관상동맥 스텐트를 삽입한 급성 심근경색 환자의 진료비 및 재원일수 관련 요인에 대한 다수준분석: 2010년과 2015년 국민건강보험공단 맞춤형 데이터베이스 자료를 바탕으로 Multilevel Analysis of Factors Related to Cost and Length of Stay in Acute Myocardial Infarction Patients with Coronary Stenting: Based on Korean National Health Insurance Service's Customized Database in 2010 and 2015원문보기
Background: This study aims to analyze the cost and the length of stay (LOS) of acute myocardial infarction (AMI) patients with coronary artery stenting according to the characteristics of individuals and institutions. Methods: The data was collected from Korean National Health Insurance Service's c...
Background: This study aims to analyze the cost and the length of stay (LOS) of acute myocardial infarction (AMI) patients with coronary artery stenting according to the characteristics of individuals and institutions. Methods: The data was collected from Korean National Health Insurance Service's customized database in 2010 and 2015. Chi-square test, t-test, analysis of variance, and multilevel analysis were performed. Results: The intraclass correlation coefficients for cost were 7.02% in 2010, 5.61% in 2015 and for LOS were 3.17%, 1.40%, respectively. The average costs were 9,067,000 won in 2010 and 9,889,000 won in 2015 (p<0.0001). However, the cost in 2015 was lower than the cost applying increased fee. The costs increased in aged 50-59 years, 60-69 years, and aged ≥70 years versus in aged under 49 years. The cost was higher in Charlson comorbidity index (CCI) 3 to 4 and ≥5 than in CCI 0. The costs were lower in male, medical aid recipients, metropolises, and local hospitals in other regions in 2010. LOS decreased from 8.1 days in 2010 to 7.4 days in 2015. It decreased in male, high income group, and the group of admission via emergency room. However, it increased in higher ages and medical aid recipients, and it also increased when CCI rose. The Internal Herfindahl Index was related to LOS in 2010. Conclusion: The variation of hospital level was small compared to the patient level. Therefore, it is important to implement applicable policies at the patient level in order to reduce cost and LOS of AMI patients.
Background: This study aims to analyze the cost and the length of stay (LOS) of acute myocardial infarction (AMI) patients with coronary artery stenting according to the characteristics of individuals and institutions. Methods: The data was collected from Korean National Health Insurance Service's customized database in 2010 and 2015. Chi-square test, t-test, analysis of variance, and multilevel analysis were performed. Results: The intraclass correlation coefficients for cost were 7.02% in 2010, 5.61% in 2015 and for LOS were 3.17%, 1.40%, respectively. The average costs were 9,067,000 won in 2010 and 9,889,000 won in 2015 (p<0.0001). However, the cost in 2015 was lower than the cost applying increased fee. The costs increased in aged 50-59 years, 60-69 years, and aged ≥70 years versus in aged under 49 years. The cost was higher in Charlson comorbidity index (CCI) 3 to 4 and ≥5 than in CCI 0. The costs were lower in male, medical aid recipients, metropolises, and local hospitals in other regions in 2010. LOS decreased from 8.1 days in 2010 to 7.4 days in 2015. It decreased in male, high income group, and the group of admission via emergency room. However, it increased in higher ages and medical aid recipients, and it also increased when CCI rose. The Internal Herfindahl Index was related to LOS in 2010. Conclusion: The variation of hospital level was small compared to the patient level. Therefore, it is important to implement applicable policies at the patient level in order to reduce cost and LOS of AMI patients.
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문제 정의
이에 본 연구에서는 다수준분석을 적용하여 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 개인 특성과 의료기관 특성에 따른 진료비와 재원일수 현황을 살펴보고자 한다. 이어 개인수준에서의 관련 요인과 의료기관수준에서의 관련 요인을 밝히고 연구대상 연도에 따른 관련 요인의 변화를 파악하고자 한다.
