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문제 정의
- 이에 본 증례는 신경성 통증을 동반한 특발성 말초신경병증을 호소하는 환자를 대상으로 침 치료, 봉약침 치료, 전침 치료를 시행한 후 근력 회복 및 신경성 통증 감소 등의 일정한 치료효과를 얻었으므로 이를 보고하는 바이다.
- 본 증례에서는 신경 손상의 회복 및 재생을 목적으로 전침 치료와 봉약침 치료를 병행하여 시행하였다. 전침자극은 고유수용성 감각 자극을 통하여 감각정보의 전달 및 통합을 증진시켜 효율적인 운동수행이 이루어지게 하고 18) , 신경계 가소성을 유도하는 신경 성장 인자의 단백질 발현을 증가시켜 신경 재생과 회복을 유도할수 있다는 점이 보고된 바 19) 있으며, 자극 부위 근육의 유발전위 검사, 운동신경 전도 속도 등의 운동 기능 평가에서도 전침 치료 후 유의하게 빠른 회복이 보고된 바있다 20) .
제안 방법
- 침 치료는 1회용 호침(stainless steel 0.20×30 mm, 동방침구제작소, 서울, 한국)을 사용하였고 유침시간을 20분으로 하여 입원기간에 매일 시술하였다.
- 관절 가동 범위는 관절각도측정기(Baseline 12-1006 Rulongmeter Goniometer w/ 360° Head-7" Arms; Fabrication Enterprises, Inc., Elmsford, NY, USA)를 사용하여 발목 관절의 족배굴곡과 족저굴곡을 측정하였다.
- 혈위는 우측 취혈하였다. 陽陵泉穴(GB34), 足三里穴(ST36), 좌측 陽陵泉穴(GB34), 三陰交穴(SP06), 臨泣穴(GB41), 合谷穴(LI04), 外關穴(TE05), 曲池穴(LI11), 우측 두부의 神庭穴(GV24), 眉衝穴(BL3), 曲差穴(BL4), 頭維穴(ST8), 翳風穴(TE17) 등을 취혈하였다.
- 환자가 측와위를 취하게 한 후 L3, L4, L5, S1의 극돌기 사이에 봉약침액(B1-BV, 자생원외탕전원, 남양주, 한국) 총 1.0 cc를 일회용 인슐린 주사기(U-100 insulin syringe; 신아양행, 공주, 한국)를 사용하여 피하로 주입 하였고, 앙와위에서 우측 陽陵泉穴(GB34), 足三里穴(ST36) 에 총 0.5 cc를 피하로 주 2회 주입하였다.
- 침 치료 시행 시 병행하여 시행하였으며, 저주파 전기치료기(STN-110; (주)스트라텍, 안양, 한국)을 사용하여 우측 陽陵泉穴(GB34)에 양극, 足三里穴(ST36)에 음극을 연결하여 1 Hz의 이상성 연속파로 육안적 근육수 축이 일어날 정도의 강도로 20분간 자극하였다.
- , Elmsford, NY, USA)를 사용하여 발목 관절의 족배굴곡과 족저굴곡을 측정하였다. 바로 누운자세에서 발목의 외측과를 축으로 하여 고정자를 비골과 평행한 선상에 두고 가동자는 5번째 중족골과 평행하게 일치시킨 후 측정하였다(Fig. 1). 입원과 퇴원 시 총 2회측정하였으며, 측정 시 3회 반복 측정 후 평균값을 사용 하였다.
- 1). 입원과 퇴원 시 총 2회측정하였으며, 측정 시 3회 반복 측정 후 평균값을 사용 하였다.
- 환자는 바로 누워 발을 침대 끝에 위치시킨 후 평가자는 환자의 하퇴에 손을 위치시키고 환자에게 족배굴곡, 족저굴곡 및 족모지신전 동작을 능동적으로 수행하게 하여 근 수축 여부를 평가했다. 능동적인 관절 움직임이 관찰되면 평가자의 한 손은 하퇴를 고정하고 다른 한 손은 평가하고자 하는 움직임에 따라 환자의 중족부,족저면 및 족모지에 위치시켜 저항을 주면서 근력을 평가했다.
