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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 MWM 적용 전 시행된 IASTM이 뇌졸중 환자의 족관절 가동범위, 근조직, 균형에 미치는 즉각적인 효과를 확인하고 기초적인 자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자 22명을 움직임을 동반한 관절 가동술 적용 전 도구를 이용한 IASTM이 적용된 실험군 11명과 움직임을 동반한 관절가동술만 중재된 대조군 11명으로 실시되었으며, 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 시행된 IASTM이 뇌졸중 환자의 족관절 가동범위, 근 조직, 균형에 미치는 즉각적인 효과를 알아보고 중재 적용시 기초적인 자료를 제공하고자 실시하였다. 그에 따른 결론은 다음과 같다.
- 본 연구는 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 시행된 IASTM이 뇌졸중 환자의 족관절 가동범위, 근조직, 균형에 미치는 즉각적인 효과를 확인하고 기초적인 자료를 제공하고자 진행되었다. 움직임을 동반한 관절가동술만 적용된 대조군에서는 중재 전과 후에서 족관절 배측 굴곡 가동범위, 비복근의 우상각, 균형에서 통계학적 유의한 차이를 확인하지 못하였다.
- 본 연구에서는 족관절 가동범위를 측정하기 위하여 모든 대상자에게 수동적 족관절 배측굴곡 가동범위를 각도 측정기(Goniometer, Sammons Preston, USA)를 사용하여 실시하였다. 측정은 대상자가 매트에 누운 자세에서 관절각도계의 고정팔은 경골에 평행을 이루고, 운동 팔은 발뒤꿈치 외측과 5번째 중족골두(metatarsal head)와 연결된 선에 평행을 이루게 하여 측정하였다.
제안 방법
- 5㎒인 선형도자(linear transducer)를 사용하였다. 모든 측정은 RUSI 교육을 받은 한 명의 물리치료사가 시행하였으며, 측정값은 3회를 반복 측정하여 평균값으로 하였다. 측정은 초음파 장비에 구성된 계산프로그램 캘리퍼(caliper)를 이용하여 분석하였다.
- 본 연구는 즉각적인 효과를 알아보는 것으로 사전 평가 후 중재를 적용하였고, 중재 후 사후 평가를 진행하였다. 평가는 족관절 가동범위 검사, 내측 비복근 우상각 측정 그리고 동적 균형 평가 순으로 사전 평가와 사후 평가 순서를 동일하게 하였다.
- 본 연구에서는 중재 방법의 하나인 움직임을 동반한 관절가동술을 사용하였다. 실험군과 대조군 모두 적용하였으며, 실험군에서는 도구를 이용한 IASTM 적용 후 자세를 변경한 후에 즉시 적용되었다. 연구에 참여한 대상자는 낙상을 방지하고자 치료용 테이블 옆에서 능동적으로 체중부하 자세를 취하였다.
- 본 연구는 서울에 위치한 A병원에서 2020년 2월 17일부터 동년 3월 6일까지 진행하였다. 연구의 취지를 잘 이해하고 참여에 동의한 대상자 22명(Burke 등, 2007) 을 대상으로 제비뽑기를 하여 두 그룹으로 각각 11명씩 나누어 무작위 배정하였다. 실험군은 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 도구를 이용한 IASTM이 중재로 선행되었으며, 대조군은 움직임을 동반한 관절가동술만 중재되었다.
- 추후 Kim과 Lee(2016)는 뇌졸중 환자를 대상으로 체중부하를 동반한 관절가동술이 뇌졸중 환자의 균형 및 보행에 미치는 영향에 대해 보고하였는데, 체중부하를 동반한 관절가동술의 적용은 20㎝ 높이의 발판에 환측 하지를 올려 1일 10회 5세트로 주 5회를 적용하여 4주간 실시하여 균형과 보행에 효과가 있음을 보고하였다. 이 연구도 본 연구에서 적용된 지속적인 활주 방법이 아닌 Grade Ⅲ를 적용하였다. 또한, Jang(2019)은 주 5회 중재를 4주간 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 과제지향훈련을 병행한 체중부하 관절가동술을 중재로 적용하였다.
