[논문]불면증에 대한 시호소간산 치료의 임상연구 동향

이재은; 김상호; 김보경; 임정화

doi:10.7231/jon.2020.31.1.025

불면증에 대한 시호소간산 치료의 임상연구 동향
A Review on Clinical Research Trend in Treatment of Chai-Hu-Shu-Gan-San (Sihosogan-San) for Insomnia 원문보기

동의신경정신과학회지 = Journal of oriental neuropsychiatry, v.31 no.1, 2020년, pp.25 - 38

이재은 (부산대학교 한의학전문대학원) , 김상호 (대구한의대부속 포항한방병원 한방신경정신과) , 김보경 (부산대학교 한의학전문대학원 한방신경정신과교실) , 임정화 (부산대학교 한의학전문대학원 한방신경정신과교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Objectives: This review aimed to investigate the effectiveness of Chai-Hu-Shu-Gan-San (CHSGS) for treatment of insomnia. Methods: 9 databases were comprehensively searched from their inception dates until Jan 2020 using keywords like Insomnia, Chai-Hu-Shu-Gan-San and Sihosogan-san. We included randomized controlled trials (RCTs) using CHSGS as the main intervention for insomnia patients. We assessed the quality of RCTs using the Cochrane risk of bias tool and Jadad scale. Results: 5 RCTs were included. The Chinese classification of mental disorders -3 (CCMD-3) was the most frequently used diagnostic criteria. The effective rate was the most frequently used as outcome. All the 5 RCTs that reported CHSGS and CHSGS adjunctive therapy on insomnia were more effective compared to western medication. Only one study reported adverse effects. The methodological quality of the included RCTs were generally poor. Conclusions: This review found that CHSGS may be effective to treating insomnia. However, because of the small number, heterogeneity and very low methodological quality of included studies, we could not draw any definitive conclusions. Therefore, more rigorous randomized control studies are warranted.

주제어

표/그림 (7)

그림 Fig. 1. Flow chart of the trial selection process.
표 Table 1. Characteristics of Included Randomized Control Trials
그림 Fig. 2. Risk of bias graph.
그림 Fig. 3. Risk of bias summary
표 Table 2. Herbal Materials That Composed of Chai-Hu-Shu-Gan-San
그림 Fig. 4. Forest plot comparison Chaihushugansan (CHSGS) vs Medication, outcome : effective rate.
그림 Fig. 5. Forest plot comparison Chaihushugansan (CHSGS)+Medication vs Medication, outcome : effective rate.

AI 본문요약
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문제 정의

이에 본 연구에서는 간기울결의 대표적인 처방인 시호소 간산을 불면 치료에 사용한 임상 연구동향을 조사 분석하여, 불면 치료에 대한 시호소간산의 임상적 활용 가능성을 탐색하고 유효성과 안전성에 대한 임상근거의 기초자료를 마련하고자 하였다.

