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문제 정의
- 그러나 집중적인 중재 후 30~38%로 손씻기가 증가하였다고 하였다(8, 16). Khatibe 중환자실에서 호흡기간호 전문가의 손씻기와 장갑 사용을 증진시킬 목적으로 인공호흡기에 손씻기 경고 라벨을 부착의 효과를 조사하였다. 라벨 붙이기 전에 손씻기 및 장갑 사용을 위한 교육을 실시하였고 라벨을 붙인 후 4주 후 다시 교육을 하였다.
- 본 연구는 중환자실에서의 인공 호흡기 관련 폐렴의 감염률을 저하시키기 위하여, 2000년 3월 1일~10월 31일까지 S대학 병원의 5개 중환자실(내외과계, 호흡기계, 조산아, 소아중환자실)을 대상으로, 인공호흡기 관련 폐렴발생의 주요 요인을 파악하여 개발된 기도 흡인간호 프로토콜 개발과 적용을 통해 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 본 연구는 중환자실에서의 흡인간호와 인공호흡기 관리에 대한 프로토콜을 개발, 적용함으로써, 손씻기 수행도를 증가시키고, 긍극적으로는 중환자실에서의 인공호흡기 관련 폐렴 발생률을 저하시키는 것을 목적으로 하며 구체적인 목표는 다음과 같다.
- 다음과 같다. 우선, 흡인에 필요한 기구와 장비가 준비되었는지 확인한다. 표준화된 방법으로 손씻기를 시행한다.
- 이에 본 연구는 중환자실 환자 간호의 표준화된 무균적 흡인간호와 인공호흡기 회로 관리의 프로토콜을 개발하여, 손씻기 수행을 증진시키고 올바른 흡인간호 행위와 인공호흡기 회로관리를 유도함으로써, 궁극적으로 중환자 간호의 질을 높이고자 수행되었다.
제안 방법
- 2000년 5월에서 7월까지 손씻기, 인공호흡기 회로관리, 흡인방법에 대해 중환자실 감염관리 프로토콜을 video로 제작하였다. 손씻기와 감염관리의 중요성에 대한 표어와 포스터를 제작하여 각 중환자실에 부착하였다.
- 프로토콜을 개발하여 교육을 시행한 뒤 2000년 10월 1일부터 10일에는 사후 관찰조사를 동일한 항목으로 다시 시행하였다. 관찰자는 각 중환자실의 주임간호사가 하였으며, 관찰조사대상자는 자신이 대상자임을 모르도록 하여 수행하였다
- 소아인 경우에는 feeding용 tube를 이용하도록 한다. 또한 기관내 흡인을 위한 첨적액 용액은 사용하기 직전 5cc 이하 주사기에 생리식염수를 담아 사용하도록하고, 점적용 주사기를 자주 교환하도록 하였다.
- 물받이(Water trap)의 물을 비울 때에는 오염된 suction catheter 수집통에 버리도록 하였고, 인공호흡기 회로를 환자로부터 분리했을 경우 호흡기회로의 오염 방지를 위해 ventilator sufport arm에 걸쳐놓도록 하였다. 또한 연결관을 아래로 향하게 하며 바닥에 닿지 않게 하였다.
- 본 연구가 시행된 2000년 4월부터 10월까지의 중환자실에서의 인공호흡기관련 폐렴 발생률을 1999년 4월부터 10월까지의 발생률과 비교하였다. 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 1,000 ventilator-days 당 건수(number of case)로 제시하였다.
- 본 연구의 프로토콜에서는 인공호흡기 회로 교환주기는 문헌에 제시된 결과를 토대로 5~7일마다 하였으며 기존의 여러 연구에서 변수로 확인된 인공호흡기 가습기, 물받이통, 인공호흡기 회로내 고인물의 관리외에, 기도흡인시 같이 사용되는 앰부백의 관리, 인공호흡기 사용후의 소독과 인공호흡기회로를 환자에게서 분리시 오염의 기회를 최소화 시키는 내용을 프로토콜에서 정하여 적용하였다. 본 중재에 대한 VAP 감소 효과는 뚜렷하게 나타나고 있다.
- 앰부는 사용 후 오염방지를 위해 꼭지방향은 바닥에닿지 않게 하면서 아래로 향하게 하고 기도 흡인 후는 알코올 솜으로 닦도록 하였다. 사용중인 앰부는 인공 호흡기 회로 교환시 함께 교환하고 육안으로 오염이 확인 될 때에는 즉시 교환하도록 하였다.
- 176명을 대상으로 하였다. 사전 조사는 2000년 4월 1일~10일 그리고 사후 조사는 2000년 10월 1일~10일에 걸쳐 진행되었으며 손씻기 수행 횟수, 근무유형별 손씻기 횟수의 차이, 손씻기가 적은 이유, 손소독제 부작용 등에 대한 자료수집을 하였다.
- 표준화된 방법으로 손씻기를 시행한다. 소독된 polyglove를 착용하고 일회용 suction catheter를 다루도록 한다. catheter의 세척용으로는 생리식염액 20cc 앰플을 사용하도록 한다.
