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문제 정의
- 본 연구는 기존 의무기록을 이용하여 저위험신생아군의 생후 24시간 혈당 양상을 검토하고 혈당변이에 영향을 미치는 대상자 특성을 분석하는 후향적 코호트 탐색연구이다.
- 본 연구는 병리적 문제를 가지고 있지는 않으나 생후 초기 불안 정한 적응 상태로 인해 적극적 관찰감시를 요하는 신생아를 저위 험신생아군으로 명명하여, 이들의 생후 초기 혈당변이와 관련 요인을 탐색하기 위해 수행되었다. 이와 같이 특이한 증상을 발현하지 않는 신생아가 생후 초기에 경험하는 혈당변이에 대한 이해는 생후 초기적응과 관련된 적절한 수유공급과 저혈당 예방을 위한 실무의 기초자료를 제공할 것이며 구체적인 목표는 다음과 같다.
- 생후 첫날은 가장 불안 정한 상태이면서도 적극적 구강수유를 통해 혈당안정을 도모해야 하는 시기이다. 본 연구는 생후 첫날 혈당값의 범위뿐 아니라 임상 특성과 혈당변이 간의 관계를 제시하였다. 간호사는 이를 바탕으로 병리적 문제는 없으나 일시적이고 경미한 생후적응 문제가 있는 신생아에게 적절한 구강수유를 격려하고, 혈당소모를 증가하는 임상증상을 보다 면밀히 관찰하여 저혈당을 예방하며, 필요 시생후적응 문제 여부에 따라 혈당적응이 적절한 패턴으로 이루어지고 있는지 확인할 수 있는 임상지침을 개발할 필요가 있다.
- 그러나 후기조산아와 같은 신생아는 비효율적 구강수유 등과 관련하여 생후 초기 저혈당 발현 및 혈당 요동의 위험성이 크다. 본 연구는 심각한 건강문제를 가지고 있지는 않으나 경미한 건강문제로 인해 적극적 임상관 찰을 요하는 대상자를 저위험신생아 코호트 집단으로 적시한 후후향적 의무기록 검토를 통해 이들의 생후 24시간 혈당변이와 영향요인을 탐색하였다.
제안 방법
- 일반적 특성은 성별, 출생 방법, 재태기간, 출생 체중, 아프가 점수를 수집하 였으며, 혈당에 영향을 줄 수 있는 임상 특성은 문헌고찰을 통해 확인된 태내 및 출생력(태아가사, 경미한 태변착색 등), 활력징후, 구 강수유, 호흡불안정(일회성 느린 호흡, 일회성 산소 투여), 위장계 증상(일시적 역류나 빨기 어려움), 모체건강문제(당뇨, 고혈압, 갑상선질환, 성매개질환 등)를 수집하였다[2,3]. 구강수유 자료는 수유 형태, 수유 시간, 수유량을 수집하였다. 다만 모유수유아의 경우 정확한 수유량을 파악할 수 없으므로 수유 횟수를 파악하였다.
- 구강수유 자료는 수유 형태, 수유 시간, 수유량을 수집하였다. 다만 모유수유아의 경우 정확한 수유량을 파악할 수 없으므로 수유 횟수를 파악하였다. 혈당값의 경우 혈장을 이용한 결과값을 기준으로 수집하였다.
- 수집된 자료는 분석을 위해 IBM SPSS/WIN 23 프로그램을 이용한 데이터 파일로 구축되었다. 생후 첫 24시간은 출생 후 경과시 간에 따라 6단위(1: 출생~2시간 이내, 2: 2시간~4시간 이내, 3: 4시간~6시간 이내, 4: 6시간~12시간 이내, 5: 12시간~18시간 이내, 6: 18시간~24시간 이내)로 범주화한 후 이 범주에 맞추어 혈당값과 수유량을 재정렬하였다. 코호트 집단의 일반적 특성은 기술통계를 이용하여 분석하였고, 이들의 생후 첫 24시간 내 단순 혈당값 변이는 분산분석과 Tukey 사후 검증을 통해 분석하였다.
