자폐스펙트럼장애의 자해행동 중재에 관한 체계적 고찰 : 비약물치료 중심으로 A Systematic Review on Non-Medication Intervention for Self- Injurious Behavior of Individuals With Autism Spectrum Disorders원문보기
목적 : 본 연구는 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼장애의 비약물적 치료 중심으로 실시한 연구를 대상으로 체계적으로 분석하여 작업치료 임상현장에서 동일한 문제를 보이는 자폐스펙트럼장애 아동에게 적절한 서비스를 제공하기 위한 근거를 마련하고자 한다. 연구방법 : 전자데이터 베이스인 PubMed, Medline, DBpia, RISS, KISS, NDSL을 사용하여 2008년 10월부터 2018년 11월까지 국내외 학회지에 게재된 연구를 대상으로 검색하였다. 주요 용어는"(Autism OR Autism Spectrum Disorder) AND (Therapy OR Treatment OR Intervention) AND (Self Injurious Behavior)"으로 검색하였고, PICO형식과 근거수준을 사용해 분석하였다. 연구결과 : 총 12편의 논문이 선정되었고, 근거의 질적 수준은 대상연구 논문 12편 중 수준 IV와 수준 V가 가장 많았으며, 실험설계는 단일대상연구가 많았다. 중재의 종류는 행동치료가 가장 많았다. 분석결과 자폐스펙트럼장애의 자해행동은 행동치료와 뇌자극 및 조절기법, 행동치료와 병행한 감각통합치료로 자해행동을 감소시켰으며 통계적으로도 유의한 결과를 보였다. 결론 : 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼 장애 아동에게 적용한 비약물적 중재에 대한 근거자료를 제시하였다. 앞으로 자폐스펙트럼 장애 아동의 자해행동에 대한 중재효과성을 증명하기 위하여 근거수준이 높은 연구 설계와 다양한 비약물적 중재간의 차이점을 밝히는 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.
목적 : 본 연구는 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼장애의 비약물적 치료 중심으로 실시한 연구를 대상으로 체계적으로 분석하여 작업치료 임상현장에서 동일한 문제를 보이는 자폐스펙트럼장애 아동에게 적절한 서비스를 제공하기 위한 근거를 마련하고자 한다. 연구방법 : 전자데이터 베이스인 PubMed, Medline, DBpia, RISS, KISS, NDSL을 사용하여 2008년 10월부터 2018년 11월까지 국내외 학회지에 게재된 연구를 대상으로 검색하였다. 주요 용어는"(Autism OR Autism Spectrum Disorder) AND (Therapy OR Treatment OR Intervention) AND (Self Injurious Behavior)"으로 검색하였고, PICO형식과 근거수준을 사용해 분석하였다. 연구결과 : 총 12편의 논문이 선정되었고, 근거의 질적 수준은 대상연구 논문 12편 중 수준 IV와 수준 V가 가장 많았으며, 실험설계는 단일대상연구가 많았다. 중재의 종류는 행동치료가 가장 많았다. 분석결과 자폐스펙트럼장애의 자해행동은 행동치료와 뇌자극 및 조절기법, 행동치료와 병행한 감각통합치료로 자해행동을 감소시켰으며 통계적으로도 유의한 결과를 보였다. 결론 : 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼 장애 아동에게 적용한 비약물적 중재에 대한 근거자료를 제시하였다. 앞으로 자폐스펙트럼 장애 아동의 자해행동에 대한 중재효과성을 증명하기 위하여 근거수준이 높은 연구 설계와 다양한 비약물적 중재간의 차이점을 밝히는 연구가 지속적으로 이루어져야 할 것이다.
Objective : The purpose of this study is to analyze non-medication interventions for self-injurious behavior of individuals with autism spectrum disorders, using a systematic review, and to provide evidence of appropriate services for individuals with autism spectrum disorders with self-injury behav...
Objective : The purpose of this study is to analyze non-medication interventions for self-injurious behavior of individuals with autism spectrum disorders, using a systematic review, and to provide evidence of appropriate services for individuals with autism spectrum disorders with self-injury behaviors in the clinical practice of occupational therapy. Methods : Using the electronic databases PubMed, Medline (ProQuest), DBpia, RISS, KISS, and NDSL, we searched for articles published in Korean and international journals from December 2004 to November 2018. The main search term were "Autism OR Autism Spectrum Disorder AND Therapy OR Treatment Or Intervention AND Self Injurious Behavior." Qualitative analysis was performed, and the results are presented in the PICO format. Results : A total of 12 articles were selected. The quality of the evidence was highest in level IV and level V. Single studies with an experimental design were the most common. Behavior therapy was the most common type of intervention. The next most common interventions were behavioral therapy, brain stimulation and control, and sensory integration therapy with behavioral therapy. The self-injury behaviors of individuals autism spectrum disorders were decreased, and was statistically significant. Conclusion : This study investigated the use of non-medication interventions for children with autism spectrum disorders who showed self-injury behavior. Future research should use higher-level designs, and investigate differences between various non-medication interventions.
