[논문]비타민 D 고용량 주사로 인한 심한 고칼슘혈증 발생 1예

이상아; 문재철

doi:10.22730/jmls.2019.16.1.31

비타민 D 고용량 주사로 인한 심한 고칼슘혈증 발생 1예
High dose vitamin D injection induced severe hypercalcemia 원문보기

The Journal of Medicine and Life Science = 의생명과학, v.16 no.1, 2019년, pp.31 - 33

이상아 (제주대학교 의학전문대학원) , 문재철 (제주대학교 의학전문대학원)

Abstract ▼ AI-Helper

Hypercalcemia is often seen in patients, but most of them showed mild to moderate hypercalcemia. The severe hypercalcemia with a blood calcium level of 14.0 mg/dL or more is known to be associated mainly with malignant tumors. Because this is emergency status, most clinicians tried to decrease serum calcium level to near normal range to improve symptoms related to hypercalcemia. A 71-year-old female patient visited the emergency room with dizziness and general weakness. Her serum calcium level was very high (15.6 mg/dL), but serum PTH, 25-OH vitamin D, and PTH related peptide were normal. We can exclude hyperparathyroidism, familial hypocalciuric hypercalcemia, other connective tissue diseases, and hypercalcemia due to malignant tumors as a cause of severe hypercalcemia. Conclusively, we diagnosed as severe hypercalcemia due to high-dose vitamin D injections treated one week ago. High dose vitamin D injections have recently been shown to increase the frequency of prescription as the various causes and the clinicians needed to carefully monitor the serum calcium levels in the patients after treating with high dose vitamin D.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

심한 고칼슘혈증은 의식 저하까지도 발생될 수 있어 임상적으로 응급상태에 해당된다. 이번 저자들은 고용량 비타민 D 주사 후 혈중 칼슘 수치가 15.6 mg/dL 정도까지 상승되는 심한 고칼슘혈증을 보였던 환자가 있어서 이를 보고하게 되었다.
분명 고용량 비타민 D 주사가 필요한 환자들이 있고, 만약 주사를 맞았다면 조심스럽게 환자의 혈중 칼슘 수치를 모니터할 필요가 있다고 판단된다. 이에 본 증례를 보고하는 바이다.

제안 방법

하지만 이 환자에서는 부갑상선 호르몬은 정상범위로 억제 정도가 뚜렷하지 않아 부갑상선 기능항진증 가능성도 있었고, 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증인 경우도 심한 고칼슘혈증은 드물다고 알려져 있으나 이 역시 감별해야 했으며, 대부분은 악성종양에 의해서 심한 고칼슘혈증이 주로 나타날 수 있어서 이 문제 역시 감별하는 것이 필요했다. 악성종양을 배제하기 위해 복부, 가슴 전산단층촬영을 시행하였고, 모두 정상 소견이었다. 또한 악성종양에 의한 고칼슘혈증의 원인인 부갑상선호르몬 관련펩티드(PTH related peptide)가 1.
또한 다른 결체조직 질환에 의한 고칼슘혈증도 앞선 가슴 전산화단층촬영에서 정상 소견이었으므로 배제할 수 있었다. 이에 제일 마지막으로 인산이 저하되지 않음으로써 혹시 비타민 D 과잉 가능성을 배제하기 위해 최근 비타민 D 주사를 맞은 적 있냐고 재차 질문을 하였고, 환자 일주일 전 외부 병원에서 3~6개월마다 한번씩 맞는 비타민 D 주사를 맞았었다고 이야기하였다. 이에 최종적으로 비타민 D 고용량 주사에 의한 고칼슘혈증으로 진단할 수 있었다.
8 mg/dL로 계속 저칼슘혈증 수치를 보였다. 하지만 증상은 뚜렷하지 않아 지켜보기로 하고 환자 퇴원 후 외래에서 칼슘 수치를 추시하였다. 혈중 칼슘 수치는 서서히 증가하여 9.
환자 처음 입원 시 고칼슘혈증을 치료하기 위해 시간당 200~300 mL 식염수를 주입하였으며, 빠른 고칼슘혈증 치료를 위해 파미드로네이트 60 mg IV로 주사하였다. 입원 2일째 혈중 칼슘 수치는 9.