- 수집변수는 신생아의 혈당변이에 영향을 미칠 것으로 예상되는 일반적 특성, 임상 특성, 구강수유 양상과 혈당값이었다. 일반적 특성은 성별, 출생 방법, 재태기간, 출생 체중, 아프가 점수를 수집하 였으며, 혈당에 영향을 줄 수 있는 임상 특성은 문헌고찰을 통해 확인된 태내 및 출생력(태아가사, 경미한 태변착색 등), 활력징후, 구 강수유, 호흡불안정(일회성 느린 호흡, 일회성 산소 투여), 위장계 증상(일시적 역류나 빨기 어려움), 모체건강문제(당뇨, 고혈압, 갑상선질환, 성매개질환 등)를 수집하였다[2,3].
- 1%)이었다. 이들을 저혈당 무경험과 유경험에 따라 나눈 후, 대상자의 일반적 특성과 다빈도를 보인 임상적 특성을 분석하였다. Table 4에 제시된 것과 같이 두 집단 간 혈당값은 각각 72.
- 수집변수는 신생아의 혈당변이에 영향을 미칠 것으로 예상되는 일반적 특성, 임상 특성, 구강수유 양상과 혈당값이었다. 일반적 특성은 성별, 출생 방법, 재태기간, 출생 체중, 아프가 점수를 수집하 였으며, 혈당에 영향을 줄 수 있는 임상 특성은 문헌고찰을 통해 확인된 태내 및 출생력(태아가사, 경미한 태변착색 등), 활력징후, 구 강수유, 호흡불안정(일회성 느린 호흡, 일회성 산소 투여), 위장계 증상(일시적 역류나 빨기 어려움), 모체건강문제(당뇨, 고혈압, 갑상선질환, 성매개질환 등)를 수집하였다[2,3]. 구강수유 자료는 수유 형태, 수유 시간, 수유량을 수집하였다.
- 자료 수집을 위해 연구팀은 수차례 논의와 사전연구를 통해 구조화된 자료 수집지와 코딩룰을 개발하였다. 자료 수집은 신생아집중치료실 경력 5년 이상의 연구원 3인이 코호트 대상자의 의무기록을 후향적으로 검토하면서 진행하였는데, 수집자 간 자료 해석의 차이가 있는 경우 수차례 논의와 상호교차 검토를 통해 일치를 보았다.
- 2019-04-005)을 득한 후 코호트 의무기록의 후향적 검토를 통해 진행하였다. 자료 수집을 위해 연구팀은 수차례 논의와 사전연구를 통해 구조화된 자료 수집지와 코딩룰을 개발하였다. 자료 수집은 신생아집중치료실 경력 5년 이상의 연구원 3인이 코호트 대상자의 의무기록을 후향적으로 검토하면서 진행하였는데, 수집자 간 자료 해석의 차이가 있는 경우 수차례 논의와 상호교차 검토를 통해 일치를 보았다.
- 코호트 대상자에게 관찰감시를 요하는 임상요인 즉 저위험요인 중 가장 최빈도를 보인 요인인 후기조산, 호흡불안정, 고체온, 첫수유 시간, 모체의 당뇨와 고혈압 여부에 따라 생후 24시간 동안의 혈당변이를 살펴보았다. 그 결과 후기조산아와 만삭아의 생후 24 시간 동안 혈당변이는 유의한 차이가 있었으며(F=3.
- 그럼에도 불구하고 특별한 병리적 특성이 발현되지 않는 한, 이들은 혈당 감시를 위한 고위험군에 속하지 않기 때문에 이들의 생후 초기 저혈당 위험성은 간과될 수 있다. 혈당이 생후 초기 수시간 동안은 낮은 수준을 보일지라도 생후 둘째 날에는 60~70 mg/dL 수준에서 안정되어야 하는데[2,3], 그 과정에서 적절한 상승을 보이지 못하 거나 급격한 변동과 같은 부적응이 있을 경우 간호사는 병리적 증상으로 발현된 후에야 이를 관찰하고 문제를 확인한다. 따라서 간호사는 이들을 정상신생아와 고위험신생아 사이에 있는 저위험신 생아로 적시하여 이들의 혈당적응이 바람직한 패턴으로 이루어질수 있도록 신중하게 구강수유를 격려하고 적극적으로 혈당을 감시할 필요가 있다.
