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문제 정의
- 본 연구에서는 감각방어 증상으로 손을 기능적으로 사용하지 못하는 발달 장애 아동을 대상으로 감각 정보를 조직화하기 위한 목적으로 감각통합치료 접근을 사용하여 감각방어 증상을 완화하고, 자신의 신체를 효과적으로 사용할 수 있도록 적응반응을 유도함으로써 기능을 증진시킬 수 있는지 알아보려한다. 즉, 아동 작업치료 영역에서 주요한 치료접근방법인 감각통합 치료를 적용하여 기능적인 쥐기에 어려움이 있는 발달장애 아동의 손 조작 능력의 향상을 측정함으로써 감각통합치료의 효과를 알아보려한다.
- 또한 쥐기 기능의 향상은 치료기간 동안 아동이 난간을 잡고 2～3개의 계단을 오르내리는 대근육 기능의 향상도 수반하게 되었다. 본 연구에서는 치료 상황에서의 아동의 기능적 쥐기에 대한 관찰이 수행되지 않고, 치료 시작 전과 마치기 전 자유놀이 활동 시간에 관찰을 함으로써 아동에 대한 중재 효과를 관찰 하였는데, 이는 치료의 일반화가 되었는지를 알 수 있는 한 방법이라 생각된다.
- 본 연구의 목적은 손을 기능적으로 사용하지 못하는 발달 장애 아동에게 감각통합치료를 적용하여 기능적인 쥐기 능력의 향상을 측정함으로써 감각통합치료의 효과를 알아보려 한 것이다. 연구 결과 치료 전에는 나타나지 않았던 기능적 쥐기가 치료가 진행됨에 따라 치료1과 2에서 모두 향상을 보였다.
- 본 연구에서는 감각방어 증상으로 손을 기능적으로 사용하지 못하는 발달 장애 아동을 대상으로 감각 정보를 조직화하기 위한 목적으로 감각통합치료 접근을 사용하여 감각방어 증상을 완화하고, 자신의 신체를 효과적으로 사용할 수 있도록 적응반응을 유도함으로써 기능을 증진시킬 수 있는지 알아보려한다. 즉, 아동 작업치료 영역에서 주요한 치료접근방법인 감각통합 치료를 적용하여 기능적인 쥐기에 어려움이 있는 발달장애 아동의 손 조작 능력의 향상을 측정함으로써 감각통합치료의 효과를 알아보려한다.
제안 방법
- 본 연구의 대상은 감각통합장애로 인해 초기 평가 시 연령에 맞는 기능적 활동 수준에 도달하지 못한 상태였다. 감각통합장애를 보이는 아동에게 감각통합치료를 적용하여 아동의 감각 방어 증상을 감소시키고, 다양한 방법을 사용하여 주위 환경에 대해 탐색하도록 하였다. 또한 아동의 내적 동기를 높여, 다양한 감각운동을 경험할 수 있도록 치료하였다.
- 감각통합치료 전 아동의 기능적 쥐기 횟수를 아동의 평가 시간 동안 시작 5분간과 마치기 전 5분간 2회씩 측정한 후(기초선 1: A조건), 치료를 시작하여 시작 5분간과 마치기 전 5분간을 매 회기마다 측정하였다(치료 1: B조건). 아동의 기능적 쥐기 행동이 나타날 때 치료를 중단하여 치료 전 상태로 돌아간 후(기초선 2: A조건), 다시 치료를 재개하여 치료 시작 5분간과 마치기 전 5분간의 기능적 쥐기 행동 횟수를 측정하였다(치료 2: B조건).
- 감각통합치료는 전정 감각, 촉각, 고유수용성 감각 자극을 통한 감각통합치료를 주 1회 40분간 작업치료사에 의해 실시하였다. 아동의 치료는 작업치료실에서 실시하였으며, 사용된 치료 도구는 천장에 매다는 도구들로 여러 가지 종류의 그네(swing), 치료용 공, 촉각 자극을 위한 활동감, 경사로와 스쿠터 보드, 볼 풀, 장난감 등이었다.
- 고유수용성 감각 자극은 아동을 매트에 눕게 한 후 치료용 공을 사용하여 아동의 신체 부분을 지그시 눌러주기를 하였고, 아동이 거부 반응을 보이지 않으면 아동의 몸 위로 공을 굴리며 누르기를 적용하였다. 이외 아동의 흥미를 유발하기 위해 장난감(비눗방울놀이, 망치놀이 등)을 사용한 놀이 활동도 치료활동으로 사용하였다.
