령 10 g, 건강 6 g, 백출 16 g, 하고초 12 g, 패모 8 g, 육계 8 g, 후박 8 g, 지실 8 g, 단삼 12 g, 시호 6 g을 1일 복용량으로 처방하고, 복약법은 기존과 동일하게 지도하였다.
- 환자의 경과평가를 위하여 진료가 완료되는 시점에 TSH 를 비롯한 생화학적 혈액수치를 재평가하기로 하였다. 환자가 다양하게 호소하는 자각증상 중 만성적인 피로, 수족냉증, 한불내성(cold intolerance), 한열왕래, 소화불량 및 배변상태 변동 등의 지속양상과 맥진 및 설진상 열증 소견이 없다는 점을 근거로 비신양허(脾腎兩虛)로 변증하였다. 경과에 따른 전반적인 증상의 중증도를 정량적으로 평가하기 위하여 중국의 연구에서 제안된 비신양허 평가 질문지를 바탕으로 매 환자의 진찰시마다 구두 질문을 통하여 확인한 증상강도를 점수화하고 진료 기록부에 기재하였다12(Table 1).
- 환자의 주요 과거력은 신우신염, 자궁근종에 의한 자궁적출, 치주염이 확인되었으며, 이외 별도의 약물력은 없었다. 환자의 경과평가를 위하여 진료가 완료되는 시점에 TSH 를 비롯한 생화학적 혈액수치를 재평가하기로 하였다. 환자가 다양하게 호소하는 자각증상 중 만성적인 피로, 수족냉증, 한불내성(cold intolerance), 한열왕래, 소화불량 및 배변상태 변동 등의 지속양상과 맥진 및 설진상 열증 소견이 없다는 점을 근거로 비신양허(脾腎兩虛)로 변증하였다.
- 환자의 증상 개선이 일부 지연되므로 기존 선행연구 상 갑상선 질환에 대한 육미환 가미방의 투약사례 등을 참고하여 관련 주요 약물인 산수유와 목단피를 추가하는 형태로 처방을 변경하였다.
대상 데이터
- 02(mlU/liter) 등 소견이 확인되었으며, 해당 의료기관에서 불현성 갑상선기능저하증 의심소견이라는 설명을 들었다고 진술하였다. 4개월 전의 혈액검사에서는 TSH 3.39, T3 0.88, T4 0.99(mlU/liter) 등 정상범위내 수치를 보였으나, 초진내원일을 전후하여 돌연 만성적 피로와 수족냉증이 발생하였으며, 이와 더불어 한불내성(cold intolerance) 경향, 한열왕래, 소화불량, 불면, 현훈, 배변상태 변동, 간헐적 부종 등 비특이적 부가증상이 지속되는 동시에 상기와 같은 혈액검사 소견이 있어 내원하였다. 비신양허 평가 질문지 상 초진시 25점의 점수를 확인하여 일정기간의 치료가 필요함을 설명하였다.
- . 본 증례의 경우 초진내원 4개월 전의 혈액 생화학 소견은 정상에 준하였으나, 내원 전후 진행한 혈액검사에서는 TSH의 분명한 상승소견이 있었으며, 이에 동반하여 비슷한 시점에 지속되는 피로감 및 수족냉증등과 같은 갑상선 기능저하 관련 소견을 나타내었기 때문에 우선 상기의 상병을 의심할 수 있었다. 다만, 일시적으로 TSH 수치의 증가에 영향을 미칠 수 있는 위험요인들이 있기 때문에, 추정진단에 이르기 위해서는 이들을 배제할 필요가 있다.
- 환자는 48세 여성으로 초진내원시에 주소증으로 만성적 피로와 수족냉증을 호소하였으며, 이외에도 비특이적 부가증상으로서 한불내성(cold intolerance) 경향, 한열왕래, 소화불량, 불면, 현훈, 주기적인 배변상태 변동, 간헐적 부종의 발생 등을 다양하게 호소하였다. 환자는 상기의 증상 및 내원 전 시행한 생화학 검사상의 이상소견 개선을 목적으로 강남청연한의원에 내원하였다.