Objective : The purpose of this study is to analyze non-medication interventions for self-injurious behavior of individuals with autism spectrum disorders, using a systematic review, and to provide evidence of appropriate services for individuals with autism spectrum disorders with self-injury behaviors in the clinical practice of occupational therapy. Methods : Using the electronic databases PubMed, Medline (ProQuest), DBpia, RISS, KISS, and NDSL, we searched for articles published in Korean and international journals from December 2004 to November 2018. The main search term were "Autism OR Autism Spectrum Disorder AND Therapy OR Treatment Or Intervention AND Self Injurious Behavior." Qualitative analysis was performed, and the results are presented in the PICO format. Results : A total of 12 articles were selected. The quality of the evidence was highest in level IV and level V. Single studies with an experimental design were the most common. Behavior therapy was the most common type of intervention. The next most common interventions were behavioral therapy, brain stimulation and control, and sensory integration therapy with behavioral therapy. The self-injury behaviors of individuals autism spectrum disorders were decreased, and was statistically significant. Conclusion : This study investigated the use of non-medication interventions for children with autism spectrum disorders who showed self-injury behavior. Future research should use higher-level designs, and investigate differences between various non-medication interventions.
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문제 정의
자폐스펙트럼 장애의 자해행동을 보일 때 대표적인 증상으로 공격성을 동반한 자해행동과 같은 다른 문제행동과 동시에 발생할 수 있는 경우가 있다. 공격행동을 동반한 자해행동은 자페스펙트럼장애보다는 주의력결핍과 과잉행동장애에서 빈번하게 동반하는 문제행동이기 때문에 본 연구에서는 임상에서 주로 다루고 있는 자폐스펙트럼장애아동의 자기강화 혹은 자기자극과 사회적 및 기능적 행동으로의 자해행동에 초점을 두어 문헌고찰 하고자 하였다.
본 연구는 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼장애의 비약물적 중재의 효과성을 연구한 논문을 대상으로 체계적으로 고찰을 하였다. 이를 통해 작업치료 임상현장에서 동일한 문제를 보이는 자폐스펙트럼장애 아동에게 적절한 서비스를 제공하기 위한 근거를 마련하고자 하였다.
본 연구에서는 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼장애의 비약물적 치료 중심으로 실시한 연구를 대상으로 체계적으로 고찰을 하여 작업치료 임상현장에서 적절한 서비스를 제공하기 위한 근거를 마련하고자 하여 12편의 논문을 분석하였다. 중재방법은 대부분 행동치료를 많이 사용하였고, 치료실에서 중재를 실시하는 경우가 많았다.
본 연구는 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼장애의 비약물적 중재의 효과성을 연구한 논문을 대상으로 체계적으로 고찰을 하였다. 이를 통해 작업치료 임상현장에서 동일한 문제를 보이는 자폐스펙트럼장애 아동에게 적절한 서비스를 제공하기 위한 근거를 마련하고자 하였다. 본 연구에서 분석한 논문은 총 12편으로 선정된 논문을 Arbesman, Scheer와 Liverman(2008)이 개발된 질적 근거 수준(hierarchy of levels of evidence for evidence-based practice) 분석모델을 사용하여 질적 수준을 분석하였고, 대상자 별 자해행동증상, 중재환경과 중재회기, 중재유형과 중재결과로 분석하였다.
이러한 중재전략은 장애인의 인권 교육을 강화하는 추세에서 보다 합리적이고 근거기반을 둔 중재전략이 필요하다. 이에 본 연구의 목적은 체계적 고찰을 통하여 임상에서는 작업치료사들이 개인적 차원이 아닌 자폐스펙트럼 장애의 자해행동에 대한 대처요령 및 가이드를 마련하기 위한 기초자료를 제공하고자 한다.
가설 설정
이러한 자해행동의 원인을 정확히 분석해야 중재전략을 수립할 수 있다. 자해행동의 원인은 설명하는 모델에 따라 차이가 있다. 자기자극행동 모델은 사회적 분리(social isolation)의 환경적 요인이 자기자극 행동을 유발한다고 보고 있다(Jones & Barraclough, 1978).
제안 방법
뇌 자극 및 조절에서는 뇌심부 자극(DBS)과 전기충격치료(ECT)를 사용하였다. 행동치료와 감각통합치료를 병행한 논문은 감각통합치료 후 행동치료(스케줄에 맞춰 강화를 제공)를 제공하여 자해행동추이를 살펴보았다. 감각통합치료보다 행동치료 후 자해행동이 감소되었다고 하였다.
