[논문]HFACS를 이용한 항공기사고 분석 사례 연구

한경근; 노요섭

HFACS를 이용한 항공기사고 분석 사례 연구
The Case Study of Aircraft Accident Analysis by HFACS 원문보기

한경근 (한서대학교 항공운항학과) , 노요섭 (한서대학교 항공운항학과)

In this paper, we propose the application of the Human Factors Analysis and Classification System(HFACS) to analyze an aircraft accident data. HFACS is a general human error framework originally developed and tested within the U.S military as a tool for investigating and analyzing the human causes of aviation accidents. It was examined that HFACS reliably accommodate all human causal factors associated with the commercial accidents. We found that the HFACS could be used as a reliable tool for investigating aircraft accidents including a single accident analysis.

* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.

문제 정의

본 연구에서는 Reason의 분류체계에 기본을 두고 항공기 사고조사에 적용하기 위해 고안된 HFACS를 적용하여 항공기 사고의 원인으로 제시된 인적오류를 사례분석을 통하여 재분석하는 방법을 제시하였다.
본 연구에서는 국내 항공기사고조사 최종보고서가 발행된 단일 사고를 사례로 사고 조사보고서의 내용 중 인적요인과 관련이 있는 내용을 HFACS를 이용하여 분석하여그 적용 가능성을 판단해 보았다. 분석에 사용한 항공기 사고사례는 국내 ‘가’항공사의 화물기 사고사례로 오류에 대한 단순분류를 한 후 그 분류내용에 대해 다시 세부 검토를 하여 주요 사고유발요인이 무엇인지 분류하는 방법으로 분석을 수행하였다.
본 연구에서는 선행연구에서 신뢰성과 포괄성이 입증된 HFACS를 이용하여 기존의 항공기사고조사 기록을 분석하고 도출된 결과를 유용한 개입(Intervention)전략의 기본으로 사용할 수 있다는 사실을 사례분석을 통하여 입증하고자 하였다. 연구의 결과 HFACS는 기존 항공기사고조사 DB를 통한 포괄적 분석 뿐만 아니라 단일 항공기 사고 조사의 재분석 등에도 폭 넓게 적용될 수 있음이 입증되었다.
또한 사고기에서 추출한 CVR의 내용을 분석하여 오류에 속하는 요인을 찾아내어 이를 HFACS를 이용하여 분류하였다. 해당 사고는 FDR의 파손으로 CVR의 자료가 사고원인 규명에 중대한 역할을 할 수 있으므로 이에 대한 다양한 분석을 수행하였다.

제안 방법

NTSB와 FAA에 의하여 관리되고 있는 데이터베이스 기록을 사용하여 1990년 1월부터 1996년 12월까지 발생한 CFR Part 121과 135에 적용을 받는 정기항공사의 사고에 대하여 HFACS를 이용하여 인적오류에 대한 분석을 수행하였다. 조사가 완료되고 사고의 원인이 밝혀진 사고에 대한 분석에서, 119건의 사고가 이러한 기준에 부합되었는데 이 중 49건의 사고는 Part 121에 해당되고 75건의 사고는 Part 135에 해당되었다.
군에서 개발된 HFACS 체계가 사업용 항공 사고들과 관련한 근원적인 인적요인 문제들을 분석하는 데 사용될 수 있는지의 여부와 단일 사례에 적용할 수 있는지를 NTSB의 자료와 국내 단일 항공기사고 사례를 이용하여 분석하였다.
또한 사고기에서 추출한 CVR의 내용을 분석하여 오류에 속하는 요인을 찾아내어 이를 HFACS를 이용하여 분류하였다. 해당 사고는 FDR의 파손으로 CVR의 자료가 사고원인 규명에 중대한 역할을 할 수 있으므로 이에 대한 다양한 분석을 수행하였다.
첫 번째 단계는 대범주와 하위범주를 결정하고 두 번째 단계는 그 행위가 오류(Errors)에 속하는지 위반(Violations)에 속하는 지를 결정하고 행위가 오류에 속하는 것으로 분석된 경우 다시 그 오류가 어떠한 성격의 오류인지를 분류하였다. 또한 오류에 직간접적으로 영향을 줄 수 있는 외부의 영향을 분류하여 사고유발요인에 어떻게 작용하였는지를 분석하였다.
분석에 사용한 항공기 사고사례는 국내 ‘가’항공사의 화물기 사고사례로 오류에 대한 단순분류를 한 후 그 분류내용에 대해 다시 세부 검토를 하여 주요 사고유발요인이 무엇인지 분류하는 방법으로 분석을 수행하였다.
분석의 범위는 사고조사보고서의 ‘발견된 사실’과 ‘추정원인’ 부분에서 제시되고 있는 오류로 제한하였고 ‘발견된 사실’ 및 ‘추정원인’에 의해 제시된 인적오류는 3가지 단계로 분류되었다.
분석의 범위는 사고조사보고서의 ‘발견된 사실’과 ‘추정원인’ 부분에서 제시되고 있는 오류로 제한하였고 ‘발견된 사실’ 및 ‘추정원인’에 의해 제시된 인적오류는 3가지 단계로 분류되었다. 첫 번째 단계는 대범주와 하위범주를 결정하고 두 번째 단계는 그 행위가 오류(Errors)에 속하는지 위반(Violations)에 속하는 지를 결정하고 행위가 오류에 속하는 것으로 분석된 경우 다시 그 오류가 어떠한 성격의 오류인지를 분류하였다. 또한 오류에 직간접적으로 영향을 줄 수 있는 외부의 영향을 분류하여 사고유발요인에 어떻게 작용하였는지를 분석하였다.

