[논문]국내 이주민 대상의 헬스 리터러시 수준과 연구 동향 고찰

강수진; 형나겸

doi:10.12799/jkachn.2020.31.3.322

문제 정의

검토 결과 분석에 포함된 대상은 학술지와 학위논문을 포함하여 16편에 그쳤으며, 도구 개발 연구 3편을 제외하면 모두 서술적 조사연구로 아직 국내 이주민 대상의 헬스 리터러시 중재 연구는 없었다. 본 연구 결과를 바탕으로 헬스 리터러시의 수준, 연구방법의 제한점, 이주민 대상의 헬스 리터러시 연구 방향에 대해 논의해 보고자 한다.
본 연구는 국내 이주민 대상의 헬스 리터러시 연구 동향과 수준을 확인하기 위한 탐색적 연구로 진행되었다. 결혼 이주 여성, 북한이탈주민, 이주 근로자들은 우리나라 초등학교 수준 정도의 헬스 리터러시 능력을 갖추고 있으며, 이주민 내에서도 동남아 근로자의 헬스 리터러시가 가장 낮았다.
본 연구는 국내 이주민을 대상으로 한 헬스 리터러시 연구 실태와 동향을 파악하기 위한 문헌 고찰 연구(literature review study)이다.
본 연구는 국내에 거주하고 있는 결혼 이주 여성, 외국인 근로자, 북한이탈주민을 대상으로 수행된 헬스 리터러시 관련 연구에 대한 고찰을 통하여 이주민 대상의 헬스 리터러시 연구 동향과 수준을 파악하고, 이를 바탕으로 이주민의 헬스 리터러시 연구 방향을 모색하기 위해 수행되었다. 검토 결과 분석에 포함된 대상은 학술지와 학위논문을 포함하여 16편에 그쳤으며, 도구 개발 연구 3편을 제외하면 모두 서술적 조사연구로 아직 국내 이주민 대상의 헬스 리터러시 중재 연구는 없었다.
본 연구에서는 국내 이주민 집단을 대상으로 건강의 주요한 사회적 결정 요인 중 하나인 헬스 리터러시의 수준을 비교하고 연구 동향에 대해 탐색하였다. 최근 결혼 이주여성이나 북한이탈주민, 조선족 근로자 등을 대상으로 헬스 리터러시를 측정한 연구들이 보고되고 있으나 이러한 개별적인 연구결과들을 전체 이주민의 관점에서 바라볼 필요가 있기 때문이다.
본 연구의 목적은 국내 거주 이주민 대상으로 수행된 헬스 리터러시 연구를 확인하고, 연구 주제, 연구대상, 연구방법, 연구결과를 통해 이주민의 헬스 리터러시 수준을 파악하고, 이를 바탕으로 이주민 대상의 헬스 리터러시 증진 전략을 모색하기 위함이다. 본 연구의 구체적인 연구 목표는 다음과 같다.
정확하고 쉽게 접근할 수 있는 정보를 개발하고, 환자 참여(patient engagement)를 위한 공유된 의사결정(shared decision), 헬스 리터러시를 높이기 위한 연구, 근거기반의 헬스 리터러시 증진 프로그램 등을 전략과제로 제시하였다. 유럽도 유럽 연합(European Union)의 권고를 중심으로 헬스 리터러시 향상을 위한 보건교육 프로그램을 강화하고자 하고 있으며, 전문가들은 Health Literacy Europe의 네트워크를 구성하고 유럽 국가들의 헬스 리터러시 수준을 측정 및 비교하며 향상하기 위한 연구를 진행하였다. 우리나라도 국립국어원을 중심으로 고용허가제를 통해 입국하는 근로자들을 대상으로 한글 교육 교재를 개발하고, 일부 건강과 관련된 내용을 교육하고 있지만, 실제 한국에 귀국한 이주 근로자들은 여전히 의료기관 이용에 어려움을 겪고 있다.