- An(2013)은 뇌졸중 환자를 대상으로 체중부하 관절가동술을 적용하였다. 이때 적용된 중재는 하루 30분, 주 3회, 5주간 으로 총 15회를 적용되었으며, 환측의 하지는 높이 30㎝ 의 원목 의자에 위치시켜 적용하였다. 적용된 활주의 강도는 Grade Ⅲ를 10회 반복해 총 6세트를 시행하였다.
- 이때 적용된 중재는 하루 30분, 주 3회, 5주간 으로 총 15회를 적용되었으며, 환측의 하지는 높이 30㎝ 의 원목 의자에 위치시켜 적용하였다. 적용된 활주의 강도는 Grade Ⅲ를 10회 반복해 총 6세트를 시행하였다. 이는 본 연구에서 적용된 지속적인 활주와는 중재 방법이 다르지만, 족관절 가동범위를 개선시킨 점에서는 일치하였다.
- 연구에 참여한 대상자는 낙상을 방지하고자 치료용 테이블 옆에서 능동적으로 체중부하 자세를 취하였다. 중재 적용자는 엄지와 검지 사이로 족관절 거골을 고정하였고, 다른 손은 위에서 움직임이 잘 일어나도록 하였다. 경골 원위부에 치료용 벨트를 둘러 중재 적용자 몸에 감았다.
- 측정은 대상자가 매트에 누운 자세에서 관절각도계의 고정팔은 경골에 평행을 이루고, 운동 팔은 발뒤꿈치 외측과 5번째 중족골두(metatarsal head)와 연결된 선에 평행을 이루게 하여 측정하였다. 측정시 불필요한 무릎의 움직임을 제한하고자 대퇴 원위부를 스트랩을 사용하여 고정하였다. 수동 관절 가동범 위의 측정은 3번 실시하여 평균치로 하였다 (Christopoulos 등, 1989).
- 측정 시 대상자는 엎드린 자세를 취하였고, 종아리 총 길이에서 근위부 30%에 해당하는 지점과 내측 비복근의 후내측 중간지점이 만나는 지점으로 하였다(Lee 등, 2014). 측정시에는 정확성을 높이기 위해 인체에 무해한 펜을 이용하여 표시하였고, 흔들리지 않도록 측정자의 전완을 지지하여 피부와 직각을 이루게 하여 측정하였다. 우상각의 측정은 심부층막을 기준으로 근섬유가 이루는 각을 측정하였 다(Cho 등, 2014)(Figure 1).
- 본 연구에서는 족관절 가동범위를 측정하기 위하여 모든 대상자에게 수동적 족관절 배측굴곡 가동범위를 각도 측정기(Goniometer, Sammons Preston, USA)를 사용하여 실시하였다. 측정은 대상자가 매트에 누운 자세에서 관절각도계의 고정팔은 경골에 평행을 이루고, 운동 팔은 발뒤꿈치 외측과 5번째 중족골두(metatarsal head)와 연결된 선에 평행을 이루게 하여 측정하였다. 측정시 불필요한 무릎의 움직임을 제한하고자 대퇴 원위부를 스트랩을 사용하여 고정하였다.
- 그라스톤이 적용되는 부위는 아킬레스건(achilles tendon)에서 슬와(popliteal fossa) 까지이며, 적용되는 방향은 두측(cranial)에서 미측(cau- dal) 방향이었다. 피부 조직의 발적 또는 파열이 생기지 않도록 1분간 30회를 적용하였다(Kim 등, 2014).
- 경골 원위부에 치료용 벨트를 둘러 중재 적용자 몸에 감았다. 활주(gliding)는 지속적으로 적용되었으며, 1세트에 6회를 적용하여 총 3세트를 시행하였으며, 각 세트 간의 휴식시간은 1분을 제공하였다(Figure 3).