- 환자는 바로 누워 발을 침대 끝에 위치시킨 후 평가자는 환자의 하퇴에 손을 위치시키고 환자에게 족배굴곡, 족저굴곡 및 족모지신전 동작을 능동적으로 수행하게 하여 근 수축 여부를 평가했다. 능동적인 관절 움직임이 관찰되면 평가자의 한 손은 하퇴를 고정하고 다른 한 손은 평가하고자 하는 움직임에 따라 환자의 중족부,족저면 및 족모지에 위치시켜 저항을 주면서 근력을 평가했다. 평가결과는 Medical Research Counsil에서 제안한 0에서 5까지의 숫자 표기방식으로 표기하였다.
- 환자는 바로 누워 발을 침대 끝에 위치시킨 후 평가자는 환자의 하퇴에 손을 위치시키고 환자에게 족배굴곡, 족저굴곡 및 족모지신전 동작을 능동적으로 수행하게 하여 근 수축 여부를 평가했다. 능동적인 관절 움직임이 관찰되면 평가자의 한 손은 하퇴를 고정하고 다른 한 손은 평가하고자 하는 움직임에 따라 환자의 중족부,족저면 및 족모지에 위치시켜 저항을 주면서 근력을 평가했다. 평가결과는 Medical Research Counsil에서 제안한 0에서 5까지의 숫자 표기방식으로 표기하였다.
- 대퇴사두근(quadriceps femoris muscle) 위축 평가를 위해 환자가 바로 누운 상태에서 무릎뼈 바닥 안쪽 끝에서 위쪽으로 2寸 부위에 해당하는 血海穴(SP10)에서 띠 줄자(조이자수, 인천, 한국)를 사용하여 둘레를 측정하였다. 비복근(gastrocnemius muscle) 및 가자미근(soleusmuscle)의 위축 평가를 위해 환자의 무릎을 굽힌 상태에서 종아리 뒤쪽면 비복근의 가쪽갈래와 안쪽갈래 두 힘살들과 종골건(calcaneal tendon)이 연결되는 오목한 곳인 承山穴(BL57)에서 하퇴의 둘레를 측정하였다
- 대퇴사두근(quadriceps femoris muscle) 위축 평가를 위해 환자가 바로 누운 상태에서 무릎뼈 바닥 안쪽 끝에서 위쪽으로 2寸 부위에 해당하는 血海穴(SP10)에서 띠 줄자(조이자수, 인천, 한국)를 사용하여 둘레를 측정하였다. 비복근(gastrocnemius muscle) 및 가자미근(soleusmuscle)의 위축 평가를 위해 환자의 무릎을 굽힌 상태에서 종아리 뒤쪽면 비복근의 가쪽갈래와 안쪽갈래 두 힘살들과 종골건(calcaneal tendon)이 연결되는 오목한 곳인 承山穴(BL57)에서 하퇴의 둘레를 측정하였다
- 총 10주간의 입원 기간에 약물치료는 병행하지 않았 으며 침 치료, 봉약침 치료, 전침 치료만을 시행하였고, 근력 회복과 통증 정도의 평가를 위해 입원 시와 퇴원시 총 2번 ROM, MMT, 하지 둘레, NPS를 측정하였다.
- 본 연구에서는 陽陵泉穴, 足三里穴 외에 L3, L4, L5, S1의 극돌기 사이에 봉약침 치료를 시행하였으며 뇌출혈의 병소가 있는 환자의 상태를 고려하여 合谷穴, 外關穴, 曲池穴, 三陰交穴, 臨泣穴, 神庭穴, 眉衝穴, 曲差穴, 頭 維穴, 翳風穴 등의 혈위에 침 치료를 시행하였다. 허리부위의 취혈점은 下極兪穴(EX-B5), 腰陽關穴(GV3), 十七椎穴(EX-B8) 등의 혈위와 유사한 부위에 위치한다.
대상 데이터
- 우측 측두-두정엽 부위의 뇌내출혈 진단을 받은 후 타병원 입원 치료를 받던 중 특발성으로 발생한 우측 하지 근력 저하 및 신경성 통증을 호소하며 본원에 입원한 환자로 French Neuropathic Pain Group이 개발한 신경성 통증 진단 기준 Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4) 11) 를 만족하고 말초신경병증의 임상 징후를 만족하는 26세 환자를 대상으로 하였다(Table Ⅰ). 본 연구는 동국대학교 분당한방병원 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board)에서 후향적 의무기록 분석을 통한 증례보고 연구로 연구승인을 받았다(DUBOH 2020-0002).