제안 방법

사정 방법 측면에서는 HLAS, Short form of Korean Health Literacy Scale (S-KHLS) [20], HLI-FMI가 정답이 있는 객관적 평가 방법을 적용하였고, 그 외의 도구들은 주관적 측정 방법을 사용하고 있었다. 객관적 평가 도구는 일상생활에서 건강관리를 위해 필요한 복약이나 처방전과 같은 정보 이해와 활용을 묻는 TOFHLA 계열의 질문 방식을 활용하고 있었고, 주관적 평가 도구는 REALM 계열의 도구로 건강과 보건 의료와 관련된 용어를 이해하고 있는지를 자기 평가하거나 건강관리 서비스를 이용하면서 경험하는 어려움 등을 Likert 척도를 이용하여 측정하였다. 평가 기준을 중심으로 살펴보면 Korean Health Literacy Assessment Tool (KHLAT) [21]와 Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine-Revised (REALM-R) [22]를 제외하면 헬스 리터러시 측정 대상자의 점수 평가 기준(scoring)을 제시하지 않고 있었다.
검색 전략으로는 PubMed와 CINAHL에서는 “health literacy”, “migrant”, “immigrant”, “immigrant woman” “immigrant worker” “refugee”와 “Korea”와 “Korean”을 조합하였고, 국내 데이터베이스에서는 “외국인”, “이주노동자/근로자”, “이민자”, “이주자”, “조선족”, “탈북자”, “북한이탈주민”, “새터민”, “결혼이주여성”과 “건강정보”, “건강문해”, “의료정보”, “건강정보”, “헬스 리터러시”를 조합으로 검색어로 활용하였다.
학위논문을 포함시킨 것은 검색 결과 국내 거주 이민자 관련 연구들이 많지 않아 1차 검색 결과 다수의 학위 논문이 검색되었다. 따라서 연구결과의 범위를 넓히기 위하여 학술지 게재 논문과 함께 학위 논문을 포함하여 진행하였다.
국내 이주민을 대상으로 헬스 리터러시를 측정하기 위해 사용한 도구는 8종류로 요약되었다(Table 3). 본 연구에 포함된 헬스 리터러시 측정도구는 미국의 헬스 리터러시 연구자회에서 제시하는 Health Literacy Tool Shed (http://healthliteracy.bu.edu)의 분류 기준에 따라 도구 사용의 맥락, 사정 방법, Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) 계열과 Test of Functional Health Literacy Assessment (TOFHLA) 계열, 평가 기준, 소요시간을 기준으로 구분하여 비교하였다.
선택된 문헌 중 이주민의 헬스 리터러시에 영향을 미치는 요인과 헬스 리터러시와 관련 변수와의 관계로 구분하였다. 이주민들의 헬스 리터러시에 영향을 미치는 요인을 일반적 특성, 이주 관련 특성, 건강과 질병, 건강 행위, 사회 심리적 요인으로 구분하여 살펴보았다(Table 4).
연구대상자의 특성을 이주 목적, 국적, 성별, 한국어 능력 수준을 중심으로 살펴보았다(Table 1). 이주 목적을 중심으로 살펴보면 결혼 이주 여성을 대상으로 한 연구가 8편(50.
선택된 문헌 중 이주민의 헬스 리터러시에 영향을 미치는 요인과 헬스 리터러시와 관련 변수와의 관계로 구분하였다. 이주민들의 헬스 리터러시에 영향을 미치는 요인을 일반적 특성, 이주 관련 특성, 건강과 질병, 건강 행위, 사회 심리적 요인으로 구분하여 살펴보았다(Table 4). 개인적 특성에서 남성보다는 여성[13], 5편 중 1편에서만 나이가 낮을수록[17], 사회경제적 수준이 높을수록[12], 종교가 있는 경우[13], 시골보다는 도시에 거주하는 경우[20]가 헬스 리터러시 수준이 높은 것으로 나타났다.
미국은 2010년 정부를 중심으로 National Action Plan to Improve Health Literacy 보고서를 통해 국민들의 헬스 리터러시를 향상하기 위한 목표와 전략을 수립한 바 있다[30]. 정확하고 쉽게 접근할 수 있는 정보를 개발하고, 환자 참여(patient engagement)를 위한 공유된 의사결정(shared decision), 헬스 리터러시를 높이기 위한 연구, 근거기반의 헬스 리터러시 증진 프로그램 등을 전략과제로 제시하였다. 유럽도 유럽 연합(European Union)의 권고를 중심으로 헬스 리터러시 향상을 위한 보건교육 프로그램을 강화하고자 하고 있으며, 전문가들은 Health Literacy Europe의 네트워크를 구성하고 유럽 국가들의 헬스 리터러시 수준을 측정 및 비교하며 향상하기 위한 연구를 진행하였다.
헬스 리터러시를 측정한 도구들이 다양하여 사용한 도구 별로 수준을 비교하였다(Table 3). 8개의 도구 중 가장 많이 활용된 KHLAT을 이용한 4편의 점수를 비교하면 이주 근로자를 대상으로 측정한 평균 8.
헬스 리터러시와 다른 변수와의 관련성은 건강증진 행위와 건강관리 행위로 구분하여 살펴보았다. 헬스 리터러시가 신체활동과 영양, 스트레스, 영적 성장과 같은 건강증진을 위한 생활습관을 얼마나 이행하고 있는지 확인한 2편의 연구에서 Kang 등[26]은 건강증진 행위에 유의하지 않았으나, Cho 등[18]의 연구에서는 건강증진 행위를 통해 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타났다.