- 환자는 근래에 일상생활 및 주변환경에서 받은 스트레스가 가중되었음을 호소하며 내원하였다. 이 외에 소화기증상이 악화되었다고 자기평가하였다.
- 환자는 48세 여성으로 초진내원시에 주소증으로 만성적 피로와 수족냉증을 호소하였으며, 이외에도 비특이적 부가증상으로서 한불내성(cold intolerance) 경향, 한열왕래, 소화불량, 불면, 현훈, 주기적인 배변상태 변동, 간헐적 부종의 발생 등을 다양하게 호소하였다. 환자는 상기의 증상 및 내원 전 시행한 생화학 검사상의 이상소견 개선을 목적으로 강남청연한의원에 내원하였다. 환자의 주요 과거력은 신우신염, 자궁근종에 의한 자궁적출, 치주염이 확인되었으며, 이외 별도의 약물력은 없었다.
성능/효과
- 비신양허 평가 질문지상 19점이 확인되었다. 기존 증상으로 호소하던 설사가 변비 위주로 전환되었으며 부종과 수면장애가 오히려 악화되었음을 호소하였다. 증상의 변동 시점이 기존 처방의 투약 시작시기와 관련이 있는 것으로 특정 지을 수 없었을 뿐만 아니라, 환자가 약물을 복약하면서 지속적인 불편감을 느끼거나 순응도에 부정적인 영향을 보이지는 않았기 때문에 약물에 의한 유해반응 이라고 보기는 어려움을 확인하였다.
- 본 증례 환자에게서 이 같은 소견은 거의 관찰되지 않아 우선 배제할 수 있었다. 또한, 갑상선 이외 기타 질환에서부터의 회복기로 볼 수 있는 최근의 과거력이나 amiodarone 및 lithium 등과 같은 약물력도 전혀 동반하지 않았음을 확인하였다. 이 같은 과정에 따라 본 증례를 불현성 갑상선기능저하증에 해당하는 것으로 배제 진단하였다.
- 상기 증례는 한약이라는 단일한 중재에 의하여 불현성 갑상선기능저하증 환자의 호전 경과를 확인하였다는 점에서 의의를 갖는다. 또한, 불현성 갑상선기능저하증은 대부분 무증상임에도 본 증례의 환자는 다양한 증상을 장기간 호소하였으며 이를 한약을 통하여 호전시키는 과정에서 증상의 호전 및 TSH 수치 감소를 동시에 확인할 수 있었다는 점에서도 검토의 가치가 있는 것으로 생각된다.
- 본 증례는 여러 한계점에도 불구하고 불현성 갑상선 기능저하증에 대하여 한약이라는 단일 중재를 바탕으로 증상 및 생화학적 호전 경과를 확인 할 수 있었다. 최근에는 약리적 효능에 기반한 여러 한약처방이 제안되고 있으며, 이들에 대한 잘 설계된 임상연구를 바탕으로 한약이 보다 넓은 범 위의 질환에 활용될 수 있는 가능성을 제시하고 있다.
- 본 증례에서 이선탕을 주요 한약처방으로 선택한 사유로는 갑상선 기능저하증에 활용할 수 있는 개별 한약처방 중에서는 비교적 많은 선행근거가 축적되어 있다는 점과 포함된 한약이 증례의 환자에 유익하게 작용할 것이라 추정되는 기전이 여러가지로 연구되고 있다는 점 등을 들 수 있다.
- 이에 대해 진료 중의 지속적인 경과파악을 통하여 적정 범위의 용량을 조절하는 것이 필요하다. 본 증례에서는 비교적 장기간의 한약 투약이 지속되었음에도 불구하고 진료기간 동안 약물유해반응이 별도로 관찰되지 않았다. 본 연구에서는 선행연구에 적시된 이선탕의 원 처방을 사용하지 않고 일련의 약물을 가미하였다.