제안 방법

2명의 연구자(LJE, KSH)가 독립적으로 검색하였으며, 검색 결과를 상호 비교하여 누락되는 연구가 없도록 하였으며, 의견이 불일치할 경우, 제3의 연구자(KBK)의 자문을 통해 최종 포함여부를 결정하였다. 검색된 문헌은 서지관리 프로그램인 Endnote X9를 사용하여 관리하였으며, 중복제거 기능을 이용하여 중복된 논문을 배제하였으며, 수기 검토하여 중복여부를 재차 확인하였다.
2명의 연구자(LJH, KSH)가 최종 선정된 연구의 연구대상자수, 진단기준, 중재방법, 평가지표, 주요결과, 이상반응, 추적관찰 등에 대해 독립적으로 자료를 추출하고 분석하였다. 추출된 자료와 분석 내용이 일치하지 않는 경우 제3의 연구자(KBK)의 자문을 구하고 합의를 거쳐 최종 결정하였다.
시호소간산과 시호소간탕 모두 검색어로 사용하였으나, 최종 선정된 5편의 연구는 모두 시호소간산을 처방하였다. 5편의 RCT 연구의 치료기간은 2주부터 4주까지였으며 2주간 치료한 연구, 4주간 치료한 연구가 각각 2편이었으며, 3주간 치료한 연구가 1편이었다. 시호소간산과 수면약을 병용한 연구는 2편으로 estazolam과 doxepin을 각각 1편의 연구에서 사용하였다.
2명의 연구자(LJE, KSH)가 독립적으로 검색하였으며, 검색 결과를 상호 비교하여 누락되는 연구가 없도록 하였으며, 의견이 불일치할 경우, 제3의 연구자(KBK)의 자문을 통해 최종 포함여부를 결정하였다. 검색된 문헌은 서지관리 프로그램인 Endnote X9를 사용하여 관리하였으며, 중복제거 기능을 이용하여 중복된 논문을 배제하였으며, 수기 검토하여 중복여부를 재차 확인하였다. 중복된 논문을 배제한 후 제목(title)과 초록(abstract)을 보고 연구대상, 치료중재 및 연구디자인이 선정기준에 해당하지 않은 논문을 배제하고 1차 선별하였으며, 선별된 논문의 전문(full-text)을 읽고 2차 선별하였다.
그 외 비뚤림의 경우 실험군과 대조군의 기준성의 불균형, 데이터의 이질성 및 오염 여부, 이해 상충 등을 고려하였을 때 모든 연구에서 추가 비뚤림 가능성의 여지가 있으나평가할 만한 충분한 정보가 없어 ‘불확실’로 평가하였다(Fig.2, 3).
또한 5편의 연구를 RoB를 사용하여 비뚤림 위험을 평가하였다. 선택비뚤림을 살펴보면 5편의 연구 모두 무작위 배정을 하였다고 언급하였으나, 3편의 연구에서는 무작위 배정순서에 대한 언급이 없어 ‘불확실’하다고 평가하였다.
포함된 논문 모두 불면진단 기준으로 CCMD-3, CCMD2-R, 중의병증진단료효표준(中醫病症診斷療效標準), 중의신약치료임상연구지도원칙(中藥新藥臨床硏究指導原則)등의 중국의 독자적 진단도구가 사용되었고, ICD-10, DSM, ICSD 같은 국제적으로 통용되는 진단도구를 사용한 논문은 없었다. 모든 논문에서 유효율(effective rate)을 주요평가도구로 사용하였으며, 1편의 연구에서만 PSQI와 SDS를 평가도구로 사용하고, 그 외의 연구에서는 불면에 특화된 표준화된 평가척도가 사용되지 않았다. 5편 연구에서 사용된 시호소간산은 모두 탕제 형태로 투여되었다.
3 프로그램²⁹⁾을 이용하여 자료를 합성하였으며, 변량효과모형(Random effect model)을 이용하여 메타분석을 수행하였다. 본 연구의 메타분석에 이용된 결과 변수는 유효율(effective rate)로 이 분형 자료이므로 상대위험도(Risk ratio, RR)와 양측 95% 신뢰구간(CI)을 이용하여 합성한 자료를 제시하였다. 통계학적 이질성은 Higgin’s I² 를 이용하여 검정하였으며, 메타분석에 포함된 연구가 10개 미만이므로 출판 편향은 평가하지 않았다.
시호소간산과 시호소간탕 모두 검색어로 사용하였으나, 최종 선정된 5편의 연구는 모두 시호소간산을 처방하였다. 5편의 RCT 연구의 치료기간은 2주부터 4주까지였으며 2주간 치료한 연구, 4주간 치료한 연구가 각각 2편이었으며, 3주간 치료한 연구가 1편이었다.
검색된 문헌은 서지관리 프로그램인 Endnote X9를 사용하여 관리하였으며, 중복제거 기능을 이용하여 중복된 논문을 배제하였으며, 수기 검토하여 중복여부를 재차 확인하였다. 중복된 논문을 배제한 후 제목(title)과 초록(abstract)을 보고 연구대상, 치료중재 및 연구디자인이 선정기준에 해당하지 않은 논문을 배제하고 1차 선별하였으며, 선별된 논문의 전문(full-text)을 읽고 2차 선별하였다.
중재방법과 평가 지표가 동일한 무작위대조임상연구를 양적으로 합성하여 유효율을 비교하였다. 시호소간산을 투여한 치료군과 수면약을 투여한 대조군의 유효율을 비교한 연구 3편^31,32,34)과 시호소간산과 수면약을 병용 투여한 치료군과 수면약을 투여한 대조군의 유효율을 비교한 연구2편^30,33)의 결과를 합성하였다.
검색원으로 중국 데이터베이스인 CNKI (Chinese National Knowledge Infrastructure Database, including China Academic Journals Full-text Database (CJFD), Wangfang (万方数据库), VIP (维普网数据库), 영문 데이터베이스인 Pubmed, EMBASE, CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials), 그리고 국내 검색 데이터베이스인 전통의학정보포털(OASIS), 국가과학기술 정보센터(NDSL), 한국교육학술정보원(RISS)를 선정하였다.총 9개의 검색엔진에서 2020년 1월 31일에 각 데이터베이스 환경에 따라 검색어와 검색식을 수정하여 검색을 진행하였다(Appendix 1).