대상 데이터

이 중 질적연구 8편, 구강 또는 정신건강 헬스리터러시 연구 8편, 학위논문과 중복된 연구 3편, 국내 거주 이주민이 아닌 연구 4편, 헬스리터러시를 변수로 포함하지 않은 연구 27편으로 총 50편을 제외한 32편을 1차로 선정하였다. 1차로 선정된 문헌의 원문(full text)을 확보하여 동일한 기준과 과정에 따라 독립적으로 검토한 결과, 헬스 리터러시를 변수로 포함하지 않은 10편, 국내 거주 이주민을 대상으로 하지 않은 4편과 원문을 확보하지 못한 연구 2편을 제외하고(Figure 1), 최종 16편을 분석 대상 문헌으로 선정하였다(Appendix 1).
본 연구는 국내에 거주하고 있는 결혼 이주 여성, 외국인 근로자, 북한이탈주민을 대상으로 수행된 헬스 리터러시 관련 연구에 대한 고찰을 통하여 이주민 대상의 헬스 리터러시 연구 동향과 수준을 파악하고, 이를 바탕으로 이주민의 헬스 리터러시 연구 방향을 모색하기 위해 수행되었다. 검토 결과 분석에 포함된 대상은 학술지와 학위논문을 포함하여 16편에 그쳤으며, 도구 개발 연구 3편을 제외하면 모두 서술적 조사연구로 아직 국내 이주민 대상의 헬스 리터러시 중재 연구는 없었다. 본 연구 결과를 바탕으로 헬스 리터러시의 수준, 연구방법의 제한점, 이주민 대상의 헬스 리터러시 연구 방향에 대해 논의해 보고자 한다.
문헌 검색 결과 국외 데이터베이스에서 21편, 국내 데이터베이스에서 70편의 문헌이 검색되었고, 기존 문헌을 참고하여 수기로 검색한 연구 6편을 포함하여 총 97편의 문헌을 분석 대상으로 하였다. 이 중 중복된 문헌 15편을 제외한 82편의 문헌을 연구자 2인(K & H)이 각자 독립적으로 초록을 읽고 선정기준에 따라 문헌을 선택하였다.
문헌 고찰의 대상은 국내 이주민을 대상으로 한 헬스 리터러시 관련 연구 논문으로 국내외 학술지와 학위논문을 대상으로 하였다. 학위논문을 포함시킨 것은 검색 결과 국내 거주 이민자 관련 연구들이 많지 않아 1차 검색 결과 다수의 학위 논문이 검색되었다.
문헌검색은 PubMed, CINAHL, KoreaMed, Kmbase (국내 의학학술지 초록 검색), RISS (한국 교육학술정보), KISS(한국 학술정보)와 같은 국내외 주요 데이터베이스를 이용하였다. 검색 전략으로는 PubMed와 CINAHL에서는 “health literacy”, “migrant”, “immigrant”, “immigrant woman” “immigrant worker” “refugee”와 “Korea”와 “Korean”을 조합하였고, 국내 데이터베이스에서는 “외국인”, “이주노동자/근로자”, “이민자”, “이주자”, “조선족”, “탈북자”, “북한이탈주민”, “새터민”, “결혼이주여성”과 “건강정보”, “건강문해”, “의료정보”, “건강정보”, “헬스 리터러시”를 조합으로 검색어로 활용하였다.
