선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 각 단계의 구체적인 기준을 설정하는 방법은 연구마다 상이하나, 효과 없음에 대한 기준은 본질적으로 동일하였다. 따라서 본 연구에서는 보고된 자료 중 효과 없음이거나 악화된 경우를 무효로, 증상이 개선되었다면 그 개선 정도에 관계없이 유효로 판단하여, 전반적인 임상증상 개선 여부를 나타내는 지표로 이분화하여 메타분석을 수행하였다. 이분형으로 범주화하는 구체적인 방법은 우리의 선행연구10)에 자세하게 기술되어 있다.
- 또한 동일 연구에 따르면 국내 한의사들이 만성피로에 자주 활용하는 한약에는 보중익기탕, 쌍화탕, 귀비탕, 소요산 등이 있었는데7), 본 연구에서는 그 중 간병증과 비병증 치료에 모두 유효할 것으로 판단되는 한약을 선택하여 그것이 만성피로증후군 치료에 어느 정도의 유효성을 가지는지 알아보고자 하였다. 장부겸증 중 간과 비의 대표적인 겸증은 肝脾不和證 혹은 肝郁脾虚證이 있는데, 한의학연구원에서 발간한 한의진단명과 진단요건의 표준화연구 (Ⅱ)8)에서는 肝脾不和證의 치법으로 소요산을 제시하고 있다.
- 그러나 현재로서는 만성피로증후군 혹은 만성피로 환자에 대한 소요산의 유효성 여부를 검증하는 체계적인 문헌고찰은 수행된 바없다. 이에 본 연구에서는 만성피로증후군 환자의 전반적인 증상및 피로도 등의 개선에 대한 소요산과 그 변방의 유효성 여부 및 그 정도를 체계적인 문헌고찰을 통해 검증하고자 하였다.
제안 방법
- 전탕액으로 투여된 4편 중 3편16,18,19)에서는 환자의 상태에 따라 수증가감이 이루어졌으며, 나머지 1편13)에서는 가감이 이루어졌는지 여부에 대해 명확히 보고되지 않았다. 1편의 RCT16)에서는 소요산을 기본방으로 하여 肝腎兩虛일 경우 황백과 지모를 추가하였으며; 心脾两虚일 경우 산조인, 인삼, 황기를 추가하였고; 頭暈明顯일 경우 조구 등, 천마를 추가하였으며; 記憶力減退일 경우 핵도인, 천마, 조구등을 추가하였고; 神疲乏力의 경우 황기, 당삼을 추가하였고; 失眠의 경우 용골, 주사를 추가하였다. 다른 1편18)에서는 소요산을 기본방으로 하여 肝郁化火일 경우 단피, 치자 각 10g; 湿热의 경우 포공영 30g, 인진호 15g; 瘀血일 경우 단삼 10g; 腎陰虛일 경우 숙지황 20g, 陽虛일 경우 토사자 10g을 추가하였다.
- 또한 본 연구에서는 선택된 문헌 수의 부족으로 인해 침, 추나, 뜸 등의 한의학적 치료가 사용된 중재를 포괄적으로 한의학적 치료라고 일반화하여 메타분석을 수행하였다. 따라서 소요산과 한의학적 치료의 병용이 한의학적 치료만을 수행한 것에 비해 효과적 이라는 결론이 도출되었더라도, 병용된 한의학적 치료가 연구마다 달라서 병용치료의 범위를 구체적으로 범주화하기 어려웠다.
- 무작위대조시험(randomized controlled trial; RCT), 유사 무작위대조시험(quasi-randomized controlled trial; Quasi-RCT) 또는 대조군 임상시험(controlled clinical trial; CCT)의 형태로 설계된 연구로 한정하여 선택하였다.
- 검색된 문헌에 대한 선택/배제는 2명의 연구자에 의해 독립적으로 수행되었다. 선택/배제의 과정에서 연구자들의 의견이 일치하지 않는 경우, 연구자는 서로 자신의 판단근거를 제시하며 상호 검토하였고, 합의를 통해 사전에 정의된 기준에 따라 선택/배제가 이루어지도록 하였다.
