초록 ▼

제1장 서 론

I. 연구의 배경 및 목적

국민건강보험의 목적은 헌법 제36조 제3항에 따라 국민의 보건에 관한 국가의 보호를 구현하기 위한 것이며, 이를 위해 모든 국민에게 국민건강보험의 가입을 강제하고, 법정된 기준에 따라 보험료를 산정하여 강제로 징수하며, 보험급여의 기준도 법정하여 보험재정의 수지를 맞추도록 규율하고 있다. 즉 국민건강보험제도는 건강보험재정의 안정과 요양급여자의 수혜범위 간 조화를 통하여 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진케 함을 목적으로 한다고 해석할 수 있으며, 건강보험 요양급여기

제1장 서 론

I. 연구의 배경 및 목적

국민건강보험의 목적은 헌법 제36조 제3항에 따라 국민의 보건에 관한 국가의 보호를 구현하기 위한 것이며, 이를 위해 모든 국민에게 국민건강보험의 가입을 강제하고, 법정된 기준에 따라 보험료를 산정하여 강제로 징수하며, 보험급여의 기준도 법정하여 보험재정의 수지를 맞추도록 규율하고 있다. 즉 국민건강보험제도는 건강보험재정의 안정과 요양급여자의 수혜범위 간 조화를 통하여 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진케 함을 목적으로 한다고 해석할 수 있으며, 건강보험 요양급여기준은 이러한 목적 실현의 방안으로 기능한다.

건강보험 요양급여기준이란 보험혜택을 받을 수 있는 범위를 의학적 근거에 기반하여 규정한 것으로, 그 법적 근거는 국민건강보험법과 동법 시행령 및 시행규칙, 그리고 역시 국민건강보험법에 근거하여 제정된 부령인 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이며, 보다 구체적이고 세부적인 기준은 보건복지부 고시로 운영되고 있다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이 2000년에 제정된 이후 이에 근거한 고시의 요양급여기준은 매년 수회 개정되어 왔는데, 그 규범구조가 복잡하고 체계적 정합성이 부족한 측면이 지적되고 있다. 이에 요양급여기준의 법적 근거와 체계 및 관련 제도 전반을 검토하여 그간 제기된 문제점을 개선하고 국민보건 향상과 사회보장 증진에 기여하며 건강보험재정의 안정을 도모할 수 있는 요양급여기준제도가 운영될 필요성이 크다. 구체적으로는 환자와 의료기관에게 안정적인 의료환경을 제공하고, 심사기관에게는 심사의 편의와 정확성을 담보할 수 있는 요양급여기준이 윤영되어야 하며, 이를 위해서는 요양급여기준이 구체적이고 명확하게 규정될 필요가 있다. 또한 전문성과 가변성이 큰 의료 영역의 문제이기 때문에 요양급여기준이 의료현실과 괴리되지 않고 이해관계자를 고려하며 그들의 의사를 반영할 수 있는 절차를 통해 규정되어야 한다.

이 연구는 이러한 문제의식과 필요성을 인식하고 요양급여기준이 신뢰성과 전문성을 제고할 수 있도록 요양급여기준의 운영과 관리에 대한 전반적이고 체계적인 기반을 마련하고 자 하는데 그 목적이 있다. 그러나 요양급여기준에 대한 문제는 매우 광범위하고 전문적인 영역이기 때문에 세부적이고 전문적인 사항까지 이 연구에서 다룰 수는 없을 것이며, 요양급여기준제도에 대한 법적 근거와 체계 및 절차의 문제점과 개선방안을 살펴보는 것을 연구의 주된 대상으로 삼고자 한다. 이에 대한 검토와 개선방안의 제시를 통해 요양급여기준을 합리화하고 나아가 건강보험의 보장성을 강화하여 건강보험제도의 지속가능하고 미래지향적인 발전방향을 마련하는 기초자료로서 기여할 수 있을 것이다. 특히 모든 국민이 이해 당사자인 요양급여기준의 효율적 관리를 위한 사회적 공감대를 형성하고 체계적인 기준설정을 위한 법적 근거와 절차를 마련하는데 기여하는 것이 이 연구의 궁극적인 목적이다.

목차 Contents

• 표지 ... 1
• 제출문 ... 2
• 목차 ... 3
• 제1장 서 론 ... 6
• I. 연구의 배경 및 목적 ... 6
• II. 연구의 범위 및 방법 ... 7
• 제2장 건강보험 요양급여기준 현황 분석 ... 8
• I. 요양급여기준의 의의 ... 8
• 1. 요양급여기준의 개념 및 기능 ... 8
• 2. 요양급여기준의 유형 ... 9
• II. 요양급여기준의 변천사 ... 11
• III. 요양급여기준의 현황 ... 15
• 1. 요양급여기준의 현황 ... 15
• 2. 요양급여 우선순위 결정기준 ... 15
• 제3장 외국의 건강보험 요양급여기준제도 분석 ... 18
• I. 일본 ... 18
• 1. 급여결정과정 ... 18
• 2. 진료보수와 산정조건 ... 19
• 3. 혼합진료 금지 제도 ... 20
• II. 대만 ... 23
• 1. 급여체계 및 급여 결정과정 ... 23
• 2. 급여제한 ... 25
• III. 독일 ... 27
• 1. 급여체계 ... 27
• 2. 급여 수가 결정 ... 29
• IV. 미국 ... 30
• 1. 급여기준 및 급여 결정과정 ... 30
• 2. 메디케어의 비급여 서비스 ... 33
• V. 외국의 건강보험 요양급여기준제도의 시사점 ... 40
• 제4장 건강보험 요양급여기준제도 분석 ... 42
• I. 요양급여기준의 법적 근거와 체계 ... 42
• 1. 요양급여기준에 관한 법체계 ... 42
• 2. 연혁 ... 50
• II. 요양급여기준의 결정절차 ... 52
• 1. 요양급여 결정절차 ... 52
• 2. 요양급여기준 결정절차 ... 54
• III. 현행 요양급여기준제도의 문제점 ... 58
• 1. 요양급여기준의 법적 근거 및 체계의 문제점 ... 58
• 2. 요양급여기준 결정절차의 문제점 ... 59
• 제5장 효율적인 건강보험 요양급여기준 운용을 위한 개선방안 ... 62
• Ⅰ. 요양급여기준의 법적 근거 및 체계의 개선 ... 62
• 1. 법적 근거와 체계의 정비 ... 62
• 2. 요양급여기준의 통합과 체계적 관리를 통한 명확성 확보 ... 62
• Ⅱ. 요양급여기준 결정절차의 개선 ... 63
• 1. 절차의 효율성 확보 ... 63
• 2. 정보공개 및 절차의 투명성 강화 ... 64
• 3. 이해관계자의 참여강화를 통한 급여기준의 개선 ... 64
• 제6장 결 론 ... 66
• 참고문헌 ... 69
• 부록 ... 72
• 국민건강보험법 ... 72
• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ... 73
• 행위·치료재료 등의 결정 및 조정 기준 ... 89
• 약제의 결정 및 조정 기준 ... 94
• 끝페이지 ... 97