연구대상자의 표본을 살펴보면 15편(93.8%)이 편의 추출로 보고하였고, 1편(6.2%)의 연구가 눈덩이 표집을 이용하였다. 표본 수는 최소 74명에서 최대 671명이었으며, 표본 수가 100~199명인 연구가 7편(43.
이 중 중복된 문헌 15편을 제외한 82편의 문헌을 연구자 2인(K & H)이 각자 독립적으로 초록을 읽고 선정기준에 따라 문헌을 선택하였다.
이 중 중복된 문헌 15편을 제외한 82편의 문헌을 연구자 2인(K & H)이 각자 독립적으로 초록을 읽고 선정기준에 따라 문헌을 선택하였다. 이 중 질적연구 8편, 구강 또는 정신건강 헬스리터러시 연구 8편, 학위논문과 중복된 연구 3편, 국내 거주 이주민이 아닌 연구 4편, 헬스리터러시를 변수로 포함하지 않은 연구 27편으로 총 50편을 제외한 32편을 1차로 선정하였다. 1차로 선정된 문헌의 원문(full text)을 확보하여 동일한 기준과 과정에 따라 독립적으로 검토한 결과, 헬스 리터러시를 변수로 포함하지 않은 10편, 국내 거주 이주민을 대상으로 하지 않은 4편과 원문을 확보하지 못한 연구 2편을 제외하고(Figure 1), 최종 16편을 분석 대상 문헌으로 선정하였다(Appendix 1).

이론/모형

본 연구의 구체적인 선정기준과 배제 기준은 다음과 같다. 문헌의 선정기준은 (1) 국내 거주 이주민(외국인 근로자, 조선족, 북한이탈주민, 결혼 이주여성)을 대상으로 한 헬스 리터러시 연구, (2) 헬스 리터러시 측정도구를 이용한 연구로 하였다. 문헌의 배제 기준은 (1) 질적연구, (2) 헬스 리터러시가 변수로 포함되지 않은 연구, (3) 구강, 정신건강, e-헬스 리터러시, (4) 국내 거주 이주민이 아닌 연구, (5) 원문 연구가 아닌 경우(문헌 고찰, 초록) 제외하였다.
도구 사용의 맥락을 중심으로 살펴볼 때 Health Literacy Assessment Scale (HLAS)[9], Health Literacy Index for Female Marriage Immigrants (HLI-FMI)[10,19]와 같이 출산과 양육 경험을 중심으로 개발된 결혼 이주 여성 대상의 2개 도구를 제외하면 6가지의 측정도구는 모두 일반적인(general) 건강관리 영역에서 성인이나 노인의 헬스 리터러시를 측정하는 도구였다. 사정 방법 측면에서는 HLAS, Short form of Korean Health Literacy Scale (S-KHLS) [20], HLI-FMI가 정답이 있는 객관적 평가 방법을 적용하였고, 그 외의 도구들은 주관적 측정 방법을 사용하고 있었다. 객관적 평가 도구는 일상생활에서 건강관리를 위해 필요한 복약이나 처방전과 같은 정보 이해와 활용을 묻는 TOFHLA 계열의 질문 방식을 활용하고 있었고, 주관적 평가 도구는 REALM 계열의 도구로 건강과 보건 의료와 관련된 용어를 이해하고 있는지를 자기 평가하거나 건강관리 서비스를 이용하면서 경험하는 어려움 등을 Likert 척도를 이용하여 측정하였다.

