[논문]제조업의 인적오류 관련 사고분석을 위한 HFACS-K의 개발 및 사례연구

임재근; 최종덕; 강태원; 김병철; 함동한

doi:10.14346/jkosos.2020.35.4.64

제조업의 인적오류 관련 사고분석을 위한 HFACS-K의 개발 및 사례연구
HFACS-K: A Method for Analyzing Human Error-Related Accidents in Manufacturing Systems: Development and Case Study 원문보기

한국안전학회지 = Journal of the Korean Society of Safety, v.35 no.4, 2020년, pp.64 - 73

임재근 (숭실대학교 재난안전관리학과) , 최종덕 ((사)대한산업안전협회) , 강태원 ((사)대한산업안전협회) , 김병철 ((사)대한산업안전협회) , 함동한 (전남대학교 산업공학과)

Abstract ▼ AI-Helper

As Korean government and safety-related organizations make continuous efforts to reduce the number of industrial accidents, accident rate has steadily declined since 2010, thereby recording 0.48% in 2017. However, the number of fatalities due to industrial accidents was 1,987 in 2017, which means that more efforts should be made to reduce the number of industrial accidents. As an essential activity for enhancing the system safety, accident analysis can be effectively used for reducing the number of industrial accidents. Accident analysis aims to understand the process of an accident scenario and to identify the plausible causes of the accident. Accident analysis offers useful information for developing measures for preventing the recurrence of an accident or its similar accidents. However, it seems that the current practice of accident analysis in Korean manufacturing companies takes a simplistic accident model, which is based on a linear and deterministic cause-effect relation. Considering the actual complexities underlying accidents, this would be problematic; it could be more significant in the case of human error-related accidents. Accordingly, it is necessary to use a more elaborated accident model for addressing the complexity and nature of human-error related accidents more systematically. Regarding this, HFACS(Human Factors Analysis and Classification System) can be a viable accident analysis method. It is based on the Swiss cheese model and offers a range of causal factors of a human error-related accident, some of which can be judged as the plausible causes of an accident. HFACS has been widely used in several work domains(e.g. aviation and rail industry) and can be effectively used in Korean industries. However, as HFACS was originally developed in aviation industry, the taxonomy of causal factors may not be easily applied to accidents in Korean industries, particularly manufacturing companies. In addition, the typical characteristics of Korean industries need to be reflected as well. With this issue in mind, we developed HFACS-K as a method for analyzing accidents happening in Korean industries. This paper reports the process of developing HFACS-K, the structure and contents of HFACS-K, and a case study for demonstrating its usefulness.

주제어

표/그림 (24)

그림 Fig. 1. Categories of unsafe acts.
표 Table 1. Insecure behavior (skill-based error) checklist
표 Table 2. Insecure behavior (decision making errors) checklist
표 Table 3. Insecure behavior (perception error) checklist
표 Table 4. Examples of unsafe behavior
표 Table 5. Insecure behavior (normal violation) checklist
그림 Fig. 2. Categories of preconditions of unsafe acts.
표 Table 6. Insecure behavior (exceptional violation) checklist
표 Table 7. Checklist for physical anomalies in the workplace
표 Table 8. Checklist for checking the technical environment
표 Table 9. Checklist to check for any unstable mental condition
그림 Fig. 3. Categories of unsafe supervision.
표 Table 10. Checklist to check for any abnormal health conditions
표 Table 11. Checklist to check for abnormalities in physical and mental disorders
표 Table 12. Checklist to check if there is an abnormality in human factor management
표 Table 13. Checklist to check if personal preparation is abnormal
그림 Fig. 4. Organizational factors influencing accidents.
표 Table 14. Improper supervisor's checklist
표 Table 15. Checklist for improper work plans
표 Table 16. Checklist for non-implementation of problem solving
표 Table 17. Checklist for non-implementation of problem solving
표 Table 18. Checklist for resource management anomalies
표 Table 19. Checklist for abnormalities in organizational environment
표 Table 20. Checklist to check whether the organization process is abnormal

AI 본문요약
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문제 정의

또한 제도적으로 산업재해가 발생하게 되면 고용노동부에 보고하도록 한 제도는 매우 바람직하나 그 방법에 있어 사고의 원인과 재발방지를 위한 대책이 미흡한 실정이다. 이에 본 논문은 Reason의 스위스치즈 모델을 기반으로 한 HFACS(The Human Factors Analysis and Classification System)와 HSE 사고 조사기법을 활용하여 국내 사고 조사 시에 원인과 개선대책을 수립하는데 도움을 주고자하였다¹⁸⁾.

