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문제 정의
- 본 연구는 병원 조직의 PCNCS를 개발하고 신뢰도와 타당도를 검증하기 위한 방법론적 연구로, 도구의 개발단계와 평가단계로 구성 되었다. 연구 과정은 Figure 1과 같다.
- 본 연구는 병원 조직의 PCNC를 향상시키기 위한 중재와 연구를 위하여 PCNC의 구성요인을 규명하고, 이를 바탕으로 PCNCS를 개발한 방법론적 연구이다. 개발된 도구는 간호사 357명을 대상으로 타당도와 신뢰도를 검증하여 최종 완성되었다.
- 본 연구는 병원의 환자중심간호문화 구성요소를 대표하는 측정도 구를 고안하고, 그 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 최종 개발된 PCNCS는 3개 수준, 9개 요인, 54개 문항의 5점 Likert 척도로 문항당 최저 1점에서 최고 5점까지 분포하며 전체 도구의 총 점수 범위는 54~270점으로 점수가 높을수록 PCNC를 강하게 인식하는 것으로 해석한다.
- 정책과 절차 요인으로는 관련 선행연구에서 ‘보건서비스의 조정과 통합’ [11], ‘명확하게 정의되고 조작화된 전략적 비전’ [13], ‘공유의사결정을 촉진하기 위한 시스템’ [15] 등의 요인이 거론된다. 본 연구에서는 PCN을 위한 비전, 정책, 지침이 실질적으로 PCN의 촉진을 위해 간호현장에 잘 전달되고 있는지를 평가하는 문항으로 구성되어 있어 PCN 정책과 절차의 실효성을 가늠할 수 있는 문항이 될 것이다.
- 본 연구의 목적은 병원의 환자중심간호문화의 구성요소를 대표하는 측정도구를 고안하고, 그 신뢰도와 타당도를 검증하는데 있으며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 이에 따라 본 연구에서는 선행문헌과 전문가 심층면담을 통해 식별된 PCNC 구성요인들을 조직문화의 기능주의적 접근법 및 개념 틀을 적용하여 국내 의료환경과 문화에 적합한 PCNC 측정 도구 (patient-centered nursing culture scale [PCNCS])를 개발하고 타당도와 신뢰도를 평가하고자 하였다. 이는 궁극적으로 우리나라 병원 간호조직에 PCNC가 확산되고 정착되는데 활용할 수 있는 유용한 수단이 될 수 있을 것이다.
제안 방법
- 1단계를 통해 도출된 구성요인을 바탕으로 기초문항 83개를 1차 개발하였고, 간호학 교수 2인과 보건경영학 교수 1인의 자문과 검토를 거쳐 의미가 중복되거나 의미전달이 명확하지 않은 문항을 보완 하여 예비 문항 84개를 추출하였다. 84개의 예비 문항은 각 구성요인별로 4~13문항이 도출되었는데, ‘경영진 리더십’요인 8문항, ‘정책과 절차’ 13문항, ‘교육체계’ 4문항, ‘중간관리자 리더십’ 10문항, ‘지지적 팀워크’ 5문항, ‘간호근무환경’ 13문항, ‘전문가적 역량’ 7문항, ‘PCN활동’ 14문항, ‘간호사 가치관’ 10문항으로 구성되었다.
- 부산시에 소재한 종합병원 4곳의 간호부서 책임자에게 자료수집에 대한 허락을 받았으며, 연구자가 직접 병원을 방문하여 각 병동의 책임자에게 연구 목적과 방법을 설명하고, 자료수집에 대한 동의와 협조를 구하였다. 2018년 3월 16일부터 4월 2일까지 자발적으로 연구참여에 서면동의한 대상자에게 연구 설명문과 설문지를 배부하였으며, 소정의 답례품을 제공하였다
- 기능주의적 접근법의 개념 틀, 즉 조직문화의 수준을 조직 전체, 단위 조직, 그리고 개인의 3개 수준으로 나누고, 선행연구 7편에서 제시한 속성들을 의미와 내용을 토대로 분류하여 유사한 의미를 내포하는 속성들이 하나의 하위요인으로 묶이도록 하여 수준별로 각각 3개씩 9개의 하위요인을 식별하였다. 식별된 PCNC 구성요인은 병원경영진 리더십, 정책과 절차, 교육체계, 중간관리자 리더십, 지지적 팀워크, 간호근무환경, 전문가적 역량, 환자중심간호활동, 그리고 간호사 가치관이었다.
