[논문]의료사고의 근본원인 분석: 의료사고 판례문 이용

김선녀; 조덕영

doi:10.12811/kshsm.2019.13.3.013

문제 정의

본 연구는 국내 의료사고 판례문을 대상으로 의료사고 근본원인을 RCA(Root Cause Analysis, 이하 RCA)방법을 이용하여 분석하여 도출된 근본원인들을 SHELL모델로 분류하고, 분류된 근본원인들이 환자의 상해정도에 미치는 영향을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.
본 연구는 의료기관에서 의료사고를 분석하고 근본원인을 규명하는데 있어서 개념적인 틀을 제공하여 의료사고의 근본원인 분석에 도움을 주며, 의료사고에서 환자의 상해정도에 영향을 미치는 요인을 검정하기 위한 연구로 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
본 연구는 의료사고에서 의료과실이 인정된 의료사고 판례를 이용하여 의료사고의 근본원인을 밝혀내고 의료사고에서 환자의 상해정도에 영향을 미치는 요인을 알아보는 것을 목적으로 시도되었다.
본 연구는 의료판례를 이용하여 근본원인 분석후 높은 빈도로 일어나는 의료사고의 원인과 상해의 정도에 영향요인을 파악하기 위한 연구로 의료기관에서 우선적으로 수정해야 하는 사고의 근본 원인을 제시하여 환자안전을 증진시키기 위한 기초자료를 제공한다는 것에 의의가 있다. 연구결과를 토대로 알 수 있는 점은 의료사고를 분석함에 있어서 한계는 있지만 판결문을 사용하여 근본원인을 분석할 수 있다는 것과, SHELL 모델을 사용하여 분류함에 타당성이 있고, 상해정도에 영향요인을 정리해 보면 위험을 경시하는 일, 절차를 사용함에 있어 늦거나 빠른 경우, 절차를 시행하지 않는 것들이 환자의 사고결과를 심각하게 만든다는 것이다.
먼저 조종사를 뜻하는 Liveware와 항공법규나 절차를 뜻하는 Software, 조종실의 환경인 Environment, 항공기나 계기를 뜻하는Hardware 등이며 각각의 항목들은 Liveware와 긴밀하게 연결 되어 있다[9]. 본 연구에서는 SHELL 모델의 5가지 분류 개념을 기준으로 하부요인을 문헌고찰을 통하여 의료사고에 적합하게 재구성 하였고 의료기관에 적합하도록 명명하였다. 각 변수의 조작적 정의는 아래와 같다.
본 연구에서는 의료사고 판결문에서 최대한의 많은 자료를 추출하기 위하여 판결문의 내용분석과 RCA 기법을 이용한 근본원인 분석을 시행하였다.
예를 들면 수술 중 기계의 사용방법이 불편하더라도 의료인이 피로하지 않다면 정상적으로 조작할 수 있기 때문이다. 본 연구에서는 의료사고 판례를 이용하여 시술의 숙련도와 관련된 더 세밀한 근본원인들인 의료기관의 교육 횟수, 의료인의 수술경험 등은 알 수가 없었지만 최대한의 근본원인까지 분석하려 노력하였다.
본 연구에서는 의료사고와 관련된 판결문 분석을 근본원인 분석법을 사용하여 근본원인을 도출하고 근본원인을 논리적인 방법으로 계량화 시켜서 분포와 빈도를 확인한 후 환자의 상해정도에 영향을 주는 요인을 파악하므로써 의료사고의 빈도와 환자의 상해정도를 경감시킬 수 있는 관리프로그램 개발의 근거를 마련하고자 한다.
그리고 환자가 사고의 원인을 잘못 짚어 진행할 경우 사고의 진정한 원인을 확인하기 어려우며 판결문에 기재된 내용이 전부임으로 정보가 제한적이며 추정을 해야 한다는 한계도 존재한다[1]. 하지만 의료사고 판결문은 사고의 원인에 대하여 모든 쟁점사항을 분석하여 제시하며, 그것이 무엇인지 파악 가능하고 그렇게 판단을 내린 이유도 명확히 제시한다 하겠다[13]. 그리고 사건에 대한 객관성을 담보 받은 제 3자에게 법적, 공식적으로 인증 받은 문서이 기도 하다.

