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문제 정의
- 국내에서 시행되고 있는 모유 수유 개별 교육이 실천율과 모유 수유 태도에 효과를 주는지 알아보고자 한다.
- 본 연구는 모유 수유 개별 교육 프로그램의 효과를 확인하기 위해 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하였다. 본 체계적 문헌고찰에 포함된 연구는 1996년 이후 보고된 유사실험연구 13편으로 대상자 총수는 1,289명이었다.
- 본 연구는 모유 수유 개별 방문 프로그램이 모유 수유실천율과 태도, 기술, 지식, 자신감에 대한 유사 실험연구의 결과를 통합하고 분석하여 효과 크기를 확인하기 위해 실시한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구이다.
- 본 연구의 목적은 임산부를 대상으로 실시한 모유 수유 증진을 위한 개별 방문 프로그램의 효과를 검증한 실험연구를 메타 분석하여 모유 수유 개별 방문 프로그램의 효과를 검증하고 실무 적용의 타당성을 확인하기 위한 것이다.
- 또한, 모유 수유 교육내용을 정확히 제시하지 않은 연구가 많아 어떤 주제가 가장 효과적이었는지 규명해내는 것에 제한이 있다. 하지만 본 연구를 통해 임산부를 대상으로 모유 수유 개별 교육 프로그램을 수행한 실험연구를 체계적 문헌고찰과 메타분석을 시행하여 연구결과를 통합하고 과학적으로 그 효과를 검증한 측면에서 본 연구의 의의가 있다.
제안 방법
- 본 연구는 모유 수유 개별 교육 프로그램에 관한 실험연구를 체계적으로 고찰하여 모유 수유 개별 교육 프로그램이 출산 후 모유 수유율과 모유 수유 태도, 기술, 지식, 자신감에 미치는 효과 크기를 비교분석을 하였다. 메타분석 결과 모유 수유 개별 방문 프로그램의 효과가 모유 수유율과 모유 수유 태도, 기술, 자신감 효과는 증가하였지만, 모유 수유 개별 방문 프로그램이 지식에 대해서는 효과가 확인되지 않았으며 연구 간 이질성이 높아 추후 더 많은 연구가 필요하다 하겠다.
- 자료 검색, 자료 선별, 선정의 전 과정은 2018년 10월 28일부터 11월 14일까지 시행 하였으며 문헌을 선별 후 서지 관리 프로그램은 endnote를 이용하여 모든 문헌의 서지 정보를 동일하게 관리하였으며 배제되는 문헌에 대해서는 단계별로 기록을 남겼다.
- 질 평가는 전문을 확보한 후 최종 선택된 논문을 대상으로 검토하였다. 질 평가 방법으로 대상군 선정(selectios of participants), 교란변수(confounfing variables), 중재측정 (measurement of intervention), 결과평가에 대한 눈가림 (blinding for outcome assessment), 불완전한 자료(Incomplete outcome data), 선택적 결과 보고(Selective outcome reporting) 총 6개 항목으로 구성되어 있으며 기술된 내용에 따라 비뚤림의 위험은 낮음(low risk), 높음(high risk), 불확실(unclear)로 평가하였다.
- 포함된 문헌들의 질 평가는 비 무작위 연구의 비뚤림 위험 평가위해 2009년에 한국 보건 의료 연구원에서 개발한 Risk of Bais Assesment tool for Non randomized Studies (RoBANS)를 이용하였다. 질 평가는 전문을 확보한 후 최종 선택된 논문을 대상으로 검토하였다. 질 평가 방법으로 대상군 선정(selectios of participants), 교란변수(confounfing variables), 중재측정 (measurement of intervention), 결과평가에 대한 눈가림 (blinding for outcome assessment), 불완전한 자료(Incomplete outcome data), 선택적 결과 보고(Selective outcome reporting) 총 6개 항목으로 구성되어 있으며 기술된 내용에 따라 비뚤림의 위험은 낮음(low risk), 높음(high risk), 불확실(unclear)로 평가하였다.