- 다음 단계로 간호 현장의 인식을 반영하여 PCNC의 구성요인을 구체화하기 위하여 간호사 8명을 대상으로 심층면담하였다. 면담 대상자는 임상 근무경력, 근무부서 및 직위에 따라 PCNC에 관한 인식 및 의견 차이가 있을 것을 고려하여 다양하게 선정하였다.
-
1) 1단계 : 구성요인 도출
도구의 구성요인을 도출하기 위하여 PCNC 관련 선행문헌을 고찰 하여 개념 및 구성요소를 확인하였다. PCN 관련 문헌이 본격적으로 나타나기 시작한 것은 간호학자 Abdellah가 개별화되고, 포괄적인 환자중심 간호철학이 필요하다고 하며 제시한 ‘환자중심간호 접근 법(patient-centered approaches to nursing care)’이 소개된 1960년 대부터이다[10].
- 도구의 구성타당도 검증을 위해 2회의 탐색적 요인분석을 실시하였다. 요인분석 시행 전 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)과 Bartlett 구형성 검정을 통해 요인분석에 적합한 자료인지 확인하였는데, KMO값이 .
- 둘째, 개발된 환자중심간호문화 측정도구의 신뢰도와 타당도를 검증한다.
- 문항의 수렴 및 판별타당도 검증을 위해 다속성-다문항 매트릭스 (multi trait-multi item matrix)분석을 수행하였다(Table 4). 각 문항과 문항이 속한 요인간 상관계수는 .
- 본 연구의 내용과 방법에 대하여 I 대학교 생명윤리위원회의 승인을 받았다(INJE2018-02-003-001). 부산시에 소재한 종합병원 4곳의 간호부서 책임자에게 자료수집에 대한 허락을 받았으며, 연구자가 직접 병원을 방문하여 각 병동의 책임자에게 연구 목적과 방법을 설명하고, 자료수집에 대한 동의와 협조를 구하였다. 2018년 3월 16일부터 4월 2일까지 자발적으로 연구참여에 서면동의한 대상자에게 연구 설명문과 설문지를 배부하였으며, 소정의 답례품을 제공하였다
- 예비도구의 적용 가능성을 검증하기 위하여 본 도구의 적용 대상자인 병원 근무 간호사 35명을 대상으로 예비 조사를 실시하여 작성 소요 시간, 문항 이해도, 글자 크기, 문항 배치, 문항 길이의 적절성을 평가하였다. 이해가 어렵다고 응답한 6개 문항중 5개 문항은 간호학 교수 1인 및 보건경영학 교수 1인과 함께 검토하여 이해하기 쉬운 단어로 수정하였다.
- 요인분석에서 도출된 요인과 최종 문항은 9개 요인 54개 문항이었으며, 식별된 요인들은 예비 도구개발 단계에서 도출된 구성요인들과 동일하였으므로 도구개발 단계에서 명명된 요인명을 그대로 적용 하였다. 결과적으로 PCNCS는 ‘경영진 리더십’ 요인 5개 문항, ‘정책과 절차’ 요인 5문항, ‘교육체계’ 요인 4문항, ‘중간관리자 리더십’ 요인 8문항, ‘지지적 팀워크’ 요인 4문항, ‘간호근무환경’ 요인 7문항, ‘전문가적 역량’ 요인 4문항, ‘PCN활동’ 요인 11문항, ‘간호사 가치관’ 요인 6문항으로 구성되었다(Appendix 1, Appendix 2).