제안 방법

1) 의료판결문을 이용하여 근본원인 분석을 시행한다.
그 후 중심연결법을 이용하여 각 군집의 중심거리의 유사성을 측정한다. 검증을 위해 수치속성의 거리척도로 많이 사용되는 유클리드 거리를 사용하여 군집의 유사도를 측정할 것이다. 유클리드 거리는 속성별 거리의 제곱의 합으로 측정되며, 다차원 공간에서 직선거리를 의미한다.
그 후 중심연결법을 이용하여 각 군집의 중심거리의 유사성을 측정한다. 검증을 위해 수치속성의 거리척도로 많이 사용되는 유클리드 거리를 사용하여 군집의 유사도를 측정할 것이다.
RCA 방법을 통하여 도출된 근본원인은 SHELL 모델로 만든 결정 다이어그램(Decision Diagram) 을 이용하며 분석하였다. 근본원인을 Map의 꼭짓점 단계인 SHELL분류에서 시작하여 하위단계로 확장하며 경로에 따라 가능한 한 최하위의 4단계로 진행하였다. 한 사건에는 근본원인이 다수가 존재 하므로 다수의 근본원인을 각각 분석하고 기록한다.
다중 공선성을 가지는 항목인 상위단계의 요인들이며 공선성이 있는 LS, LS21진단과정의 오류, LS31처방과정의 오류를 제거 후 위계적 회귀분석을 시행하였다.
카이제곱 검정에서 분포의 차이를 보인 모든 변수들의 독립성과 관련성을 분석한다. 단순회귀분석을 시행하여 영향요인을 확인하며 위계적 회귀분석을 시행하여 종속변수에 영향을 미치는 상대적 영향력을 분석한다.
인수인계를 하지 않거나, 전원 온 환자의 소견서 혹은 응급구조일지를 제대로 읽지 않아 중요한 정보를 놓치는 경우 등을 분류하였다. 두 번째로는 의사와 간호사, 의사와 다른 협진의사 사이에서 일어나는 불균형적인 권력관계가 있으며 처방 결정권이 있는 담당의가 합리적인 다른 의료진의 건의를 받아들이지 않아 생긴 의료사고를 분류하였다.
모델의 적합성을 규명하기 위하여 모집단을 상해, 영구손상, 사망의 군집으로 그룹화 하였고 다차원 척도법인 MDPREF의 방법을 이용하여 다차원 척도분석에서 차원의 수를 2차원으로 해석하여 분포를 확인하였다. 모형의 적합도 지수는 회귀분석에서의 R²과 비슷한 성격을 지니며 0.
모형 유사도를 규명 후 모형을 이용한 실증연구를 시행한다. 상해정도와 근본원인의 상관관계를 규명하기 위하여 SPSS statistic 20.
본 연구는 근본원인분석을 시행함에 있어 판결문을 사용하였다. 의료민사소송 판결문은 원고인 환자가 주장하는 바에 따라 과실여부와 과실의 주체를 판단하는 과정으로 피고는 재판에 임함에 있어서 적극적인 방어를 하게 된다.
첫 번째로는 고의적이지 않은 실수로 판단은 바르지만 단순한 행위에 오류가 있는 경우로 인적실수가 있다. 암의 기수 표기 실수로 인한 화학요법 누락 등 단순실수도 있으며, 착각과 선입견으로 비정상적인 검사결과를 기계고장, 혹은 음주로 인한 일시적인 현상 등으로 속단하여 수술을 진행한 경우 등을 분류하였다.
첫 번째로는 의사소통에 문제이다. 인수인계를 하지 않거나, 전원 온 환자의 소견서 혹은 응급구조일지를 제대로 읽지 않아 중요한 정보를 놓치는 경우 등을 분류하였다. 두 번째로는 의사와 간호사, 의사와 다른 협진의사 사이에서 일어나는 불균형적인 권력관계가 있으며 처방 결정권이 있는 담당의가 합리적인 다른 의료진의 건의를 받아들이지 않아 생긴 의료사고를 분류하였다.
카이제곱 검정에서 분포의 차이를 보인 모든 변수들의 독립성과 관련성을 분석한다. 단순회귀분석을 시행하여 영향요인을 확인하며 위계적 회귀분석을 시행하여 종속변수에 영향을 미치는 상대적 영향력을 분석한다.