대상 데이터
- 본 연구는 서울에 위치한 A병원에서 2020년 2월 17일부터 동년 3월 6일까지 진행하였다. 연구의 취지를 잘 이해하고 참여에 동의한 대상자 22명(Burke 등, 2007) 을 대상으로 제비뽑기를 하여 두 그룹으로 각각 11명씩 나누어 무작위 배정하였다.
- 연구의 취지를 잘 이해하고 참여에 동의한 대상자 22명(Burke 등, 2007) 을 대상으로 제비뽑기를 하여 두 그룹으로 각각 11명씩 나누어 무작위 배정하였다. 실험군은 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 도구를 이용한 IASTM이 중재로 선행되었으며, 대조군은 움직임을 동반한 관절가동술만 중재되었다. 연구에 참여한 대상자들은 선정기준은 뇌졸중 발병 6개월 이상인 자, 한국형 간이 정신상태 검사(mini-mental state examination; MMSE-K) 24점 이 상인 자, 수정된 애쉬워스 척도(modified Ashworth scale; MAS) 등급 1 이하인 자 그리고 10미터 이상 독립적 보행이 가능한 자로 하였다.
- 실험군은 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 도구를 이용한 IASTM이 중재로 선행되었으며, 대조군은 움직임을 동반한 관절가동술만 중재되었다. 연구에 참여한 대상자들은 선정기준은 뇌졸중 발병 6개월 이상인 자, 한국형 간이 정신상태 검사(mini-mental state examination; MMSE-K) 24점 이 상인 자, 수정된 애쉬워스 척도(modified Ashworth scale; MAS) 등급 1 이하인 자 그리고 10미터 이상 독립적 보행이 가능한 자로 하였다. 관절가동술이 금기증인 환자(과가동성, 골절, 퇴행성 관절염 등), 하지에 수술 경험이 있는 자는 연구에서 제외하였다(Jang, 2019).
- 본 연구에서는 실험군에만 적용되었으며, 중재 방법의 하나인 도구를 이용한 IASTM은 그라스톤 1번(Graston, Graston technique, USA)을 사용하였다(Figure 2). 중재 적용자는 임상 9년차이며, 정형도수전문물리치료사 자격증을 소지한 물리치료사가 진행하였다.
데이터처리
- 팔걸이가 있는 의자에서 일어나 전방 3m 떨어진 위치까지 걸어간 후 다시 의자로 돌아와 제자리에 앉는 시간까지를 측정한다. 3회 측정 후 평균값을 이용하였다. 이 검사의 측정자 내 신뢰도는 r=.
- 집단 간의 동질성 검정을 위해 독립표본 t-검정을 사용하였다. 각 그룹의 중재 전과 후의 종속변수들의 변화는 대응표본 t-검정으로 분석하였고, 그룹 간의 효과를 비교하기 위하여 독립표본 t-검정을 사용하였다. 모든 자료의 통계학적 유의수준은 α=.
- 평가는 족관절 가동범위 검사, 내측 비복근 우상각 측정 그리고 동적 균형 평가 순으로 사전 평가와 사후 평가 순서를 동일하게 하였다. 모든 측정은 3회를 반복하여 평균값을 기록하였다.
- 본 연구의 모든 통계학적 분석은 IBM SPSS Ver. 21.0을 사용하여 일반적 특성과 표준편차를 산출하였다. 샤피로-윌콕슨 검정(Shapiro-Wilk test)을 사용하여 대상자의 일반적 특성과 변수에 대한 정규성 검정을 확인하였고, 정규분포함을 확인하였다.
- 0을 사용하여 일반적 특성과 표준편차를 산출하였다. 샤피로-윌콕슨 검정(Shapiro-Wilk test)을 사용하여 대상자의 일반적 특성과 변수에 대한 정규성 검정을 확인하였고, 정규분포함을 확인하였다.
- 측정시 불필요한 무릎의 움직임을 제한하고자 대퇴 원위부를 스트랩을 사용하여 고정하였다. 수동 관절 가동범 위의 측정은 3번 실시하여 평균치로 하였다 (Christopoulos 등, 1989).