- 체계적 문헌고찰에 포함됨 13편의 연구의 특성을 분석한 후 코딩표를 이용하여 정리하였다. 코딩표는 저자와 출판 연도, 실험군과 대조군 수, 초산모와 경산모 여부, 모유 수유 교육 유형과 시간, 대조군의 교육 유형, 결과변수로 구성하였다.
- 문헌고찰 과정은 코크란 중재 연구 체계적 문헌고찰 메뉴얼 (Cochrane Handbook for Systematic of Interventions)의 고찰과정을 적용하였으며 단계별 문헌 선택과정의 현황을 자세히 기술하기 위해 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-Analysis)흐름도를 사용하였다. 체계적 문헌고찰을 위한 구체적 질문인 PICO-SD (Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study Design)를 선정한 뒤 선택 배제기준에 따라 국내 전자 데이터베이스 검색을 시행하였다. 자료 검색은 2018년 10월 28일 이전까지 검색 가능한 것을 포함하였으며 검색은 한국의학논문 데이터베이스(Korean Medical Database, KMbase), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 학술데이터베이스서비스(DataBase Periodical Information Academic, DBpia), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS)에 게재된 논문을 대상으로 하였고, 검색된 문헌의 참고문헌을 검토하여 논문을 추가로 검색하였다.
- 체계적 문헌고찰에 포함됨 13편의 연구의 특성을 분석한 후 코딩표를 이용하여 정리하였다. 코딩표는 저자와 출판 연도, 실험군과 대조군 수, 초산모와 경산모 여부, 모유 수유 교육 유형과 시간, 대조군의 교육 유형, 결과변수로 구성하였다.
- 효과 크기 이질성(heterogeneity)은 숲 그림(forest plot)을 통해 연구들의 효과 값의 방향과 연구간 신뢰 구간이 서로 겹치는지를 확인하였으며, Higgin’s I2 값과 코크란 Q 테스트로 이질성에 대한 양적 평가를 하였다.
대상 데이터
- 데이터베이스 검색 결과 KMbase 126편, KISS 102편, DBpia 56편, RISS 203편 참고 문헌 검토를 통해 검색된 문헌 1편으로 총 488편의 논문이 검색되었고 서지 관리 프로그램을 통해 중복 문헌 제거 후 남음 349편의 논문을 대상으로 제목과 초록을 중심으로 검토하여 318편 제외하고 31편을 1차 선별하였다. 1차 선별된 원문을 중심으로 실험군의 개별 방문 프로그램이 시행되지 않은 연구 8편, 대조군의 개별 방문 프로그램이 시행된 연구 5편, 유사실험 연구가 아닌 연구에서 단일집단 사전 사후 설계연구 5편, 조사 연구 2편을 제외한 13편을 체계적 문헌고찰을 위한 논문으로 선정하였다(Figure 1).
- 자료선정기준에 따라 체계적 문헌고찰에 포함된 연구는 총 13편으로 자료선정과정은 다음과 같다. 데이터베이스 검색 결과 KMbase 126편, KISS 102편, DBpia 56편, RISS 203편 참고 문헌 검토를 통해 검색된 문헌 1편으로 총 488편의 논문이 검색되었고 서지 관리 프로그램을 통해 중복 문헌 제거 후 남음 349편의 논문을 대상으로 제목과 초록을 중심으로 검토하여 318편 제외하고 31편을 1차 선별하였다. 1차 선별된 원문을 중심으로 실험군의 개별 방문 프로그램이 시행되지 않은 연구 8편, 대조군의 개별 방문 프로그램이 시행된 연구 5편, 유사실험 연구가 아닌 연구에서 단일집단 사전 사후 설계연구 5편, 조사 연구 2편을 제외한 13편을 체계적 문헌고찰을 위한 논문으로 선정하였다(Figure 1).
- 본 연구는 모유 수유 개별 교육 프로그램의 효과를 확인하기 위해 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하였다. 본 체계적 문헌고찰에 포함된 연구는 1996년 이후 보고된 유사실험연구 13편으로 대상자 총수는 1,289명이었다.
