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문제 정의
- 이렇듯, SFR 저하와 BMS와의 연관성에 대해서는 일치된 의견은 없지만 SFR 검사 수치 중 basal salivary flow를 반영18하는 USFR 저하가 BMS와의 관련성이 있다는 보고가 많다6-8. 따라서 본 연구는 BMS 환자군 내에서 USFR 저하 여부에 따라 임상적 특징의 차이가 있는지 확인하고, 심박변이도(HRV) 지표와의 연관성을 분석함으로써 USFR 저하와 자율신경과의 관련성을 확인하고자 한다.
- 하지만 BMS군과 건강대조군 간 SSFR 뿐만 아니라 USFR도 유의한 차이가 없다는 보고9,10도 있어 USFR과 BMS군 사이의 연관성에 대한 논란이 많은 상황이다. 따라서 본 연구는 BMS 환자군 내에서 USFR 저하 여부에 따라 임상적 특징의 차이가 있는지 확인하고, 심박변이도(Heart rate variability, HRV) 지표와의 연관성을 분석함으로써 USFR 저하와 자율신경과의 관련성을 확인하고자 한다.
- 본 논문은 최근 5개월간 경희대 한방병원 위장소 화내과에 내원한 BMS로 진단받은 환자의 USFR 저하여부에 따른 임상적 특징에 대해 분석하여 BMS 환자의 타액 분비 저하가 증상 악화 요인으로 작용할 수 있다는 것을 밝혔으며, 임상에서 이에 대한 치료적 접근이 필요함을 제안하였다. 그러나 BMS 환자의 타액 분비 저하가 교감신경계, 부교감신경계 불균형과 관련이 있는지 여부에 대해서는 의문을 제기하며 약물 복용과의 관련성을 언급하였다.
- 1 mL/min 미만을 none-Hyposalivation군(이하 non-HS군)으로 나누어11 진료기록 및 검사 결과를 분석, 비교하였다. 본 연구를 통하여 BMS의 임상적 특징 및 접근 방법에 대한 지견을 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 2020년 3월 1일부터 2020년 7월 31일까지 경희대 한방병원 위장소화내과에 처음 내원한 환자들 중 혀의 통증이나 작열감을 주소로 내원한 환자 39명을 대상으로 USFR 0.1 mL/min 미만과 0.1 mL/min 이상에 따라 각각 HS군과 none-HS군으로 나누어 두 군 간의 특성을 비교하였다. 본 연구의 대상자는 총 39명이었으며 HS군은 20명(51.
- 한의학연구원에서 개발한 DTDS를 이용하여 표준화된 혀 영상 및 객관화된 설진 자료를 얻었다. DTDS로 연구대상자의 설첨부에서 설근부까지의 영상을 촬영한 후 전체 혀의 면적 중 설태가 덮인 면적의 비율을 백분율(%)로 환산하여 결과값으로 활용하였다. 김 등13의 연구에 따라 0~29.
- Medira(Neomyth Co., Korea)를 이용하여 피부의 전기저항을 측정하여 체표의 교감신경 활성을 평가하였고 측정값은 Ryodoraku Score로 나타내었다(μA).
- 측정실의 온도는 항상 20 ℃로 일정하게 유지하였으며 체표에 접촉한 금속성 물질은 모두 제거하였다. 手經의 6穴(태연, 대릉, 신문, 양곡, 양지, 양계), 족경의 6혈(태백, 태충, 태계, 속골, 구허, 충양)로 하여 양측 24부위에서 측정하였다. 본 연구에서는 Total AVE 값을 활용하였다.
- 연구대상자를 앙와위로 눕히고 편안한 상태에서 5분간 시행하였고 측정 중 움직이거나 말하지 않도록 하였다. 본 연구에서는 HRV 검사 결과 중 Total Power(TP), Low frequency(LF), High frequency(HF), Low frequency(LF)/High frequency(HF) ratio 값을 활용하였다.