- 집단 간의 동질성 검정을 위해 독립표본 t-검정을 사용하였다. 각 그룹의 중재 전과 후의 종속변수들의 변화는 대응표본 t-검정으로 분석하였고, 그룹 간의 효과를 비교하기 위하여 독립표본 t-검정을 사용하였다.
- 모든 측정은 RUSI 교육을 받은 한 명의 물리치료사가 시행하였으며, 측정값은 3회를 반복 측정하여 평균값으로 하였다. 측정은 초음파 장비에 구성된 계산프로그램 캘리퍼(caliper)를 이용하여 분석하였다. 측정 시 대상자는 엎드린 자세를 취하였고, 종아리 총 길이에서 근위부 30%에 해당하는 지점과 내측 비복근의 후내측 중간지점이 만나는 지점으로 하였다(Lee 등, 2014).
이론/모형
- 본 연구에서는 내측 비복근 우상각(pennation angle) 측정을 위하여 모든 대상자에게 근골격 재활초음파 (rehabilitative ultrasound imaging; RUSI)를 사용하였다. 근내부 구조에서 우상각은 힘을 발생시키는 방향을 나타내는 근막과 근섬유의 경사진 정도를 각도로 표시하는 것이며, 우상각 각도는 안정 시 보다 수축 시 더 증가하게 된다.
- 본 연구에서는 동적 균형을 평가하기 위하여 모든 대상자에게 일어나 걸어가기 검사(timed up and go test; TUG)를 사용하였다. 이 검사는 낙상 위험성도 측정 할 수 있는 검사 방법이다.
- 본 연구에서는 실험군에만 적용되었으며, 중재 방법의 하나인 도구를 이용한 IASTM은 그라스톤 1번(Graston, Graston technique, USA)을 사용하였다(Figure 2). 중재 적용자는 임상 9년차이며, 정형도수전문물리치료사 자격증을 소지한 물리치료사가 진행하였다.
- 본 연구에서는 중재 방법의 하나인 움직임을 동반한 관절가동술을 사용하였다. 실험군과 대조군 모두 적용하였으며, 실험군에서는 도구를 이용한 IASTM 적용 후 자세를 변경한 후에 즉시 적용되었다.
- 이처럼 뇌졸중 환자에게는 관절가동술이 적용될 때에는 환측 족관절의 체중부하량을 증가시키는 방법만을 고려하여 적용된 연구들이었다. 하지만 본 연구에서는 족관절의 후방 활주가 잘 일어 날 수 있도록 뇌졸중 환자에게서 근 단축의 특징을 보이는 내측 비복근의 도구를 이용한 IASTM을 적용하였다.
성능/효과
- 1. 각도 측정기를 이용하여 측정된 족관절 배측굴곡 가동범위는 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 시행된 도구를 이용한 IASTM이 적용된 실험군에서 중재 전보다 중재 후 각도가 증가하였으며, 움직임을 동반한 관절가동술만 적용된 대조군보다 통계학적 유의한 향상이 있는 것을 확인하였다.
- 3. TUG를 이용하여 측정된 동적 균형은 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 시행된 도구를 이용한 IASTM이 적용된 실험군에서 중재 전보다 중재 후 시간이 단축되었으며, 움직임을 동반한 관절가동술만 적용된 대조군보다 통계학적 유의한 향상이 있는 것을 확인하였다.
- 2. RUSI를 이용하여 측정된 내측 비복근 우상각은 움직임을 동반한 관절가동술 적용 전 시행된 도구를 이용한 IASTM이 적용된 실험군에서 중재 전보다 중재 후 각도의 감소되었으며, 움직임을 동반한 관절가동술만 적용된 대조군보다 통계학적 유의한 향상이 있는 것을 확인하였다.
