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문제 정의
- 따라서 본 연구는 CARE 지침을 기준으로 국내 한의학 학술지의 증례보고의 질을 평가하는 연속선상에 있으므로, 대한한의학회지에 게재된 증례보고 평가를 기반으로 타 학회지 선행연구와의 비교를 통해 개선점을 찾고자 하였다. 하지만 높은 보고율을 보인 한방비만학회지13)의 경우 평가 방법이 달라서 질 수준을 본 연구와 비교하기는 어려운 점이 있었 으며, 대한한의학회지를 포함하여 대한한방소아과학회지11), 사상체질의학회지12), 동의신경정신과학회지 14), 대한한방부인과학회지15), 한방재활의학과학회지 16)의 경우 세부항목 보고율은 양호하나 세분시 보고의 질 수준이 비교적 낮아 개선이 필요하다고 판단 되었다.
- 본 연구에서는 전통의학정보포털 (Oriental medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에 서 2016년 1월부터 2020년 3월까지 대한한의학회지의 증례보고를 검색 후 자료 누락 방지 확인을 위해 해당 기간 대한한의학회지 게재 논문을 수기 검색하여 내용을 확인하였으며, 총 31개의 논문이 검색되었 다. 이중 5편은 후향적 관찰 연구에 해당되었으며, 4 편은 수집 증례에 대해 비수술요법, 습부항요법, 외 용제, 한약처방 등의 치료 방법에 대한 분석에 해당 하여, 해당 9편을 제외한 총 22편의 증례보고 논문 18-39)을 최종 질 평가 대상 논문으로 선정하였다 (Fig.
- 이에 저자는 CARE 지침에 따라 대한한의학회지 증례보고의 질을 평가하고, 향후 개선 방향을제안하기 위해 본 연구를 수행하였다. 또한 CARE 지침 한국어판 보급 시기를 감안하여 2016년 1월부터 2020 년 3월까지 출간된 대한한의학회지의 증례보고 논문을 질 평가 대상으로 하였다.
- 2015년에는 Lee 등에 의해 CARE 지침의 한국 어판이 번역되어 보급되었으며9), 한의학 분야에서는 침 치료에 대한 증례보고의 질 평가 연구를 비롯하 여10), 대한한방소아과학회지11), 사상체질의학회지12), 한방비만학회지13), 동의신경정신과학회지14), 대한한 방부인과학회지15), 한방재활의학과학회지16)에서 CARE 지침을 활용한 질 평가 연구가 진행된 바 있다. 하지만 대한한의학회지에서는 아직 보고된 바가 없기에 저자는 CARE 지침 한글판이 보급된 2016년 이후 대한한의학회지의 증례보고 논문을 파악하고, 질 평가를 진행하여 향후 개선 방향을 논의하기 위해 본 연구를 수행하였다.
제안 방법
- ‘충분하지 않다 (Not-sufficient)’, ‘보고되지 않았다 (Not-Reported)’ 의 전환값이 50% 이상인 경우에는 향후 개선 필요성과 평가항목 적용 타당성에 대해 고찰에서 분석하였다.
- 그리고 CARE 지침이 한의학 증례보고를 위해 개발되지 않았다는 한계점을 보완하기 위해 선행 연구 를 참조하여 다음의 적용 기준을 추가하였다. 먼저 CARE 점검표에서 제시된 세부항목의 내용이 언급 한 위치에 기술되어 있지 않았으나, 다른 위치에서라도 확인되는 경우에는 질 평가 대상으로 하였다.
- 두 명의 연구자(KMP, SYC)가 최종 선정된 증례보고를 독립적으로 검토하여 CARE 점 검표의 기준에 맞게 충분하게 보고되었다고 판단되면 ‘충분하다 (Sufficient)’고 평가하였으며, 이외에 해당 기준에 대해 언급이 되었으나 충분하지는 않다고 판단되면 ‘충분하지 않다 (Not-sufficient)’, 미언 급시에는 ‘보고되지 않았다 (Not-Report)’로 평가하였다.