대상 데이터
- 5%이고 38주 이하 집단에서는 40%임을 이용하여 계산한 결과[18] 유의수준 5%, 검정력 80%에서 90명의 표본크기가 산출되었다. 본 연구의 대상자 선정기준에 부합하는 신생아는 연간 약 30명인 것으로 파악되어 2016년 1월 1 일부터 2019년 5월 31일까지 3년 반 동안 입원한 신생아의 의무기 록을 검토하였고 위 조건에 부합한 91명을 저위험신생아 코호트 대상으로 포함하였다.
- 연구의 대상자는 생후 24시간 동안 특정 병리증상의 발현 또는 적극적 치료를 요하는 질환을 가지고 있지는 않으나 생후 초기 적극적 관찰감시를 요하는 신생아였다. 구체적인 선택조건은 재태 기간 34주 이후의 후기조산 출생아 중 생후 초기 5분 아프가 점수가 7점 이상이고 생후 첫날 구강수유 중이면서 산소포화도 모니터 링과 혈당측정값을 가지고 있는 신생아였다.
데이터처리
- 본 연구의첫 번째 주요 목적인 혈당변이의 관련 요인 탐색은 이원 분산분석 (two-way ANOVA)을 이용하여 일반적 특성, 임상 특성과 같은 잠재적 관련 요인과 시간에 따른 혈당변이 간의 상호작용을 파악 하였다. 또한 두 번째 목적인 저혈당 관련 요인 탐색을 위해 본 연구 에서는 혈당값이 45 mg/dL 보다 낮은 값을 보이는 자료를 저혈당이 발현한 것으로 간주하였으며[2], 저혈당 발현 여부에 따른 관련 요인 분석은 t-test 및 교차분석을 이용하였다. 통계적 유의수준은 5% 미만을 이용하였고, 다만 통계적으로 5% 이내의 유의성은 충족되지 않으나 근접한 유의수준 값을 보인 경우 임상적 중요성에 의미를 두고 결과를 해석하였다.
- 코호트 집단의 일반적 특성은 기술통계를 이용하여 분석하였고, 이들의 생후 첫 24시간 내 단순 혈당값 변이는 분산분석과 Tukey 사후 검증을 통해 분석하였다. 본 연구의첫 번째 주요 목적인 혈당변이의 관련 요인 탐색은 이원 분산분석 (two-way ANOVA)을 이용하여 일반적 특성, 임상 특성과 같은 잠재적 관련 요인과 시간에 따른 혈당변이 간의 상호작용을 파악 하였다. 또한 두 번째 목적인 저혈당 관련 요인 탐색을 위해 본 연구 에서는 혈당값이 45 mg/dL 보다 낮은 값을 보이는 자료를 저혈당이 발현한 것으로 간주하였으며[2], 저혈당 발현 여부에 따른 관련 요인 분석은 t-test 및 교차분석을 이용하였다.
- 생후 첫 24시간은 출생 후 경과시 간에 따라 6단위(1: 출생~2시간 이내, 2: 2시간~4시간 이내, 3: 4시간~6시간 이내, 4: 6시간~12시간 이내, 5: 12시간~18시간 이내, 6: 18시간~24시간 이내)로 범주화한 후 이 범주에 맞추어 혈당값과 수유량을 재정렬하였다. 코호트 집단의 일반적 특성은 기술통계를 이용하여 분석하였고, 이들의 생후 첫 24시간 내 단순 혈당값 변이는 분산분석과 Tukey 사후 검증을 통해 분석하였다. 본 연구의첫 번째 주요 목적인 혈당변이의 관련 요인 탐색은 이원 분산분석 (two-way ANOVA)을 이용하여 일반적 특성, 임상 특성과 같은 잠재적 관련 요인과 시간에 따른 혈당변이 간의 상호작용을 파악 하였다.