해당 환자 전체를 대상으로 연구를 진행하여 연구결과의 타당성을 높일 수 있었으며, 연구결과를 대상 환자 전체에 일반화할 수 있다. 이에 본 연구에서는 다수준분석을 적용하여 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 개인 특성과 의료기관 특성에 따른 진료비와 재원일수 현황을 살펴보고, 개인 수준과 의료기관수준에서의 관련 요인을 밝히고 연구대상 연도에 따른 관련 요인의 변화를 파악하였다. 셋째, 급성 심근경색 진료비, 재원일수가 적절하게 관리되고 있음을 확인할 수 있었다.
그럼에도 불구하고 기존 연구 중 Lin 등[7], Li 등[8]의 연구를 제외한 급성 심근경색 관련 연구들은 의료기관 변수들을 포함하고 있음에도 단일수준으로 분석한 경우가 많았다[9-12]. 이에 본 연구에서는 다수준분석을 적용하여 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 개인 특성과 의료기관 특성에 따른 진료비와 재원일수 현황을 살펴보고자 한다. 이어 개인수준에서의 관련 요인과 의료기관수준에서의 관련 요인을 밝히고 연구대상 연도에 따른 관련 요인의 변화를 파악하고자 한다.
제안 방법
가설검정을 위해 네 가지 모델을 구축하였다. 먼저, 기초모델(null model)에서는 환자수준과 의료기관수준의 변수를 포함하지 않고 임의효과만을 고려하여 개인의 진료비, 재원일수에 대해 의료기관 간 차이가 있는지를 검증하였다.
건강보험심사평가원 결정 입원 요양급여비용 총액을 진료비로 정의하였으며, 요양기관이 같고 최초 내원일과 내원일수의 합이 다음내원일과 동일한 경우 요양급여 분할청구 건으로 간주하고 하나의 입원으로 처리하여 총액을 합산하였다.
가설검정을 위해 네 가지 모델을 구축하였다. 먼저, 기초모델(null model)에서는 환자수준과 의료기관수준의 변수를 포함하지 않고 임의효과만을 고려하여 개인의 진료비, 재원일수에 대해 의료기관 간 차이가 있는지를 검증하였다. 모델 1은 환자수준의 변수인 성별, 연령, 보험유형, 소득수준, 입원경로, CCI를 독립변수로 모델에 포함하여 개인수준 변수들과 진료비, 재원일수와의 관련성을 알아보았다.
먼저, 기초모델(null model)에서는 환자수준과 의료기관수준의 변수를 포함하지 않고 임의효과만을 고려하여 개인의 진료비, 재원일수에 대해 의료기관 간 차이가 있는지를 검증하였다. 모델 1은 환자수준의 변수인 성별, 연령, 보험유형, 소득수준, 입원경로, CCI를 독립변수로 모델에 포함하여 개인수준 변수들과 진료비, 재원일수와의 관련성을 알아보았다. 모델 2에서는 의료기관수준 변수 병원 종별, 설립형태, 병상 수, 100병상당 의사 수, 100병상당 간호사 수, 소재지, 내부허핀달지수만을 포함한 모델로 종속변수와 관련성을 확인하였다.
모델 1은 환자수준의 변수인 성별, 연령, 보험유형, 소득수준, 입원경로, CCI를 독립변수로 모델에 포함하여 개인수준 변수들과 진료비, 재원일수와의 관련성을 알아보았다. 모델 2에서는 의료기관수준 변수 병원 종별, 설립형태, 병상 수, 100병상당 의사 수, 100병상당 간호사 수, 소재지, 내부허핀달지수만을 포함한 모델로 종속변수와 관련성을 확인하였다. 최종적으로 모델 3에서는 환자수준과 의료기관수준 변수 모두를 독립변수로 포함하여 진료비, 재원일수와 관련성을 알아보았다.
첫째, 청구 데이터의 특성상 분할청구가 발생하게 된다. 분할청구 건을 하나의 입원으로 분석하기 위해 요양기관이 같고 최초 내원일과 내원일수의 합이 다음 내원일과 동일한 경우 하나의 입원으로 간주하고 분석하였다. 하지만 각 연도에서 연초와 연말에 분할청구된 건이 있다면 합산이 불가능하였기에 진료비와 재원일수의 총합이 실제보다 작아질 가능성이 있다.