- 선택된 문헌들은 소요산과 건강기능식품의 효과를 비교한 연구, 항우울제를 투약 받는 환자에게서 소요산을 병용한 경우와 병용하지 않은 경우에 대해 비교한 연구, 그리고 침, 뜸, 부항, 추나 등의 한의학적 치료에 소요산을 추가한 경우와 추가하지 않은 경우를 비교한 연구로 분류할 수 있었다. 각각의 연구에 대한 설명은 Table 1에 요약하였다.
- 실험군 중재에는 원칙적으로 소요산이 사용된 경우로 한정하였으나, 소요산을 기본방으로 하여 수증가감한 경우, 중성약을 포함한 제제약의 형태로 사용한 경우, 소요산에 다른 한약을 합방하여 사용한 경우까지 포함하여 선택하였다. 소요산과 함께 기타 한방치 료, 전문의약품을 이용한 양방치료가 병행된 연구는 원칙적으로 선택에서 배제되었으나, 병행된 중재가 대조군에도 동일하게 적용되었을 경우는 선택되었다.
- 자료의 양적 합성은 RevMan 5.3 소프트웨어(Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collavoration, Copenhagen, Denmark)를 통해 수행되었다. 평가지표가 이분형 자료인 유효율의 경우, 실험군과 대조군 각각에 대해 주요 증상중증도가 개선된 환자 수와 개선되지 않았거나 악화된 환자 수를 추출하여 상대위험도(relative risk; RR)와 95% 신뢰구간을 구하였다.
- 3 소프트웨어(Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collavoration, Copenhagen, Denmark)를 통해 수행되었다. 평가지표가 이분형 자료인 유효율의 경우, 실험군과 대조군 각각에 대해 주요 증상중증도가 개선된 환자 수와 개선되지 않았거나 악화된 환자 수를 추출하여 상대위험도(relative risk; RR)와 95% 신뢰구간을 구하였다. 평가지표가 연속형 자료인 경우, 변량효과 모형(random-effects model)을 적용하였으며 평가도구가 동일하지 않아 표준화된 평균차 (standardized mean difference, SMD)를 통해 메타분석을 수행 하였으며 95% 신뢰구간을 구하였다.
- 피로중증도에 대한 평가지표로 numeral rating scale (NRS), fatigue scale-14 (FS-14), Chalder fatigue scale (ChFS), multidimensional fatigue inventory-20 (MFI-20), fatigue severity scale (FSS), visual analogue scale (VAS) 등 육체적, 정신적, 사회적 피로도를 모두 포괄하는 지표를 포함하였다.
대상 데이터
- 검색원으로 영문 데이터베이스 검색 사이트인 Pubmed, Central Cochrane, Embase, 중국 내 데이터베이스 검색 사이트인 CNKI, CQVIP, Wanfang, 일본 내 데이터베이스 검색사이트인 CiNii, 국내 데이터베이스 검색사이트인 OASIS, RISS, Koreamed 가 선택되었다. 출판 언어에는 제한을 설정하지 않았으며, 만성피로증후군에 대한 진단기준이 처음 제시된 1988년부터 2019년 12월 31일까지 출판된 문헌에 한정하여 검색하였다.
- 각각의 데이터를 통해 검색된 문헌의 총 수는 703편이었으며, 그중 54편의 저자, 제목, 학술지, 출판년도가 동일한 중복검색 문헌들은 우선 배제되었다. 나머지 649개의 문헌을 대상으로 제목과 초록을 통해 선택 기준에 부합되는지 여부를 스크리닝하였고, 총 23편의 문헌에 대해 전문을 읽고 적격성 여부를 판단하여, 최종적으로 9편13-21)의 논문이 선택되었다. 문헌의 검색과 선택/배제 결과는 Fig.
- 대조군 중재에는 기본적으로 위약, 무처치, 비타민 등 건강기능식품, 교육상담 등이 이루어진 경우를 대상으로 선택하였으며, 한의학적 치료나 전문의약품이 사용된 양약치료가 중재에 포함되었을 경우 원칙적으로 배제하였다. 다만, 실험군에 동일한 중재가 적용된 경우에는 연구에 포함하였다.