- 26세 남성 환자로 특이한 과거력이 없으며 2018년 5월경 좌반신의 위약감 및 두통으로 분당소재 병원을 방문하여 자기공명영상검사에서 우측 측두-두정엽 부위의 뇌내출혈 진단을 받았다. 해당 병원 입원 치료 중 2018년 7월경 우측 하지 위약감 및 이상감각을 호소 하였으며 육안적인 근위축이 관찰되었다.
- 요추부 단순방사선검사와 컴퓨터단층촬영검사에서 특이한 소견은 없었으며 뇌 컴퓨터단층촬영검사와 자기공명영상 검사에서 추가적인 병변은 없었다. 이후 시행한 신경전도 검사와 근전도 검사에서 특발성 경골 신경병증 및 비골신경병증으로 진단받았다(Figs. 2, 3). 이후 아미트리프틸린정 10 mg, 심발타캡슐 60 mg의 약물을 하루에 한번 복용하였으나 통증의 경감이 없어 약물 치료를 중단한 채로 2019년 7월 31일 본원에 입원하여 2019년 10월12일까지 약 10주간 치료받았다.
- 2, 3). 이후 아미트리프틸린정 10 mg, 심발타캡슐 60 mg의 약물을 하루에 한번 복용하였으나 통증의 경감이 없어 약물 치료를 중단한 채로 2019년 7월 31일 본원에 입원하여 2019년 10월12일까지 약 10주간 치료받았다.
- 2019년 7월 31일 입원 당시 ROM은 족배굴곡 및 족저굴곡 0°, MMT는 족배굴곡, 족저굴곡, 족모지신전에서 grade 1이었다.
- 본 증례 환자는 특발성 말초신경병증으로 진단받고 2018년 7월경 하지의 근력 저하, 이상 감각 및 신경성 통증이 발생한 이후 약 1년간 약물 치료를 시행하였으나 증상이 호전되지 않아 2019년 7월 31일 본원에 입원 하였다. 陽陵泉穴, 足三里穴를 취혈하여 침 치료, 봉약침 치료 및 전침 치료를 시행하였고, 10주간의 치료 후환자는 근력 약화의 개선을 보였다.
- 본 증례의 환자는 신경성 통증이 생긴 시점부터 신경성 통증에서 일차적으로 선택되는 삼환계 항우울제, 항우울제 계열의 약물을 복용하였지만 통증의 경감이 없었다. 이에 약물 치료의 병행 없이 침 치료, 봉약침 치료및 전침 치료만을 시행하여 치료 후 NPS의 감소를 확인 하였다.
성능/효과
- 2019년 10월 12일 퇴원 당시 ROM은 족배굴곡 15°, 족저굴곡 10°, MMT는 족배굴곡과 족저굴곡에서 grade 2-이었고, 족모지신전에서 grade 1이었다.
- 의식수준은 명료한 상태로 야간 시 신경성 통증 및 빈뇨로 인한 각성으로 수면 상태는 불량하였으나 그 외문진소견은 양호하였다. 환자의 우측 족관절은 근력이완전히 소실된 상태로 이완되어 있었고 대퇴부 및 하퇴의 근위축이 관찰되었다. 또한 비통각 자극에 의하여 하퇴부와 족부의 이질통을 호소하였으며 따끔거리고, 날카롭고, 불에 타는 듯한 양상의 통증 등 이상감각을 호소하였다.
- 또한 비통각 자극에 의하여 하퇴부와 족부의 이질통을 호소하였으며 따끔거리고, 날카롭고, 불에 타는 듯한 양상의 통증 등 이상감각을 호소하였다. 입원 시 시행한 DN4 검사에서 10점 만점에 6점으로 신경성 통증이 있는 것으로 확인되었다.
- 10주간의 치료 후 환자는 발목 관절 움직임 및 근력회복을 보였으며 통증 정도 역시 입원 시 대비 10% 경감을 보였다. 2019년 10월 12일 퇴원 당시 ROM은 족배굴곡 15°, 족저굴곡 10°, MMT는 족배굴곡과 족저굴곡에서 grade 2-이었고, 족모지신전에서 grade 1이었다.