- 체계적 문헌고찰에 포함된 총 13편의 일반적 특성은 다음과 같다(Table 1). 분석에 포함된 연구는 고찰 결과 1996년부터 2016년의 국내 유사 실험연구 13편이었으며, 초산모와 경산부를 모두 포함한 연구가 6편(46.2%), 초산모만 포함한 연구 7편 (53.9%)이었으며, 실험군의 수는 642명, 대조군의 수는 647명이었으며, 출산 전에 교육을 시행한 연구는 1편(7.7%), 출산 후에 교육을 시행한 연구는 10편(76.9%), 출산 전과 출산 후에 모두 교육을 시행한 연구 2편(15.4%)이었다. 실험군에 교육 유형 별로 나누면 개별 방문 프로그램과 집단교육을 시행한 연구 8편(61.
- 산과적 합병증이 없는 임산부로서 나이 제한은 하지 않았으며 초산모와 경산모를 모두 포함하였다.
- 체계적 문헌고찰을 위한 구체적 질문인 PICO-SD (Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study Design)를 선정한 뒤 선택 배제기준에 따라 국내 전자 데이터베이스 검색을 시행하였다. 자료 검색은 2018년 10월 28일 이전까지 검색 가능한 것을 포함하였으며 검색은 한국의학논문 데이터베이스(Korean Medical Database, KMbase), 한국학술정보(Koreanstudies Information Service System, KISS), 학술데이터베이스서비스(DataBase Periodical Information Academic, DBpia), 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS)에 게재된 논문을 대상으로 하였고, 검색된 문헌의 참고문헌을 검토하여 논문을 추가로 검색하였다. 검색식은 모유 수유 and (교육 or 프로그램 or 중재 or 서비스 or 상담)으로 하였으며, 문헌 검색의 민감도를 높이기 위해 모유 수유 교육으로 검색하고 개별 방문 프로그램으로 따로 검색하지 않았다.
데이터처리
- 3 software를 사용하였다. 이분형 데이터인 모유 수유율은 각 실험군 대조군의 완전 모수 수유자의 발생 빈도로 구하여 메타분석에 이용하였고 효과 크기는 RR (Relative Risk Ratio)을 사용하였고, 연속형 데이터인 모유 수유 태도, 기술, 지식, 자신감은 평균과 표준편차를 기술하고 효과 크기는 표준화된 평균 차이(Standard Mean Differences)로 기술하였다. 효과 크기는 Cohen [16]의 해석 기준에 의거하여 0.
- 코크란 Q 테스트는 Chisquare의 귀무가설 검정으로 평가하고, Higgin’s I2 값은 I2 =0%는 이질성이 없음, I2 =25%는 작은 크기 이질성, I2 =50%는 중간 크기 이질성, I2 =75%는 큰 크기 이질성으로 판단하였고, 각 결과변수의 분석에서 95% 신뢰 구간은 peto방법을 사용한 고정 효과 모형(fixed effects model)을사용하여 분석하였다.
이론/모형
- 문헌고찰 과정은 코크란 중재 연구 체계적 문헌고찰 메뉴얼 (Cochrane Handbook for Systematic of Interventions)의 고찰과정을 적용하였으며 단계별 문헌 선택과정의 현황을 자세히 기술하기 위해 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic review and Meta-Analysis)흐름도를 사용하였다. 체계적 문헌고찰을 위한 구체적 질문인 PICO-SD (Participants, Intervention, Comparisons, Outcomes, Study Design)를 선정한 뒤 선택 배제기준에 따라 국내 전자 데이터베이스 검색을 시행하였다.
- 연구유형은 유사 실험연구(Non- Randomized Controlled Trial, NRCT)로 하였다.
- 포함된 문헌들의 질 평가는 비 무작위 연구의 비뚤림 위험 평가위해 2009년에 한국 보건 의료 연구원에서 개발한 Risk of Bais Assesment tool for Non randomized Studies (RoBANS)를 이용하였다. 질 평가는 전문을 확보한 후 최종 선택된 논문을 대상으로 검토하였다.
성능/효과
- 0% 등이 었다. 3개월 완전모유수유를 기준으로 볼 때 노르웨이가 70.0%로 가장 높았고, 스웨덴과 오스트리아가 각각 60.0%였다. 캐나다의 3개월 완전모유수유율이 52.