- 만성피로증후군 진단기준을 만족하며, 18세 이상인 성인 남녀를 대상으로 수행된 연구를 선택하였다.
- 본 연구에서는 만성피로증후군의 증상 개선에 대한 소요산의 유효성 여부를 검증하고자 하였고, 문헌검색과 선택/배제 과정을 통해 최종적으로 8편13-19,21)의 RCT와 1편20)의 CCT가 선택되었다. 실험군과 대조군에 공통으로 중재가 적용된 경우를 제외하면, 나머지 선택된 문헌들은 2편18,19)으로서 모두 소요산과 oryzanol, 비타민 B군 복합제제, 비타민 C, adenosine triphosphate 같은 영양 보충제의 효과를 비교한 것들이었다.
- 최종선택된 임상연구는 8편13-19,21)이 RCT, 1편20)이 CCT였으며, 9편 모두 중국에서 수행된 연구였다. 총 921명의 연구 대상자 중에서 성별에 대한 보고가 누락된 1편13) 을 제외하였을 때 남성은 384명, 여성은 413명이었다.
- 검색원으로 영문 데이터베이스 검색 사이트인 Pubmed, Central Cochrane, Embase, 중국 내 데이터베이스 검색 사이트인 CNKI, CQVIP, Wanfang, 일본 내 데이터베이스 검색사이트인 CiNii, 국내 데이터베이스 검색사이트인 OASIS, RISS, Koreamed 가 선택되었다. 출판 언어에는 제한을 설정하지 않았으며, 만성피로증후군에 대한 진단기준이 처음 제시된 1988년부터 2019년 12월 31일까지 출판된 문헌에 한정하여 검색하였다. 일본과 한국의 데이터베이스의 경우, 탑재된 문헌의 수가 적다는 점을 고려하여, 중재에 대한 별도의 조건없이 질환명만으로 검색하여 스크리닝하였다.
데이터처리
- 평가지표가 이분형 자료인 유효율의 경우, 실험군과 대조군 각각에 대해 주요 증상중증도가 개선된 환자 수와 개선되지 않았거나 악화된 환자 수를 추출하여 상대위험도(relative risk; RR)와 95% 신뢰구간을 구하였다. 평가지표가 연속형 자료인 경우, 변량효과 모형(random-effects model)을 적용하였으며 평가도구가 동일하지 않아 표준화된 평균차 (standardized mean difference, SMD)를 통해 메타분석을 수행 하였으며 95% 신뢰구간을 구하였다. NECA 체계적문헌고찰의 기준에 따라, 이질성 평가는 Higgin’s I2를 구하여, I2가 40% 이하인 경우는 이질성이 중요하지 않다고 평가하였으며, 75% 이상인 경우에는 상당한 이질성이 있다고 평가하였다11).
이론/모형
- GRADE 평가결과는 Table 2에 제시되어 있으며, 평가는 한국보건의료연구원에서 발간한 체계적 문헌고찰 매뉴얼11)에 따라 수행 되었다. 전반적인 증상 개선에 있어, 소요산이 건강기능식품과 비교하였을 때 더 효과적이라는 분석 결과는 근거수준 ‘높음(high)’으로 평가되었으며, 기타 한의학적 중재에 소요산이 추가된 경우가 기타 한의학적 중재만을 수행한 것에 비해 더 효과적이라는 분석 결과 또한 근거수준 ‘높음’으로 평가되었다.
- 근거수준 평가는 GRADE 가이드라인 개발도구에 따라 이루어졌다. GRADE 평가의 주요 내용은 결과의 중요도, 연구설계, 비뚤림 위험, 비일관성, 비직접성, 비정밀성, 출판 비뚤림, 효과의 크기, 교란변수의 효과, 양-반응관계, 근거수준의 등급 항목으로 구성된 다.