- 또한 두 번째 목적인 저혈당 관련 요인 탐색을 위해 본 연구 에서는 혈당값이 45 mg/dL 보다 낮은 값을 보이는 자료를 저혈당이 발현한 것으로 간주하였으며[2], 저혈당 발현 여부에 따른 관련 요인 분석은 t-test 및 교차분석을 이용하였다. 통계적 유의수준은 5% 미만을 이용하였고, 다만 통계적으로 5% 이내의 유의성은 충족되지 않으나 근접한 유의수준 값을 보인 경우 임상적 중요성에 의미를 두고 결과를 해석하였다.
성능/효과
- 차후 고체온과 저혈당 간의 기전 역시 좀더 탐색할 필요가 있다. 결 론 본 연구 결과 저위험신생아의 혈당은 생후 24시간 동안 평균 60~80 mg/dL 범위에서 증가하는 양상을 보였다. 그러나 신생아 가 가지고 있는 저위험요인 중 제왕절개, 다태아, 부적정출생 체중, 저출생 체중, 후기조산, 호흡불안정을 보이는 신생아는 생후 2시간에 낮은 혈당값을 보이므로 생후 초기 적극적 구강수유를 격려하는 것이 매우 중요하다.
- 연구의 대상자는 생후 24시간 동안 특정 병리증상의 발현 또는 적극적 치료를 요하는 질환을 가지고 있지는 않으나 생후 초기 적극적 관찰감시를 요하는 신생아였다. 구체적인 선택조건은 재태 기간 34주 이후의 후기조산 출생아 중 생후 초기 5분 아프가 점수가 7점 이상이고 생후 첫날 구강수유 중이면서 산소포화도 모니터 링과 혈당측정값을 가지고 있는 신생아였다. 제외조건은 질환이나 비정상적 임상증상을 있는 경우, 타 기관으로부터 전원, 태내발 달지연, 정맥이나 위관을 통한 영양공급, 약물치료(스테로이드, 항생제, 인슐린 등), 신생아실에서의 산소투여, 36℃ 미만의 저체온, 분당 160회 이상의 빈맥 등이었는데 이는 이미 혈당을 포함한 대사에 영향을 주는 고위험 조건이기 때문이었다.
- 그 결과 후기조산아와 만삭아의 생후 24 시간 동안 혈당변이는 유의한 차이가 있었으며(F=3.22, p=.007), 특히 후기조산아는 생후 2시간 동안 평균 53.5±19.3 mg/dL의 낮은 혈당값을 보였다(Figure 1-C) (Table 3).
- 1 mg/dL 수준에 이르렀다. 그 결과, 생후 첫 24시간 동안의 혈당 변화 폭은 만삭아(63.6~78.7 mg/dL)에 비해 후기조산아(53.5~77.1 mg/dL) 가 크게 나타났다.
- 본 연구에서 호흡이 불안정한 집단과 그렇지 않은 집단의 혈당값은 생후 2시간 이내와 생후 24시간 경에는 비슷한 값을 나타내었다. 그러나 두 시점 사이에 호흡이 불안정한 집단의 혈당값은 반대 집단에 비해 큰 폭으로 상승한 후 빠르게 감소와 증가를 반복하는 패턴을 보인 반면, 호흡이 안정적인 집단은 생후 24시간 동안 혈당값이 안정적으로 상승 하는 양상을 나타내었다. 이는 호흡불안정과 같은 위험요인이 저혈당이나 병리적 임상증상을 발현할 정도의 가시적인 수준이 아니 어도 생후 혈당안정에는 부담으로 작용함을 보여준다.
- 014) 저혈당 유경험 빈도가 높은 경향을 보였다. 그러나 두 집단 간 출생 시 재태 기간과 체중은 유의한 차이가 없었으며, 임상적 관찰감시를 요하는 임상상태 중 후기조산, 호흡불안정, 고체온, 모체의 당뇨와 고혈 압도 저혈당 발생과 유의한 관계를 보이지 않았다.