- 따라서 움직임을 동반한 관절가동술의 중재 횟수나 관절가동술의 적용 횟수가 부족하였고, 족관절 가동범위를 증가시킬 수 있는 충분한 시간인 2분보다도 부족하였다. 하지만 배측굴곡의 움직임이 잘 일어날 수 있도록 도구를 이용한 IASTM을 비복근에 적용함으로써 비복근에 유연성 증가가 움직임을 동반한 관절가동술의 효과를 나타 낸 것으로 생각된다.
- 본 연구에서는 움직임을 동반한 관절가동술만 적용된 대조군은 그룹내 결과에서 통계학적 차이가 없었고, 실험군과 그룹간 비교에서 통계학적 유의한 차이가 없는 것을 확인하였지만, 관절가동술이 뇌졸중 환자들에게 효과가 없는 중재 방법은 아니다. 이전 연구를 살펴보면, Green 등(2011)은 관절가동술은 제한된 관절움직임을 회복시키는 중재방법으로 관절의 가동범위를 증진시키고 자 할 때 적용하며, 대부분 근골격계 환자들에게 적용되어 왔다.
- 본 연구와 같이 뇌졸중 환자의 유연성을 증진시키기 위해서 1분간 30회를 적용한 것은 동일한 방법으로 동일한 결과를 비복근 우상각이 감소된 것으로 확인할 수 있었다. 골격근 수축시 근섬유의 길이가 감소 되면서 우상각이 증가되어 최대 힘 생성을 증가시키는 원인이라고 하였는데(Fukunaga 등, 1997), 우상각이 감소된 본 연구의 결과로 생각해보면 비정상적 근 긴장을 가지는 강직이 나타난 비복근에 IASTM을 추가적으로 적용함으로 근 긴장도가 감소하면서 우상각이 감소 되었다고 생각된다.
- 또한, Jang(2019)은 주 5회 중재를 4주간 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 과제지향훈련을 병행한 체중부하 관절가동술을 중재로 적용하였다. 본 연구와 같이 지속적인 활주방법을 적용하였고, 족관절 배측굴곡 가동범위도 개선 된 것을 확인하였다. 그러나 본 연구에서는 즉각적인 효과를 보기에 적용된 1세트에 6회를 3세트로 적용된 중재 횟수와 양이 효과를 보기에는 부족했다고 사료된다.
- 실험군은 중재 전 15.44°에서 중재 후 15.28°로 유의한 향상을 보였으며(p<.05), 대조군은 중재 전 15.40°에 서 중재 후 15.36°로 유의한 향상을 보이지 않았다.
- 실험군은 중재 전 32.28초에서 중재 후 31.65초로 유의한 향상을 보였으며(p<.05), 대조군은 중재 전 31.22초에서 중재 후 30.95초로 유의한 향상을 보이지 않았다.
- 실험군은 중재 전 7.52°에서 중재 후 7.94°로 유의한 향상을 보였으며(p<.05), 대조군은 중재 전 7.70°에서 중재 후 7.86°로 유의한 향상을 보이지 않았다.
- 움직임을 동반한 관절가동술만 적용된 대조군에서는 중재 전과 후에서 족관절 배측 굴곡 가동범위, 비복근의 우상각, 균형에서 통계학적 유의한 차이를 확인하지 못하였다. 움직임을 동반한 관절 가동술 적용 전에 IASTM이 적용된 실험군에서는 족관절 배측굴곡 가동범위와 비복근의 우상각 그리고 균형에서 통계학적 유의한 차이를 확인하였으며, 실험군이 대조군보다 족관절 배측굴곡 가동범위와 비복근의 우상각 그리고 균형에서 통계학적 유의한 차이가 있는 것을 확인하였다.
- 중재 방법에 따른 두 그룹 간 차이를 비교한 결과에서는 실험군이 대조군보다 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 중재방법에 따른 두 그룹 간 차이를 비교한 결과에서는 실 험군이 대조군보다 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 중재방법에 따른 두 그룹 간 차이를 비교한 결과에서는 실험군이 대조군보다 유의한 향상을 보였다(p<.05).