대상 데이터
2003년 12월부터 2018년 11월까지 15년 동안 국․내외 학회지에 게재된 논문들 중 자폐스펙트럼장애를 대상으로 자해행동의 중재를 적용한 연구를 검색하였다. 연구주제에 적합한 연구 선정을 위하여 PICO(Patient, Intervention, Comparison, Outcome)형식을 적용하여 대상자(P) AND 중재(I) AND 결과(O)의 조합으로 검색을 하였다.
주요 검색원은 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service; RISS)와 과학기술정보통합서비스(National Digital Science Library; NDSL), 학술데이터 베이스서비스(Database Periodical Sharing Service; DBpia)를 이용하였다. 검색결과 총 807편의 논문이 검색되었고 본 연구자와 1명의 작업치료과 교수가 초록과 전문을 검토하여 연구 선정의 포함기준과 배제기준을 토대로 11편의 논문이 선정되었다. 추가적으로 참고문헌을 검토하여 1편의 논문이 추가되어 최종적으로 12편의 논문이 선정되었다(Figure 1).
자폐스펙트럼이 아닌 다른 진단명을 포함한 연구(지적장애, 뚜렛장애, 양극성 장애, 우울장애), 공격성을 동반한 자해행동 연구, 약물치료 연구, 기능적 행동 평가도구의 신뢰도와 타당도 연구를 제외한 연구들로 선정하여 총 12편이 선정되었다. 선정된 연구는 모두 학술논문이었으며, 행동치료분야가 8편, 행동치료와 감각통합치료를 병행한 논문이 2편, 뇌자극 및 조절분야가 2편이었다(Table 1).
검색결과 총 807편의 논문이 검색되었고 본 연구자와 1명의 작업치료과 교수가 초록과 전문을 검토하여 연구 선정의 포함기준과 배제기준을 토대로 11편의 논문이 선정되었다. 추가적으로 참고문헌을 검토하여 1편의 논문이 추가되어 최종적으로 12편의 논문이 선정되었다(Figure 1).
이론/모형
대상연구의 질적 수준을 분석하기 위해 Arbesman, Scheer와 Liverman(2008)이 개발된 질적 근거 수준(hierarchy of levels of evidence for evidence-based practice) 분석 모델을 사용하였다. 또한 최종 선정된 12편의 연구는 대상자별 자해행동 증상(target symptoms), 중재유형(intervention type), 제공환경(context: home, school, clinic), 치료회기(sessions), 치료결과(outcome)을 분석하였다.
이를 통해 작업치료 임상현장에서 동일한 문제를 보이는 자폐스펙트럼장애 아동에게 적절한 서비스를 제공하기 위한 근거를 마련하고자 하였다. 본 연구에서 분석한 논문은 총 12편으로 선정된 논문을 Arbesman, Scheer와 Liverman(2008)이 개발된 질적 근거 수준(hierarchy of levels of evidence for evidence-based practice) 분석모델을 사용하여 질적 수준을 분석하였고, 대상자 별 자해행동증상, 중재환경과 중재회기, 중재유형과 중재결과로 분석하였다.
2003년 12월부터 2018년 11월까지 15년 동안 국․내외 학회지에 게재된 논문들 중 자폐스펙트럼장애를 대상으로 자해행동의 중재를 적용한 연구를 검색하였다. 연구주제에 적합한 연구 선정을 위하여 PICO(Patient, Intervention, Comparison, Outcome)형식을 적용하여 대상자(P) AND 중재(I) AND 결과(O)의 조합으로 검색을 하였다. 국외논문은 MeSH term으로 P는 “Autism OR Autism Spectrum Disorder”, I는 “Therapy OR Treatment OR Intervention”이었고, O는 “Self Injurious Behavior"이었다.
성능/효과
연구대상자는 아스퍼거 증후군을 포함한 자폐스펙트럼장애를 진단받았으며 주요 자해행동 증상은 자신의 머리를 때리거나 얼굴을 때리는 행동을 보이는 경우(head or face hitting)가 가장 많았다. 그 다음으로 손 물기(hand bitting), 신체에 상처내기(scarring), 피부 뜯기(skin picking), 얼굴 문지르기(face slapping), 손을 입에 넣기(hand-mouthing)의 행동을 보이는 경우가 많았으며 신체 긁기(scratching), 출혈행동(bleeding), 이식증(pica)의 행동도 보였다(Table 3).
자폐스펙트럼장애의 자해행동에 대한 중재 논문을 근거수준에 따라 분석한 결과 수준 Ⅳ단계의 단일사례연구가 75%로 가장 많은 비중을 차지하였다. 수준 Ⅴ단계 사례보고는 16.
자해행동에 대한 치료결과로 대상자의 자해행동 증상 중 손 물기, 머리 때리기, 신체 긁기, 상처내기, 피부 뜯기, 이식증 등의 행동이 줄어들거나 감소하였던 것으로 나타났다. 그 외에 언어적 표현이 증가하거나 놀이와 교육에 참여도가 증가됨을 보여주었다(Table 3).
