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문제 정의
- 본 교실에서는 견관절 탈구 후 외전 제한을 가진 환자에 서 동반된 대결절 골절 또는 회전근 개 파열에 대하여 조기 발견 및 수술적 치료를 시행한 후 치료의 결과를 평가하고 자 하였다.
제안 방법
- 관혈적 봉합술은 Langer 선을 따라서 만든 관절경의 측방 삽입구를 전방으로 연장한 뒤 피하조직을 박 리하여 삼각근을 노출시켰다. 견봉쇄골 관절의 전방부위와 견봉성형술의 시행된 견봉의 전연에서 삼각근을 분리시키고 삼각근을 측방으로 분리한 뒤 가장자리에 버팀봉합을 시행 하여 건이 손상되는 것을 피하였다. 회전근 개를 덮고 있는 점액낭을 제거한 뒤 파열된 회전근 개를 노출시켰다.
- 파열 된 건의 무디어진 끝부분을 다듬은 후 회전근 개를 봉합하 였다. 또한 대결절 골절이 동반된 2예의 경우 1예는 골내 봉합 고정 (anchor suture) 술식을 이용하였으며 1 예의 경 우 도관 나사고정 술식을 이용하여 고정하였다.
- 수술은 전신 마취하에서 해변의자 위치 (beach-chair position) 8예와 측와위 (lateral position) 4예로 시 행 하였다. 먼저 관절경을 관절와 상완관절내에 삽입하여 관절 내 이상 유무를 확인한 다음 관절경을 견봉하 점액낭에 방 향을 바꾸어 동일한 후방 삽입구를 통하여 삽입하였다. 이 때 회전근 개를 관찰하여 파열 여부를 확인하여 1。예에서 관혈적 봉합술을 시행하였고 2예에서는 관절경적 봉합술을 시행하였다.
- 수술은 전신 마취하에서 해변의자 위치 (beach-chair position) 8예와 측와위 (lateral position) 4예로 시 행 하였다. 먼저 관절경을 관절와 상완관절내에 삽입하여 관절 내 이상 유무를 확인한 다음 관절경을 견봉하 점액낭에 방 향을 바꾸어 동일한 후방 삽입구를 통하여 삽입하였다.
- 먼저 관절경을 관절와 상완관절내에 삽입하여 관절 내 이상 유무를 확인한 다음 관절경을 견봉하 점액낭에 방 향을 바꾸어 동일한 후방 삽입구를 통하여 삽입하였다. 이 때 회전근 개를 관찰하여 파열 여부를 확인하여 1。예에서 관혈적 봉합술을 시행하였고 2예에서는 관절경적 봉합술을 시행하였다. 관혈적 봉합술은 Langer 선을 따라서 만든 관절경의 측방 삽입구를 전방으로 연장한 뒤 피하조직을 박 리하여 삼각근을 노출시켰다.
- 동반 손상으로 SLAP 병변이 8예가 관찰되었고, 2예에서는 액와 신경마 비, 2예에서는 대결절 골절을 동반하였으며 그중 1예는 상 완 이두근 건이 상완 골두와 대결절 사이에 삽입되어 있는 소견 관찰 되었다(Fig 1,2). 전예에서 회전근 개 봉합술 을 시행하였는데 이중 10예는 소절개 술식을 이용하여 봉 합하였고 2예에서는 관절경하 봉합술을 이용하였다.
- 8세 이었다. 파열의 진단은 환자의 병력과 대결절부 압 통, 능동적 외 전 운동의 제한과, 자기 공명 영상과 수술 소 견상 파열의 유무를 근거로 하였다.
- 견봉쇄골 관절의 전방부위와 견봉성형술의 시행된 견봉의 전연에서 삼각근을 분리시키고 삼각근을 측방으로 분리한 뒤 가장자리에 버팀봉합을 시행 하여 건이 손상되는 것을 피하였다. 회전근 개를 덮고 있는 점액낭을 제거한 뒤 파열된 회전근 개를 노출시켰다. 파열 된 건의 무디어진 끝부분을 다듬은 후 회전근 개를 봉합하 였다.