- 이론적으로 설정한 9개 요인보다 1개의 요인이 더 식별되었는데, 여기에 포함된 3개 문항은 원래 ‘간호근무 환경’ 요인에 속해있던 것으로 내용상 제거해도 큰 무리가 없을 것으로 판단되어 삭제하였다. 이 밖에 타 요인의 문항에도 적재된 1개 문항과 요인적재값이 .40이하인 1개 문항은 제거한 뒤 다시 요인분석을 실시하였다.
- 내용타당도 검증을 위한 전문가는 최소한 3명 이상이어야 하며, 판단을 위해서 10명 이내로 구성해야 하는 기준[18]을 충족하였다. 전문가들에게 연구의 목적과 개념적 틀 및 문항개발 과정을 설명하고 직접 전달 또는 전자우편을 발송하여 예비 문항 84개의 내용타당도를 평가하게 하였다. 또한 중복된 문항이나 누락된 문항 및 추가할 문항을 기타 의견란에 적도록 요청하였다.
- 첫째, 병원조직의 환자중심간호문화 측정도구를 개발한다.
- 개발된 도구는 간호사 357명을 대상으로 타당도와 신뢰도를 검증하여 최종 완성되었다. 최종적으로 본 연구 에서 개발된 PCNCS는 3개 수준, 9개 요인, 54개 문항으로 구성되었는데, 9개 요인별로 의미를 고찰하면 아래와 같다.
- 한편으로, 예비 문항의 타당성을 검증하기 위하여 PCNC 9개 요인별로 해당 요인의 전반적인 내용을 함축하는 대표 문항인 전반적 평정척도(global rating scale) 9개 문항과 각 구성요인에 포함된 개별 문항들과의 상관관계를 분석한 결과 유의한 상관이 없는 7개 문항(p>.05) 중 내용상 필요한 3개 문항은 내용을 적합하게 수정하였다.
대상 데이터
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(1) 연구대상
대상자는 부산시에 소재한 종합병원에서 1년 이상 근무하고 있고, 신생아실을 제외한 입원병동 근무 간호사로 연구의 목적을 이해하고 연구 참여에 동의한 자이다. 표본의 크기는 요인분석이나 문항 간의 상관관계 등 안정적인 도구분석을 위해 필요한 최소 300명 이상 또는 문항수의 5배를 고려하여 370명에게 설문지를 배부하였으나 응답이 누락된 13명을 제외하여 최종 대상자는 357명이었다.
- 예비 조사를 통해 선별된 PCNCS 59개 문항의 신뢰도와 타당도를 검증하기 위하여 병원 근무 간호사 357명을 대상으로 본 조사를 실시하였다.
- PCN 관련 문헌이 본격적으로 나타나기 시작한 것은 간호학자 Abdellah가 개별화되고, 포괄적인 환자중심 간호철학이 필요하다고 하며 제시한 ‘환자중심간호 접근 법(patient-centered approaches to nursing care)’이 소개된 1960년 대부터이다[10]. 이에 따라 1960년 1월 1일부터 2017년 11월 31일까지 발표된 PCNC 관련 국내외 문헌을 검색한 결과, 171편이 추출되었고, 이 중에서 PCNC 관련 개념과 구성요인을 명확하게 기술한 7편[10-16]의 내용을 최종 분석하였다.
- 대상자는 부산시에 소재한 종합병원에서 1년 이상 근무하고 있고, 신생아실을 제외한 입원병동 근무 간호사로 연구의 목적을 이해하고 연구 참여에 동의한 자이다. 표본의 크기는 요인분석이나 문항 간의 상관관계 등 안정적인 도구분석을 위해 필요한 최소 300명 이상 또는 문항수의 5배를 고려하여 370명에게 설문지를 배부하였으나 응답이 누락된 13명을 제외하여 최종 대상자는 357명이었다.
데이터처리
- 구성타당도 검증을 위해서 문항분석과 탐색적 요인분석을 실시하 였다.
- 예비 도구의 신뢰도는 내적 일관성을 나타내는 Cronbach’s α계수와 문항에 대한 반분 신뢰도인 Spearman-Brown 계수를 산출하여 검증되었다.
이론/모형
- PCNCS 개발은 DeVellis [9]의 도구개발 지침을 기반으로 다음과 같은 단계를 거쳐 이루어졌다.