중재유형은 행동치료가 66.7%의 비율로 가장 많았고, 뇌 자극 및 조절, 행동치료와 병행한 감각통합치료가 있었다. 행동치료에는 보호장비를 착용하는 중재법, 신체에 다른 자극을 주거나 강화를 사용하는 방법, 기능적 의사소통훈련법, 타임아웃 등이 있었고, 뇌 자극 및 조절에는 뇌심부자극과 전기충격치료를 사용하였다.
후속연구
그렇기 때문에 장애 및 증상에 대한 이해와 치료를 위해서는 하나의 치료법으로 해결하기보다 자해행동을 세밀하게 분석하여 꼭 필요하고 맞는 치료 전략을 세우며 다각적인 접근이 필요할 것으로 사료된다. 본 연구는 작업치료 임상현장에서 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼아동에게 적절한 중재를 제공함에 있어서 근거자료가 될 것이다. 앞으로 자폐스펙트럼 장애아동의 자해행동에 대한 중재방법에 대한 연구와 근거수준이 높은 연구가 꾸준히 이루어져야 할 것이다.
본 연구는 작업치료 임상현장에서 자해행동을 보이는 자폐스펙트럼아동에게 적절한 중재를 제공함에 있어서 근거자료가 될 것이다. 앞으로 자폐스펙트럼 장애아동의 자해행동에 대한 중재방법에 대한 연구와 근거수준이 높은 연구가 꾸준히 이루어져야 할 것이다.
국내의 특수교육과 행동치료분야에서는 자폐스펙트럼의 자해행동과 같이 나타나고 있는 상동행동, 공격행동을 조절하기 위해 기능적 의사소통훈련(functional communication training)과 강점중심 중재(strength-oriented intervention), 자기교시훈련프로그램(self-instructional training), 수영 프로그램, 음악프로그램을 사용하고 있다(Won, 2002; Joo & Yoo, 2013; Lee & Jung, 2012; Kim, 2012; Lee & Kang, 2011). 앞으로 작업치료 분야에서도 이러한 자폐스펙트럼의 나이, 장애의 심각성, 배경정보, 다양하고 각기 다른 자해행동의 증상을 고려하여 중재 및 연구를 할 필요가 있다. 또한 임상가로서 자해행동을 조절하기 위하여 한 가지 중재법만 사용하지 않고 다각적인 차원으로 자해행동의 원인을 분석하여 다른 학문과 협업하는 것도 필요할 것이다.
향후 단일사례연구를 설계할 때 자해행동의 중재회기는 최소 20~30회기로 설계하며, 분석한 연구들의 대부분 1명의 대상자를 연구한 결과로 나이, 진단명, 장애의 심각성, 배경정보, 자해행동의 행동의 양상이 다르게 나타났다. 연구결과가 근거기반을 확보하기 위해서는 향후 연구에서는 단일사례연구일지라도 대상자가 최대 4명이 포함된 multiple design으로 연구하는 방향도 고려해볼 필요가 있겠다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
자해행동(self-injurious behavior)이란?
자해행동(self-injurious behavior)은 자기 자신에게 물리적인 상해를 입히는 행동이라고 한다(Tate & Baroff, 1966). 이러한 행동은 자신의 신체에 출혈이 발생하고, 행동이 반복되면서 조직 손상이나 감염과 골절 및 감각기능의 소실 등 자신의 신체에 상해를 입힐 수 있으며 심각하면 사망에 이르기도 한다(Minshawi, Hurwitz, Fodstad, Biebl, Morris, & McDougle, 2014).
비약물적 중재를 선호하는 이유는?
국내의 자폐스펙트럼장애 자녀를 둔 보호자들은 약물치료의 긍정적인 측면이 있음에도 불구하고 약물의 부작용을 염려하여 비약물적 중재를 선호하는 경향이 있다. 또한 보호자들은 아동의 약복용 거부행동으로 인하여 강제로 약 복용시켜야 하는 것에 스트레스를 받을 수 있다(Kim et al.
자해행동의 원인에 따라 중재법의 종류는?
위에서 언급된 자해행동의 원인에 따라 중재법이 다르게선택될 수 있다. 기존의 연구 의하면 자기자극 행동모델에따른 해석한 경우에는 심리적 접근을 선택하게 된다. 발달적 모델에서 해석한 경우는 감각통합중재를 선택하는편이다. 인지모델로 해석한 경우는 행동치료와 약물치료를선택한다. 특히 의미있는 행동을 습득하는데 초점을 두면 행동치료(behavioral intervention) 선택한다. 그리고, 비정상적 운동기능을 치료하는 데는 약물치료(pharmacological approach)를 선호해왔다(Ernst, 2000).
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