- 본 연구를 통해 도출한 결론에 대한 근거수준은 GradePro를 통해 평가되었다. 만성피로증후군 환자의 전반적인 증상 개선에 관하여, 소요산이 oryzanol, 비타민 B군 복합제제와 같은 영양보충제보다 효과적이라는 결과가 근거수준 ‘높음’으로 평가되었으며, 한의학적 치료에 소요산을 추가한 것이 기타 한의학적 치료만을 수행한 것에 비해 효과적이라는 결과 또한 근거수준 ‘높음’으로 평가되었다.
- 불안에 대한 평가지표로 자기평가 불안지수(Self-rating anxiety scale, SAS), 정신진단검사(SCL-90)의 불안 항목, 해밀턴 불안 평가 척도(Hamilton anxiety rating scale, HAM-A) 등 불안 척도를 나타낼 수 있는 정신상태 평가지표를 모두 포함하였다.
- 우울에 대한 평가지표로 자기평가 우울지수(Self-rating depression scale, SDS), 정신진단검사(SCL-90)의 우울 항목, 해밀턴 우울 평가 척도(Hamilton depression rating scale, HAM-D), Beck depression inventory (BDI), Depression Screening Instrument (DSI) 등 우울 척도를 나타낼 수 있는 정신상태 평가지표를 모두 포함하였다.
성능/효과
- RCT means randomized controlled trial; CCT, controlled clinical trial; KM, Korean medicine; CI, confidence interval; RR, relative risk; SMD, standardized mean difference. a: the proportion of studies assessed as low risk of bias was less than 50%; b: I2 was less than 50%; c: directness was undoubted; d: total sample size was more than 200, and 95% CI of RR did not cross 1; e: publication bias was not assessed, and RR was less than 0.5; f: the proportion of studies assessed as low risk of bias was more than 50%; g: publication bias was not assessed; h: the proportion of studies assessed as low risk of bias was less than 30%; i: total sample size was less than 200, and 95% CI of RR did not cross 1.
- 따라서 향후 추가적인 연구가 이루어진다면, 구체적인 병용된 한의학적 중재의 범위와 방법에 따라 소요산의 효과 크기는 수정될 가능성이 있다. 그러나 확실성 수준이 높음으로 평가되었다는 점에서 소요산이 유용하다는 결론의 방향성은 유지될 것으로 판단된다.
- 근거수준이 ‘낮음’ 혹은 ‘매우 낮음’으로 평가된 연구 결론들은 비뚤림 위험도가 ‘심각함’ 혹은 ‘매우 심각함’으로 평가되었거나, 대상자 수 부족으로 인해 비정밀성이 높게 평가된 것들이 대부분이었다.
- 본 연구를 통해 소요산 혹은 소요산을 기본방으로 하는 변방을 3주에서 4주동안 투약하는 것이 만성피로증후군 환자의 전반적인 임상증상 및 피로 개선에 유의한 효과가 있다는 근거를 확인하였다. 또한 만성피로증후군 환자의 관리를 위한 기존의 침 치료 등기타 한의학적 치료에 소요산을 추가하여 투약하는 것이 전반적인 임상 증상 완화에 더 효과적이라는 점도 본 연구를 통해 확인할 수 있었다.
- 또한 만성피로증후군의 전반적인 증상 개선 효과는 소요산을 기본방으로 한 중재가 건강기능 식품에 비해 유의하게 큰 것으로 확인되었으며(RR 0.29 [95% CI 0.16 to 0.52], Z=4.17, P<0.0001), 그 이질성 역시 중요하지 않다고 평가되었다(I2=0%).
- 또한 피로개선과 관하여, 소요산이 영양보충제에 비해 효과적이라는 결과가 근거수준 ‘높음’으로 평가되었다.
- 0001), 그 이질성 역시 중요하지 않다고 평가되었다(I2=0%). 또한 항우울제(paroxetine)에 소요산을 추가한 것이 항우울제(paroxetine)만 복용한 것에 비해서 전반적인 증상 개선에 효과적이었다(RR 0.27 [95% CI 0.12 to 0.64], Z=2.98, P=0.003). 한의학적 치료에 소요산을 추가한 경우에도 추가하지 않은 경우에 비해 전반적인 증상 개선 효과가 있는 것으로 확인되었으며(RR 0.