- 2019년 10월 12일 퇴원 당시 ROM은 족배굴곡 15°, 족저굴곡 10°, MMT는 족배굴곡과 족저굴곡에서 grade 2-이었고, 족모지신전에서 grade 1이었다. NPS 중 날카로움(sharp), 열감(hot), 민감함(sensitive)에서 10점, 표재통의 강도(intensity of surface pain)에서 9점, 강도(intense), 둔함(dull), 가려움(itchy), 불쾌함(unpleasant) 에서 8점, 냉감(cold), 심부통의 강도(intensity of deep pain)에서 1점, 통증의 유지 시간(time) 항목은 종일 지속되는 통증으로는 아린감 및 찌르는 감각 증상, 간헐적인 돌발 통증으로는 불에 타는 듯한 통증을 답하였으며 血海穴에서의 둘레는 43 cm, 承山穴에서의 둘레는 29 cm이었다(Table Ⅲ, Ⅳ).
- 족배굴곡의 ROM 이 0°에서 15°, 족저굴곡의 ROM이 0°에서 10°로 각각 호전을 보였고, 족관절에서의 MMT는 grade 1에서 2-로 1단계 상승하였다.
- 본 증례 환자는 특발성 말초신경병증으로 진단받고 2018년 7월경 하지의 근력 저하, 이상 감각 및 신경성 통증이 발생한 이후 약 1년간 약물 치료를 시행하였으나 증상이 호전되지 않아 2019년 7월 31일 본원에 입원 하였다. 陽陵泉穴, 足三里穴를 취혈하여 침 치료, 봉약침 치료 및 전침 치료를 시행하였고, 10주간의 치료 후환자는 근력 약화의 개선을 보였다. 족배굴곡의 ROM 이 0°에서 15°, 족저굴곡의 ROM이 0°에서 10°로 각각 호전을 보였고, 족관절에서의 MMT는 grade 1에서 2-로 1단계 상승하였다.
- 봉약침은 melitin, phospholipase A2 등의 주요전침 및 봉약침 치료로 호전된 특발성 말초신경병증의 증례보고 성분들의 약리 작용을 통해 진통, 해열, 소염, 진경, 면역증강 등의 효능이 있는 것으로 알려져 있는데 21) , 이 밖에도 신경 회복의 지표인 neurofilament의 양성 밀도를 증가시킴으로써 손상된 신경의 축삭 재생에 도움을 준다는 점과 22) 근 피로도를 저하시키고 근 회복력을 증가 시킨다는 점이 보고된 바 있다 23) . 이상을 고려할 때 陽 陵泉穴과 足三里穴에서의 전침 자극 및 봉약침 치료는 해당 신경 지배영역에서 운동 수행 능력의 회복 및 신경계 가소성을 유도함으로써 근력 회복 효과를 나타냈다고 볼 수 있다.
- 본 증례의 환자는 신경성 통증이 생긴 시점부터 신경성 통증에서 일차적으로 선택되는 삼환계 항우울제, 항우울제 계열의 약물을 복용하였지만 통증의 경감이 없었다. 이에 약물 치료의 병행 없이 침 치료, 봉약침 치료및 전침 치료만을 시행하여 치료 후 NPS의 감소를 확인 하였다. NPS 항목 중 강도(intense), 둔함(dull), 냉감(cold), 가려움(itchy), 불쾌함(unpleasant), 심부통의 강도(intensity of deep pain)에서 각각 1점씩 감소하였으며, 통증 유지 시간(time)에 관한 항목에서는 찌르는 듯한 통증(pins and needles)은 유지 시간에서 차이가 없었으나 불에 타는듯한 통증(burning pain)은 입원 시에는 하루 종일 지속 되었던 반면, 퇴원 시에는 간헐적인 돌발 통증 양상으로발현 빈도가 감소하였다.
- 이에 약물 치료의 병행 없이 침 치료, 봉약침 치료및 전침 치료만을 시행하여 치료 후 NPS의 감소를 확인 하였다. NPS 항목 중 강도(intense), 둔함(dull), 냉감(cold), 가려움(itchy), 불쾌함(unpleasant), 심부통의 강도(intensity of deep pain)에서 각각 1점씩 감소하였으며, 통증 유지 시간(time)에 관한 항목에서는 찌르는 듯한 통증(pins and needles)은 유지 시간에서 차이가 없었으나 불에 타는듯한 통증(burning pain)은 입원 시에는 하루 종일 지속 되었던 반면, 퇴원 시에는 간헐적인 돌발 통증 양상으로발현 빈도가 감소하였다.