- 치료의 시작은 아동에게 Wilbarger protocol(Wilbarger와 Wilbarger, 1991)을 이용하여 촉각 자극과 관절 압박 활동을 실시하는 것이었다. 그 이후의 치료 순서는 아동이 치료도구에 관심을 보이는 것이 있을 때 그것부터 적용하였으며, 특별한 규칙을 정하지 않고 적용하였다. 모든 활동을 진행할 때 치료사의 일방적인 자극 입력을 최소화하고 아동이 보다 능동적인 참여를 할 수 있도록 활동수준을 조절하면서 전정 감각 자극 활동, 촉각 자극활동, 고유수용성 감각 자극 활동 등을 포함하여 치료 회기를 진행하였다.
- 기능적 쥐기는 아동이 손을 사용하여 (1) 물체를 2초 이상 잡고 유지하거나 (2) 아동이 물체에 자발적으로 손을 뻗어 잡기로 정의하였다. 기능적 쥐기의 기초 자료는 아동 평가를 하는 3회기까지 첫 5분과 마치기 전 5분 동안 작업치료실에서 자유놀이 상황에서 수집, 기록하였다.
- 촉각 자극 활동은 면도로션을 사용한 손가락 그림그리기와 물로 손 씻기, 수건으로 닦기, 로션 바르기, 치료용 솔을 사용하여 문지르기, 다양한 재질의 통 안에 장난감 넣기와 찾기 등을 사용하였다. 또한 아동의 구강방어를 치료하기 위해 진동 장난감으로 입술 주위를 자극하고, 아동이 좋아하는 볼풀 활동을 할 때 입 주위를 지그시 눌러주거나 빠르게 마사지를 실시해 주었다.
- 감각통합장애를 보이는 아동에게 감각통합치료를 적용하여 아동의 감각 방어 증상을 감소시키고, 다양한 방법을 사용하여 주위 환경에 대해 탐색하도록 하였다. 또한 아동의 내적 동기를 높여, 다양한 감각운동을 경험할 수 있도록 치료하였다.
- 그 이후의 치료 순서는 아동이 치료도구에 관심을 보이는 것이 있을 때 그것부터 적용하였으며, 특별한 규칙을 정하지 않고 적용하였다. 모든 활동을 진행할 때 치료사의 일방적인 자극 입력을 최소화하고 아동이 보다 능동적인 참여를 할 수 있도록 활동수준을 조절하면서 전정 감각 자극 활동, 촉각 자극활동, 고유수용성 감각 자극 활동 등을 포함하여 치료 회기를 진행하였다.
- 아동의 쥐기 발달은 원시기(primitive phase), 이행기(transitional phase), 성숙기(mature phase)의 과정을 거치면서, 다양한 형태의 쥐기 기능이 나타난다(Gilfoyle 등, 1990). 본 연구에서는 아동의 기능적 쥐기를 위한 조작과 양손 협응 등 다양한 기능적 쥐기를 어떻게 수행하는지에 대한 아동의 쥐기(grasp) 형태의 질적인 면을 고려하지 못하였고, 양적인 부분만을 다루었다. 앞으로의 연구에서는 중재 기간 동안 비디오를 촬영하여, 실제 치료 상황에서 아동의 기능적 쥐기의 질적인 변화 형태에 대한 관찰 연구가 필요하다 하겠다.
- 감각통합치료 전 아동의 기능적 쥐기 횟수를 아동의 평가 시간 동안 시작 5분간과 마치기 전 5분간 2회씩 측정한 후(기초선 1: A조건), 치료를 시작하여 시작 5분간과 마치기 전 5분간을 매 회기마다 측정하였다(치료 1: B조건). 아동의 기능적 쥐기 행동이 나타날 때 치료를 중단하여 치료 전 상태로 돌아간 후(기초선 2: A조건), 다시 치료를 재개하여 치료 시작 5분간과 마치기 전 5분간의 기능적 쥐기 행동 횟수를 측정하였다(치료 2: B조건). 기능적 쥐기 행동의 관찰은 아동의 치료 시작 전ㆍ후 자유 놀이 활동 시간에 하였다.