- 4주 효과 크기는 1.83 (95% CI: 1.40~2.40)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(Z=4.39, p<.001), 이질성은 I2 =0%(Chi2 = 0.94, df=1, p=.33)로 이질성이 없는 것으로 나타났다(Figure 3-B).
- 8주 효과 크기는 2.14 (95% CI: 1.63~2.64)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(Z=8.27, p<.001), 이질성은 I2 =25% (Chi2 =1.33, df=1, p=.250)로 적은 정도의 이질성이 있는 것으로 나타났다 (Figure 3-H).
- 대상 연구의 결과변수를 확인 결과 산후 모유 수유실천율과 모유 수유 태도, 기술, 지식, 자신감의 효과 크기를 실험군과 대조군의 유형에 따라 실험군에 개별 방문 프로그램과 집단교육을 시행하고 대조군에 집단교육을 시행한 연구, 실험군에 개별 방문 프로그램과 집단교육을 시행하고 대조군에 교육을 시행하지 않은 연구, 실험군에 개별 방문 프로그램을 시행하고 대조군에 교육을 시행하지 않은 연구로 나누여 개별 방문 프로그램 효과 크기를 산출하였다. 통계분석은 Review Manager 5.
- 13편의 질평가 결과를 산출한 것은 다음과 같다. 대상군 선정의 비뚤림 위험이 낮음 46.2%, 높음 54.8%였으며, 교란변수의 비뚤림 위험 낮음 76.9%, 높음 23.1%, 중재 노출 측정의 비뚤림 낮음 92.3%, 높음 7.7%, 결과평가에 대한 눈가림 낮음 53.8%, 높음 46.2%, 불완전한 자료 낮음 46.2%, 높음 23.1%, 불확실 30.8%, 선택적 결과보고 낮음 100%로 나타났다. 따라서 체계적 문헌고찰과 메타분석에 포함된 연구들은 방법론적 질에 있어 수용 가능한 범위에 속하는 것으로 평가하였다 (Figure 2).
- 마지막으로 모유 수유 개별 방문 프로그램에 초점을 맞추어 중재한 연구는 부족한 것으로 나타났다. 모유 수유 교육에 있어 특별히 지속적인 개별 방문 프로그램의 효과를 평가하기 위해서 전문적인 교육을 시행하고 체계적인 시스템의 구축이 필요하다.
- 모유 수유 기술은 다른 연구에서 분만 후 개별적 모유수유증진 프로그램에 참여한 실험군이 참여하지 않은 대조군보다 통계적으로 유의하게 높게 나타났고[23], 산후초기부터 퇴원 후까지 모유 수유 중재 프로그램의 교육을 받은 실험군이 대조군보다 유의하게 높게 나타난 연구와[12], 교육 방법에 따른 연구에서도 개별 교육군이 집단 교육군보다 산후 모유 수유 기술에서 더 효과적으로 나타났으며[11], 본 연구에서도 개별 방문 프로그램과 집단 교육을 실시한 연구와 집단 교육만 실시한 연구를 비교한 결과 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 모유 수유 자신감에 대하여 실험군에 개별 방문 프로그램과 집단 교육을 실시한 연구와 대조군에 교육을 실시하지 않은 연구를 비교한 결과 개별 방문 프로그램과 집단 교육을 실시한 경우 1주 4주 8주 효과가 있는 것으로 나타났으며 시간이 지날수록 효과 크기가 더욱 큰 것으로 나타났으나 개별 방문 프로그램의 효과만을 확인할 수는 없었다.
- 모유 수유 지식에 대하여 개별 방문 프로그램과 집단 교육을 실시한 연구와 집단 교육만 실시한 연구를 비교한 결과 효과가 없는 것으로 나타났다.