대상 데이터

1차 선별된 56편의 논문 전문(full-text)을 검토하여 출판되지 않은 논문 3편, 임상연구가 아닌 논문 3편, 적절한 불면진단기준에 의해 진단된 불면환자를 연구대상자로 하지 않은 논문 25편, 시호소간산 복용약을 주된 치료 중재로 사용하지 않은 논문 17편, 무작위배정대조군임상연구 아닌 논문 3편을 제외하고, RCT 5편을 최종 선별하였다(Fig. 1).
1. 검색원과 검색전략

검색원으로 중국 데이터베이스인 CNKI (Chinese National Knowledge Infrastructure Database, including China Academic Journals Full-text Database (CJFD), Wangfang (万方数据库), VIP (维普网数据库), 영문 데이터베이스인 Pubmed, EMBASE, CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials), 그리고 국내 검색 데이터베이스인 전통의학정보포털(OASIS), 국가과학기술 정보센터(NDSL), 한국교육학술정보원(RISS)를 선정하였다.총 9개의 검색엔진에서 2020년 1월 31일에 각 데이터베이스 환경에 따라 검색어와 검색식을 수정하여 검색을 진행하였다(Appendix 1).
검색을 통해 총 452편의 논문이 검색되었다. 이 중 중복된 논문을 제외한 총 282편의 논문의 제목과 초록을 검토한 결과, 임상연구가 아닌 연구, 불면을 연구대상으로 하지 않는 연구, 시호소간산을 중재로 사용하지 않은 연구, 출판되지 않은 논문을 배제한 총 56편을 1차 선별하였다.
시호소간산과 수면약을 병용한 연구는 2편으로 estazolam과 doxepin을 각각 1편의 연구에서 사용하였다. 대조군은 모두 수면약을 투여하였으며, 가장 많이 사용된 수면약이 estazolam으로 4편에서 사용되었으며, doxepin이 1편에서 사용되었다.
본 연구에서는 국내외학회지에 발표된 불면에 대한 시호소간산의 치료 효과에 대한 임상연구를 체계적 문헌고찰 과정에 따라 선별한 결과, 총 5편의 RCT 연구가 선정되어 이를 정리, 분석하였다.
선정된 논문은 모두 중국에서 수행되었다. 5편의 무작위 대조군 연구 모두 2-arm study였으며, 수면약(estazolam, doxepin) 투여 대조군과 시호소간산 투여 치료군을 비교한 연구가 3편^31,32,34), 시호소간산과 수면약을 병용 투여한 치료군과 수면약을 단독 투여한 대조군을 비교한 연구가 2편^30,33)이었다.
수면평가척도 점수를 선정기준에 포함시킨 논문을 1편으로 Qian (2007)³⁰⁾의 연구에서 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) 점수가 7점을 초과하는 불면환자를 연구대상자로 포함하였다. 특정 변증을 선정기준에 포함시킨 논문은 2편으로 Ding (2015)³³⁾과 Yang (2015)³⁴⁾의 연구에서 각각 간울기체증(肝鬱氣滯證), 간울증(肝鬱證)을 선정기준으로 하였다.
5편의 RCT 연구의 치료기간은 2주부터 4주까지였으며 2주간 치료한 연구, 4주간 치료한 연구가 각각 2편이었으며, 3주간 치료한 연구가 1편이었다. 시호소간산과 수면약을 병용한 연구는 2편으로 estazolam과 doxepin을 각각 1편의 연구에서 사용하였다. 대조군은 모두 수면약을 투여하였으며, 가장 많이 사용된 수면약이 estazolam으로 4편에서 사용되었으며, doxepin이 1편에서 사용되었다.
연구대상자 수는 RCT 연구의 경우 60명에서 120명으로 다양하였다.
5편의 연구 모두 공통적으로 사용된 약재는 시호, 작약, 천궁, 지각, 향부자, 감초였다. 위의 6가지 약재 외 Qian (2007)³⁰⁾, Yin (2008)³¹⁾, Yang (2015)³⁴⁾연구에 진피가, Qian (2007)³⁰⁾의 연구에서 박하가 기본방을 구성하는 약재로 사용되었다. 시호소간산 기본방만을 투여한 연구는 Qian (2007)³⁰⁾의 연구 1편이었으며, 변증에 따라 약재를 가미한 연구가 2편^31,34) 이었다.
검색을 통해 총 452편의 논문이 검색되었다. 이 중 중복된 논문을 제외한 총 282편의 논문의 제목과 초록을 검토한 결과, 임상연구가 아닌 연구, 불면을 연구대상으로 하지 않는 연구, 시호소간산을 중재로 사용하지 않은 연구, 출판되지 않은 논문을 배제한 총 56편을 1차 선별하였다.