- 비신양허 평가 질문지상 17점 정도를 나타내었으며, 개별 증상으로서 부종은 호전되었으나 지속 되는 어지럼증과 흉부불쾌감을 호소하였다. 지속되는 흉부불쾌감의 호전을 도모할 목적으로 가미약물 중 강황과 산사를 후박과 지실로 변경하였으며, 처방의 전반적인 용량도 조정하였다.
- 비신양허 평가 질문지상 13점이 확인되었으며, 초진내원 당시의 대부분 증상이 개선되어 진료를 종료하기로 하였다. 진료 종료시점에 혈액검사를 수행하여 TSH 4.46 T3 0.75 T4 1.01의 경과로 TSH 수치가 정상범위임을 확인하였다. 이외에 AST/ALT, BUN/Cr 수치도 진료 시작시와 동일하게 정상범위를 유지하였으며, 호소증상 이외 추가로 발생하였거나 악화된 신체 소견도 없었으므로 한약 투약 기간 동안 발생한 별도의 약물유해반응은 없음을 재확인하였다.
- 치료는 한약 단일 중재만으로 수행하기로 하였으며, 한약 투약전 BUN/Cr 및 AST/ALT에 대한 생화학 검사를 추가 의뢰하여 확인한 결과 간 및 신장기능의 저하가 없음을 확인하였다. 증례의 경과를 향후 개인정보에 대한 보호 절차를 거친 상태에서 연구목적으로 활용할 수 있다는 점을 고지 하고 문서상 동의를 얻었다.
- 환자는 한불내성 및 소화불량 소견이 개선되었다고 진술하였으며, 비신양허 평가 질문지상 17점으로 개선이 있었다. 다만 기타 만성피로, 한열왕래 및 수면 장애 등 증상이 지속되고 있었으므로 2018년 4월 16일의 처방에서 시호를 10 g에서 14 g으로 증량하고, 산조인을 10 g에서 16 g으로 증량 후 나머지 약물은 변경하지 않고 14일분을 동일한 내용의 복약지도 하에 재처방하였다.
- 환자는 상기의 증상 및 내원 전 시행한 생화학 검사상의 이상소견 개선을 목적으로 강남청연한의원에 내원하였다. 환자의 주요 과거력은 신우신염, 자궁근종에 의한 자궁적출, 치주염이 확인되었으며, 이외 별도의 약물력은 없었다. 환자의 경과평가를 위하여 진료가 완료되는 시점에 TSH 를 비롯한 생화학적 혈액수치를 재평가하기로 하였다.
후속연구
- 그러나 의원급 한의의료기관에서 의뢰할 수 있는 진단의 현실적 한계로 본 증례에서는 Ab-TPO를 통한 확진이 이루어지지 않았으며, 경과관찰 또한 직접적 혈액검사지표 대신 비신양허증 점수를 치료중 대리지표(surrogate)로 주로 활용할 수 밖에 없었다.
- 5 mlU/L를 상회하지만 7 mlU/L에 미치지 않는 경우에는 특별한 진료지침이 정해져 있지 않고, 흔히 6개월 가량 경과를 관찰하는 것이 일반적이다13. 그러나, 본 증례의 경우 일반적인 사례와는 달리 환자가 상당기간 지속되는 주소증 및 여러 부가증상들을 호소하여 검사 및 투약을 시행한 것으로 보아야 한다. 이 때문에 본 증례에서는 환자의 호소증상을 변증이라는 관점을 통하여 대증적으로 접근할 필요가 있었다.
- 본 연구는 다음과 같은 한계를 갖는다. 먼저, 증례보고라는 설계가 갖는 근본적인 한계로서, 본 보고에서 얻은 데이터들은 후속연구를 위한 가설형성 이상의 무게를 가질 수 없다는 점을 들 수 있다. 또한, 의료현실적 측면의 문제로는 한의 일차 의료기관에서 혈액검사에 대한 접근성 한계를 들 수 있다.