- 본 연구에서 개별 방문 프로그램과 집단 교육을 실시한 연구와 집단 교육만 실시한 연구를 비교한 결과 효과가 있는 것으로 나타났고, 개별 방문 프로그램과 교육을 시행하지 않은 연구의 비교에서도 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 모유 수유실천율은 다른 연구에서 분만 후 개별적 모유 수유 증진 프로그램에 참여한 실험군이 참여하지 않은 대조군보다 통계적으로 유의하게 높게 나타났고, 산후 첫 모유 수유 시도 및 격려와 산후 가정방문 등을 통한 상담과 재교육을 통한 재강화가 모유 수유실천율을 효과적으로 지속시켰고[12], 개별 교육군이 집단 교육군보다 분만 후 4주에 모유 수유실천율이 효과적으로 높게 나타나[11] 분만 초기에 제공되는 반복적이고 개별적인 교육이 모유 수유실천율을 높이는 것에 효과적임을 입증하였다. 본 연구에서는 개별 방문 프로그램이 1주와 4주 모두 집단교육을 시행한 경우와 모유 수유 교육을 시행하지 않은 경우에 비해 효과가 있는 것으로 나타났다. 대조군의 모유 수유 교육을 시행하지 않은 연구에서는 이질성도 낮아 연구결과 지지한다고 할 수 있으며, 대조군의 집단 모유 수유 교육을 시행 연구에서는 큰 크기의 이질성이 나타났으며 4주 2편에 대하여만 고찰한 것으로 일반화하기 어렵다.
- 산후 1주에는 개별 방문 프로그램에 참여한 실험군이 대조군보다 자신감 점수가 높게 나타났으나(p=.003), 산후 1개월에는 대조군이 실험군보다 자신감 점수 높게 나타나는 현상을 보여(p<.001), 실험군과 대조군 간의 시점 간 자신감의 변화양상이 다르게 나타났다.
- 전체 효과 크기는 1.68 (95% CI: 1.41~ 1.96)로 실험군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이가 있었고(Z=12.13, p<.001), 전체 효과 크기 이질성은 I2 =57%(Chi2 = 11.68, df=5, p=.040)로 중간 정도의 이질성이 있다고 할 수 있다.
- 전체적으로 종합해보면 집단교육만 시행한 경우에 비해 개별 방문 프로그램을 같이 시행한 경우 모유 수유율, 태도와 기술은 증가했으며, 모유 수유 교육을 시행하지 않은 경우에 비해 개별 방문 프로그램을 시행한 경우에 모유 수유율, 태도와 자신감이 증가했음을 알 수 있다. 가족구조가 핵가족화되면서 모유 수유를 하는데 지지 체계가 부족하고 모유 수유하는 상황을 직접 관찰할 수 있는 기회도 제한되어 자연스러운 학습이 이루어지기 어렵다[8].
후속연구
- 둘째, 의료기관에서 시행한 모유 수유 교육에 1:1 개별 방문 교육이 시행될 수 있도록 교육비와 방문간호 수가화를 통해 의료기관에서 더욱 활성화할 수 있도록 국가적 제도가 마련되길 제언한다.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 먼저, 메타분석에 포함된 연구의 수가 13편으로 작아 효과를 설명하기에는 제한점이 있으며, 대조군의 집단교육을 시행한 연구에서 개별 교육의 효과 크기 이질성이 중간 이상으로 나타나 결과 해석에 주의가 요구 된다. 또한, 모유 수유 교육내용을 정확히 제시하지 않은 연구가 많아 어떤 주제가 가장 효과적이었는지 규명해내는 것에 제한이 있다.
- 본 연구는 모유 수유 개별 교육 프로그램에 관한 실험연구를 체계적으로 고찰하여 모유 수유 개별 교육 프로그램이 출산 후 모유 수유율과 모유 수유 태도, 기술, 지식, 자신감에 미치는 효과 크기를 비교분석을 하였다. 메타분석 결과 모유 수유 개별 방문 프로그램의 효과가 모유 수유율과 모유 수유 태도, 기술, 자신감 효과는 증가하였지만, 모유 수유 개별 방문 프로그램이 지식에 대해서는 효과가 확인되지 않았으며 연구 간 이질성이 높아 추후 더 많은 연구가 필요하다 하겠다.
- 첫째, 모유 수유 행위 유지를 위하여 개별적 접근의 방문 프로그램이 다양하게 개발되어 지역사회와 가정환경에서 지속적으로 교육이 이루질 수 있기를 제언한다.
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