- 본 증례는 말초신경병증에 대한 선행연구가 당뇨병성 말초신경병증에 집중된 것과 달리 특발성 말초신경병증에 대해 침 치료, 봉약침 치료 및 전침 치료를 시행하여 일정한 치료 효과를 얻었다는 것에 의의가 있다. 또한, 환자의 증상 개선이 신경병증의 자연 경과를 완전히 배재할 수는 없지만 기존 서양의학적 표준 약물 치료에 호전이 없이 발병일로부터 약 1년이 지난 시기에 약물 치료를 시행하지 않고 신경 주행 경로에 주안 점을 두어 시행한 치료만으로 통증 개선 및 근력 회복의 치료효과를 보였다는 점에서 말초신경병증 치료의 새로운 접근 방법을 제시하는 의의가 있다.
- 본 증례는 말초신경병증에 대한 선행연구가 당뇨병성 말초신경병증에 집중된 것과 달리 특발성 말초신경병증에 대해 침 치료, 봉약침 치료 및 전침 치료를 시행하여 일정한 치료 효과를 얻었다는 것에 의의가 있다. 또한, 환자의 증상 개선이 신경병증의 자연 경과를 완전히 배재할 수는 없지만 기존 서양의학적 표준 약물 치료에 호전이 없이 발병일로부터 약 1년이 지난 시기에 약물 치료를 시행하지 않고 신경 주행 경로에 주안 점을 두어 시행한 치료만으로 통증 개선 및 근력 회복의 치료효과를 보였다는 점에서 말초신경병증 치료의 새로운 접근 방법을 제시하는 의의가 있다.
- 본 증례는 특발성 말초신경병증으로 진단받고 근력 저하 및 신경성 통증을 호소하는 환자에게 손상된 신경주행 경로와 연관된 혈자리에 침 치료, 봉약침 치료, 전침 치료를 시행한 결과 ROM, MMT, 하지 둘레, NPS의지표가 모두 개선됨을 확인하였다. 이에 말초신경병증에 대한 하나의 효과적인 치료점 설정 방안을 제시할 수있을 것으로 기대되는 바이다.
후속연구
- 봉약침은 α2 아드레날린 수용체를 매개로 침해성 자극을 척수로 전달하는 일차 구심성 신경세포에서 흥분성 신경전달물질의 분비를 억제하여 통증을 감소시킨다고 보고된 바 있다 25) . 이상의 효과를 고려할 때 본 연구에서 사용한 전침 및 봉약침 치료가 통증 유발기전을 하향 조절함으로써 진통 효과를 유발하였으리라 생각된다.
- 하지만 본 증례는 단일 증례로 치료의 명확한 효과를가늠하기에 그 수가 적고 전침 치료와 봉약침 치료를 모두 시행하여 단일 치료에 대한 효과 비교가 어려웠던점 등의 한계점이 있다. 또한, 뇌출혈 이후 편마비측과 대측에서 말초신경병증이 병발하였으나 중추신경계 손상과의 연관성이 배제되었다는 점에서 한계점이 있다.
- 하지만 본 증례는 단일 증례로 치료의 명확한 효과를가늠하기에 그 수가 적고 전침 치료와 봉약침 치료를 모두 시행하여 단일 치료에 대한 효과 비교가 어려웠던점 등의 한계점이 있다. 또한, 뇌출혈 이후 편마비측과 대측에서 말초신경병증이 병발하였으나 중추신경계 손상과의 연관성이 배제되었다는 점에서 한계점이 있다. 따라서 추후 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 또한, 뇌출혈 이후 편마비측과 대측에서 말초신경병증이 병발하였으나 중추신경계 손상과의 연관성이 배제되었다는 점에서 한계점이 있다. 따라서 추후 지속적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 본 증례는 특발성 말초신경병증으로 진단받고 근력 저하 및 신경성 통증을 호소하는 환자에게 손상된 신경주행 경로와 연관된 혈자리에 침 치료, 봉약침 치료, 전침 치료를 시행한 결과 ROM, MMT, 하지 둘레, NPS의지표가 모두 개선됨을 확인하였다. 이에 말초신경병증에 대한 하나의 효과적인 치료점 설정 방안을 제시할 수있을 것으로 기대되는 바이다.
- 현재 말초신경병증 치료의 증례 보고가 증가하고는 있으나 아직 다양한 원인에 대한 임상례는 충분치 않다. 따라서 추후 다수를 대상으로 한 증례보고 및 치료 효과비교를 위한 임상 대조 연구 등 지속적인 연구가 필요할것으로 생각된다.
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