성능/효과

기존 사고조사보고서에 제시된 ‘발견된 사실’과 ‘추정원인’에서 확인된 인적오류는 15건으로 분류되었고, 이 중 추정원인 3건은 발견된 사실과 중복되어 제외하고 12건을 HFACS 분류체계에 따라 분석한 결과 운영자의 불안전한 행위에 속하는 오류가 7건, 불안전한 행위의 전제조건에 속하는 오류가 5건으로 분류되었다. 그러나 CVR의 자료를 근거로 인지심리학적 분석과 음성심리학적 분석, 시스템분석 등을 수행한 결과 최종보고서와 상이한 견해가 도출되어 사고요인의 규명에 심각한 왜곡을 가져올 수 있는 사고조사보고서상의 내용을 제외하고 HFACS 분류체계에 따라 새로이 재분석한 결과, 운영자의 불안전한 행위에 속하는 오류는 1건, 외부의 영향에 해당하는 불안전한 행위의 전제조건으로 분류되는 오류는 2건으로 분석되었다<;표 2>.
기존 사고조사보고서에 제시된 ‘발견된 사실’과 ‘추정원인’에서 확인된 인적오류는 15건으로 분류되었고, 이 중 추정원인 3건은 발견된 사실과 중복되어 제외하고 12건을 HFACS 분류체계에 따라 분석한 결과 운영자의 불안전한 행위에 속하는 오류가 7건, 불안전한 행위의 전제조건에 속하는 오류가 5건으로 분류되었다.
본 연구에서 수행한 단일 사고의 HFACS 분석의 결과 분석체계로의 적용에 문제점이 발견되지 않았다. 특히 분석의 결과가 기존사고조사보고서의 분석결과와 매우 상이하다는 점은 많은 점을 시사한다고 볼 수 있다.
불안전한 행위(Unsafe Acts)의 다른 부분 중에서 의사결정 오류(Aviation Decision Making Error)와 관련된 사고가 비행기량과 관련된 사고 다음으로 높은 비율(약29%) 로 나타났다. 이러한 비율도 FAR Part 121(25.
7%)에서 모두 유사하게 나타나고 있다. 비행기량에 근거한 오류에 관련된 사고의 비율은 연구에서 조사된 7년 이상의 기간 동안 거의 불변하는 것으로 나타났다. 그러나 1995년과 1996년의 경우 비행기량에 근거한 오류에 관련된 사고는 현저하게 감소된 것으로 나타났다.
본 연구에서는 선행연구에서 신뢰성과 포괄성이 입증된 HFACS를 이용하여 기존의 항공기사고조사 기록을 분석하고 도출된 결과를 유용한 개입(Intervention)전략의 기본으로 사용할 수 있다는 사실을 사례분석을 통하여 입증하고자 하였다. 연구의 결과 HFACS는 기존 항공기사고조사 DB를 통한 포괄적 분석 뿐만 아니라 단일 항공기 사고 조사의 재분석 등에도 폭 넓게 적용될 수 있음이 입증되었다.