- 본 연구에서 개발된 PCNCS의 외적준거로는 원래 Picker Insti-tute에서 개발한 도구를 Rathert [12]가 수정·보완한 11문항의 ‘환자중심분위기(patient-centered climate) 측정도구’를 사용하였다.
- 면담 시 사용된 주된 질문은 ‘본인이 생각하는 환자중심간호는 무엇이라 생각하십니까?’, ‘환자중심간 호에서 중요한 요소가 무엇이라 생각하십니까?’, ‘환자중심간호를 실현하기 위해 어떤 것이 갖춰져야 한다고 생각하십니까?’, ‘환자중심 간호를 실현하는데 장애요인은 무엇이라 생각하십니까?’, ‘환자중심 간호문화를 형성하기 위해 갖춰야할 요소는 무엇이라 생각하십니까?’, ‘환자중심간호문화를 형성하는데 장애요인은 무엇이라 생각하십니까?’이었다. 심층면담 내용은 Krippendorff [17]의 내용분석 (content analysis) 절차에 따라 분석하였다.
성능/효과
- 001)이었다(Table 3). 54개 문항에 대해 고유값이 1.0 이상인 요인은 총 9개로 이론적으로 설정한 요인과 동일하게 나타났고, 누적 설명력은 65.1%였다.
- 59개 문항의 구성타당도 검증을 위해 주성분 분석방법인 vari-max 회전을 이용하여 탐색적 요인분석을 수행한 결과, 고유값(eigen value)이 1.0 이상인 요인은 10개로 추출되었고, 설명력을 나타내는 누적 총 분산은 66.0%였다. 이론적으로 설정한 9개 요인보다 1개의 요인이 더 식별되었는데, 여기에 포함된 3개 문항은 원래 ‘간호근무 환경’ 요인에 속해있던 것으로 내용상 제거해도 큰 무리가 없을 것으로 판단되어 삭제하였다.
- 84개의 예비 문항은 각 구성요인별로 4~13문항이 도출되었는데, ‘경영진 리더십’요인 8문항, ‘정책과 절차’ 13문항, ‘교육체계’ 4문항, ‘중간관리자 리더십’ 10문항, ‘지지적 팀워크’ 5문항, ‘간호근무환경’ 13문항, ‘전문가적 역량’ 7문항, ‘PCN활동’ 14문항, ‘간호사 가치관’ 10문항으로 구성되었다.
- 본 연구는 병원 조직의 PCNC를 향상시키기 위한 중재와 연구를 위하여 PCNC의 구성요인을 규명하고, 이를 바탕으로 PCNCS를 개발한 방법론적 연구이다. 개발된 도구는 간호사 357명을 대상으로 타당도와 신뢰도를 검증하여 최종 완성되었다. 최종적으로 본 연구 에서 개발된 PCNCS는 3개 수준, 9개 요인, 54개 문항으로 구성되었는데, 9개 요인별로 의미를 고찰하면 아래와 같다.
- 개발된 예비도구는 간호학 교수 4인, 보건경영학 교수 2인 및 근무경력 20년 이상인 현장 간호관리자 2인 총 8명에게 내용타당도를 검증받았다. 내용타당도 검증을 위한 전문가는 최소한 3명 이상이어야 하며, 판단을 위해서 10명 이내로 구성해야 하는 기준[18]을 충족하였다.
- 결과적으로 PCNCS는 ‘경영진 리더십’ 요인 5개 문항, ‘정책과 절차’ 요인 5문항, ‘교육체계’ 요인 4문항, ‘중간관리자 리더십’ 요인 8문항, ‘지지적 팀워크’ 요인 4문항, ‘간호근무환경’ 요인 7문항, ‘전문가적 역량’ 요인 4문항, ‘PCN활동’ 요인 11문항, ‘간호사 가치관’ 요인 6문항으로 구성되었다(Appendix 1, Appendix 2).
- 두 측정도구 간의 상관관계를 분석하여 준거타당도를 확인한 결과, 상관계수는 .80 (p<.001)로 상당히 높아 준거타당도가 검증되었다고 판단된다.