- . 본 연구에서는 HS와 none-HS군 사이에 HRV 검사 중 TP, HF, LF, LF/HF ratio를 비교하였다. 총전력(total power, TP)는 VLF, LF, HF를 포함한 모든 spectrum band에서의 power의 합을 의미하고 자율신경계의 전체적인 활동성을 반영하며24 1,000 msec2 이상을 정상으로 본다25.
- 본 연구에서는 2020년 3월 1일부터 2020년 7월 31일까지 5개월 동안 경희대 한방병원 위장소화내과에 내원한 환자 중 혀의 통증이나 작열감을 주소로 내원한 환자 39명의 초진 환자를 대상으로 하였다. 선정된 39명의 환자는 첫 내원일의 진료기록을 참조하여 USFR 0.1 mL/min 미만과 0.1 mL/min 이상에 따라 각각 HS군과 none-HS군으로 나누어 두 군 간의 특성을 비교하였다. 비자극 타액 분비율 저하군(0.
- 연구대상자들이 호소하는 혀의 통증이나 작열감 이외의 구강 관련 증상, 동반하는 신체 증상(수면, 소화, 대변, 한열, 땀)에 대하여 진료기록을 참고하여 조사하였다.
- 심박수의 박동간 변동을 정량적으로 분석하여 자율신경의 기능을 평가하고 균형정도를 확인하기 위하여 Medicore(Seoul, Korea)에서 제작한 자율신경균형검사기(SA-2000E)를 이용하였다. 연구대상자를 앙와위로 눕히고 편안한 상태에서 5분간 시행하였고 측정 중 움직이거나 말하지 않도록 하였다. 본 연구에서는 HRV 검사 결과 중 Total Power(TP), Low frequency(LF), High frequency(HF), Low frequency(LF)/High frequency(HF) ratio 값을 활용하였다.
- 이에 저자는 경희대 한방병원 위장소화내과에 내원하여 BMS로 진단받은 초진환자 39명을 대상으로 하여, 타액분비저하 소견을 보이는 환자들의 특성을 알아보기 위하여 USFR 0.1 mL/min를 기준으로 0.1 mL/min 이하를 Hyposalivation군(이하 HS군), 0.1 mL/min 미만을 none-Hyposalivation군(이하 non-HS군)으로 나누어11 진료기록 및 검사 결과를 분석, 비교하였다. 본 연구를 통하여 BMS의 임상적 특징 및 접근 방법에 대한 지견을 얻었기에 보고하는 바이다.
- 전체 연구대상자 39명의 성별, 연령(년), 이환기간(개월), 체질량지수(kg/m²), 기저질환 및 복용약물에 대하여 첫 내원일의 진료기록을 참고하여 조사하였다.
대상 데이터
- 본 연구에서는 2020년 3월 1일부터 2020년 7월 31일까지 5개월 동안 경희대 한방병원 위장소화내과에 내원한 환자 중 혀의 통증이나 작열감을 주소로 내원한 환자 39명의 초진 환자를 대상으로 하였다. 선정된 39명의 환자는 첫 내원일의 진료기록을 참조하여 USFR 0.
- 1 mL/min 이상에 따라 각각 HS군과 none-HS군으로 나누어 두 군 간의 특성을 비교하였다. 본 연구의 대상자는 총 39명이었으며 HS군은 20명(51.3%), none-HS군은 19명(48.7%)이었다.
- 한의학연구원에서 개발한 DTDS를 이용하여 표준화된 혀 영상 및 객관화된 설진 자료를 얻었다. DTDS로 연구대상자의 설첨부에서 설근부까지의 영상을 촬영한 후 전체 혀의 면적 중 설태가 덮인 면적의 비율을 백분율(%)로 환산하여 결과값으로 활용하였다.
데이터처리
- p-value is calculated by independent t-test, Mann-Whitney U test, and Fisher exact test.
- p-value is calculated by independent t-test.
- ) 또는 number(%)로 나타내었다. 각 변수 간의 상관성 분석은 Chi-square test, Fisher exact test를 이용하였고, 독립된 군간 비교는 Independent t-test와 Mann-whitney U test를 이용하였다. 모든 통계처리에서 p-value가 0.