성능/효과

8개의 도구 중 가장 많이 활용된 KHLAT을 이용한 4편의 점수를 비교하면 이주 근로자를 대상으로 측정한 평균 8.2±11.6점이 4편의 연구 중 가장 낮았고, 결혼 이주 여성의 경우는 18.9±17.6점에서 28.9점을 보여 결혼 이주 여성의 점수가 전반적으로 높았다.
본 연구는 국내 이주민 대상의 헬스 리터러시 연구 동향과 수준을 확인하기 위한 탐색적 연구로 진행되었다. 결혼 이주 여성, 북한이탈주민, 이주 근로자들은 우리나라 초등학교 수준 정도의 헬스 리터러시 능력을 갖추고 있으며, 이주민 내에서도 동남아 근로자의 헬스 리터러시가 가장 낮았다. 또한, 이주민 내에서도 헬스 리터러시에는 성별 격차가 나타났다.
도구 사용의 맥락을 중심으로 살펴볼 때 Health Literacy Assessment Scale (HLAS)[9], Health Literacy Index for Female Marriage Immigrants (HLI-FMI)[10,19]와 같이 출산과 양육 경험을 중심으로 개발된 결혼 이주 여성 대상의 2개 도구를 제외하면 6가지의 측정도구는 모두 일반적인(general) 건강관리 영역에서 성인이나 노인의 헬스 리터러시를 측정하는 도구였다. 사정 방법 측면에서는 HLAS, Short form of Korean Health Literacy Scale (S-KHLS) [20], HLI-FMI가 정답이 있는 객관적 평가 방법을 적용하였고, 그 외의 도구들은 주관적 측정 방법을 사용하고 있었다.
또한, 다수의 연구가 대도시를 중심으로 자료수집이 진행되었고, 소도시, 농촌으로 대상자의 범위를 확대한 경우에도 일개 지역만을 포함하는 경우가 많아 대표성을 확보하는 데에는 어려움이 있었다. 둘째, 자료수집방법에서는 설문지 제공 방법이 연구마다 차이를 보여, 헬스 리터러시 설문 문항을 한국어로만 제공하거나 응답자의 모국어로 번역하여 제공하는 경우가 혼재하고 있었다. KHLAT의 경우 한국형 REALM으로 66개의 의학 용어의 이해 여부를 확인하기 위하여 한국어 설문을 사용한다.
본 연구를 통해 국내 이주민들의 헬스 리터러시의 연구 동향과 수준, 헬스 리터러시의 영향 요인들을 확인할 수 있었다. 또한, 이주민들의 헬스 리터러시를 측정하는 방법에 있어 연구 간 차이가 있음을 파악하였고, 이주민들의 헬스 리터러시 측정하기 하고 이를 비교하기 위한 표준화된 도구가 필요함을 확인하였다.
헬스 리터러시가 신체활동과 영양, 스트레스, 영적 성장과 같은 건강증진을 위한 생활습관을 얼마나 이행하고 있는지 확인한 2편의 연구에서 Kang 등[26]은 건강증진 행위에 유의하지 않았으나, Cho 등[18]의 연구에서는 건강증진 행위를 통해 삶의 질에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 또한, 헬스 리터러시가 자궁경부암 검사 시행여부에 영향을 미친다고 하였고, 독감 예방 접종에는 유의하였으나 건강검진에는 유의하지 않는 것으로 나타났다.
또한, 이주민 내에서도 헬스 리터러시에는 성별 격차가 나타났다. 본 연구를 통해 국내 이주민들의 헬스 리터러시의 연구 동향과 수준, 헬스 리터러시의 영향 요인들을 확인할 수 있었다. 또한, 이주민들의 헬스 리터러시를 측정하는 방법에 있어 연구 간 차이가 있음을 파악하였고, 이주민들의 헬스 리터러시 측정하기 하고 이를 비교하기 위한 표준화된 도구가 필요함을 확인하였다.
이주민의 헬스 리터러시 수준은 대상자 집단을 비교할 때 결혼 이주 여성이 이주 근로자보다 높았고, 이주 근로자 중에서도 조선족근로자가 동남아 근로자보다 헬스 리터러시 수준이 더 높은 것으로 나타났다. 활용 빈도가 가장 높았던 KHLAT를 이용한 결과에서 이주 근로자의 헬스 리터러시가 8.
검토에 포함된 문헌을 살펴보면 연구방법 측면에서 몇 가지의 제한점이 발견되었다. 첫째, 연구대상은 300인 미만의 표본으로 편의 추출로 진행된 연구가 대부분으로 표본의 대표성에 대한 근거는 부족하였다. 또한, 다수의 연구가 대도시를 중심으로 자료수집이 진행되었고, 소도시, 농촌으로 대상자의 범위를 확대한 경우에도 일개 지역만을 포함하는 경우가 많아 대표성을 확보하는 데에는 어려움이 있었다.
활용 빈도가 가장 높았던 KHLAT를 이용한 결과에서 이주 근로자의 헬스 리터러시가 8.2±11.6점인 것에 비하여 결혼 이주 여성은 각각 25.1±20.9점, 28.9점, 18.9±17.6점으로 최소 두 배 이상의 차이를 보였다.