대상 데이터

첫 번째로는 1982년부터 2016년까지의 의료사고 관련 손해배상 민사소송 판결문을 대상으로 한다. 두 번째는 원고 승소 혹은 부분 승소한 경우이며, 세 번째로는 자료가 누락이 없는 판결문을 대상으로 하였다. 총 6316개의 판례를 검토하여 먼저 제목과 사건번호로 중복된 판례지를 제거 하였고, 그 후 판례지를 확보하여 읽으면서 의료기관과 관련이 없는 사고, 자료가 누락된 판결문 등을 제거하는 과정을 거쳤으며 그 결과 345건의 의료사고 판례가 선정되어 분석하였다.
본 연구는 1982년부터 2016년까지 일어난 의료 사고 중 선정기준에 적합한 345건을 수집하였다. 자료수집 및 분석기간은 2017년 03월 01일부터 2018년 03월 09일까지였으며 판례 수집 방법으로는 대법원의 종합법률 정보시스템, 무료 판례검색 사이트인 Case Note에서는 손해배상(의)로 검색하며, 하급법원에 공개된 주요판결과 유료 판례검색 사이트(햇빛 의료판례)를 이용하였다.
본 연구는 1982년부터 2016년까지 일어난 의료 사고 중 선정기준에 적합한 345건을 수집하였다. 자료수집 및 분석기간은 2017년 03월 01일부터 2018년 03월 09일까지였으며 판례 수집 방법으로는 대법원의 종합법률 정보시스템, 무료 판례검색 사이트인 Case Note에서는 손해배상(의)로 검색하며, 하급법원에 공개된 주요판결과 유료 판례검색 사이트(햇빛 의료판례)를 이용하였다.
판례문의 선정기준은 다음과 같다. 첫 번째로는 1982년부터 2016년까지의 의료사고 관련 손해배상 민사소송 판결문을 대상으로 한다. 두 번째는 원고 승소 혹은 부분 승소한 경우이며, 세 번째로는 자료가 누락이 없는 판결문을 대상으로 하였다.
두 번째는 원고 승소 혹은 부분 승소한 경우이며, 세 번째로는 자료가 누락이 없는 판결문을 대상으로 하였다. 총 6316개의 판례를 검토하여 먼저 제목과 사건번호로 중복된 판례지를 제거 하였고, 그 후 판례지를 확보하여 읽으면서 의료기관과 관련이 없는 사고, 자료가 누락된 판결문 등을 제거하는 과정을 거쳤으며 그 결과 345건의 의료사고 판례가 선정되어 분석하였다.

데이터처리

RCA 방법을 통하여 도출된 근본원인은 SHELL 모델로 만든 결정 다이어그램(Decision Diagram) 을 이용하며 분석하였다. 근본원인을 Map의 꼭짓점 단계인 SHELL분류에서 시작하여 하위단계로 확장하며 경로에 따라 가능한 한 최하위의 4단계로 진행하였다.
상해정도에 영향을 주는 요인을 규명하기 위해 유의한 차이를 나타낸 변수들을 회귀식에 투입하였고 상해의 정도를 종속변수로 한 단순회귀분석의 결과 모든 요인이 통계적으로 영향력을 가지는 것으로 나타났다 [Table 4]. LS계통과 L32(의무위반), L44(위험경시), 그리고 2단계의 진료는 상해정도와 양의 관계를 나타내었고, L49(시술실패)와 3단계의 진료에서의 오류는 상해정도와 음의관계를 나타내었다.