이론/모형
- Drainage method12에 따라 연구대상자는 시험관과 연결된 깔때기를 5분 간 턱 밑에 대고 혀를 살짝 내밀어 타액이 깔때기로 흐르게 하였고 측정하는 동안 입안에 고인 타액은 깔때기로 뱉어내고, 종료 시에는 구강 내의 남은 타액을 모두 뱉어내도록 하였다. 시험관에 받아진 타액의 총량을 분당 분비율(ml/min)로 환산하였다.
- 舌診은 한의학 고유의 진단 방법 중 하나로, 본 논문에서는 보다 객관적이고 정량적으로 혀의 상태를 분석하기 위해 디지털 설진기(digital tongue diagnosis system, DTDS)를 활용하였다13. 본 연구에서는 none-HS군과 HS군 모두 無苔로 동일하게 나타났으나 HS군에서 통계적으로 유의하게 설태 비율이 감소하여(p=0.
- 手經의 6穴(태연, 대릉, 신문, 양곡, 양지, 양계), 족경의 6혈(태백, 태충, 태계, 속골, 구허, 충양)로 하여 양측 24부위에서 측정하였다. 본 연구에서는 Total AVE 값을 활용하였다.
- 수치평가척도(numeral rating scale, NRS)를 사용하여 연구대상자들의 주관적인 혀의 통증이나 작열감 정도를 평가하였다. 0은 통증 없음, 1~3은 가벼운 통증, 4~6은 중간 정도의 통증, 7~9는 심한 통증, 10은 견딜 수 없는 정도의 통증으로 구분하여 0에서 10까지의 숫자 중 환자가 느끼는 통증의 정도에 해당하는 숫자를 고르게 한다.
- 심박수의 박동간 변동을 정량적으로 분석하여 자율신경의 기능을 평가하고 균형정도를 확인하기 위하여 Medicore(Seoul, Korea)에서 제작한 자율신경균형검사기(SA-2000E)를 이용하였다. 연구대상자를 앙와위로 눕히고 편안한 상태에서 5분간 시행하였고 측정 중 움직이거나 말하지 않도록 하였다.
성능/효과
- BMS로 인한 혀의 통증이나 작열감을 제외하고 연구대상자들이 호소하는 구강 관련 증상을 조사한 결과 HS군과 none-HS군 모두 ‘구강건조감’이 각각 17건(85%), 10건(52.6%)으로 가장 빈도가 높았다.
- HS군 20명 중 처음 내원 당시 기저질환 및 복용 약물 ‘고혈압 진단 및 약물 복용’과 ‘불면으로 인한 약물 복용’이 각각 7건(35%)으로 가장 빈도가 높았으며, ‘당뇨 진단 및 약물 복용’ 5건(25%), ‘위식도 역류질환 진단 및 약물 복용’ 3건(15%), ‘고지혈증 진단 및 약물 복용’ 2건(10%), ‘갑상선 기능 저하증 진단 및 약물 복용’ 1건(5%), ‘골다공증 진단 및 약물 복용’ 1건(5%), ‘천식 진단 및 약물 복용’ 1건(5%), ‘협심증 진단 및 약물 복용’ 1건(5%)이었다.
- HS군과 None-HS군 간의 설태 비율을 비교한 결과, HS군의 평균 설태 비율은 13.00±9.27%, None-HS군은 평균 설태 비율은 18.95±8.94%로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.049)(Table 4).
- HS군과 None-HS군의 HRV 지표를 비교한 결과, TP 항목은 HS군 1585.54±2926.25, None-HS군 546.61±463.09 이었고, LF 항목은 HS군 431.11±935.72, None-HS군 199.86±271.73이었다.
- HS군과 None-HS군의 양도락 지표인 Total Ave 값을 비교한 결과, HS군은 30.00±19.04, None-HS군은 41.37±20.40(p=0.084)로 유의한 차이가 없었다(Table 3).