- 손씻기 수행에 관한 직접관찰조사는 5개 중환자실에서 무작위로 3명씩 총 15명을 대상으로 이루어졌으며, 2000년 4월 1일~10일에 걸쳐 손씻기 수행도, 손씻는 시간, 비누와 소독제 사용률, 손씻기 방법의 정확도에 대해 사전 관찰조사하였다. 프로토콜을 개발하여 교육을 시행한 뒤 2000년 10월 1일부터 10일에는 사후 관찰조사를 동일한 항목으로 다시 시행하였다.
- 전체 중환자실 176명 간호직원에게 개발된 video를 이용하여 흡인방법. 손씻기, 인공호흡기 회로관리법 에 대한 교육을 실시하였다. 구체적인 교육내용은 다음과 같다.
- 손씻기는 '감염관리실 제공 손씻기 지침서에 근거하여 손씻기를 위한 준비, 손씻는 방법, 손씻기 유의사항에 대한 내용을 포함한 포스터 및 video를 제작하여 활용하였다. 손씻는 순서는 보석류를 제거한 후흐르는 물에 손을 적시고, 손을 팔꿈치 보다 낮게 유지하면서 비누나 소독제를 바르고 손가락, 손바닥, 손등, 손목, 팔뚝, 손톱 밑의 순서로 적어도 10~15초간 비비면서 흐르는 물에 씻도록 하였다.
- 손을 통한 미생물의 전파 우려가 적은 일상적인 간호행위인 투약, 침상정리 및 line정리, 각종 기구정리, 미생물 오염이 가능한 오염기구를 만진 후(소변 계량기, 분비물통 등)에는 비누와 물만 이용하여 손씻기를 하도록 하였다.
- 수술 정맥관 삽입, 도뇨관 삽입, 침습성 도구 이용시술시, 고위험 환자군 즉, 면역 장애자, 피부계 손상자, 노인, 신생아 지속적인 항미생물 효과가 필요한 경우, 격리실 또는 다약제 내성을 보이는 균에 감염된 환자를 간호한 후, 미생물 sources와의 접촉 후(체액, 점막 분비물)에는 반드시 소독제를 이용하여 손씻기를 하도록 하였다. 특히 polyglove는 손씻기의 대체를 할수 없으며, glove 착용 전에도 반드시 손씻기 시행하고 시행 후에도 glove를 벗은 후 반드시 손씻기를 하도록 하였다.
- 인공호흡기 회로 내에 고인 분비물이 인공호흡기 가습기쪽으로 역류되지 않도록 하고, 인공호흡기 사용 후에는 인공호흡기 몸체를 반드시 100배로 희석된 CDQ 용액으로 세척하도록 하였다.
- 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 1,000 ventilator-days 당 건수(number of case)로 제시하였다.
- 대해 사전 관찰조사하였다. 프로토콜을 개발하여 교육을 시행한 뒤 2000년 10월 1일부터 10일에는 사후 관찰조사를 동일한 항목으로 다시 시행하였다. 관찰자는 각 중환자실의 주임간호사가 하였으며, 관찰조사대상자는 자신이 대상자임을 모르도록 하여 수행하였다
대상 데이터
- 사전 조사에는 135명, 사후조사에는 129명의 간호사가 응답하였다.
- 손씻기 수행에 관한 자가보고는 5개 중환자실 간호사 176명을 대상으로 하였다. 사전 조사는 2000년 4월 1일~10일 그리고 사후 조사는 2000년 10월 1일~10일에 걸쳐 진행되었으며 손씻기 수행 횟수, 근무유형별 손씻기 횟수의 차이, 손씻기가 적은 이유, 손소독제 부작용 등에 대한 자료수집을 하였다.
- 또 다른 연구자는 중환자실 직원을 대상으로 두차례의 교육 프로그램을 실시하였는데, 각 교육 전 · 후에 손씻기를 관찰하여 시간을 측정하였고 감염율을 조사하였다. 손씻기는 4% Chlorhexidine gluconate를 사용하였다. 그 결과 1 차 교육 전 · 후에는 감염률이 30% 이상에서 12%로, 2차 교육 전 .
데이터처리
- 0을 이용하여 분석하였다. 손씻기 수행의 자가보고 설문의 각 문항은 백분율을 구하였고, 직접관찰을 통한 손씻기 수행도와 인공호흡기관련 폐렴의 발생률은 카이제곱 검정과 T-test를 이용하여 유의성을 검증하였다. 유의수준 P값은 0.
성능/효과
- (1) 중환자실에서의 간호직원의 손씻기 수행도가 증가한다.
- (2) 중환자실에서의 흡인간호와 인공호흡기 회로관리가 표준화된다.
- (3) 중환자실에서의 인공호흡기 관련 폐렴 발생률이 감소한다.
- 1. 직접적인 관찰을 한 결과 중재를 적용한 후에는 기도흡인전, 후로 손씻기 수행도가 유의하게 향상 되었다 (p<0.05).