- 먼저 CARE 점검표에서 제시된 세부항목의 내용이 언급 한 위치에 기술되어 있지 않았으나, 다른 위치에서라도 확인되는 경우에는 질 평가 대상으로 하였다. 또 한 진단과 중재 관련 세부 항목은 한의학적 변증 및 처방 근거 기준으로 평가하였다. 마지막으로 세부 항목을 적용할 수 없는 증례보고의 경우 ‘해당없음’으 로 처리하여 논문의 세부 항목 분석 대상에서 제외하였다.
- 세부항목별 보고율은 ‘해당없음’ 항목을 제외하고 각 증례보고마다 전체 세부항목수로 ‘충분하다 (Sufficient),’, ‘충분하지 않다 (Not-sufficient)’, ‘보고되지 않았다 (Not-Reported)’로 평가된 항목의 수 를 각각 나눈 %값으로 전환하였다.
- 증례보고별 질적 수준 확인을 위해 최종 선정된 22편의 증례보고 논문의 내용을 확인 후 CARE 점 검표의 28개 세부항목별 평가 기준에 따른 보고 유무를 살펴보았다 (Table. 1). 대한한의학회지의 증례 보고는 해당 내용을 최대 89.
- 두 명의 연구자(KMP, SYC)가 최종 선정된 증례보고를 독립적으로 검토하여 CARE 점 검표의 기준에 맞게 충분하게 보고되었다고 판단되면 ‘충분하다 (Sufficient)’고 평가하였으며, 이외에 해당 기준에 대해 언급이 되었으나 충분하지는 않다고 판단되면 ‘충분하지 않다 (Not-sufficient)’, 미언 급시에는 ‘보고되지 않았다 (Not-Report)’로 평가하였다. 최초 검토 후 두 명의 연구자 간 의견이 일치 되지 않은 항목의 경우 토의 및 합의 과정을 거쳐 결정하였으며, 최초 토의 및 합의 과정에서도 의견이 좁혀지지 않을 경우 제3의 연구자와 최종 토의 및 합의 과정을 거쳐 판단하였다.
대상 데이터
- CARE 지침의 개발 연도 (2013년) 17)와 CARE 지침의 한국어판 배포 시기 (2015년 12월) 9)를 감안하여, 2016년 1월부터 2020년 3월까지 대한한의학회지에 게재된 증례보고를 검색 대상으로 하였다. 논문 검색은 한국한의학연구원에서 제공하는 전통의학정보포털 (Oriental medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 “대한한의 학회지”, 제목에 ‘례’, ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’ 단어가 포함된 자료를 검색하였으며, 자료 누락을 방지하 기 위해 대한한의학회지에서 2016년 1월부터 2020 년 3월까지 발표된 논문을 수기 검색하여 1차로 확인하였다.
- 논문 검색은 한국한의학연구원에서 제공하는 전통의학정보포털 (Oriental medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에서 학회지에 “대한한의 학회지”, 제목에 ‘례’, ‘증례’, ‘치험례’, ‘case’ 단어가 포함된 자료를 검색하였으며, 자료 누락을 방지하 기 위해 대한한의학회지에서 2016년 1월부터 2020 년 3월까지 발표된 논문을 수기 검색하여 1차로 확인하였다.
- 이에 저자는 CARE 지침에 따라 대한한의학회지 증례보고의 질을 평가하고, 향후 개선 방향을제안하기 위해 본 연구를 수행하였다. 또한 CARE 지침 한국어판 보급 시기를 감안하여 2016년 1월부터 2020 년 3월까지 출간된 대한한의학회지의 증례보고 논문을 질 평가 대상으로 하였다. 해당 기간 대한한의학 회지에 게재된 증례보고는 총 31편이었으며, 그 중 5편의 후향적 관찰 연구, 4편의 수집 증례 치료 방법 분석 논문을 제외한 22편을 평가하였다.