- 특히 사후 검증 결과 생후 2시간과 4시간 이내에 측정한 값은 생후 18시간 이후에 측정한 값에 비해 유의한 수준으로 낮은 값을 보였다. 대상자의 출생 시 특성에 따른 혈당값을 탐색한 결과, 성별, 다태아, 적정출생 체중아(appropriate for gestational age, AGA), 저출생 체중아 여부는 생후 24시간 혈당값변이에 유의한 영향을 미치지 않았다. 그러나 여아, 제왕절개 출생아는 생후 2시간 이내에 60 mg/dL 이하로 낮은 수준을 보였으며 이후에는 60 mg/dL 이상으로 증가하 였고, 다태아와 저출생 체중아의 경우 4시간 이후에 60 mg/dL 이상을 보였다.
- 둘째, 심각한 병리문제는 없지만 후기조산, 호흡불안정과 같은 임상적 저위험요인을 가진 신생아는 생후 24시간 동안의 혈당변이 양상이 불안정할 수 있다. 신생아는 생후 초기에 글리코겐과 지방을 주 에너지원으로 사용하는데 이는 대부분 임신후기에 합성되어 간이나 골격근, 지방조직에 저장된다[1,2].
- 한편, 부적정출생 체중아는 AGA 신생아에 비해 생후 24시간 동안 지속적으로 낮은 혈당값을 보였다. 본 연구 결과에서 부적정출생 체중은 혈당변이 양상 자체와 유의한 상호작용을 하는 변수로 관찰되지는 않았 으나 AGA 신생아에 비해 지속적으로 낮은 혈당값을 보이는 현상은 부적정출생 체중이 생후 초기 혈당안정에 부정적 영향을 줄 수있음을 알 수 있는 대목이다[21].
- 본 연구에서 저혈당 발현에 영향을 주는 요인을 탐색한 결과, 여아에 비해 남아에게 저혈당이 더 많이 관찰되었고, 고체온을 보인 신생아의 경우 저혈당 빈도가 낮았다. 성별의 경우 본 연구의 결과는 다양한 선행 연구에 의해 밝혀진 사실과 일치하였다[28,29].
- 그러나 조산아의 경우 임신후기를 충분히 채우지 못하고 출생하여 만삭아에 비해 체내에 저장된 글리코겐이 부족할 뿐 아니라 지방축적 또한 충분치 못하여 생후 초기 혈당적응이 적절하게 이루어지지 않을 수 있다 [22-24]. 본 연구에서도 후기조산아의 혈당은 생후 2시간 이내에 평균 53.5 mg/dL로 만삭아(71.0 mg/dL)에 비해 현저히 낮은 값을 보였고, 이후 지속적으로 높아져 생후 12시간에는 평균 68.1 mg/dL 수준에 이르렀다. 그 결과, 생후 첫 24시간 동안의 혈당 변화 폭은 만삭아(63.
- 셋째, 저위험신생아의 약 1/3은 생후 24시간 동안 저혈당을 경험 하는 것으로 나타났다. 이는 재태기간 38주 이하 신생아에서 약 40%의 저혈당을 보고한 연구[18]와 유사한 결과이다.
- 첫째, 제왕절개 출생아는 생후 직후뿐 아니라 생후 24시간 동안 매우 불안정한 혈당변이 양상을 보일 확률이 크다. 제왕절개 출생이 혈당변이 및 저혈당 발생에 영향을 주는 요인이라는 결과는 선행 연구에서 제왕절개 출생아의 저혈당 발생 위험도가 정상분만아에 비해 2~4배가량 높았음을 보고한 것과 같은 결과였다[19,20].