- 2. 감염관리 프로토콜 중재 적용후 손씻는 시간이 유의하게 향상되었다(p<0.05)
- 3. 감염관리 프로토콜 중재 적용후 비누와 소독제 사용률이 유의 하게 향상되었다(p<0.05).
- 4. 감염관리 프로토콜 중재 적용후 손씻는 방법의 정확도가 유의하게 증가하였다(p<Q05).
- 5. 감염관리 프로토콜 중재 적용후 적용전보다 설문조사 결과 손씻기에 관한 인식도가 증진되었다. 특히 손씻기로 인한 피부의 부작용을 줄이기 위해 기존의 손씻기 세제대신 손보호제가 포함되고 피부부작용을 줄이는 다양한 손소독제를 새로이 사용하게 되었다.
- 6: 흡인셋트를 이용했던 기존의 흡인방법대신 도입한 흡인 프로토콜에 입각한 흡인방법과 인공호흡기회로 관리법이 새로운 프로토콜로 시행되면서 정착되었다.
- 7. 적용 전과 후 VAP 발생률은 내 · 외과계중환자실에서 15.63건/1,000 ventilator-days (1999년 4월-8월)에서 723건/1,000 venhlatoiJdays(2000년 4월-10월)로 감소하였으며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
- 1%로 감소되었다고 보고하였고, Mahk는 신생아 중환자실에서 VRE의 연구에서 VRE 전파 경로를 조절하는 광범위한 감염통제 방법을 제공하기 위해 VRE 양성, VRE 음성과 VRE에 노출된 신생아 그룹으로 나누어 각각 직원과 기구를 분리한 후 환자 접촉 전후의 손씻기, 장갑과 가운 착용을 교육하고 수행하였다. 결과 33명(40.2%)의 신생아가 VRE에 노출되었고, 감염통제 후 VRE 집락화가 67%에서 7%로 감소하였다고 하였다(5, 20, 23).
- 라벨 붙이기 전에 손씻기 및 장갑 사용을 위한 교육을 실시하였고 라벨을 붙인 후 4주 후 다시 교육을 하였다. 결과 손씻기는 46%에서 96%로, 장갑 착용은 43%에서 93%로 증가하였다. Khatib 등은 인공 호흡기에 붙이는 라벨과 같은 간단한 방법으로도 손씻기와 장갑 사용을 증진시킬 수 있고, Feed-back이 중요하다고 하였다⑹.
- 93%였다. 또한 과반수 이상이(61.2%, 57%) 소독제 사용후 부작용을 경험했다고 응답하였고, 부작용을 경험한 소독제 종류는 betadine이(89%) 가장 많았다. 부작용의 증상으로 갈라짐, 거칠어짐, 따가움 등을 들었다.
- 본 연구에서는 새로운 흡인간호 프로토콜을 중환자실 간호사에게 중재적용한 결과 VAP율을 떨어드리는 효과를 보여주었다. 단, 본 자료는 5개의 중환자실 중 내과계중환자실과 외과계중환자실만을 대상으로 조사된 것이며, 조사기간도 실시 전인 1999년의 경우 4월에서 8월까지로 조사되었다는 테 제한점은 있으나 ventilator day rate을 통해 분자 및 분모 표준화가 이루어진 자료이므로 해석상의 문제는 없다고 판단된다.
- Tumer는 많은 의료진들이 장갑을 착용하면 손을 씻을 필요가 없다고 생각하나 장갑 착용의 유무와 상관없이 손씻기는 환자접촉 전후에 시행되어야 하며, 장갑이 온전하여 장벽의 역할을 한다고 해도 투과성의 위험이 있다고 하였다(4). 본 연구에서도 사전조사시 장갑착용으로 손씻기를 안해도 된다고 생각하여 손씻기를 안하는 경우가 많았으며, 중재적용후 장갑 착용과 상관없이 손씻기를 하는 분율이 현저히 증가되었다.
- 연구 중재가 시행된 2000년도 4월부터 10월까지의 VAP 감염률을 1999년 4월부터 10월까지의 VAP감염률과 비교한 결과 ventilator-day rate이 15.63건(number of case)에서 7.23건(number of case)으로 감소하였으며 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(표 3).
- 결과를 보고하였다. 인공호흡기 튜브의 교환 횟수와 기도 흡인 방법 차이가 VAP에 영향을 주지 않았으며, 구강을 통한 기관대 삽관과 비강을 통한 기관내삽관, 상부 후두개에 고인 분비물을 배액할 수 있는삽관 튜브와 기존의 튜브 사용 등에 따라 VAP 발생률에 차이가 있었다고 하였다. 또한 인공호흡기 내의 응축물은 미생물 성장의 환경을 제공하므로, 호흡기튜브는 정기적으로 배액되어져야 하고 가습기나 nebuEzer를 채우는 데는 멸균 증류수를 이용하여야 한다고 하였다(22).
- 자가보고 조사 결과 손씻는 시간에 대한 자가보고에서는 사전, 사후 20초, 16.3초로 응답하여 실제 관찰한 평균시간 1.7초, 5.7초에 비해 자신의 손씻기 시간을 과장되게 인식하고 있는 것으로 나타났다.
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