- 그리고 CARE 지침이 한의학 증례보고를 위해 개발되지 않았다는 한계점을 보완하기 위해 선행 연구 를 참조하여 다음의 적용 기준을 추가하였다. 먼저 CARE 점검표에서 제시된 세부항목의 내용이 언급 한 위치에 기술되어 있지 않았으나, 다른 위치에서라도 확인되는 경우에는 질 평가 대상으로 하였다. 또 한 진단과 중재 관련 세부 항목은 한의학적 변증 및 처방 근거 기준으로 평가하였다.
- 본 연구는 2016년 1월부터 2020년 3월까지 대한한의학회지에 발표된 22편의 증례보고를 대상으로 CARE 지침 기반 질 평가를 시행하여 다음과 같은 결론을 얻을 수 있었다.
- 본 연구에서는 전통의학정보포털 (Oriental medicine Advanced Searching Integrated System, OASIS)에 서 2016년 1월부터 2020년 3월까지 대한한의학회지의 증례보고를 검색 후 자료 누락 방지 확인을 위해 해당 기간 대한한의학회지 게재 논문을 수기 검색하여 내용을 확인하였으며, 총 31개의 논문이 검색되었 다. 이중 5편은 후향적 관찰 연구에 해당되었으며, 4 편은 수집 증례에 대해 비수술요법, 습부항요법, 외 용제, 한약처방 등의 치료 방법에 대한 분석에 해당 하여, 해당 9편을 제외한 총 22편의 증례보고 논문 18-39)을 최종 질 평가 대상 논문으로 선정하였다 (Fig. 1).
- 또한 CARE 지침 한국어판 보급 시기를 감안하여 2016년 1월부터 2020 년 3월까지 출간된 대한한의학회지의 증례보고 논문을 질 평가 대상으로 하였다. 해당 기간 대한한의학 회지에 게재된 증례보고는 총 31편이었으며, 그 중 5편의 후향적 관찰 연구, 4편의 수집 증례 치료 방법 분석 논문을 제외한 22편을 평가하였다.
데이터처리
- 개별 증례보고의 보고율은 ‘해당없음’ 항목을 제외하고 전체 세부항목수로 ‘충분하다(Sufficient)’, ‘충분하지 않다 (Not-sufficient)’, ‘보고되지 않았다 (Not-Reported)’로 평가된 항목의 수를 각각 나눈 % 값으로 전환하였으며, 세부항목들 간의 질 차이를 확인하기 위해 평가 결과에 대해 최대값 (Max.), 최소 값 (Min.), 중간값 (Median)을 구하였다.
- 질 평가 분석은 CARE 지침의 28개 하위 항목에 따라 평가하였으며, 각 증례보고의 보고율과 세부항목별 보고율로 나누어 평가하였다. 단, ‘해당없음’으 로 처리된 항목은 세부 항목의 총량을 구할 때 제외하고 산정하였다.
이론/모형
- CARE 점검표는 선행 연구 자료를 참고하여11-16) 13개의 주제와 28개의 세부항목으로 구분되어 질 평가 방법이 제시된 가장 최근 논문 (2017)17)을 기준으로 적용하였다. 두 명의 연구자(KMP, SYC)가 최종 선정된 증례보고를 독립적으로 검토하여 CARE 점 검표의 기준에 맞게 충분하게 보고되었다고 판단되면 ‘충분하다 (Sufficient)’고 평가하였으며, 이외에 해당 기준에 대해 언급이 되었으나 충분하지는 않다고 판단되면 ‘충분하지 않다 (Not-sufficient)’, 미언 급시에는 ‘보고되지 않았다 (Not-Report)’로 평가하였다.