데이터처리

Review Manager (RevMan) 5.3 프로그램²⁹⁾을 이용하여 자료를 합성하였으며, 변량효과모형(Random effect model)을 이용하여 메타분석을 수행하였다. 본 연구의 메타분석에 이용된 결과 변수는 유효율(effective rate)로 이 분형 자료이므로 상대위험도(Risk ratio, RR)와 양측 95% 신뢰구간(CI)을 이용하여 합성한 자료를 제시하였다.
통계학적 이질성은 Higgin’s I2 를 이용하여 검정하였으며, 메타분석에 포함된 연구가 10개 미만이므로 출판 편향은 평가하지 않았다.

이론/모형

그 외 3편의 연구에서 2개 이상의 진단 및 변증도구를 활용하였다. Qian (2007)³⁰⁾의 연구에서 CCDM-2-R, 중의신약치료임상연구지도원칙(中藥新藥治療失眠的臨床硏究指導原則)을 진단도구로 사용하였고, Ding (2015)³³⁾의 연구에서는 CCMD-3과 중의내과학(中醫內科學), 중의진단학(中醫診斷學), 중의병증진단료효표준(中醫病證診斷療效標準)를 진단 및 변증도구로 활용하였다. 또한 Yang (2015)³⁴⁾의 연구에서 CCMD-3와 중의실용내과학(實用中醫內科學)을 진단 및 변증도구로 활용하였다.
국제질병분류 10판(the International Classification of Disease – 10th revision, ICD-10), 국제수면질환분류 3판(The International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, ICSD-3), DSM, The Chinese Classification of Mental Disorders (CCMD), 중의학 서적 등의 불면진단기준을 기술한 연구만 포함하였다.
본 연구에 포함된 RCT 논문 5편의 연구의 질을 Jadad Quality Assessment scale과 코크란 비뚤림 위험 평가 도구(Cochrane’s Risk of Bias, RoB)를 사용하여 평가하였다.
선정된 5편의 RCT 연구 중 2편에서 진단도구로 The Chinese Classification of Mental Disorders-3 (CCMD3)이 사용되었고, 1편에서 The Chinese Classification of Mental Disorders-2-Revised (CCMD-2-R)가 사용되었다. 하나의 진단도구를 사용한 논문은 Yin (2008)³¹⁾과 Fu(2012)³²⁾의 연구 2편으로 중의병증진단료효표준(中醫病證診斷療效標準)를 사용하였다.
선정된 5편의 연구를 Jadad Quality Assessment scale을 사용하여 질 평가 하였다. 5편 모두 무작위 배정하였다고 기술하였으며, 이중 2편에서 무작위 배정방법을 기술하였으나, 적절한 무작위 배정방법을 기술한 연구는 난수표를 사용하였다고 기술한 Yang (2015)³⁴⁾의 연구 1편뿐이었다.
선정된 5편의 RCT 연구 중 2편에서 진단도구로 The Chinese Classification of Mental Disorders-3 (CCMD3)이 사용되었고, 1편에서 The Chinese Classification of Mental Disorders-2-Revised (CCMD-2-R)가 사용되었다. 하나의 진단도구를 사용한 논문은 Yin (2008)³¹⁾과 Fu(2012)³²⁾의 연구 2편으로 중의병증진단료효표준(中醫病證診斷療效標準)를 사용하였다. 그 외 3편의 연구에서 2개 이상의 진단 및 변증도구를 활용하였다.

