[논문]두개강내 뇌동맥류에서 수술적 합병증 및 치료

한종우; 황수현

문제 정의

본원 신경외과에서 최근 10년간 경험하였던 뇌동맥류수술 환자중 특이한 합병증이 병발 하였던 환자에 대한 흥미있는 증례를 언급하고, 치료의 최신지견을 문헌고찰하여 발표하고자 한다.
지주막하 출혈환자의 약 40∼70%정도에서 뇌혈관조영술상 뇌혈관연축 소견이 관찰되며 약 20∼30% 정도에서는 임상경과중 뇌혈관 연축에 의한 지연성 허혈성 신경 결손에 의한 증상이 발현된다고 한다¹⁴⁾. 본원에서 치료한 뇌동맥류 환자중에 합병증의 증례와 치료방법에 대하여 분석하고자 한다.
뇌동맥류 환자의 수술적 합병증들은 1) 재출혈, 2) 수술중 조기 출혈, 3) 뇌혈관조영에서 놓쳤던 동맥류, 4) 뇌혈관연축등을 대표적으로 들 수 있다. 이에 대한 발생빈도, 문헌고찰, 증례, 예방과 치료를 분석하여 예후를 좋게 하는데 도움을 주고자 하였다. 합병증에 대한 발생을 감소시키고, 발생하였을 때 적극적인 치료 방법을 시행하기 위하여 합병증들에 대한 이해가 필요하다.

가설 설정

B：Right carotid angiogram on post-operation day 6 showing vasospasm in diffused cerebral artery. C：Right carotid angiogram after papaverine infusion showing dilatant cerebral artery.

제안 방법

반복적인 혈관조영에서 동맥류를 찾게되는 위치는 전교통동맥, 중뇌동맥, 후하 소뇌동맥에 빈번한 것으로 보고되고있다. 본원의 증례4)은 첫 혈관조영에서 우측의 후교통동맥류로 진단받고(Fig. 4A) 수술을 시행하였으나, 수술 후 10일째 전두엽에 뇌실질혈종이 관찰되어(Fig. 4B) 반복적인 뇌혈관조영을 시행하여 말단 전뇌동맥류(distal ACA aneurysm)가 발견되어 수술을 시행하였다(Fig. 4C). 증례5)는 57세 남자 환자로 7년 전 본원에서 우측 전맥락동맥류로 수술 받고, 농사를 짓고 지내오던중 갑작스런 의식 저하를 주소로 내원 하였다.
이외의 합병증들도 있을 수 있지만 대표적인 합병증가 최근의 치료 방법들을 언급하였다. 미세현미경의 사용으로 동맥류의 수술적 수기는 보편화되고 예후를 향상시키는데 기여하였다.
9%)명의 불완전 동맥류 결찰을 보고하였다. 잔여 동맥류를 5등급으로 분류하였는데, 등급 Ⅰ：경부 크기의 50%이하 경부가 남았을 정도, 등급 Ⅱ：경부 크기의 50%이상 경부가 남았을 정도, 등급 Ⅲ：다엽성(multilobulated) 낭(sac)에서 잔여 엽(lobe)을 남겼을 정도, 등급 Ⅳ：동맥류 크기의 75%이하 잔여 낭을 남겼을 정도, Ⅴ：동맥류 크기의 75%이상 잔여 낭을 남겼을 정도로 분류 하였다. 이에 따라 분류하면 경부의 일부만 남겼던 경우가 단지 4%(등급 Ⅰ＝8명, 등급 Ⅱ＝4명)이며, 경부와 낭을 함께 남겼던 경우가 1.
7B). 환자는 뇌혈관조영으로 혈관연축이 확인되어 파파베린을 이용한 화학적 뇌혈관 성형술을 시행하였다. 혈관내 치료 후 뇌혈관의 확장을 관찰할 수 있었고 증상의 호전을 보였다(Fig.

대상 데이터

파열시 공간 확보를 위하여 뇌의 일부를 제거하는 방법은 예후가 좋지 않다. 본원에서 경험한 예는 70세의 고령의 여자환자로 의식 저하(H-H grade：Ⅲ)를 주소로 내원 하였다. 전산화단층 소견상 우측 측두엽 내측과 상부안장와(suprasellar cistern)에 지주막하출혈과 전반적인 뇌부종이 관찰되었다(Fig.
고식적인 방법으로는 두개골을 넓게 제거하거나 뇌엽절단술을 시행한다. 본원의 증례6)은 59세 환자로 전교통동맥류 수술 후 의사소통이 가능하다가(Fig. 6A) 뇌혈관연축에 의하여 좌측 동공의 산대가 수술후 7일째 발생하여(Fig. 6B), 전측두골 제거를 시행하여 뇌압의 감압을 시도 하였으나 전반적인 뇌혈관의 연축은 결국 치료되지 않았다(Fig. 6C). 증례7)는 42세 환자로 전교통동맥류의 수술 시행후 6일째 양안의 동공 산대가 관찰되어 뇌전산화단층촬영(Fig.
본원의 증례에서는 주로 수술전 세발(shaving)중에 재출혈 하는 경우가 많았고, 뇌혈관 조영술중에 발생하는 경우가 종종 있었다. 증례1)의 경우는 56세 여자 환자로 내원시에는 Hunt-Hess(H-H)grade가 Ⅰ이었는데, 뇌전산화단층촬영 소견상 지주막하출혈이 관찰되어(Fig. 1A) 시행한 뇌혈관 조영에서 좌측 후교통동맥에 후외측 방향을 가진 5mm크기의 낭형의 동맥류였다(Fig. 1B). 환자는 세발중에 호홉중지와 뇌간반사소실로 심폐소생술을 시행하였으며, 전산화단층촬영 소견상 지주막하출혈의 양이 증가하였고(Fig.
1C), 뇌실내 출혈이 관찰되어서 뇌실외배액술을 시행하였으나 환자는 사망하였다. 증례2)의 경우는 내원시 두통을 주소로 내원하였는데 H-H grade가 Ⅰ이었으며, 뇌전산화단층촬영 소견상 주로 좌측 실비우스열(sylvian fissure)에 지주막하출혈이 관찰되었다(Fig. 2A). 뇌혈관촬영 소견상 전교통동맥에 전방향의 6mm 크기의 동맥류가 발견되었다(Fig.
4C). 증례5)는 57세 남자 환자로 7년 전 본원에서 우측 전맥락동맥류로 수술 받고, 농사를 짓고 지내오던중 갑작스런 의식 저하를 주소로 내원 하였다. 우측 전측두엽의 뇌실질 혈종을 보였으며(Fig.
6C). 증례7)는 42세 환자로 전교통동맥류의 수술 시행후 6일째 양안의 동공 산대가 관찰되어 뇌전산화단층촬영(Fig. 7A)과 혈관조영을 시행하였다(Fig. 7B). 환자는 뇌혈관조영으로 혈관연축이 확인되어 파파베린을 이용한 화학적 뇌혈관 성형술을 시행하였다.