성능/효과
- ’ (72.73%), 4번 ‘서론’ (95.45%), 5b번 ‘환자의 주된 증상 및 호소’ (95.45%), 6번 ‘임상적 발견’ (86.36%), 7번 ‘연대표’ (72.73%), 8a번 ‘진단적 방법’ (81.82%), 8d번 ‘예후적 특성’ (86.36%), 9a번 ‘중재의 종류’ (100%), 9b번 ‘중재의 시행 (예, 용량, 강도, 기간)’ (63.64%), 10a번 ‘임상의와 환자에 의해 평가된 결과’ (81.82%), 10b번 ‘중요한 추적 진단 결과’ (90.91%), 11a번 본 증례 관리의 의의 및 한계’ (95.45%), 11b번 ‘관련된 의학 문헌’ (95.45%), 11c 번 ‘결론에 대한 근거 (원인 및 결과에 대한 평가 포 함)’ (90.91%), 11d번 ‘본 증례보고에서 얻을 수 있는 핵심 교훈’ (86.36%)에서는 전반적으로 타 학회지에 비해 높은 보고율을 보이고 있었다.
- 1. 대한한의학회지의 증례보고는 CARE 지침의 각 세부항목에 대한 보고율이 최대 89.29%, 최소 66.67%, 중간값 82.14% 수준으로 보고되어 비교적 양호한 수준으로 판단되나, 질적으로 세분하여 분석시 ‘충분하다 (Sufficient)’ 기준을 충족 시키는 경우는 최대 82.14%, 최소 18.52%, 중간값 64.29%로 보고 수준이 편차가 있음을 확인하였다.
- 28개 세부항목별 질적 수준을 보면 (Table 2, Fig. 2), 대한한의학회지의 증례보고들은 세부항목 8b번 ‘진단적 과제 (경제적, 언어적, 문화적)’ (77.27%), 10c번 ‘치료 순응도 및 내약성 (이는 어떻게 평가하 였는가)’ (95.24%), 10d번 ‘이상반응 및 예상치 못한 사건’ (81.82%), 12번 ‘환자는 가능한 한 본인의 의견이나 경험을 공유하도록 한다’ (77.27%), 13번 ‘환자에게 사전 동의를 구하였는가?
- 28개 세부항목별 질적 수준을 보면 (Table 2, fig. 2), 대한한의학회지의 증례보고들은 세부항목 8b번 ‘진단적 과제 (경제적, 언어적, 문화적)’ (77.27%), 10c번 ‘치료 순응도 및 내약성 (이는 어떻게 평가하 였는가)’ (95.24%), 10d번 ‘이상반응 및 예상치 못한 사건’ (81.82%), 12번 ‘환자는 가능한 한 본인의 의견이나 경험을 공유하도록 한다’ (77.27%), 13번 ‘환자에게 사전 동의를 구하였는가?
- 8b번 ‘진단적 과제 (경제적, 언어적, 문화적)’와 12 번 ‘환자는 가능한 한 본인의 의견이나 경험을 공유하도록 한다’의 세부항목 또한 선행연구의 모든 학회지가 미보고율이 높았다.
- 8c번 ‘고려된 기타 진단명 을 포함한 진단적 추론’과 9c번 ‘중재의 변경’의 경우에는 제시된 기준 50%를 넘지는 않았으나 ‘보고되 지 않았다’와 ‘충분하지 않다’의 합산 값이 각각 59.09%와 72.73%에 달하여 결과적으로는 부정적으 로 평가되었음을 알 수 있었다.
- 8c번 ‘고려된 기타 진단명을 포함한 진단적 추론’과 9c번 ‘중재의 변경’의 경우에는 제시된 기준 50%를 넘지는 않았으나 ‘보고되지 않았다’와 ‘충분 하지 않다’의 합산 값이 각각 59.09%와 72.73%에 달하여 결과적으로는 부정적으로 평가되었다.
- CARE 지침의 각 세부항목에 대한 보고율은 최대 89.29%, 최소 66.67%, 중간값 82.14% 수준으로 보고하였으며, 전반적으로 세부항목별 보고 수준이 양호하다고 판단되었다. 하지만 보고 수준을 질적으로 세분하여 분석시 ‘충분하다 (Sufficient)’ 기준을 충족시키는 경우는 최대 82.