후속연구

HFACS는 대용량의 DB를 근거로 한 분석에 의해 유도된 개입전략을 사고의 재발방지를 위한 환류체계(Feed Back System)의 근거로 유용하게 사용할 수 있으며 사고 원인의 발생 경향 등을 파악하는 주요한 자료로 활용될 수 있다고 판단된다.
특히 인적요인의 분석을 중심으로 설계된 HFACS는 보다 진보된 항공 안전 프로그램을 구축하기 위한 토대를 제공할 수 있을 것으로 예상된다. 궁극적으로, HFACS는 개입 프로그램의 객관적인 평가와 미래의 사고 데이터베이스를 개발하기 위한 도구로서 매우 유용하게 이용될 수 있으리라 판단되며 인적요소 사고 데이터의 질과 접근성을 향상시킬 수 있을 것이다.
특히 인적요인의 분석을 중심으로 설계된 HFACS는 보다 진보된 항공 안전 프로그램을 구축하기 위한 토대를 제공할 수 있을 것으로 예상된다. 궁극적으로, HFACS는 개입 프로그램의 객관적인 평가와 미래의 사고 데이터베이스를 개발하기 위한 도구로서 매우 유용하게 이용될 수 있으리라 판단되며 인적요소 사고 데이터의 질과 접근성을 향상시킬 수 있을 것이다.

핵심어

질문

논문에서 추출한 답변

HFACS는 왜 개발되었는가?

HFACS (Human Factors Analysis and Classification System)은 인적오류의 분석을 보다 용이하게 하기 위하여 개발되었다. HFACS는 이미 일어난 사고의 조사와 분석시스템에 대한 보조시스템으로서 활용되었다.

항공기사고의 인적오류를 조사하는 방법은 무엇인가?

항공기사고의 인적오류를 조사하는 방법은 사고(Accident) 및 준사고(Incident) 데이터를 분석하는 것이다. 불행하게도 대부분 사고보고 시스템은 인적오류의 이론적 체계에 근거하고 있지 않다.

HFACS는 인적과실을 어떤 범주로 나누는가?

HFACS는 인적 과실을 네 가지 범주로 나누고 있다. 대분류는 운영자의 불안전한 행위, 불안전한 행위의 전제조건, 불안전한 감독, 조직의 영향력 등으로 나누어지며 각각의 대분류는 하위분류로 세분화되고 세부 분류별로 구체적인 사례(원인요소)가 정의될 수 있다<표 1>. 원인요소의 코딩과정(Coding Process)에는 관련 전문가가 참여하였으며 Wiegmann의 연구에서는 119건의 민간항공기 사고에서 319개의 원인요소를 도출하였다[4].

내보내기 구분	파일저장 인쇄 메일전송
구성항목	기본정보 상세정보 관리번호, 논문명, 저널/프로시딩명, 저자 , 발행년, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, 발행기관 관리번호, 논문명, 대등논문명, 저자 , 저널/프로시딩명, 발행기관, 발행년, 발행언어, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, ISBN, ISSN, 주제분야, 키워드, 초록(한글), 초록(영문), 저자(소속기관)
저장형식	Text(ASCII format) Excel format RefWorks Direct Export RIS format (for Reference Manager, ProCite, EndNote), Scholar's Aids, Mendeley
메일정보	받는사람 (필수) @ 보내는사람 (선택) @ 제목 내용 KISTI 검색결과 이메일 서비스
안내	총 건의 자료가 검색되었습니다. 다운받으실 자료의 인덱스를 입력하세요. (1-10,000) 검색결과의 순서대로 최대 10,000건 까지 다운로드가 가능합니다. 데이타가 많을 경우 속도가 느려질 수 있습니다.(최대 2~3분 소요) 다운로드 파일은 UTF-8 형태로 저장됩니다. 파일의 내용이 제대로 보이지 않을실 때는 웹브라우저 상단의 보기 -> 인코딩 -> 자동선택 여부를 확인하십시오. ~ Text(ASCII format) Excel format

연합인증

HFACS를 이용한 항공기사고 분석 사례 연구
The Case Study of Aircraft Accident Analysis by HFACS 원문보기

Abstract ▼ AI-Helper

AI 본문요약
AI-Helper

문제 정의

제안 방법

성능/효과

후속연구

질의응답

이 논문을 인용한 문헌

관련 콘텐츠

원문 보기

이 논문과 함께 이용한 콘텐츠

AI-Helper ※ AI-Helper는 오픈소스 모델을 사용합니다.

선택된 텍스트

연합인증

HFACS를 이용한 항공기사고 분석 사례 연구 The Case Study of Aircraft Accident Analysis by HFACS 원문보기

Abstract ▼ AI-Helper

AI 본문요약 엑셀 다운로드 AI-Helper

문제 정의

제안 방법

성능/효과

후속연구

질의응답

이 논문을 인용한 문헌

관련 콘텐츠

원문 보기

이 논문과 함께 이용한 콘텐츠

AI-Helper ※ AI-Helper는 오픈소스 모델을 사용합니다.

선택된 텍스트

HFACS를 이용한 항공기사고 분석 사례 연구
The Case Study of Aircraft Accident Analysis by HFACS 원문보기

AI 본문요약
AI-Helper