성능/효과

2편의 연구들의 유효율(effective rate)의 결과값을 합성한 결과 시호소간산 치료군은 수면약 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다(RR: 1.20, 95% CI:1.04 to 1.38, p=0.01, I2=0) (Fig. 5).
3편의 연구들의 유효율(effective rate)의 결과값을 합성한 결과 시호소간산 치료군은 수면약 대조군에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다(RR: 1.12, 95% CI:1.03 to 1.22, p=0.01, I2=0) (Fig. 4).
각 연구에서 사용된 시호소간산의 처방구성은 다음과 같다(Table 2). 5편의 연구 모두 공통적으로 사용된 약재는 시호, 작약, 천궁, 지각, 향부자, 감초였다. 위의 6가지 약재 외 Qian (2007)³⁰⁾, Yin (2008)³¹⁾, Yang (2015)³⁴⁾연구에 진피가, Qian (2007)³⁰⁾의 연구에서 박하가 기본방을 구성하는 약재로 사용되었다.
결과 확인 비뚤림의 경우 본 연구에 포함된 논문 5편 모두에서 평가자 눈가림에 대한 언급이 없어 ‘불확실’한 것으로 판단하였다.
첫째, 선정된 연구의 수가 작고, 치료중재인 시호소간산의 처방을 구성하는 약재와 용량이 매우 이질적이고, 복용량, 치료기간 뿐만 아니라 연구대상자의 병정기간이 상이하여 시호소간산의 효과에 대해 명확한 결론을 내릴 수 없었다. 둘째, 대부분의 연구에서 비뚤림 위험성이 불확실하거나 높다고 평가되어, 전반적인 연구의 질이 낮았다. 위약을 사용한 연구가 없었고, 양약 치료를 병행한 연구도 포함되어 있어 시호소간산의 효과에 대해 매우 제한적으로 해석할 수밖에 없었다.
RCT 연구의 비뚤림 위험에 대한 평가에서 1편의 연구를 제외하고 4편 모두 배정방법에 대한 기술이 없었으며, 모든 연구에서 배정순서 은폐, 평가자의 눈가림, 선택적 결과보고의 비뚤림을 최소화하고자 하는 방법에 대한 기술이 없어 비뚤림을 평가하기 어려웠다. 또한 모든 연구가 시호소간산 혹은 시호소간산과 수면약의 병용과 수면약의 효과를 비교 하도록 설계되어, 연구 참여자와 연구자의 눈가림을 시행하기 어려워 실행 비뚤림의 위험이 높다고 평가되었다.
본 연구에서 2020년 1월까지 국내외학술지에 발표된 불면증에 대한 시호소간산의 효과를 살펴본 임상연구 논문 5편을 분석한 결과, 시호소간산의 치료와 시호소간산과 수면약의 병용 치료는 수면약 치료보다 통계적으로 유의미하게 높은 유효율을 보여, 시호소간산이 불면의 치료에 효과적일 것으로 기대된다. 그러나 포함된 논문의 수가 적고, 연구의 질이 낮으며 표준화된 평가도구가 사용되지 않았고 중재 및 치료기간이 이질적이어서 시호소간산의 불면치료에 대한 높은 수준의 임상근거를 도출하기에는 한계가 있었다.
시호소간산과 수면약 투여를 비교한 3편의 연구에 대한메타분석 결과 시호소간산은 수면약에 비해 유의하게 높은 유효율을 보였다. 시호소간산과 수면약의 병용투여와 수면약 투여를 비교한 2편의 연구에 대해 메타분석을 시행한 결과에서도 시호소간산과 수면약의 병용투여가 수면약 투여에 비해 유의미하게 높은 유효율을 보였다.
시호소간산과 수면약 투여를 비교한 3편의 연구에 대한메타분석 결과 시호소간산은 수면약에 비해 유의하게 높은 유효율을 보였다. 시호소간산과 수면약의 병용투여와 수면약 투여를 비교한 2편의 연구에 대해 메타분석을 시행한 결과에서도 시호소간산과 수면약의 병용투여가 수면약 투여에 비해 유의미하게 높은 유효율을 보였다.
이상에서 살펴보았을 때 국외 특히 중국에서는 불면치료에 대한 시호소간산 연구가 국내에 비해 활발히 시행되고 있었으며, 시호소간산 혹은 시호소간산과 수면약 병용투여가 수면약 단독투여에 비해 불면을 개선시키는데 일정한 효과가 있음을 알 수 있었다.
본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 선정된 연구의 수가 작고, 치료중재인 시호소간산의 처방을 구성하는 약재와 용량이 매우 이질적이고, 복용량, 치료기간 뿐만 아니라 연구대상자의 병정기간이 상이하여 시호소간산의 효과에 대해 명확한 결론을 내릴 수 없었다. 둘째, 대부분의 연구에서 비뚤림 위험성이 불확실하거나 높다고 평가되어, 전반적인 연구의 질이 낮았다.