- 비록 세부항목을 보고하더라도 기준을 충분히 만족하지 못하여 ‘충분하지 않다’로 평가된 항목들을 살펴보면 3b번 ‘초록 - 증례 소개’ (81.82%), 5a번 ‘환자 정보 - 인구학적 정보 (예, 연 령, 성별, 인종, 직업)’ (86.36%), 5c번 ‘환자 정보 (과거 병력, 가족력 및 심리사회적 과거력)’ (72.73%) 등의 항목에서 기준으로 제시된 50% 이상의 증례보고들이 ‘충분하지 않다’로 평가되었음을 확인할 수 있었다.
- 설사 세부 항목을 보고하더라도 기준을 충분히 만족하지 못하여 ‘충분하지 않다’로 평가된 항목들을 살펴보면 3b번 ‘초록 - 증례 소개’ (81.82%), 5a번 ‘환자 정보 - 인구학적 정보 (예, 연령, 성별, 인종, 직업)’ (86.36%), 5c번 ‘환자 정보 (과거 병력, 가족력 및 심리사회적 과거력)’ (72.73%) 등의 항목에서 기준으로 제시된 50% 이상의 증례보고들이 ‘충분하지 않다’로 평가되었음을 확인할 수 있었다.
- 요청시 동의서를 제공하도록 한다’ (90.91%) 등의 보고 항목에서 기준으로 제시한 50% 이상의 증례보고들이 해당 항목을 보고하지 않았음을 확인할 수 있었다.
- 하지만 8c 번 ‘고려된 기타 진단명을 포함한 진단적 추론’과 9c 번 ‘중재의 변경’의 경우에는 ‘보고되지 않았다’가 제시된 기준 50%를 넘지는 않았으나 ‘보고되지 않았다’와 ‘충분하지 않다’의 합산 값이 각각 59.09%와 72.73%에 달하여 결과적으로는 부정적으로 평가되었다.
- 하지만 보고 수준을 질적으로 세분하여 분석시 ‘충분하다 (Sufficient)’ 기준을 충족시키는 경우는 최대 82.14%, 최소 18.52%, 중간값 64.29%로 보고수준이 편차가 있음을 확인할 수 있었으며, ‘충분하지 않다 (Not-Sufficient)’로 보고된 경우는 최대 48.15%, 최소 7.14%, 중간값 21.43%, ‘보고되지 않았다 (Not-Report)’로 보고된 경우는 최대 33.33%, 최소 10.71%, 중간값 17.86%로 단순 보고율 수치상만으로는 전반적으로 양호한 보고 수준임에도 불구하고, 세분시의 질적 수준은 고르지 않음을 알 수 있었다.
후속연구
- 4. 한의 진단에 해당하는 변증 과정 및 처방 선택의 근거 유무가 충분히 서술되어야 하며, 증상 변화 에 따른 임상 추론 근거와 그 결과물로써의 처방 변화 등에 대해 충분한 고찰 및 한계점 제시가 필요하다.
- 그러나 학회지별로 상기 3개 세부항목에 대해 그룹별 보고 경향성을 나타내는 것을 보아 CARE 지침의 세부항목의 개요 내용을 엄격히 적용하는 연구자 성향에 따라 반영된 것으로 보이며, 이는 연구자에 따라 질 평가 결과가 달라질 수 있음을 나타내는 반증이기도 하다. 그러므로 더욱 정확한 증례보고 질 평가를 위해서는 13개 항목 외에 하위 세부 지침이 추가적으로 마련되어야 할 것으로 사료되며, 동시에 CARE 지침이 보고지침으로 개발되었기 때문에 질 평가 도구로써 갖는 한계점이라도 볼 수 있다.
- 다만, 본 연구는 CARE 지침을 이용하여 대한한의학회지 증례보고의 질을 평가한 최초의 시도라는 점에서 의의를 지니지만, 한계점으로는 2명의 검토자와 제3의 연구자가 참여하여 각각의 논문을 검토하고 의견 합의의 과정을 거쳤음에도 불구하고 세부항목 보고에 대한 평가시 주관이 포함될 수 있다는 점을 들 수 있다. 특히 CARE 지침이 한의학 분야를 대상으로 만들어진 지침이 아니기에 한의학 증례보고 평가시 다소 불완전한 점이 있으며, 또한 CARE 지침 은 최초에 보고지침용으로 개발되었기에 질 평가 도구로써는 한계점이 있다.