- 그러나, 본 증례의 경우 일반적인 사례와는 달리 환자가 상당기간 지속되는 주소증 및 여러 부가증상들을 호소하여 검사 및 투약을 시행한 것으로 보아야 한다. 이 때문에 본 증례에서는 환자의 호소증상을 변증이라는 관점을 통하여 대증적으로 접근할 필요가 있었다. 또한, 기존의 선행 연구들을 살펴보면 불현성 갑상선기능저하증 또는 특정한 진단에 이르지 못하는 수준의 정상범위 내라고 하더라도 TSH의 높은 혈청 농도는 장기적으로 대사증후군과 관련지을 수 있다는 보고도 있다15.
- 최근에는 약리적 효능에 기반한 여러 한약처방이 제안되고 있으며, 이들에 대한 잘 설계된 임상연구를 바탕으로 한약이 보다 넓은 범 위의 질환에 활용될 수 있는 가능성을 제시하고 있다. 이같은 관점에서 본 증례의 처방 또한 향후 다양한 각도의 임상연구를 수행할 가치가 있을 것으로 여겨진다.
- 즉, 단순히 불현성 갑상선기능 저하증으로 보아 경과관찰로 관리의 방향을 정하기에는 본 증례 환자의 호소 증상과 이로 인한 삶의 질 저하가 매우 뚜렷하였다는 점은 적극적 진료의 결정에 우선적인 당위성이 된다. 이에 더하여 저자들은 갑상선기능저하의 상태가 다양한 대사증후군 위험인자로 작용하고 있다는 선행보고를 고려한다면, 조기에 적극적으로 한의약 중재를 적용하는 것이 보다 환자에 많은 이익을 가져다 줄 수 있을 것으로 판단되어 한약 투약을 통한 진료를 결정하였다.
- 그러나 의원급 한의의료기관에서 의뢰할 수 있는 진단의 현실적 한계로 본 증례에서는 Ab-TPO를 통한 확진이 이루어지지 않았으며, 경과관찰 또한 직접적 혈액검사지표 대신 비신양허증 점수를 치료중 대리지표(surrogate)로 주로 활용할 수 밖에 없었다. 이와는 별개로 본 연구에서 응용한 비신양허증 평가 질문지는 단지 환자의 소견의 변증이유가 되는 증상에 대한 최소한의 객관적 제시일 뿐 타당도나 신뢰도 등에 대한 검증이 이뤄지지 않았다는 점에서 뚜렷한 한계가 있다. 때문에 이 변증도구를 일반적으로 활용하기 위해서는 설문지를 주제로 하는 별도의 후속연구를 반드시 거칠 필요가 있다.
- 또한, 의료현실적 측면의 문제로는 한의 일차 의료기관에서 혈액검사에 대한 접근성 한계를 들 수 있다. 증례의 환자 분류가 보다 확정적인 진단에 이르기 위해서는 환자의 경과를 관찰하는 과정에서 2, 3개월간의 간격을 둔 갑상선 자가면역항체 (Ab-TPO)에 대한 추가 검진이 필요하다. 그러나 의원급 한의의료기관에서 의뢰할 수 있는 진단의 현실적 한계로 본 증례에서는 Ab-TPO를 통한 확진이 이루어지지 않았으며, 경과관찰 또한 직접적 혈액검사지표 대신 비신양허증 점수를 치료중 대리지표(surrogate)로 주로 활용할 수 밖에 없었다.
- 때문에 이 변증도구를 일반적으로 활용하기 위해서는 설문지를 주제로 하는 별도의 후속연구를 반드시 거칠 필요가 있다. 향후 보다 잘 설계된 여러 후속 임상연구를 바탕으로 본 증례에서의 긍정적 소견을 추가적으로 검토해나갈 필요가 있을 것이다.
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