요양급여 청구서상 ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) 상병코드 I21 (acute myocardial infarction)와 관상동맥 스텐트삽입술 행위수가코드 M6561, M6562를 가진 환자를 추출하였다. 요양기관이 같고 최초 내원일에 내원일수를 더한 날짜가 다음 내원일과 같은 청구 건을 동일 입원으로 간주하여 결합하였다. 최종적으로 2010년 3,703명, 2015년 5,450명을 분석대상자로 선정하였다.
그럼에도 불구하고 본 연구는 다음과 같은 의의를 가진다. 첫째, 의료기관의 영향력을 고려하여 다수준분석을 적용함으로써 환자수준과 의료기관 수준의 모수를 동시에 추정하여 각 수준의 변수들이 종속변수인 진료비와 재원일수에 미치는 관련성의 정도를 각각 파악하였다. 둘째, 본 연구는 국민건강보험공단에서 제공하는 맞춤형 데이터 베이스 자료를 사용하였다.
모델 2에서는 의료기관수준 변수 병원 종별, 설립형태, 병상 수, 100병상당 의사 수, 100병상당 간호사 수, 소재지, 내부허핀달지수만을 포함한 모델로 종속변수와 관련성을 확인하였다. 최종적으로 모델 3에서는 환자수준과 의료기관수준 변수 모두를 독립변수로 포함하여 진료비, 재원일수와 관련성을 알아보았다.
대상 데이터
연구에 포함된 대상자들의 일반적 특성은 Table 1과 같다. 2010년 연구대상자는 총 3,703명이었으며, 2015년에는 5,450명이었다. 개인 수준 변수 중 성별, 연령, CCI는 연도별 차이가 있었다.
첫째, 의료기관의 영향력을 고려하여 다수준분석을 적용함으로써 환자수준과 의료기관 수준의 모수를 동시에 추정하여 각 수준의 변수들이 종속변수인 진료비와 재원일수에 미치는 관련성의 정도를 각각 파악하였다. 둘째, 본 연구는 국민건강보험공단에서 제공하는 맞춤형 데이터 베이스 자료를 사용하였다. 해당 환자 전체를 대상으로 연구를 진행하여 연구결과의 타당성을 높일 수 있었으며, 연구결과를 대상 환자 전체에 일반화할 수 있다.
연구자료는 국민건강보험공단의 맞춤형 데이터베이스(청구) 자료를 사용하였다. 본 연구의 대상자는 2010년과 2015년에 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 입원환자로 해당 시술과 coronary artery bypass graft의 과거력이 없는 환자이다. 요양급여 청구서상 ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) 상병코드 I21 (acute myocardial infarction)와 관상동맥 스텐트삽입술 행위수가코드 M6561, M6562를 가진 환자를 추출하였다.
연구자료는 국민건강보험공단의 맞춤형 데이터베이스(청구) 자료를 사용하였다. 본 연구의 대상자는 2010년과 2015년에 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 입원환자로 해당 시술과 coronary artery bypass graft의 과거력이 없는 환자이다.
본 연구의 대상자는 2010년과 2015년에 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 입원환자로 해당 시술과 coronary artery bypass graft의 과거력이 없는 환자이다. 요양급여 청구서상 ICD-10 (International Classification of Diseases, 10th revision) 상병코드 I21 (acute myocardial infarction)와 관상동맥 스텐트삽입술 행위수가코드 M6561, M6562를 가진 환자를 추출하였다. 요양기관이 같고 최초 내원일에 내원일수를 더한 날짜가 다음 내원일과 같은 청구 건을 동일 입원으로 간주하여 결합하였다.
요양기관이 같고 최초 내원일에 내원일수를 더한 날짜가 다음 내원일과 같은 청구 건을 동일 입원으로 간주하여 결합하였다. 최종적으로 2010년 3,703명, 2015년 5,450명을 분석대상자로 선정하였다.