이론/모형

SHELL모델로 분류된 근본원인들은 먼저 경향성을 알기 위하여 백분율로 빈도를 조사하며, 재해 정도에 따라 재해발생시 사고와 사고의 징후 즉 아차하는 순간 발생하는 사고가 일정한 비율로 발생하는 사고의 피라미드(Accident Pyramid)이론에 따라 사망, 영구손상, 상해정도로 군집을 분류하여각 군집의 근본원인 분포가 유사한지를 통계적 기법인 SPSS statistic 20의 다차원 척도법인 MDPREF 방법을 이용하여 분포를 파악한다. 다차원 척도법은 개체들의 유사성 혹은 비유사성을 기준으로 다차원의 공간에 표현하여 분석대상들의 공간상 위치에 따라 이들 사이의 관계를 측정하는 통계적 기법이다.
본 연구에서 근본원인 분석을 위한 방법과 준거로는 의료사고 판례문을 이용한 근본원인 분석방법을 설명한 선행연구[3][8]를 참고하여 RCA tool 을 사용하였다.
모형 유사도를 규명 후 모형을 이용한 실증연구를 시행한다. 상해정도와 근본원인의 상관관계를 규명하기 위하여 SPSS statistic 20.0을 사용한다.
의료사고 판례문에서 RCA 방법으로 도출된 근본원인을 빈도와 경향성을 파악 위하여 의료사고의 원인분석을 위한 틀로 항공기 사고에서 사용하는 인적요소이론인 SHELL 모델의 개념을 사용하였다. 의료계는 오래전부터 위험관리 분야에서 고위험이라는 공통점을 가진 항공에서 산업제도 및 체계 등을 사용하여 왔다[7].