후속연구

본 연구에서 2020년 1월까지 국내외학술지에 발표된 불면증에 대한 시호소간산의 효과를 살펴본 임상연구 논문 5편을 분석한 결과, 시호소간산의 치료와 시호소간산과 수면약의 병용 치료는 수면약 치료보다 통계적으로 유의미하게 높은 유효율을 보여, 시호소간산이 불면의 치료에 효과적일 것으로 기대된다. 그러나 포함된 논문의 수가 적고, 연구의 질이 낮으며 표준화된 평가도구가 사용되지 않았고 중재 및 치료기간이 이질적이어서 시호소간산의 불면치료에 대한 높은 수준의 임상근거를 도출하기에는 한계가 있었다. 향후 보다 체계적이고 엄격하게 설계된 대규모의 임상연구가 필요하리라 사료된다.
또한 2017년 불면장애 한의표준임상진료지침에서는 시호소간산과 유사한 소요산을 권고하였다³⁸⁾. 그러므로 향후 간울(肝鬱)변증과 관련된 처방의 불면치료에 대한 임상근거 마련 및 임상연구가 필요하며 이를 위해 표준화된 변증도구의 개발 및 합의가 필요하다고 사료된다. 여섯째, 이상반응을 보고한 연구는 1편뿐이며, 추적관찰을 시행한 연구가 없어 시호소간산 치료의 지속성, 안전성에 대한 판단할 근거가 부족하였다.
또한 중국의 독자적 진단도구이기 때문에 중국 이외 지역의 연구에서 활용하기에는 적합하지 않은 한계가 있어, 향후 연구에서는 국제적으로 통용되는 진단기 준인 DSM 혹은 ICD-10, ICSD-3 등을 사용하는 것이 바람직할 것이다. 넷째, 동질한 연구대상자를 대상으로 치료중재의 신뢰성 있는 효과를 살펴보기 위해서는 불면 심각도 지도(Insomnia severity index, ISI) 및 PSQI와 같은 국제적으로 신뢰성 있는 진단기준과 표준화된 평가도구를 활용한 선정기준이 논문에 기술되어야 할 것이다. 다섯째, 2편의 연구에서 각각 간울기체증(肝鬱氣滯證), 간울증(肝鬱證)의 변증을 선정기준에 포함하였으나 사용한 변증기준이 상이하였다.
또한 시호소간산과 항우울제 병용 투여가 항우울제 단독투여에 비해 중풍 후 우울증에 유효하며²¹⁾, 시호소간산이 양약에 비해 우울증, 중풍 후 우울, 갱년기 우울증상 치료에 유효하고, 이상반응이 발생이 적다는 문헌 고찰 연구결과²²⁾와 시호소간산 열수추출물이 만성 스트레스로 인한 우울증 모델에서 항우울제와 유사한 효과를 보인다는 실험결과^35-37)로 미루어 우울장애와 동반된 불면의 치료에도 시호소간산이 효과적일 것으로 생각되며, 향후 이와 관련한 임상연구의 수행도 필요하리라 사료된다.
셋째, 불면진단 기준으로 사용된 CCMD-3, CCMD-2-R, 중의병증진단료효표준(中醫病症診斷療效標準), 중의신약치료임상연구지도원칙(中藥新藥臨床硏究指導原則)의 불면진단기준이 서로 유사하나 불면의 발생빈도, 불면이환기간, 수면 시간, 동반 증상 등에서 다소 차이를 보여, 연구간 대상자의 동질성 확보에 제한이 있었다. 또한 중국의 독자적 진단도구이기 때문에 중국 이외 지역의 연구에서 활용하기에는 적합하지 않은 한계가 있어, 향후 연구에서는 국제적으로 통용되는 진단기 준인 DSM 혹은 ICD-10, ICSD-3 등을 사용하는 것이 바람직할 것이다. 넷째, 동질한 연구대상자를 대상으로 치료중재의 신뢰성 있는 효과를 살펴보기 위해서는 불면 심각도 지도(Insomnia severity index, ISI) 및 PSQI와 같은 국제적으로 신뢰성 있는 진단기준과 표준화된 평가도구를 활용한 선정기준이 논문에 기술되어야 할 것이다.