성능/효과

그 원인은 최초의 지주막하 출혈(16%), 재출혈(18%)과 뇌혈관연축(15%)등이다⁶⁾. 가장 중요한 수술 후 합병증은 지연성허혈(뇌혈관 연축：수술 환자의 20%)이며 지주막하출혈을 보였던 65세 이상의 환자에서 수술수기의 발달은 사망률을 52%에서 41%로 감소시켰다⁶⁾. 예후를 향상시키기 위해서는 합병증의 분석 및 치료에 대한 관심을 기울여야한다.
5C), 반복 혈관조영과 수술을 권유 하였으나 보호자가 거부하였다. 내원시 시행한 혈관조영을 재검토 결과는 측면혈관조영에서 우측 후교통동맥류의 파열을 의심 할 수 있었다.
수술전의 합병증으로는 재출혈이 가장 치명적이며, 조기 수술을 시행하지만 전원중이나, 뇌혈관 촬영술 시행 중에 언제나 발생 할 수 있다. 수술 중이나, 후의 합병증들은 미세현미경 수술 및 치료약제의 발달로 치료의 결과는 많이 개선되었다. 최초의 지주막하 출혈로 살아남는 환자들중 약 10∼20%가 뇌혈관 연축에 의한 지연성 허혈성 신경 결손으로 좋지 않은 임상경과를 밟게 되는데 이러한 뇌혈관 연축은 최초의 지주막하 출혈후 약 4∼5일이 경과한 다음부터 나타나기 시작하여 1주일 정도 경과된 즈음에 가장 심하였다가 2∼3주가 지나면 다시 회복되는 것으로 알려져 있다¹⁾⁴⁾.
내경동맥의 이완확장 부위가 절개된 소견을 관찰할 수 있었다. 수술후 21일 째 시행한 단층촬영소견은 우측 측두엽의 경색 이외에는 특이소견은 관찰 되지 않았으나(Fig. 3C), 환자는 의식을 회복할 수 없었다.
증례5)는 57세 남자 환자로 7년 전 본원에서 우측 전맥락동맥류로 수술 받고, 농사를 짓고 지내오던중 갑작스런 의식 저하를 주소로 내원 하였다. 우측 전측두엽의 뇌실질 혈종을 보였으며(Fig. 5A), 혈관조영에서는 새로운 우측 중뇌동맥류가 관찰되어서(Fig. 5B) 수술을 시행하였으나 수술 후 10일 째 우측 전측두부에 경막하혈종과 전두엽의 뇌실질혈종이 관찰되어(Fig. 5C), 반복 혈관조영과 수술을 권유 하였으나 보호자가 거부하였다. 내원시 시행한 혈관조영을 재검토 결과는 측면혈관조영에서 우측 후교통동맥류의 파열을 의심 할 수 있었다.
환자는 수술중에 실비우스열을 절개하고 상부안장와의 개봉후에 전두엽의 견인시에 동맥류가 파열되었다. 이중 흡입기를 이용하여 출혈위치를 확인하려고 하였으나 가능하지 않아서, 임시클립을 이용하여 내경동맥의 기시부를 결찰 하였으나 계속적인 출혈을 보여 영구 클립 3개를 이용하여 지혈을 할 수 가 있었다. 내경동맥의 이완확장 부위가 절개된 소견을 관찰할 수 있었다.
환자는 뇌혈관조영으로 혈관연축이 확인되어 파파베린을 이용한 화학적 뇌혈관 성형술을 시행하였다. 혈관내 치료 후 뇌혈관의 확장을 관찰할 수 있었고 증상의 호전을 보였다(Fig. 7C).
2C). 환자는 뇌동맥류의 경부결찰술과 뇌실외배액술을 시행하였고, 수술후 2주째 시행한 뇌전산화단층촬영 소견상 뇌실내출혈과 지주막하출이 완전히 제거되었다(Fig. 2D). 환자는 수술 후 20일째 신경결손 없이 퇴원할 수 있었다.
2D). 환자는 수술 후 20일째 신경결손 없이 퇴원할 수 있었다.

후속연구

하지만 사망하거나 신경학적 결손을 남기는 환자는 아직도 적지 않은 이유는 수술전후의 합병증들에 기인한다. 환자의 전반적인 예후를 향상시키기 위해서 합병증을 줄이고, 발생하였을 때는 적극적인 치료가 필요하겠다.

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