성능/효과

근본원인 중 LL. LH, LE와 진료과목, 사고년도, 병원규모는 환자의 상해정도와 차이가 없었다.
12로 보통이다. 다차원으로 분석한 결과 상해, 영구장애, 사망의 군집은 각각 2차원으로 표현 했을 때 같은 패턴과 분포를 보였다.
두 번째로 높은 빈도의 원인은 의료인의 분류 (34.2%)이며 그중 시술의 숙련도 부족으로 인한 L49 시술실패가 가장 많았다. 시술실패는 상해의 정도에 음의 영향 요인이다.
두 번째로 진단지식의 부족으로 인한 오류로, 보통의 의료수준으로 알 수 있고 명확한 증상을 가지고 있는 심근경색, 뇌혈관질환, 대동맥 박리 등의 환자를 진단하지 못한 경우 등이 있으며 판결문에는 ‘보통의 의료수준에서 알 수 있는’ 등의 문구가 기재되어 지식부족의 기준을 알 수 있다.
연구결과를 토대로 알 수 있는 점은 의료사고를 분석함에 있어서 한계는 있지만 판결문을 사용하여 근본원인을 분석할 수 있다는 것과, SHELL 모델을 사용하여 분류함에 타당성이 있고, 상해정도에 영향요인을 정리해 보면 위험을 경시하는 일, 절차를 사용함에 있어 늦거나 빠른 경우, 절차를 시행하지 않는 것들이 환자의 사고결과를 심각하게 만든다는 것이다. 따라서 환자안전을 향상시키기 위해 의료인을 관리할 수 있는 시스템을 개선하고 환자를 관리할 수 있는 체계를 갖출 필요가 있다는 것을 확인하였다. 본 연구는 추후 의료사고 예방 프로그램 구성과 의료사고 예방 연구를 구체적으로 모색 함에 있어도 근거자료로 활용될 수 있을 것이다.
세 번째로는 의료인과 타인과의 관계(LL)이며 10%를 차지한다. 마지막으로 의료인과 관련된 환경(LE)과, 하드웨어(LH)는 각각 낮은 비율이지만 하드웨어 부분(2.3%)에서는 장비와 관련되어 장비가 없거나 있어도 필요 기능이 없는 경우가 높았고, 환경(3.7%)에서는 내부 환경으로 야간과 휴일 등 비상근 시간에 적극적이지 않은 치료로 인한 사고가 환경 분류 안에서는 높은 비율을 차지하였다.
모집단내 군집의 중심거리인 유클리드 거리를 사용하여 유사도를 측정한 결과. 본 연구에서는 각군집의 거리는 상해와 영구손상 군집은 0.76, 영구 손상과 사망의 군집은 0.61, 사망과 상해의 군집은 0.68이며 모두 0.6 이상의 높은 유사성을 가졌다. 모델은 적합하다고 볼 수 있다.
6 이상 되어야 적절한 수준으로 받아들여지고 있다. 본 연구에서는 상해, 영구손상, 사망 군집 모두 0.98로 적절한 수준으로 나타났다. 2차원으로 해석함에 적합도를 검증하는 Kruskal의 스트레스 값은 0으로 갈수록 완벽하며 본 연구에서는 0.
153)는 의료사고 결과에 영향을 미치는 2번째로 영향력이큰 변수임으로 환자의 상해정도를 줄이기 위해서는 구체적인 처방수행시간도 체크해야 하는 시스템이 필요하다. 상기 결과는 시스템의 문제가 많다 고도 해석할 수 있지만 본 연구에서는 민사소송 패소사건을 대상으로 함으로 명확한 기준을 가진 시스템, 표준진료지침을 지키지 않아 생긴 의료사고는 민사소송에서 패할 가능성이 높다는 해석도 가능하다. 현재 의료와 관련된 표준진료지침은 각각의 환자마다 다르게 적용되며 단순한 손 소독 방법을 보아도 수술전후, 일반처치 등으로 구분되어 지침이 존재하므로 의료진은 적절한 상황과 적절한 환자에게 정확한 치료절차와 진단절차를 적용하는 것이 중요하다.
본 연구는 의료판례를 이용하여 근본원인 분석후 높은 빈도로 일어나는 의료사고의 원인과 상해의 정도에 영향요인을 파악하기 위한 연구로 의료기관에서 우선적으로 수정해야 하는 사고의 근본 원인을 제시하여 환자안전을 증진시키기 위한 기초자료를 제공한다는 것에 의의가 있다. 연구결과를 토대로 알 수 있는 점은 의료사고를 분석함에 있어서 한계는 있지만 판결문을 사용하여 근본원인을 분석할 수 있다는 것과, SHELL 모델을 사용하여 분류함에 타당성이 있고, 상해정도에 영향요인을 정리해 보면 위험을 경시하는 일, 절차를 사용함에 있어 늦거나 빠른 경우, 절차를 시행하지 않는 것들이 환자의 사고결과를 심각하게 만든다는 것이다. 따라서 환자안전을 향상시키기 위해 의료인을 관리할 수 있는 시스템을 개선하고 환자를 관리할 수 있는 체계를 갖출 필요가 있다는 것을 확인하였다.
사고로 인한 손상정도는 영구장애가 161건으로 가장 많았다. 진료과정 중 사고의 단계도 중복으로 표기하였고 진단과 수술과정의 오류가 140건으로 높은 빈도를 차지하였다. 기본 자료는 아래 [Table 1]과 같다.
카이제곱 검정결과 상해정도와 유의미한 차이가 있는 요인은 의료인(L)과 소프트웨어(LS)의 요인이 있으며, LS에는 진료절차 및 기준의 범주(이하 LS21), 진단 및 치료의 문제(LS31), 시간오류(LS41) 와 진료절차를 사용하지 않음(이하 LS42)이 차이를 보이며 의료인(L)의 항목 중에는 직무 위반(이하 LS32)과 위험경시(이하 L44) 그리고 시술이 실패한 경우(이하 L49)에서 환자의 상해정도가 차이가 있 었다. 진료의 단계에서는 2단계인 진단, 3단계인 시술의 단계에 오류가 있을 때 상해정도와 차이를 보였으며 결과는 [Table 3]와 같다.
판례문을 분석하여 도출한 근본원인의 수는 총 486개로 하나의 판례문에 약 1.4개의 근본원인이 존재하였고 8개의 문제 카테고리, 15개의 근본원인카테고리, 49개의 근본원인이 도출되었다.