후속연구

이주민의 경우 여성의 헬스 리터러시가 더 높을 수 있다는 주장[27]과는 다르게 북한이탈주민은 남성이 여성보다 헬스 리터러시 수준이 높았다. 이러한 성별에서 오는 헬스 리터러시의 차이는 북한에서의 여성의 사회적 활동, 공식적인 교육 수준과의 관련성 여부는 추후 연구가 필요한 부분이라고 생각된다.
최근 결혼 이주여성이나 북한이탈주민, 조선족 근로자 등을 대상으로 헬스 리터러시를 측정한 연구들이 보고되고 있으나 이러한 개별적인 연구결과들을 전체 이주민의 관점에서 바라볼 필요가 있기 때문이다. 이주민들이 한국 사회에서 삶을 살아가기 위해 필연적으로 당면하게 되는 보건 의료 서비스를 이용하기 위한 이들의 헬스 리터러시 연구 실태와 동향을 탐색하는 것은 향후 이들을 대상으로 효과적인 의사소통 전략과 보건의료인의 교육, 나아가 이주민 대상의 정책 마련에 기초자료로 활용될 수 있다.
이를 바탕으로 추후 국내 이주민을 대상으로 다음과 같은 연구 방향을 제언하고자 한다. 첫째, 이주민의 헬스 리터러시 수준을 확인하고 비교할 수 있도록 집단의 규모를 확대하고, 조사할 필요가 있다. 기존의 연구들이 개인 연구자의 관심 분야에서 수행했다면 국가 간 이주민이 증가하고 있는 상황에서 세분화된 역량 측정 검사를 시행하지는 않더라도 고용노동부, 국립국어원, 다문화 가정 지원센터 등과 같이 이주민들을 대상으로 한 기관에서는 이를 확인할 필요가 있다.

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