데이터처리
-test, t-test, analysis of variance를 통해 살펴보았다. 관련 요인을 확인하기 위해서 진료비는 로그치환 후 다수준회귀분석, 재원일수는 다수준 포아송(Poisson) 회귀분석을 시행하였다. SAS ver.
본 연구의 연구모형은 Figure 1과 같다. 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 입원환자의 진료비와 재원일수를 종속변수로 하고 환자수준의 요인과 의료기관수준의 요인을 독립변수로 설정하여 다수준분석을 실시하였다.
연구대상의 일반적 특성은 χ2-test, t-test, analysis of variance를 통해 살펴보았다.
이론/모형
모델의 적합도는 Akaike information criteria (AIC) 값을 기준으로 판정하였다. 진료비, 재원일수 분석 모두에서 모델 3의 AIC 값이 가장 작아 제일 적합한 모델임을 확인하였다.
병원보다 종합병원, 내부허핀달지수 삼사분위에서 재원일수가 더 길었다. 2010년과 2015년 모두에서 성별, 연령, 보험유형, 소득수준, CCI, 의사 수는 통계적인 차이를 보였고, 2015년에는 입원경로, 병원 종별, 간호사 수, 내부허핀달지수에 따라 차이가 있었다.
2015년에는 고연령, CCI가 높은 군, 종합병원, 900병상 이상 규모, 서울 소재 의료기관, 내부허핀달지수 3사분위 그룹에서 진료비가 가장 많았다. 2010년과 2015년 모두에서 연령, CCI, 100병상당 의사 수, 간호사 수, 소재지는 통계적 차이를 보였고, 2010년에는 성별, 소유형태가 2015년에는 의료기관 종별, 병상수, 내부허핀달지수 그룹에 따라 진료비에 차이가 있었다.
61%이었다. ICC가 2010년에 비해 2015년에 감소한 것으로 진료비에 대해 의료기관수준의 분산으로 설명할 수 있는 비율이 다소 낮아졌음을 알 수 있었다. 즉 이것은 의료기관 간 차이가 진료비에 미치는 영향이 감소되었음을 의미한다.
2010년 연구대상자는 총 3,703명이었으며, 2015년에는 5,450명이었다. 개인 수준 변수 중 성별, 연령, CCI는 연도별 차이가 있었다. 의료기관수준의 변수 중 병원 종별, 병상 수, 100병상당 간호사 수, 내부허핀달지수 그룹이 연도별 차이를 보였다.
관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 진료비와 재원일수 현황을 살펴본 결과, 의료기관 간의 변동은 환자수준에 비해 매우 작다는 것을 알 수 있었다. 따라서 급성 심근경색환자 진료비와 재원일수를 적절한 수준으로 관리하기 위해서는 환자수준에 적용 가능한 정책들을 시행하는 것이 효과적일 것이다.
31%였다. 따라서 의료기관 특성 변수들이 환자 특성 변수들에 비해 기관 간 변이에 의한 진료비의 차이를 더 설명해준다는 것을 알 수 있었다.
23%를 2010년 진료비에 적용한 평균 진료비 10,085천 원과 비교해보면 진료비는 평균 수가인상률보다 낮은 수준이었다. 또한 2010년 종합병원 진료의 비율이 93.2%에서 2015년 99.1%로 규모가 큰 병원 진료환자가 증가하였고, 2014년 12월부터 관상동맥 스텐트 건강보험 적용기준이 기존 최대 3개에서 제한 없음으로 변경되었음에도 평균 진료비는 수가인상률을 고려한 진료비보다 낮은 수준이었다. 이것은 급성 심근 경색 스텐트 환자들에서 진료비가 평균 수가인상률 범위 내에서 증가하였고, 적절하게 관리되고 있음을 시사한다.
모델 3에서 재원일수는 여성에 비해 남성 환자에서 감소하며, 49세 이하에 비해 연령이 높을수록, 의료보장유형이 의료급여 수급자일 때 증가하였다. 또한 재원일수는 소득수준 하보다 중하, 상일 때, 응급실 경유 입원일 경우 감소하였으며, CCI가 증가할수록 증가하였다. 의료기관수준의 변수 중에서는 통계적 차이를 보이는 변수가 없었다.