- 또한 예비도구의 신뢰도를 검증한 결과 전체 63개 문항의 Cron-bach’s α값은 .97로, 그리고 각 요인별로는 .78~.94의 분포로 산출되어 신뢰도 수준이 비교적 높았다.
- 마지막으로 제9요인은 간호사의 가치관 요인으로 PCN에 관한 높은 우선순위, 환자 존중, 중요성, 소명의식 인지 등 6개 문항으로 구성되었다. 이는 선행 문헌에서 가치관 관련 내용으로 언급한 ‘환자의 선호, 가치 및 표현된 요구에 대한 존중’ [11], ‘환자와 가족의 참여 존중’ [13], ‘환자의 눈을 통한 간호현상 인지’와 ‘환자에 대한 인격적 존중’ [14], 그리고 ‘직무에의 몰입’ [16]과 유사하였다.
- 30 이상의 기준치에 부합하였다. 바닥 효과와 천장 효과를 통해 가장 낮은 점수의 문항과 가장 높은 점수의 문항의 빈도(%) 가 기준치 30.0% 미만에 적합한지 검토한 결과, 모든 문항들의 바닥/천장 효과는 30.0% 미만이었으므로 도구의 적절성(appropriate-ness)과 포괄성(comprehensiveness)이 검증되었다(Table 2).
- 병원조직 수준의 3개 요인 중 제1요인 경영진 리더십에는 경영진의 PCN에 대한 중요성 인식, 지지, 권장, 원칙 준수, 그리고 비용지불 의사 등의 내용을 담은 5개 문항이 추출되었다. 리더십이 조직문화에 미치는 영향을 다루고 있는 연구는 Schein [8]부터 본격적으로 시작되었는데, 그는 내부와 외부 환경을 통합 및 적응하는 과정에서 리더들이 조직의 여러 제도나 조직구조 등에 관여하면서 구성원들이 조직문화를 지각하는데 영향을 미친다고 강조하였다.
- 본 연구에서 개발된 PCNC 문항은 환자중심성과 동일한 맥락에서 이루어진 선행연구의 유사 개념과 비교할 때, 문화의 특성을 반영하는 동시에 더욱 종합적이고, 포괄적인 내용을 담고 있다는 차별성이 있다. 인간중심간호틀[26]은 간호사의 속성, 돌봄 환경, 인간 중심 과정으로 구성되는데, 이는 본 연구에서 개발된 PCNCS의 하부 영역 중 정책과 절차, 지지적 팀워크, 전문가적 역량, PCN활동, 간호사 가치관에 해당되는 일부 내용을 담고 있다.
- 기능주의적 접근법의 개념 틀, 즉 조직문화의 수준을 조직 전체, 단위 조직, 그리고 개인의 3개 수준으로 나누고, 선행연구 7편에서 제시한 속성들을 의미와 내용을 토대로 분류하여 유사한 의미를 내포하는 속성들이 하나의 하위요인으로 묶이도록 하여 수준별로 각각 3개씩 9개의 하위요인을 식별하였다. 식별된 PCNC 구성요인은 병원경영진 리더십, 정책과 절차, 교육체계, 중간관리자 리더십, 지지적 팀워크, 간호근무환경, 전문가적 역량, 환자중심간호활동, 그리고 간호사 가치관이었다.
- 예비 도구의 타당도는 문항분석과 탐색적 요인분석을 통한 구성타당도, 수렴타당도와 판별타당도, 그리고 준거타당도의 분석으로 검증되었다.
- 도구의 구성타당도 검증을 위해 2회의 탐색적 요인분석을 실시하였다. 요인분석 시행 전 Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)과 Bartlett 구형성 검정을 통해 요인분석에 적합한 자료인지 확인하였는데, KMO값이 .93으로 매우 높아 요인분석을 위한 변수들의 선정이 상당히 좋은 편인 것을 알 수 있었다. Bartlett의 구형성 검정 결과에서도 요인분석의 사용이 적합하며 공통요인이 존재함이 확인되어 요인분석에 적합한 자료임을 알 수 있었다(p<.