향후 연구에서는 선택 비뚤림, 평가자의 눈가림, 선택적 결과보고의 비뚤림을 줄이기 위한 방법에 대한 구체적인 기술이 필요하다고 사료된다. 또한 한약 및 수면약을 비교하는 연구의 경우, 향후 보다 높은 수준의 근거마련을 위해 각각 위약 제조하여 함께 투여하는 연구 설계를 고려할 수 있을 것이다. 셋째, 불면진단 기준으로 사용된 CCMD-3, CCMD-2-R, 중의병증진단료효표준(中醫病症診斷療效標準), 중의신약치료임상연구지도원칙(中藥新藥臨床硏究指導原則)의 불면진단기준이 서로 유사하나 불면의 발생빈도, 불면이환기간, 수면 시간, 동반 증상 등에서 다소 차이를 보여, 연구간 대상자의 동질성 확보에 제한이 있었다.
여섯째, 이상반응을 보고한 연구는 1편뿐이며, 추적관찰을 시행한 연구가 없어 시호소간산 치료의 지속성, 안전성에 대한 판단할 근거가 부족하였다. 마지막으로 치료 종료 후 재발률 혹은 수면상태를 추적 조사한 연구가 전무하여 치료 효과의 지속성을 판단할 근거도 부족하였다. 향후 안정성 평가 및 사후추적을 통한 치료효과 지속성에 대한 연구가시행되어야 할 것이다.
본 연구결과는 불면증 치료에 대한 시호소간산의 임상근거마련의 기초자료로 활용될 수 있을 것이다. 그러나 포함된 연구의 수가 적고, 연구의 질이 낮았으며, 표준화된 진단도구, 평가도구를 사용한 연구가 적어 불면에 대한 시호소간산의 효과에 대한 결론을 도출하기 어려웠다.
또한 한약 및 수면약을 비교하는 연구의 경우, 향후 보다 높은 수준의 근거마련을 위해 각각 위약 제조하여 함께 투여하는 연구 설계를 고려할 수 있을 것이다. 셋째, 불면진단 기준으로 사용된 CCMD-3, CCMD-2-R, 중의병증진단료효표준(中醫病症診斷療效標準), 중의신약치료임상연구지도원칙(中藥新藥臨床硏究指導原則)의 불면진단기준이 서로 유사하나 불면의 발생빈도, 불면이환기간, 수면 시간, 동반 증상 등에서 다소 차이를 보여, 연구간 대상자의 동질성 확보에 제한이 있었다. 또한 중국의 독자적 진단도구이기 때문에 중국 이외 지역의 연구에서 활용하기에는 적합하지 않은 한계가 있어, 향후 연구에서는 국제적으로 통용되는 진단기 준인 DSM 혹은 ICD-10, ICSD-3 등을 사용하는 것이 바람직할 것이다.
그러나 포함된 연구의 수가 적고, 연구의 질이 낮았으며, 표준화된 진단도구, 평가도구를 사용한 연구가 적어 불면에 대한 시호소간산의 효과에 대한 결론을 도출하기 어려웠다. 향후 높은 수준의 임상근거를 확보하기 위해서는 체계적으로 설계된 임상연구의 시행이 필요하며, 국내에서도 불면증에 대한 간기울결 변증 처방의 효과를 살펴보는 임상연구가 활발히 시행되길 기대해 본다.
그러나 포함된 논문의 수가 적고, 연구의 질이 낮으며 표준화된 평가도구가 사용되지 않았고 중재 및 치료기간이 이질적이어서 시호소간산의 불면치료에 대한 높은 수준의 임상근거를 도출하기에는 한계가 있었다. 향후 보다 체계적이고 엄격하게 설계된 대규모의 임상연구가 필요하리라 사료된다.