대상 데이터
- 1995년 5월부터 1998션 10월 까지 내원한 견관절 탈 구후 발견된 회 전근 개 파열 12예의 환자를 대상으로 하였 다. 환자의 연령은 42세에서 67세까지로 평균 연령은 47.
- 12예의 환자중 광범위 파열이 8예로 가장 많았으며, 3 예가 중범위, 1예가 소범위 파열이었다. 동반 손상으로 SLAP 병변이 8예가 관찰되었고, 2예에서는 액와 신경마 비, 2예에서는 대결절 골절을 동반하였으며 그중 1예는 상 완 이두근 건이 상완 골두와 대결절 사이에 삽입되어 있는 소견 관찰 되었다(Fig 1,2). 전예에서 회전근 개 봉합술 을 시행하였는데 이중 10예는 소절개 술식을 이용하여 봉 합하였고 2예에서는 관절경하 봉합술을 이용하였다.
데이터처리
- 술 후 전예에서 30〜40도 사이로 상완골이 외전될 수 있도록 보조기를 사용하였고, 술 후 3일째 수동적 관절운 동을 실시하였으며 결과에 대해서는 집단내 차이 검증법 (paired t test)을 이용하였는데 p value 가 0.05 이하 일때 통계학적 의의를 두었다
이론/모형
- 모든 예의 결과 판정은 술 후 최종 추시에서 UCLA shoulder rating scale，"을 이용하여 판정을 하였다.
성능/효과
- 12예의 환자중 광범위 파열이 8예로 가장 많았으며, 3 예가 중범위, 1예가 소범위 파열이었다. 동반 손상으로 SLAP 병변이 8예가 관찰되었고, 2예에서는 액와 신경마 비, 2예에서는 대결절 골절을 동반하였으며 그중 1예는 상 완 이두근 건이 상완 골두와 대결절 사이에 삽입되어 있는 소견 관찰 되었다(Fig 1,2).
- 이는 액와 신경 손상으 로 말미 암아 근육의 위축이 발생하고 근력 이 약화되고 이 로 인해 술 후 재활 치료가 지연되어서 발생하였으리라 사료 되었다. 보통 이하의 소견을 보였던 액와 신경과 대결절의 골절이 동반된 2예에서는 재활 치료가 지연되었고 근력 약 화 증상이 14개월 이상 지속되는 상태를 관찰할 수 있었으 나 신경 마비는 모두 개선되는 상태를 관찰할 수 있었다.
- 술 전에 UCLA shoulder rating scale에 의한 평가 에서 전 예에서 저명한 능동적 굴신 운동의 장애와 동통의 소견을 보여 보통 이하의 소견을 보였으며 , 평균 술 후 14 개월에 시행한 추시에서는 10예에서 우수 이상의 소견을 관찰할 수 있었으며 술 전과 술 후 결과에 대한 집단내 차 이검증상 t score 가 -7.607 및 p value 가 O.OOO을 보여 이는 통계적으로 의의가 있었다(Table 1). 술 후 동 통은 전예에서 미약한 통통만 호소하는 8점이상의 양호한 결과를 보였고 기능적인 면에서는 약간의 제한만 가지는 8 점이상의 양호한 결과를 가졌으나 능동적 굴곡 및 굴곡력에서는 액와 신경 손상이 있는 2예에서 45도에서 9。도정도 의 굴곡과 3급의 굴곡력을 보였다.
- Bassett 등" 도 회전근 개의 파열이 의심시 조기 진단과 조기 수술이 더 좋은 예후를 가진다고 하였다. 저자들의 경우에도 견관절 탈구 후 지속적인 견관절의 동통 및 운동장애를 보이는 환 자에서 조기에 자기 공명 영상 검사를 시행하여 수술적 치 료를 시행하여 평균 술 후 14개월째 12예 중 10예 (83.3%)에서 양호 이상의 결과를 관찰할 수 있었다.
후속연구
- 견관절 탈구 환자, 특히 중장년층에서 발생한 견관절 탈 구의 경우 조기에 관절경을 이용한 동반 병변의 확인이 필 요하며 , 파열된 회전근 개를 확진 및 치료함으로써 좋은 결 과를 기대할 수 있고 신 경 손상을 파악하는 것 이 예후의 판 정 에 도움이 될수 있으리라 사료되 었다.
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