모델 3에서 재원일수는 여성에 비해 남성 환자에서 감소하며, 49세 이하보다 연령이 높을 때, 건강보험에 비해 의료급여 수급자에서 증가하였다. 또한 재원일수는 소득수준이 낮은 경우보다 높은 군에서, 응급실 경유 입원일 경우 감소하였으며, 보유한 동반상병이 많을수록 증가하였다. 의료기관수준의 변수 중 내부허핀달지수 이사분위에서 재원일수가 증가하였다.
87%로 환자수준의 변수가 의료기관간 변이를 증가시키는 것을 알 수 있었다. 모델 2의 기관 간 분산의 변화는 2010년 -7.92%, 2015년 -9.88%로 의료기간 간 분산이 다소 감소하였다. 2010년 모델 3에서 분산은 9.
모델 2에서 재원일수와 유의한 관련이 있는 변수는 확인할 수 없었다. 모델 3에서 재원일수는 여성에 비해 남성 환자에서 감소하며, 49세 이하보다 연령이 높을 때, 건강보험에 비해 의료급여 수급자에서 증가하였다. 또한 재원일수는 소득수준이 낮은 경우보다 높은 군에서, 응급실 경유 입원일 경우 감소하였으며, 보유한 동반상병이 많을수록 증가하였다.
모델 2에서 재원일수와 유의한 관련이 있는 의료기관수준의 변수는 없었다. 모델 3에서 재원일수는 여성에 비해 남성 환자에서 감소하며, 49세 이하에 비해 연령이 높을수록, 의료보장유형이 의료급여 수급자일 때 증가하였다. 또한 재원일수는 소득수준 하보다 중하, 상일 때, 응급실 경유 입원일 경우 감소하였으며, CCI가 증가할수록 증가하였다.
모델 2에는 의료기관 소재지만 진료비와 유의한 관련이 있었다. 모델 3에서 환자수준 변수 중 다른 요인을 통제 하였을 때, 진료비는 여성에 비해 남성 환자에서 감소하며, 연령에서는 49세 이하보다 연령이 높을 때 증가하고, 건강보험에 비해 의료급여 수급자의 경우에는 감소하였으며, 보유한 동반상병이 많을수록 더 크게 증가하였다. 의료기관수준의 변수 중에서는 소재지가 진료비와 관련이 있었으며, 서울 지역에 비해 다른 대도시, 기타 지역에서 진료비가 감소하였다.
따라서 본 연구의 진료비 분석에 대한 해석은 건강보험급여에 대한 것으로 제한된다. 셋째, 건강보험 청구자료에 포함된 환자와 의료기관 변수 외에는 분석에 포함할 수 없었다. 이를 보완하기 위해 개인수준에는 CCI를 분석에 포함하였으나 의료기관의 특성 변수가 부족해 의료기관의 영향을 충분히 반영하지 못했을 가능성이 있다.
이에 본 연구에서는 다수준분석을 적용하여 관상동맥 스텐트삽입술을 시행한 급성 심근경색 환자의 개인 특성과 의료기관 특성에 따른 진료비와 재원일수 현황을 살펴보고, 개인 수준과 의료기관수준에서의 관련 요인을 밝히고 연구대상 연도에 따른 관련 요인의 변화를 파악하였다. 셋째, 급성 심근경색 진료비, 재원일수가 적절하게 관리되고 있음을 확인할 수 있었다.
환자수준의 변수 중 진료비와 관련이 있는 것은 2010년에는 성별, 연령, 의료보험형태, CCI였다. 여성에 비해 남성 환자에서, 건강보험에 비해 의료급여 수급자의 경우 진료비는 감소하였다. 이것은 메디케어 및 메디케이드 환자에서 관상동맥중재술의 비용이 감소하고, 성별에 따른 차이를 보이지 않은 Singh 등[10]의 연구, 남자에서 비용이 더 높은 결과를 보인 Tran 등[15]의 연구와 차이가 있었다.