마지막으로 치료 종료 후 재발률 혹은 수면상태를 추적 조사한 연구가 전무하여 치료 효과의 지속성을 판단할 근거도 부족하였다. 향후 안정성 평가 및 사후추적을 통한 치료효과 지속성에 대한 연구가시행되어야 할 것이다.
위약을 사용한 연구가 없었고, 양약 치료를 병행한 연구도 포함되어 있어 시호소간산의 효과에 대해 매우 제한적으로 해석할 수밖에 없었다. 향후 연구에서는 선택 비뚤림, 평가자의 눈가림, 선택적 결과보고의 비뚤림을 줄이기 위한 방법에 대한 구체적인 기술이 필요하다고 사료된다. 또한 한약 및 수면약을 비교하는 연구의 경우, 향후 보다 높은 수준의 근거마련을 위해 각각 위약 제조하여 함께 투여하는 연구 설계를 고려할 수 있을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	불면장애는 어떨 때 진단되는가?	불면은 수면을 취할 수 있는 적절한 기회와 환경이 주어졌음에도 불구하고 잠들기 어렵거나 수면을 유지하기 힘들거나 이른 아침에 깨어 다시 잠들기 어려워 양적으로나 질적으로 수면이 만족스럽지 못한 것으로 정의된다1,2). 정신장애의 진단 및 통계 편람 5판(Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition, DSM-5)에 의하면 위와 같은 수면의 양적, 질적인 불만족이 일주일에 적어도 3회 이상 발생하고 3개월 이상 지속될 때 불면장애로진단한다3).
	불면이란 무엇인가?	불면은 수면을 취할 수 있는 적절한 기회와 환경이 주어졌음에도 불구하고 잠들기 어렵거나 수면을 유지하기 힘들거나 이른 아침에 깨어 다시 잠들기 어려워 양적으로나 질적으로 수면이 만족스럽지 못한 것으로 정의된다1,2). 정신장애의 진단 및 통계 편람 5판(Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5th edition, DSM-5)에 의하면 위와 같은 수면의 양적, 질적인 불만족이 일주일에 적어도 3회 이상 발생하고 3개월 이상 지속될 때 불면장애로진단한다3).
	불면 치료법 중 약물치료의 한계점은 무엇인가?	서양의학의 대표적인 불면 치료법은 약물치료와 인지행동치료(Cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I)이다. 약물치료는 단기간 효과는 우수하지만, 장기복용의 효과에 대한 근거가 불충분하며 남용, 의존 및 두통, 피로감, 구토 등의 부작용이 발생할 수 있다는 한계점이 있다6,7). 불면에 사용되는 대표적인 비약물치료인 CBT-I 경우, 그 시행에 시간과 비용이 많이 요구되고 불면장애 환자의 20%정도는 치료에 반응하지 않으며 치료 후에도 39∼44%의 환자에서 치료효과가 지속되지 않다는 보고가 있어8-10),임상에서 활용하기에 어려움이 있다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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