후속연구

의료사고는 생명과 관계가 있으며 막대한 경제적, 시간적 비용이 소모됨으로[15] 한건이라도 일어나서는 안 된다. 그래서 본 연구에서는 기준에 맞게 수집한 모든 근본원인을 누락시키지 않고 연구하였고 후속 연구를 통해 모델을 확장 할 수 있도록 가능성을 열어 두었다.
그러나 본 연구는 문헌추출 과정에서의 누락과 판결문 자체의 한계로 인하여 연구결과를 전체 의료사고로 일반화 하는 것에 제한점이 있으며 추후 더 많은 연구와 자료의 누적이 필요하다. 의료기관에서는 이상의 연구결과를 바탕으로 환자안전을 위한 시스템 개선을 위해 체계적인 의료사고 예방을 위한 시스템 구축과 환자안전 교육과정 개발을 제안한다.
의료기관에서도 환자안전 체계를 구축하여 의료사고를 예방하기 위하여 근본원인분석은 수행할 가치가 있고 업무프로세스 개선에 도움이 된다고 생각하고 있으나 근본원인 분석에는 시간이 많이 소요되며, 어렵고, 방법을 모름 등으로 인하여 실제로 사고가 있음에도 불구하고 근본원인분석이 활성화 되지 않고 있다[2][5][7]. 근본원인 분석을 효율적으로 시행하기 위해서 형식적인 틀이 갖추어 진다면 근본원인 분석을 더욱더 쉽게 시행할 수 있을 것이며, 보고체계를 활성화 시킬 수 있을 것이며[7], 자료들의 통하여 도출된 의미 있는 자료들을 활용한다면 반복되는 의료사고를 예방할수 있고 환자안전 체계의 구축될 것이다.
상기 분류 중에는 환자의 상해정도에 영향 요인은 없으나 오류의 원인행동을 찾는 판결문의 한계로 인한 결과일 수도 있다는 것을 간과해서는안 될 것이다. 본 연구는 의료사고 민사소송을 대상으로 하였지만 판결문이 아닌 의료기관 자체에서 근본원인 시행 시 판결문의 한계로 추출하지 못한 근본원인이 도출 될 수 있을 것이라 생각되며, 실제로 여러 의료기관에서 직접 원인조사 후 작성한 QI활동을 자료로 이용한 선행연구[11]에서는 의료기관에서 간호사의 입력누락의 원인에 대하여 분석하였고 L(38%), LE(22%), LS(17%), LH(13%), LL(8%)로 본 연구와는 다른 비율로 분석되었음을 볼 수 있어 앞으로 더 많은 자료수집을 통하여 사고의 원인을 분석해 볼 가치가 있다고 본다.
따라서 환자안전을 향상시키기 위해 의료인을 관리할 수 있는 시스템을 개선하고 환자를 관리할 수 있는 체계를 갖출 필요가 있다는 것을 확인하였다. 본 연구는 추후 의료사고 예방 프로그램 구성과 의료사고 예방 연구를 구체적으로 모색 함에 있어도 근거자료로 활용될 수 있을 것이다.
그 외 근본원인은 의료인과 타인, 의료인과 환경, 의료인과 하드웨어의 순서로 근본원인이 구성되었다. 상기 분류 중에는 환자의 상해정도에 영향 요인은 없으나 오류의 원인행동을 찾는 판결문의 한계로 인한 결과일 수도 있다는 것을 간과해서는안 될 것이다. 본 연구는 의료사고 민사소송을 대상으로 하였지만 판결문이 아닌 의료기관 자체에서 근본원인 시행 시 판결문의 한계로 추출하지 못한 근본원인이 도출 될 수 있을 것이라 생각되며, 실제로 여러 의료기관에서 직접 원인조사 후 작성한 QI활동을 자료로 이용한 선행연구[11]에서는 의료기관에서 간호사의 입력누락의 원인에 대하여 분석하였고 L(38%), LE(22%), LS(17%), LH(13%), LL(8%)로 본 연구와는 다른 비율로 분석되었음을 볼 수 있어 앞으로 더 많은 자료수집을 통하여 사고의 원인을 분석해 볼 가치가 있다고 본다.
의료사고를 분석하여 높은 빈도로 일어나는 사고의 근본원인과 위험한 결과를 가져오는 근본원인 등을 알 수 있다면 우선적으로 제거해야 할 근본원인을 파악하여 적절한 교육 혹은 시스템 개선할 수 있을 것이며 의료사고를 예방할 수 있을 것이다. 선행연구를 보았을 때 현재 시행되고 있는 의료사고의 분석은 진료부서단위에 국한된 사례분석과 그에 따른 예방대책이 주를 이루고 있으며, 최근에는 의료사고 재발방지책을 마련하기 위해 일본 산과의료 보상제도 원인분석위원회의 원인분석 보고서와 근본원인 분석을 활용해 의료소송 판결문을 사건별로 분석하는 연구가 진행되고 있다[3].