- HS군과 None-HS군의 혀의 통증이나 작열감의 정도를 NRS로 비교한 결과, HS군은 6.15±2.37, none-HS군은 3.56±2.48로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.002)(Table 5).
- HS군과 none-HS군, 두 군의 기저질환 및 복용 약물을 조사한 결과 ‘기저질환 및 복용약물 없음’이 HS군에서는 1건(5%), none-HS군에서는 11건(57.9%)로 HS군의 약물 복용 빈도가 현저히 높다.
- HS군의 평균 BMI는 24.08±3.21 kg/m2 , None-HS군의 평균 BMI는 22.57±3.01 kg/m2로 나타났다(Table 1).
- 또한 HS군은 ‘고혈압’과 ‘불면’으로 약물을 복용 중인 경우가 각각 7건(35%)으로 가장 많았다. 그리고 2종류 이상의 약제를 복용하는 경우는 HS군과 none-HS군에서 각각 10건(50%), 2건(10.5%)으로 HS군에서 높았다. 이는 Poon 등8의 연구에서 2종류 이상의 약제를 복용하는 군이 1종류의 약제를 복용하는 군에 비해 USFR이 유의하게 낮다는 결과와 일치하는 바로 BMS 환자의 주요한 USFR 저하 요인 중 하나가 약물 복용임을 추정할 수 있다.
- 또한 혀의 통증과 작열감에 대한 NRS를 비교한 결과 HS군은 6.15±2.37, none-HS군은 3.56±2.48로 통계적으로 유의한 결과(p=0.002)를 보인다.
- 본 논문에서는 HS군과 none-HS군에서 각각의 수치를 비교해본 결과 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보이는 지표는 없었으며 전체 연구 대상 환자의 TP와 LF/HF ratio 값이 참고치 내로, 자율신경 전체적인 활성도 및 균형도 또한 정상으로 보인다. 다만 LF(ms2)는 연구 대상자의 수가 본 연구보다 커진다면 통계적으로 유의하리라 기대될 만큼 낮은 p-value를 보였기 때문에 후속연구를 기대해볼만 하다(Table 2).
- 본 연구에서 TA값은 HS군과 none-HS군에서 각각 30.00±19.04 μA, 41.37±20.40 μA로 측정되어 전반적으로 HS군에서 교감신경의 흥분도가 낮고 대사기능이 떨어진다고 볼 수 있지만 두 군 간의 TA값의 차이의 통계적으로는 유의하지는 않았다.
- . 본 연구에서는 none-HS군과 HS군 모두 無苔로 동일하게 나타났으나 HS군에서 통계적으로 유의하게 설태 비율이 감소하여(p=0.049) BMS 환자군에서 타액 분비 저하가 설태 감소와 관련이 있음을 알 수 있다. 하지만 이는 G Han 등22이 본 논문과 동일하게 DTDS를 활용하여 타액 분비 저하 여부에 따른 구강건조증 환자의 설태 비율을 조사한 결과 타액분비 저하군에서 설태 비율이 낮지만 통계적으로는 유의하지 않다는 보고와는 차이가 있다.
- 연구 대상자 중 HS군의 이환기간은 최소 1개월, 최대 120개월 이상이며, 평균 이환기간은 21.05±29.91개월이었다.
- 연구대상자들이 호소하는 구강 이외의 신체증상을 조사한 결과 HS군과 none-HS군 모두 ‘소화 불량’이 각각 7건(35%), 8건(42.1%)으로 가장 빈도가 높았다.
- 인구사회학적 조사 결과 중 성별, 이환기간, 체질량지수(BMI)는 두 군 간의 두드러지는 차이가 보이지 않았으며 평균 연령은 HS군은 66.85±1 .54세, none-HS군은 57.79±15.20세로 통계적으로 유의한 결과(p=0.042)를 보인다.