- 만성피로증후군 환자의 전반적인 증상 개선에 관하여, 소요산이 oryzanol, 비타민 B군 복합제제와 같은 영양보충제보다 효과적이라는 결과가 근거수준 ‘높음’으로 평가되었으며, 한의학적 치료에 소요산을 추가한 것이 기타 한의학적 치료만을 수행한 것에 비해 효과적이라는 결과 또한 근거수준 ‘높음’으로 평가되었다.
- 반면에 소요산을 기본방으로 한 중재는 건강기능식품 대비 유의한 피로 개선 효과가 확인되었으며 (SMD –1.36 [95% CI –1.65 to –1.06, Z=9.03, P<0.00001), 그 이질성도 중요하지 않았다(I2=0%).
- 본 연구를 통해 소요산 혹은 소요산을 기본방으로 하는 변방을 3주에서 4주동안 투약하는 것이 만성피로증후군 환자의 전반적인 임상증상 및 피로 개선에 유의한 효과가 있다는 근거를 확인하였다. 또한 만성피로증후군 환자의 관리를 위한 기존의 침 치료 등기타 한의학적 치료에 소요산을 추가하여 투약하는 것이 전반적인 임상 증상 완화에 더 효과적이라는 점도 본 연구를 통해 확인할 수 있었다.
- 치료중재에 대한 체계적인 문헌고찰은 특정한 임상질문에 대한 연구시점에서 근거중심의 합리적인 결론을 얻기 위해 자료들을 검색하고 정해진 기준에 따란 선택과 배제를 거쳐 선택된 문헌들의 연구결과를 분석하는 연구방법이다. 연구결과들에 대한 양적 합성에는 일반적으로 메타분석법이 사용되며, 합성된 결과에 대한 근거 수준에 대한 평가를 통해 분석된 결과에 대한 확실성 정도도 평가된다. 지속적으로 연구결과들이 발표되므로 연구결과는 바뀔 수 있으나, 확실성이 높을수록 향후 연구결과가 바뀔 가능성은 낮다고 판단한다.
- 전반적인 증상 개선에 있어, 소요산이 건강기능식품과 비교하였을 때 더 효과적이라는 분석 결과는 근거수준 ‘높음(high)’으로 평가되었으며, 기타 한의학적 중재에 소요산이 추가된 경우가 기타 한의학적 중재만을 수행한 것에 비해 더 효과적이라는 분석 결과 또한 근거수준 ‘높음’으로 평가되었다.
- 전반적인 증상 개선에 있어, 항우울제(paroxetine)에 소요산을 추가한 중재가 항우울제(paroxetine)만을 복용하였을 떄보다 효과적이라는 분석 결과는 근거수준 ‘낮음(low)’으로 평가되었으며, 이는 추후 연구가 효과 추정치의 확신 정도에 중요한 영향을 미칠 것이며 추정치가 바뀔 가능성이 높다는 것을 의미한다.
- 또한 9편의 문헌 중 4편13,15,18,21)에서는 변증명이 진단기준에 포함되었는데, 3편13,15,18)에서 肝郁脾虚證, 1편21)에서 腎陰虧虛證 肝氣鬱結證이 적용되었다. 최종 선택된 문헌들에서 보고된 결과지표로는 유효율, 피로중증도, 불안, 우울 등이 있었다.
- 피로 개선, 우울 및 불안 개선에 있어, 항우울제(paroxetine)에 소요산을 추가한 중재가 항우울제(paroxetine)만을 복용하였을 때보다 효과적이라는 분석 결과는 근거수준이 ‘매우 낮음(very low)’으로 평가되었으며, 피로 개선에 있어, 한의학적 치료에 소요산이 추가된 것이 한의학적 치료만을 수행한 것에 비해 효과적이라는 결론 또한 근거수준이 ‘매우 낮음(very low)’으로 평가되었다.
- 피로 개선에 있어, 소요산이 건강기능식품과 비교하였을 때 더 효과적이라는 분석 결과 또한 근거수준 ‘높음’으로 평가되었다.