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	반복되지 않아야 할 의료사고가 반복된 사건은 무엇인가요?	불가항력적인 사고들은 배제하고라도 예방 가능한 사건들은 철저한 근본원인 분석을 통하여 위험요인을 파악 후 적합한 예방을 통하여 발생하지 않도록 하여야 한다. 하지만 2010년, 2012년에 각각 발생한 항암제인 빈크리스틴의 투약 오류로 인한 사망사건 등을 보아도 반복되지 않아야 할 의료사고가 유사한 사건으로 반복되는 것을 알 수 있으며[2][3]. 의료분쟁은 또한 유사한 의료분쟁이 반복되는 경향이 있어[4] 반복되는 의료사고를 막기 위해 근본원인 분석을 통한 예방이 필요하다.
	의료사고는 어떤 결과를 초래하는가?	1980년대 중반부터 본격적으로 제기되기 시작한 의료사고로 인한 의료분쟁은 꾸준히 증가하고 있 으며[1] 의료사고의 발생으로 인한 환자의 사망, 혹은 영구손상 등의 심각한 결과는 환자와 가족, 병원 모두에게 막대한 정신적, 신체적 고통과 경제적 손실을 가져온다. 불가항력적인 사고들은 배제하고라도 예방 가능한 사건들은 철저한 근본원인 분석을 통하여 위험요인을 파악 후 적합한 예방을 통하여 발생하지 않도록 하여야 한다.
	의료사고의 근본원인 중 의료인과 소프트웨어(LS)에서 가장 많이 발생한 사고와 가장 높은 발생 빈도를 보여준 사고는?	빈도로 보았을 때 SHELL모델의 5가지 요인 중가장 빈번하게 일어나는 사고의 근본원인은 의료인과 소프트웨어(LS)의 문제이다. 그 중 절차에 관한 문제가 95%로 가장 많았으며, 진단 및 처치에 관한 절차를 사용하지 않는 경우가 47.3%로 가장 높은 빈도를 차지하였다. 그 다음으로는 프로토콜을 적용함에 있어서 잘못 적용하거나, 시기적절하게 사용하지 않아서 생긴 사고도 각각 15%를 차지 하였다.

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