- 표본크기는 신생아저혈당 빈도를 참고로 산출되었는데, 재태기간 42주 이하 신생아 집단에서 26.5%이고 38주 이하 집단에서는 40%임을 이용하여 계산한 결과[18] 유의수준 5%, 검정력 80%에서 90명의 표본크기가 산출되었다. 본 연구의 대상자 선정기준에 부합하는 신생아는 연간 약 30명인 것으로 파악되어 2016년 1월 1 일부터 2019년 5월 31일까지 3년 반 동안 입원한 신생아의 의무기 록을 검토하였고 위 조건에 부합한 91명을 저위험신생아 코호트 대상으로 포함하였다.
- 033) (Figure 1-D) (Table 3). 한편 고체온이 발현한 집단의 경우 지속적으로 정상체온을 유지한 집단과 비교하여 생후 24시간 혈당값 변이에 유의한 차이를 보이지 않았으며, 모체의 당뇨 역시 생후 24시간 혈당값 변이에 유의한 영향을 미치지 않았다. 그러나 모체고혈압을 경험한 집단과 반대 집단 간 생후 24시간 혈당변이는 서로 다른 양상을 보였다(F=2.
후속연구
- 본 연구는 생후 첫날 혈당값의 범위뿐 아니라 임상 특성과 혈당변이 간의 관계를 제시하였다. 간호사는 이를 바탕으로 병리적 문제는 없으나 일시적이고 경미한 생후적응 문제가 있는 신생아에게 적절한 구강수유를 격려하고, 혈당소모를 증가하는 임상증상을 보다 면밀히 관찰하여 저혈당을 예방하며, 필요 시생후적응 문제 여부에 따라 혈당적응이 적절한 패턴으로 이루어지고 있는지 확인할 수 있는 임상지침을 개발할 필요가 있다.
- 예를 들어 제왕절개, 다태아, 부적정 출생 체중, 저출생 체중, 후기조산, 모체의 당뇨와 고혈압 등의 임상적 특성이 생후 초기 혈당변이에 어떤 가중효과를 가지는지는알 수 없다. 둘째, 역시 후향적 코호트연구로 진행함에 따라 일부 요인의 기록은 상호 일관성을 보증할 수 없었으며, 100% 가용하지 않은 경우 제외하였다. 이에 코호트 집단의 구성원이나 집단 내 연구 변수의 대표성을 확보할 수 없었다.
- 선행 연구에서는 저혈당이 저체온과 같은 스트레스 상황에서 관찰될 수 있고, 고체온일 때에는 조직의 포도당 소모량이 증가함에 따라 간혹 저혈당이 발생할 수 있다고 보고하였다[1]. 차후 고체온과 저혈당 간의 기전 역시 좀더 탐색할 필요가 있다. 결 론 본 연구 결과 저위험신생아의 혈당은 생후 24시간 동안 평균 60~80 mg/dL 범위에서 증가하는 양상을 보였다.
- 한편 본 연구는 다음과 같은 세 가지의 제한점을 갖는다. 첫째, 후향적 자료 조사연구 설계로 인해 요인 간의 중복이나 축적효과를 확인할 수 없었던 점이다. 예를 들어 제왕절개, 다태아, 부적정 출생 체중, 저출생 체중, 후기조산, 모체의 당뇨와 고혈압 등의 임상적 특성이 생후 초기 혈당변이에 어떤 가중효과를 가지는지는알 수 없다.
- 이에 코호트 집단의 구성원이나 집단 내 연구 변수의 대표성을 확보할 수 없었다. 추후 전향적 연구 설계, 저위 험요인에 대한 조작적 정의 등을 통해 자료 수집 변수 설정과 수집의 신뢰도와 타당도를 향상시킬 필요가 있다. 셋째, 본 연구에서는 통계적으로 5% 이내의 유의성이 충족되지 않으나 임상적으로 의미가 있는 경우 해석에 포함하였다.
- 셋째, 본 연구에서는 통계적으로 5% 이내의 유의성이 충족되지 않으나 임상적으로 의미가 있는 경우 해석에 포함하였다. 후속 연구에서는 저위험 신생 아의 저혈당 관련 요인에 대해서 표본의 크기를 증대하여 조사해볼 필요가 있다.
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