연도별 재원일수 분석결과에서 ICC를 살펴보면, 2010년 3.17%에서 2015년 1.40%로 감소하여 재원일수에 대해 의료기관수준의 분산으로 설명할 수 있는 비율이 더 낮아졌음을 알 수 있었다. ICC가 작은 것은 재원일수는 진료비에 비해 환자의 특성에 의해 설명되는 부분이 더 크다는 것을 의미한다.
40%였다. 의료기관 간 차이가 재원일수에 미치는 영향이 매우 적다는 것을 확인할 수 있다. ICC가 5.
또한 재원일수는 소득수준이 낮은 경우보다 높은 군에서, 응급실 경유 입원일 경우 감소하였으며, 보유한 동반상병이 많을수록 증가하였다. 의료기관수준의 변수 중 내부허핀달지수 이사분위에서 재원일수가 증가하였다.
개인 수준 변수 중 성별, 연령, CCI는 연도별 차이가 있었다. 의료기관수준의 변수 중 병원 종별, 병상 수, 100병상당 간호사 수, 내부허핀달지수 그룹이 연도별 차이를 보였다.
모델 3에서 환자수준 변수 중 다른 요인을 통제 하였을 때, 진료비는 여성에 비해 남성 환자에서 감소하며, 연령에서는 49세 이하보다 연령이 높을 때 증가하고, 건강보험에 비해 의료급여 수급자의 경우에는 감소하였으며, 보유한 동반상병이 많을수록 더 크게 증가하였다. 의료기관수준의 변수 중에서는 소재지가 진료비와 관련이 있었으며, 서울 지역에 비해 다른 대도시, 기타 지역에서 진료비가 감소하였다.
0% 이상이면 집단 간 변이가 있다고 볼 수 있어 진료비 분석에서 환자의 특성뿐만 아니라 의료기관의 특성을 고려하는 것이 필요하다. 진료비 분석결과 모델 3에서 기초모델과 비교한 수진자 간 분산의 변화는 2010년 4.94%, 2015년 3.19%, 의료기관 간 분산의 변화는 각각 28.55%, 33.31%였다. 따라서 의료기관 특성 변수들이 환자 특성 변수들에 비해 기관 간 변이에 의한 진료비의 차이를 더 설명해준다는 것을 알 수 있었다.
모델의 적합도는 Akaike information criteria (AIC) 값을 기준으로 판정하였다. 진료비, 재원일수 분석 모두에서 모델 3의 AIC 값이 가장 작아 제일 적합한 모델임을 확인하였다.
후속연구
하지만 각 연도에서 연초와 연말에 분할청구된 건이 있다면 합산이 불가능하였기에 진료비와 재원일수의 총합이 실제보다 작아질 가능성이 있다. 둘째, 본 연구자료에서는 건강보험의 급여에 포함되지 않는 환자 개인이 지출한 비급여항목에 대해서는 파악할 수 없었다. 따라서 본 연구의 진료비 분석에 대한 해석은 건강보험급여에 대한 것으로 제한된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
의료비의 증가가 주는 부정적인 영향은?
이는 인구고령화, 의학기술의 발전, 소득수준의 향상 등으로 인해 계속될 것으로 전망된다. 의료비의 증가는 보험재정과 국민의 부담을 가중시키고 보장성 강화에도 부정적인 영향을 주는 만큼 증가를 완화하기 위한 노력이 필요하다.
진료비와 재원일수의 단축의한 방안은?
진료비와 재원일수의 단축을 위해서는 질병부담과 진료비 지출이 큰 질병을 대상으로 집중적인 관리를 해야 한다. 심장질환은 우리나라 사망원인 2위에 해당하는 질환으로 2018년에는 인구 10만 명당 62.
경상의료비 증가에 기인하는 요인은?
5%에 달하며 지속적인 증가추세에 있다. 이는 인구고령화, 의학기술의 발전, 소득수준의 향상 등으로 인해 계속될 것으로 전망된다. 의료비의 증가는 보험재정과 국민의 부담을 가중시키고 보장성 강화에도 부정적인 영향을 주는 만큼 증가를 완화하기 위한 노력이 필요하다.
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