- 전정 감각 자극은 그물 그네, 거북 그네(turtle swing), 네모 그네(platform swing), 황소 그네(bolster swing), 쏘시지 그네(flexion swing) 등을 적용하였다. 아동의 능동적인 참여를 유도하기 위해 치료사가 아동과 손을 마주 잡고 그네 타기, 훌라후프를 이용하여 아동과 잡거나 아동의 몸에 끼우고 그네 타기, 치료사가 아동의 뒤에 앉아 아동과 함께 막대를 잡고 앞에 놓인 풍선을 치며 그네타기 등의 방법을 사용하였다.
- 아동의 연령에 맞는 다양한 감각을 제공하는 장난감을 사용하였다.
- 고유수용성 감각 자극은 아동을 매트에 눕게 한 후 치료용 공을 사용하여 아동의 신체 부분을 지그시 눌러주기를 하였고, 아동이 거부 반응을 보이지 않으면 아동의 몸 위로 공을 굴리며 누르기를 적용하였다. 이외 아동의 흥미를 유발하기 위해 장난감(비눗방울놀이, 망치놀이 등)을 사용한 놀이 활동도 치료활동으로 사용하였다.
- 전정 감각 자극은 그물 그네, 거북 그네(turtle swing), 네모 그네(platform swing), 황소 그네(bolster swing), 쏘시지 그네(flexion swing) 등을 적용하였다. 아동의 능동적인 참여를 유도하기 위해 치료사가 아동과 손을 마주 잡고 그네 타기, 훌라후프를 이용하여 아동과 잡거나 아동의 몸에 끼우고 그네 타기, 치료사가 아동의 뒤에 앉아 아동과 함께 막대를 잡고 앞에 놓인 풍선을 치며 그네타기 등의 방법을 사용하였다.
- 총 19회기로 치료시간은 주 1회, 40분 동안으로 하였다. 정확한 기록을 위해 관찰자 두 명이 예비기록을 3회 실시하여 90% 이상의 관찰자간 일치도를 나타냈을 때 본 연구를 실시하였고, 총 19회기 중 10회기를 함께 측정하였다. 관찰자간 신뢰도는 두 명의 관찰자가 각각 5분 동안의 기능적 쥐기 횟수를 기록하여 작은 횟수 기록을 큰 횟수 기록으로 나누어 100을 곱하여 구하였다(Kelly, 1977).
- 천장에 매다는 도구들로 여러 가지 종류의 그네(swing), 치료용 공, 촉각 자극을 위한 활동감, 경사로와 스쿠터 보드, 볼 풀, 장난감 등 작업치료실에 있는 도구를 사용하였다.
- 2003년 4월16일부터 동년 8월 20일 까지 실시하였다. 총 19회기로 치료시간은 주 1회, 40분 동안으로 하였다. 정확한 기록을 위해 관찰자 두 명이 예비기록을 3회 실시하여 90% 이상의 관찰자간 일치도를 나타냈을 때 본 연구를 실시하였고, 총 19회기 중 10회기를 함께 측정하였다.
대상 데이터
- 2003년 4월16일부터 동년 8월 20일 까지 실시하였다. 총 19회기로 치료시간은 주 1회, 40분 동안으로 하였다.
- 만 2세의 발달장애 아동을 대상으로 단일 실험연구를 실시하였다. 대상 아동은 주위 환경 자극에 대하여 주로 구강탐색(oral seeking behavior)으로 반응하며 능동적인 손 조작 능력을 보이지 않는 아동이었다. 손기능이 현저하게 떨어져 있어 기능적인 쥐기뿐 아니라 물체를 잡고 유지(holding)하지 못하였다.
- 만 2세의 발달장애 아동을 대상으로 단일 실험연구를 실시하였다. 대상 아동은 주위 환경 자극에 대하여 주로 구강탐색(oral seeking behavior)으로 반응하며 능동적인 손 조작 능력을 보이지 않는 아동이었다.
- 본 연구의 대상은 감각통합장애로 인해 초기 평가 시 연령에 맞는 기능적 활동 수준에 도달하지 못한 상태였다. 감각통합장애를 보이는 아동에게 감각통합치료를 적용하여 아동의 감각 방어 증상을 감소시키고, 다양한 방법을 사용하여 주위 환경에 대해 탐색하도록 하였다.