- 이론적으로 설정한 9개 요인보다 1개의 요인이 더 식별되었는데, 여기에 포함된 3개 문항은 원래 ‘간호근무 환경’ 요인에 속해있던 것으로 내용상 제거해도 큰 무리가 없을 것으로 판단되어 삭제하였다.
- 75)’였다. 이외에도 전반적으로 문항수가 너무 많다는 점을 고려하고 전문가 의견을 수렴하여 의미가 중복되거나 불명확한 17개 문항을 삭제하여 최종적으로 63개의 예비 문항이 추출되었다.
- 본 연구는 병원의 환자중심간호문화 구성요소를 대표하는 측정도 구를 고안하고, 그 신뢰도와 타당도를 검증하였다. 최종 개발된 PCNCS는 3개 수준, 9개 요인, 54개 문항의 5점 Likert 척도로 문항당 최저 1점에서 최고 5점까지 분포하며 전체 도구의 총 점수 범위는 54~270점으로 점수가 높을수록 PCNC를 강하게 인식하는 것으로 해석한다.
- 40을 상회하므로 문항의 수렴타당도가 검증되었다고 판단된다. 한편으로 판별타당도는 각 문항과 문항이 속한 요인과의 상관계수와 다른 요인과의 상관계수의 차이가 상관계수 표준오차의 2배 이상 크게 나타날 때 존재하는 것으로 검증하는데, 분석 결과 검증 기준에 크게 벗어난 문항은 없어 판별타당도 역시 확보되었다.
후속연구
- 본 연구는 기능주의적 접근법을 적용하여 다차원 현상으로서 PCNC를 파악하고, 병원조직 수준, 간호단위조직 수준, 개인의 수준세 차원의 변수들이 상호작용하여 PCNC를 형성한다는 개념적 틀을 구성함으로써 PCNCS 개발에 관한 이론적 기초를 명확하게 밝혔다는 의의가 있다. 또한 검증된 측정도구를 제공함으로써 실제적인 PCNC의 측정을 통해 PCNC 개선과 확산을 위한 이론 개발, 원인 및 결과 변수를 밝히는 연구, PCN 향상을 위한 중재 및 교육훈련 프로그램 개발을 위한 연구, PCN 인증 또는 평가를 위한 지표로서 활용될 수 있을 것이다. 본 연구가 보건의료체계의 환자중심성 고양에 간호 부문이 적극 기여하는 토대를 마련하는 계기가 될 것으로 기대 된다.
- 또한 검증된 측정도구를 제공함으로써 실제적인 PCNC의 측정을 통해 PCNC 개선과 확산을 위한 이론 개발, 원인 및 결과 변수를 밝히는 연구, PCN 향상을 위한 중재 및 교육훈련 프로그램 개발을 위한 연구, PCN 인증 또는 평가를 위한 지표로서 활용될 수 있을 것이다. 본 연구가 보건의료체계의 환자중심성 고양에 간호 부문이 적극 기여하는 토대를 마련하는 계기가 될 것으로 기대 된다.
- 본 연구의 PCNC 개념과 가장 유사하여 본 연구에서 개발된 도구의 준거타당도 분석에 사용된 ‘환자중심분위기 측정도구’ [12]의 경우, 분위기(climate) 개념을 사용하여 문화(culture)와 일맥상통하는 요소들을 담고 있으나 조직수준의 요소를 간과하고 있으므로 본연구의 PCNCS가 더욱 포괄적이고 종합적인 측정도구라고 할 수 있을 것이다.
- 이에 따라 본 연구에서는 선행문헌과 전문가 심층면담을 통해 식별된 PCNC 구성요인들을 조직문화의 기능주의적 접근법 및 개념 틀을 적용하여 국내 의료환경과 문화에 적합한 PCNC 측정 도구 (patient-centered nursing culture scale [PCNCS])를 개발하고 타당도와 신뢰도를 평가하고자 하였다. 이는 궁극적으로 우리나라 병원 간호조직에 PCNC가 확산되고 정착되는데 활용할 수 있는 유용한 수단이 될 수 있을 것이다.
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