- 하지만 최근 연구에서는 근골격계 환자를 벗어나 당뇨병 환자(Jang, 2016)와 뇌졸중 환자들에게도 적용되는 것을 확인 할 수 있었으며, 본 연구에서 적용된 족관절 전후방 활주를 통해 족관절 배측굴곡 가동범위가 증가되 는 것도 확인 할 수 있었다. 이는 여러 가지 방법중에 족관절 배측굴곡의 관절가동범위의 증진을 위해서는 족관절 전후방 활주를 해야한다는 Mulligan(1993)의 연구와 일치하며, 뇌졸중 환자에게 전후방 활주를 적용하여 족관절 배측굴곡 가동범위가 개선된 An(2013)의 연구와 Kim과 Lee(2016)연구 그리고 Jang(2019)의 연구와도 일치하였다.
후속연구
- 본 연구와 같이 지속적인 활주방법을 적용하였고, 족관절 배측굴곡 가동범위도 개선 된 것을 확인하였다. 그러나 본 연구에서는 즉각적인 효과를 보기에 적용된 1세트에 6회를 3세트로 적용된 중재 횟수와 양이 효과를 보기에는 부족했다고 사료된다.
- 따라서 뇌졸중 환자에게 움직임을 동반한 관절가동술의 즉각적인 효과를 확인하고자 할 경우에는 움직임을 동반한 관절가동술 시행 전 도구를 이용한 IASTM이 추가적으로 적용된다면 움직임을 동반한 관절가동술이 보다 잘 적용될 수 있다고 생각된다.
- 또한, 증가된 움직임을 동반한 관절가동술의 횟수가 적용되더라도 사전에 추가적으로 실시되는 도구를 이용한 IASTM을 적용하였을 때의 변화를 확인하지 못하였다. 따라서 향후 연구에서는 뇌졸중 환자를 대상으로 움직임을 동반한 관절가동술이 즉각적인 효과를 보기 위해서는 어느 정도의 횟수로 적용되어야 하는지와 그러할 경우 도구를 이용한 IASTM을 적용하여도 효과가 있는지에 대한 연구가 필요하다고 생각한다.
- 또한, 본 연구는 즉각적인 효과를 확인하였지만, 그러한 효과를 얼마나 지속적으로 유지되는지도 확인하지 못 하였다. 또한, 증가된 움직임을 동반한 관절가동술의 횟수가 적용되더라도 사전에 추가적으로 실시되는 도구를 이용한 IASTM을 적용하였을 때의 변화를 확인하지 못하였다.
- 또한, 본 연구는 즉각적인 효과를 확인하였지만, 그러한 효과를 얼마나 지속적으로 유지되는지도 확인하지 못 하였다. 또한, 증가된 움직임을 동반한 관절가동술의 횟수가 적용되더라도 사전에 추가적으로 실시되는 도구를 이용한 IASTM을 적용하였을 때의 변화를 확인하지 못하였다. 따라서 향후 연구에서는 뇌졸중 환자를 대상으로 움직임을 동반한 관절가동술이 즉각적인 효과를 보기 위해서는 어느 정도의 횟수로 적용되어야 하는지와 그러할 경우 도구를 이용한 IASTM을 적용하여도 효과가 있는지에 대한 연구가 필요하다고 생각한다.
- 이는 보행, 균형, 운동능력, 낙상 위험도를 알아보는 것으로 알려져 있으나, TUG가 좋아졌다고 하여 균형 능력의 향상이라고 일반화하는 것에는 무리가 있다. 추후 연구에서는 동적균형도 평가할 필요가 있다고 생각된다. 대상자의 수 가 적으며, 뇌졸중 환자들의 환측 체중지지율이 다양하여 일반화하기 어려움이 있다.
- 하지만 본 연구의 제한점은 뇌졸중 환자를 대상으로 균형을 알아보고자 TUG test를 사용하였다. 이는 보행, 균형, 운동능력, 낙상 위험도를 알아보는 것으로 알려져 있으나, TUG가 좋아졌다고 하여 균형 능력의 향상이라고 일반화하는 것에는 무리가 있다.
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