- 대부분의 증례보고가 한약치료를 포함한 복합한 의학 치료 위주임을 감안하였을 때 10c번 ‘치료 순 응도 및 내약성’이 대부분 보고되지 않은 것은 주로 외래 진료 위주의 증례보고로 인한 미확인 결과일 가능성이 높으나, 보다 치료 중재와 연관성을 명확히 하기 위해서는 확인 및 개선되어야 할 사항으로 사료된다.
- 요청 시 동의서를 제공하도록 한다’, ‘이상반응 및 예상치 못한 사건’, ‘진단적 과제 (경제적, 언어적, 문화적)’, ‘환자는 가능한 한 본인의 의견이나 경험을 공유하도록 한다’ 항목은 77% 이상의 증례 보고에서 보고하지 않았으므로, 향후 이에 대한 보고가 요구된다.
- 하지만 높은 보고율을 보인 한방비만학회지13)의 경우 평가 방법이 달라서 질 수준을 본 연구와 비교하기는 어려운 점이 있었 으며, 대한한의학회지를 포함하여 대한한방소아과학회지11), 사상체질의학회지12), 동의신경정신과학회지 14), 대한한방부인과학회지15), 한방재활의학과학회지 16)의 경우 세부항목 보고율은 양호하나 세분시 보고의 질 수준이 비교적 낮아 개선이 필요하다고 판단 되었다. 즉 국내 한의학 학술지의 증례보고들은 전반적으로 CARE 지침 세부항목 보고율이 양호하지만, 세분하여 분석시에는 보고율이 상당한 편차를 보이므로 전체적인 증례보고의 질 개선이 필요한 것으로 사료된다. 특히 본 연구의 대상인 대한한의학회지의 증례보고 논문들은 초록에서의 ‘증례 소개’, ‘환자 정보’ 등의 기본 사항을 비롯하여 ‘진단적 평가’, ‘중재 의 변경’, ‘치료 순응도 및 내약성’, ‘환자의 관점’ 등의 치료 과정 중의 주요 내용과, ‘이상반응 및 예상 치 못한 사건’, ‘사전 동의’ 등의 윤리적 문제까지 포함하여 보고가 부족하다고 판단되었다.
- 증례보고는 새롭거나 특이한 질환의 발생뿐만 아니라 생리, 병리 그리고 중재에 대한 새로운 효과 등에 대해 경험을 기반으로 한 정보를 제공하며, 연구의 가설을 설정하는 아이디어를 제공하고 임상 교육 과정에서 직무 현장을 반영한 자료로도 활용가치가 있다40). 따라서 최근 의학 연구에 있어서도 증례보고가 증가하는 추세이며, 비록 근거 수준이 낮다는 평가에도 불구하고 의학 전반에 걸쳐 지속적으로 보고되고 있다.
- 73%에 달하여 결과적으로는 부정적으로 평가되었다. 특히 한의 진단에 해당하는 변증 과정 및 처방 선택의 근거 유무가 설명되어야 하며, 해당 증례보고가 임상 현장을 잘 반영하기 위해서는 증상 변화에 따른 임상 추론 근거와 그 결과물로써의 처방 변화 등에 대해 충분한 고찰 및 한계점 제시가 필요할 것으로 사료된다. 이는 후속 연구자를 위해 필요한 요소이기도 하다.
- 하지만 이러한 질 평가 연구를 통해 대한한의학회지의 증례보고 질 향상의 단초가 될 것으로 사료되며, 증례보고 질 평가가 진행 된 기존 한의학 학술지 외에도 관련 연구가 진행되어 한의학 학술지의 증례보고가 질 향상을 이루고 임상 및 교육 발전에 기여할 수 있기를 기대한다.
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