대상 데이터

71세 여자가 1일 전부터 발생한 어지럼증과 전신 쇠약감으로 응급실로 내원하였다. 응급실에서 촬영한 두개 내 전산화 단층촬영과 뇌자기공명영상에서는 출혈 및 뇌경색과 같은 문제는 없었고, 혈액 검사에서 칼슘 수치가 15.

성능/효과

¹⁾ 예를 들어 FGF23을 유도하고 단백뇨 및 RAS 억제 효과가 있으며 전신염증 반응에도 관여를 한다고 보고되었다.¹⁾ 이런 작용은 세포 내 MAP kinase 등의 여러 신호 체계를 통해 이루어진다고 밝혀졌고,¹⁾ 이에 비타민 D는 호르몬과 비슷하다고 언급되고 있다.
3 mg/dL 정도까지 오른다고 보고되었다.²⁾ 그래서 임상적으로 고용량 비타민 D 주사는 안정성 부분에서 큰 문제가 없다고 믿고 있고 이에 많은 임상의들이 비타민 주사를 권유하고 있다.
⁸⁾ 그리고, 대부분 고용량 비타민 D 주사를 사용한 논문에서 혈중 비타민 D 수치는 대조군과 차이가 없었고, 일부 높아진 환자들은 있으나 그 환자들이 고칼슘혈증을 보이지는 않았다고 보고되었다.⁹⁾ 이에 저자들은 이 환자가 고용량 비타민 D 주사를 맞기 전 비타민 D 결핍이 있었을 경우 주사 후 수치가 상승하기 시작하여 1주 때 겨우 정상범위를 보였을 것으로 해석할 수 있었다. 이에 혈중 비타민 D는 정상이지만 고칼슘혈증의 원인이 고용량 비타민 D 주사일 가능성이 높다고 판단할 수 있었다.
또한 소변에서 칼슘 배설은 24시간 330 mg/day로 증가되어 있었으므로 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증도 배제할 수 있었다. 결론적으로 이 환자의 경우는 고칼슘혈증의 가장 흔한 원인인 부갑상선 기능항진증, 악성종양, 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증 가능성은 배제할 수 있었다. 또한 다른 결체조직 질환에 의한 고칼슘혈증도 앞선 가슴 전산화단층촬영에서 정상 소견이었으므로 배제할 수 있었다.
일반적으로 비타민 D 과잉에 의한 고칼슘혈증에서는 칼슘과 더불어 혈중 비타민 D 수치가 높다고 되어 있기 때문이다. 그러나 본 증례는 혈중 칼슘 수치는 높았지만 정상 혈중 비타민 D 수치를 보임으로써 저자들은 고칼슘혈증의 원인이 고용량 비타민 D 주사 때문인지 강하게 확신할 수는 없었다. 하지만 일부 논문에서는 비타민 D 결핍 환자가 고용량 비타민 D 주사를 맞고 서서히 혈중 비타민 D 수치가 증가하고 8주 정도 되었을 때 겨우 정상범위까지 상승한다고 하였고, 이는 더 이상 증가하지 않으면서 3개월에서 8개월까지 유지된다고 하였다.
악성종양을 배제하기 위해 복부, 가슴 전산단층촬영을 시행하였고, 모두 정상 소견이었다. 또한 악성종양에 의한 고칼슘혈증의 원인인 부갑상선호르몬 관련펩티드(PTH related peptide)가 1.1 미만으로 정상 소견을 보임으로써 악성종양에 의한 고칼슘혈증은 배제할 수 있었다. 부갑상선 기능항진증 가능성을 위해 부갑상선 스캔을 시행하였고 부갑상선에 섭취가 되지 않는 음성 소견이었고, 초음파에서는 부갑상선의 종양이나 과잉증식 등의 이상 소견은 보이지 않음으로써 부갑상선 기능항진증 가능성도 배제할 수 있었다.
본 증례에서 혈중 칼슘 수치는 높은 반면 그에 해당되는 혈중 비타민 D는 정상범위여서 고칼슘혈증의 원인을 찾는데 고용량 비타민 D 주사와 연관시키는데 어려움이 있었다. 일반적으로 비타민 D 과잉에 의한 고칼슘혈증에서는 칼슘과 더불어 혈중 비타민 D 수치가 높다고 되어 있기 때문이다.
1 미만으로 정상 소견을 보임으로써 악성종양에 의한 고칼슘혈증은 배제할 수 있었다. 부갑상선 기능항진증 가능성을 위해 부갑상선 스캔을 시행하였고 부갑상선에 섭취가 되지 않는 음성 소견이었고, 초음파에서는 부갑상선의 종양이나 과잉증식 등의 이상 소견은 보이지 않음으로써 부갑상선 기능항진증 가능성도 배제할 수 있었다. 뼈 스캔 검사에서는 척추에 퇴행성 변화만 보일 뿐 특이사항은 없었다.
고칼슘혈증일 때 일반적으로는 높은 칼슘 수치에 비해 부갑상선 호르몬이 감소하게 된다. 하지만 이 환자에서는 부갑상선 호르몬은 정상범위로 억제 정도가 뚜렷하지 않아 부갑상선 기능항진증 가능성도 있었고, 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증인 경우도 심한 고칼슘혈증은 드물다고 알려져 있으나 이 역시 감별해야 했으며, 대부분은 악성종양에 의해서 심한 고칼슘혈증이 주로 나타날 수 있어서 이 문제 역시 감별하는 것이 필요했다. 악성종양을 배제하기 위해 복부, 가슴 전산단층촬영을 시행하였고, 모두 정상 소견이었다.