- 한의학적 치료에 소요산을 추가한 것은 한의학적 치료 만을 수행한 것에 비해 피로 개선 효과가 있는 것으로 확인되었으나(SMD –1.03 [95% CI –1.68 to –0.38, Z=3.11, P=0.002), 그이질성은 상당한 것으로 평가되었다(I2=77%).
- 한의학적 치료에 소요산을 추가한 경우에도 추가하지 않은 경우에 비해 전반적인 증상 개선 효과가 있는 것으로 확인되었으며(RR 0.25 [95% CI 0.14 to 0.44], Z=4.83, P<0.00001), 그 이질성은 중요하지 않다고 평가되었다(I2=0%).
- 한편 항우울제(paroxetine)에 소요산을 추가한 중재가 항우울제 (paroxetine)만 복용한 것에 비해 피로 개선에 효과적인 것으로 확인되었다(SMD –1.22 [95% CI –1.54 to –0.91, Z=7.53, P<0.00001).
후속연구
- 따라서 證을 바탕으로 치료를 시행하는 한의학의 변증시치가 이러한 만성피로증후군 환자의 증상 개선에 활용될 수 있을 것이다. 실제로 현재 만성피로를 치료하는 우리나라 한의사들의 94.
- 실제로 Chen 등27)은 만성피로증후군에 대한 문헌 연구를 통해 脾氣虛가 가장 주된 변증분형이라고 밝힌 바 있다. 따라서 만성피로증후군에서 소요산을 사용하기 위해서는 변증진단을 통해 만성피로증후군 환자가 肝鬱脾虛證에 해당하는지 여부를 먼저 확인해야 할 것으로 보인다.
- 비뚤림 위험도가 높게 평가된 이유는 다음과 같았다; ① 무작위 배정 방법 미보고, ② 배정 은폐 방법 미보고, ③ 연구자 및 연구참여자 눈가림 실패, ④ 연구 프로토콜의 부재, ⑤ 중재 기간 기술 누락. 따라서 위와 같은 사항들을 보완한 연구들이 추후에 수행될 필요가 있으며, 한의학적 중재의 특성상 연구자 및 연구참여자 눈가림 항목은 개선하기 어려울 수 있으나 그 외 항목들은 보완 하여 연구를 진행할 수 있을 것이라 판단된다. 아울러 추후 연구를 통해 충분한 연구대상자 수가 확보된다면 연구 결론의 근거수준이 향상될 수 있을 것이다.
- 따라서 소요산과 한의학적 치료의 병용이 한의학적 치료만을 수행한 것에 비해 효과적 이라는 결론이 도출되었더라도, 병용된 한의학적 치료가 연구마다 달라서 병용치료의 범위를 구체적으로 범주화하기 어려웠다. 따라서 향후 추가적인 연구가 이루어진다면, 구체적인 병용된 한의학적 중재의 범위와 방법에 따라 소요산의 효과 크기는 수정될 가능성이 있다. 그러나 확실성 수준이 높음으로 평가되었다는 점에서 소요산이 유용하다는 결론의 방향성은 유지될 것으로 판단된다.
- 따라서 위와 같은 사항들을 보완한 연구들이 추후에 수행될 필요가 있으며, 한의학적 중재의 특성상 연구자 및 연구참여자 눈가림 항목은 개선하기 어려울 수 있으나 그 외 항목들은 보완 하여 연구를 진행할 수 있을 것이라 판단된다. 아울러 추후 연구를 통해 충분한 연구대상자 수가 확보된다면 연구 결론의 근거수준이 향상될 수 있을 것이다.
- 연구결과들에 대한 양적 합성에는 일반적으로 메타분석법이 사용되며, 합성된 결과에 대한 근거 수준에 대한 평가를 통해 분석된 결과에 대한 확실성 정도도 평가된다. 지속적으로 연구결과들이 발표되므로 연구결과는 바뀔 수 있으나, 확실성이 높을수록 향후 연구결과가 바뀔 가능성은 낮다고 판단한다. 기존의 소요산 관련 체계적인 문헌고찰은 소요산의 항우울 혹은 소화불량 개선 효과에 관한 것이 주를 이뤘다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.