- 이는 본 연구에서 사용한 평가 지표인 NRS가 혀의 통증이나 작열감에 대한 주관적인 평가 지표라는 한계로 연구 간 결과의 차이가 나타난 것으로 보인다. 하지만 본 논문에서 평가한 지표 중 통계적으로 가장 유의하게(p=0.002) 나타났으며 이는 타액 분비 감소로 구강 점막이 미세손상에 대해 취약해지고 구강 내 감각 신경 장애를 유발하여10 환자가 주관적으로 호소하는 증상 악화에 의한 것으로 추정된다. 따라서 BMS 환자의 증상 치료 시 적극적으로 구강건조증을 개선하기 위한 임상적 접근이 필요하다.
후속연구
- 본 논문에서는 HS군과 none-HS군에서 각각의 수치를 비교해본 결과 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이를 보이는 지표는 없었으며 전체 연구 대상 환자의 TP와 LF/HF ratio 값이 참고치 내로, 자율신경 전체적인 활성도 및 균형도 또한 정상으로 보인다. 다만 LF(ms2)는 연구 대상자의 수가 본 연구보다 커진다면 통계적으로 유의하리라 기대될 만큼 낮은 p-value를 보였기 때문에 후속연구를 기대해볼만 하다(Table 2). 또한 Momota 등30이 예후 평가 도구로써 제안한 D LF norm, D HF norm, D LF/HF norm 값이 HS군과 none-HS군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 있는지 확인하고 두 군 사이의 치료에 대한 반응 및 예후에 대한 추후연구가 필요하다고 사료 된다.
- 또한 초진 기록 정보를 바탕으로 HS군과 none-HS군의 임상특징을 기술하였기에 치료 과정에서의 SFR 수치 변화에 따른 증상 변화를 확인하기 어려웠으며 선행 논문에서 예후 판정의 지표로 제시한 HRV 지표와의 관련성에 대해 분석할 수 없었다는 한계점이 있다. 따라서 향후 보다 많은 수의 환자를 대상으로 전향적 연구 등이 추가적으로 진행되어야 될 것으로 생각되며 더 나아가 BMS 환자군과 건강인의 타액 분비 저하에 대한 임상적 차이가 존재하는지 등에 대하여 환자-대조군 연구로 발전시켜 나가야 할 것으로 사료 된다.
- 다만 LF(ms2)는 연구 대상자의 수가 본 연구보다 커진다면 통계적으로 유의하리라 기대될 만큼 낮은 p-value를 보였기 때문에 후속연구를 기대해볼만 하다(Table 2). 또한 Momota 등30이 예후 평가 도구로써 제안한 D LF norm, D HF norm, D LF/HF norm 값이 HS군과 none-HS군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 있는지 확인하고 두 군 사이의 치료에 대한 반응 및 예후에 대한 추후연구가 필요하다고 사료 된다.
- 그러나 본 연구는 39명을 대상으로 진행한 소규모 환자군 연구로서, 그 결과가 선행 연구들과 상이한 점이 있어 일반화하기 어렵다. 또한 초진 기록 정보를 바탕으로 HS군과 none-HS군의 임상특징을 기술하였기에 치료 과정에서의 SFR 수치 변화에 따른 증상 변화를 확인하기 어려웠으며 선행 논문에서 예후 판정의 지표로 제시한 HRV 지표와의 관련성에 대해 분석할 수 없었다는 한계점이 있다. 따라서 향후 보다 많은 수의 환자를 대상으로 전향적 연구 등이 추가적으로 진행되어야 될 것으로 생각되며 더 나아가 BMS 환자군과 건강인의 타액 분비 저하에 대한 임상적 차이가 존재하는지 등에 대하여 환자-대조군 연구로 발전시켜 나가야 할 것으로 사료 된다.
- 하지만 이는 G Han 등22이 본 논문과 동일하게 DTDS를 활용하여 타액 분비 저하 여부에 따른 구강건조증 환자의 설태 비율을 조사한 결과 타액분비 저하군에서 설태 비율이 낮지만 통계적으로는 유의하지 않다는 보고와는 차이가 있다. 하지만 본 논문과 질환군의 차이가 있기 때문에 후속 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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