후속연구

비타민 D 주사는 3개월에 한번 정도 맞으면 되며, 최근 비타민 D 요법의 다양한 효과가 보고되면서 앞으로 더 많은 환자들이 비타민 D 주사를 맞을 것으로 예측되는 시점에, 고용량 비타민 D가 아주 심한 고칼슘혈증을 유발할 수 있는 가능성이 있다는 것을 꼭 기억해야 할 것으로 보인다. 분명 고용량 비타민 D 주사가 필요한 환자들이 있고, 만약 주사를 맞았다면 조심스럽게 환자의 혈중 칼슘 수치를 모니터할 필요가 있다고 판단된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	비타민 D의 최근 인식은?	비타민 D는 최근에 단순한 비타민을 넘어 호르몬의 일종으 로 이야기 되고 있다. 기존에 비타민 D는 칼슘과 인의 대사, 뼈 의 대사, 신장의 칼슘흡수, 부갑상선 기능 조절과 같은 부분에 만 관여를 한다고 알려져 있었으나 최근 여러 연구를 통해 직 접적으로 세포 안으로 들어와 수용체와 결합하여 여러 가지 유전자 복제에 관여하는 것으로 알려졌다.
	비타민 D이 관여하는 것에는 무엇이 있는가?	기존에 비타민 D는 칼슘과 인의 대사, 뼈 의 대사, 신장의 칼슘흡수, 부갑상선 기능 조절과 같은 부분에 만 관여를 한다고 알려져 있었으나 최근 여러 연구를 통해 직 접적으로 세포 안으로 들어와 수용체와 결합하여 여러 가지 유전자 복제에 관여하는 것으로 알려졌다. 1) 예를 들어 FGF23 을 유도하고 단백뇨 및 RAS 억제 효과가 있으며 전신염증반응에도 관여를 한다고 보고되었다. 1) 이런 작용은 세포 내 MAP kinase 등의 여러 신호 체계를 통해 이루어진다고 밝혀 졌고, 1) 이에 비타민 D는 호르몬과 비슷하다고 언급되고 있다.
	비타민 D 역할이 밝혀지면서 발생한 현상은 무엇인가?	이런 다양한 비타민 D 역할이 밝혀지면서 건강인도 비타민 D를 복용하거나 고용량 비타민 D 주사를 맞고 있다. 국내에 서 사용되는 비타민 D 경구 약제는 비타민 D 함량이 주사제에 비해 낮다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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