제안 방법

HFACS-K를 활용하여 기존 산업재해 조사표에 따른 사고조사 및 재발방지대책과의 비교를 통해 HFACS-K의 활용 시 산업재해 예방에 활용방법을 제시하였다.
위의 사례에서 접착제 제조공장에서의 폭발사고를 산업재해조사표에 따라 사고원인과 사고재발방지 대책과 HFACS-K 사고조사기법을 활용하여 실패요인과 개선대책을 비교하였다. 기존산업재해조사표에 따른 사고의 원인은 유증기의 체류와 디젤원료의 지게차 사용으로 인한 전기적 점화원에 따른 폭발사고로 기술적 대책 4가지와 관리적 대책 5가지를 제시하였다. 반면 HFACS-K 조사기법에서는 실패요인을 작업자의 불안안전한 행동(숙련기반오류, 의사결정오류, 지각오류, 일상적 위반, 예외적 위반), 불안전한 행동 전제조건(환경요인, 작업자 불안전한 관행), 불안전한 감독(부적절한 감독, 부적절한 작업계획, 문제해결 미이행, 감독위반), 조직영향(자원관리, 조직환경, 조직프로세스)의 4가지 관점에서 29가지의 실패원인이 파악되었고 그에 따른 개선대책 29가지를 수립하였다.
본 논문에서는 이러한 전문성의 차이에 따른 사고원인과 재발방지 대책의 수준 차이를 극복하고 우리나라 산업현장에 맞는 사고조사 기법을 개발하기 위해 영국의 HSE 사고조사 기법의 질문 리스트를 차용하였다. 이렇게 개발된 HFACS-K는 HFACS의 인적오류에 따른 사고의 체계적인 분석 방법은 유지하고 그 조사 방법으로 체크리스트 기법을 도입함으로써 관련 분야의 전문 지식이 없는 조사자도 사고 원인과 대책을 세우는데 도움을 줄 수 있을 것이다.
위의 사례에서 접착제 제조공장에서의 폭발사고를 산업재해조사표에 따라 사고원인과 사고재발방지 대책과 HFACS-K 사고조사기법을 활용하여 실패요인과 개선대책을 비교하였다. 기존산업재해조사표에 따른 사고의 원인은 유증기의 체류와 디젤원료의 지게차 사용으로 인한 전기적 점화원에 따른 폭발사고로 기술적 대책 4가지와 관리적 대책 5가지를 제시하였다.
그러나 항공기 사고조사를 위한 HFACS를 그대로 우리나라 산업현장에 접목하여 산업재해가 발생되었을 때 사고조사 기법으로 활용하기에는 그 활용에 한계가 있다. 이에 사고발생의 근본원인으로 인적요인을 기반으로 한 사항은 HFACS의 4가지 관점에 맞춰 사고조사를 하되, 그 조사 방식은 HSE에서 제시한 인터뷰와 체크리스트 방식을 차용하여 우리나라 산업현장에 쉽게 활용할 수 있도록 하였다^7,8).

성능/효과

기존산업재해조사표에 따른 사고의 원인은 유증기의 체류와 디젤원료의 지게차 사용으로 인한 전기적 점화원에 따른 폭발사고로 기술적 대책 4가지와 관리적 대책 5가지를 제시하였다. 반면 HFACS-K 조사기법에서는 실패요인을 작업자의 불안안전한 행동(숙련기반오류, 의사결정오류, 지각오류, 일상적 위반, 예외적 위반), 불안전한 행동 전제조건(환경요인, 작업자 불안전한 관행), 불안전한 감독(부적절한 감독, 부적절한 작업계획, 문제해결 미이행, 감독위반), 조직영향(자원관리, 조직환경, 조직프로세스)의 4가지 관점에서 29가지의 실패원인이 파악되었고 그에 따른 개선대책 29가지를 수립하였다.

후속연구

본 논문에서는 이러한 전문성의 차이에 따른 사고원인과 재발방지 대책의 수준 차이를 극복하고 우리나라 산업현장에 맞는 사고조사 기법을 개발하기 위해 영국의 HSE 사고조사 기법의 질문 리스트를 차용하였다. 이렇게 개발된 HFACS-K는 HFACS의 인적오류에 따른 사고의 체계적인 분석 방법은 유지하고 그 조사 방법으로 체크리스트 기법을 도입함으로써 관련 분야의 전문 지식이 없는 조사자도 사고 원인과 대책을 세우는데 도움을 줄 수 있을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	현재 우리나라 산업재해를 조사하는 주요 기법은?	현재 우리나라 산업재해를 조사하는 주요 기법으로는 3E(Education, Enforcement, Engineering) 기법과 4M(Machine, Man, Media, Management) 기법을 들 수 있다. 3E 기법은 교육적, 관리적, 기술적 측면에서 사고를 분석하는 방식이며, 4M 기법은 인간공학적 접근방식으로 인적인 요소, 기계설비적인 요소, 작업적인 요소, 관리적인 요소 등 4가지 측면에서 사고 원인을 분석하고 그에 따른 개선대책을 찾는 방법이다2).
	3E 기법이란?	현재 우리나라 산업재해를 조사하는 주요 기법으로는 3E(Education, Enforcement, Engineering) 기법과 4M(Machine, Man, Media, Management) 기법을 들 수 있다. 3E 기법은 교육적, 관리적, 기술적 측면에서 사고를 분석하는 방식이며, 4M 기법은 인간공학적 접근방식으로 인적인 요소, 기계설비적인 요소, 작업적인 요소, 관리적인 요소 등 4가지 측면에서 사고 원인을 분석하고 그에 따른 개선대책을 찾는 방법이다2). 그러나 이러한 기법들의 가장 큰 한계는 조사자의 숙련도에 따라 원인과 대책의 수준 차이가 발생할 수 있다는 점이다.
	3E 기법, 4M 기법의 한계는?	3E 기법은 교육적, 관리적, 기술적 측면에서 사고를 분석하는 방식이며, 4M 기법은 인간공학적 접근방식으로 인적인 요소, 기계설비적인 요소, 작업적인 요소, 관리적인 요소 등 4가지 측면에서 사고 원인을 분석하고 그에 따른 개선대책을 찾는 방법이다2). 그러나 이러한 기법들의 가장 큰 한계는 조사자의 숙련도에 따라 원인과 대책의 수준 차이가 발생할 수 있다는 점이다. 물론 여러 명의 관계자들이 참여하는 공동조사 시에는 다양한 사고원인과 대책이 도출될 수 있으나 우리나라의 산업 현장의 현실에 있어 다수의 참여는 매우 어렵다.

참고문헌 (18)

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상세보기
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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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