이론/모형
- 한 명의 대상 아동에 대해 감각통합치료가 기능적 쥐기에 미치는 영향을 평가하기 위한 방법으로 반전연구(reversal design or ABAB design) 설계를 사용하였다.
성능/효과
- 눈 맞춤이 어려웠고, 따라보기가 되지 않았다. TV 광고와 같은 빠른 움직임에 집중을 하거나, 비닐봉지 소리를 좋아하면서도 예민하게 반응하며, 문 여닫을 때 나는 소리에 좋아하는 반응을 보였다. 사람 많은 곳을 불안해하였다.
- 이러한 결과는 ABAB 설계를 사용할 때 목표행동의 부수적 효과로 비목표 행동을 동시에 통제하게 되면 반응 일반화를 판별할 때 도움이 될 수 있다는 것에 근거를 둔 것이다(이소현 등, 2000). 감각통합치료 적용 후 아동의 목표 행동인 기능적 쥐기의 증가와 함께 비목표 행동이었던 구강탐색의 소멸은 실제로 아동이 일상생활에서 기능적 쥐기를 일반화하여 사용하고 있음을 보여주었다. 치료 1과 2를 비교할 때 치료 1, 2 모두 기능적 쥐기에서 향상을 보였고, 각 회기마다 나타나는 쥐기의 범위에 대한 변화가 안정되어 나타났다.
- 아동의 기능적 쥐기는 감각통합치료를 적용하기 전 평가 3회기동안 한 번도 나타나지 않았다. 감각통합치료를 적용한 이후 기능적 쥐기는 치료 전 5분 동안은 평균 1.87회(범위 = 0～5회), 치료 후 5분 동안은 평균 1.25회(범위 = 0～8회)로 향상되었다. 감각통합치료를 중단한 후에 기능적 쥐기는 치료 전 2.
- 25회(범위 = 0～8회)로 향상되었다. 감각통합치료를 중단한 후에 기능적 쥐기는 치료 전 2.5회, 치료 후 4회로 치료 전 기능적 쥐기가 전혀 나타나지 않았던 상태로는 돌아가지 않았지만 반전의 경향을 보였다. 다시 치료를 시작했을 때 기능적 쥐기는 치료 전 2.
- 관찰자간 신뢰도는 두 명의 관찰자가 각각 5분 동안의 기능적 쥐기 횟수를 기록하여 작은 횟수 기록을 큰 횟수 기록으로 나누어 100을 곱하여 구하였다(Kelly, 1977). 구강탐색 횟수는 93.7%, 기능적 쥐기 횟수는 95.2%의 일치율을 보였다.
- 5회, 치료 후 4회로 치료 전 기능적 쥐기가 전혀 나타나지 않았던 상태로는 돌아가지 않았지만 반전의 경향을 보였다. 다시 치료를 시작했을 때 기능적 쥐기는 치료 전 2.4회(범위 = 1～4회), 치료 후 5.3회(범위 = 4～6회)로 향상을 보였다. 치료 전 후 모두 기능적 쥐기의 횟수의 평균이 증가되었고 쥐기의 범위는 감소되어 안정된 수준을 보였다.
- 사람 많은 곳을 불안해하였다. 둘째, 셋째 손가락으로 튕기듯이 두드리는 자기자극행동이 시간당 2～3회 이상, 회당 10번 이상 반복하여 나타났다. 이외에도 이갈기, 혀차기 등 자신의 신체를 사용한 놀이만 가능한 상태였다.
- 또한 발달장애 아동에 대한 감각통합치료 접근이 기능적 쥐기 능력의 향상과 함께 일상생활기능 수준의 향상도 가져왔다. 이러한 결과에 기초하여보다 많은 대상자에게 다양한 감각통합치료의 효과에 대한 연구가 활발히 진행되어야 할 것이다.
- 치료 1과 2를 비교할 때 치료 1, 2 모두 기능적 쥐기에서 향상을 보였고, 각 회기마다 나타나는 쥐기의 범위에 대한 변화가 안정되어 나타났다. 또한 쥐기 기능의 향상은 치료기간 동안 아동이 난간을 잡고 2～3개의 계단을 오르내리는 대근육 기능의 향상도 수반하게 되었다. 본 연구에서는 치료 상황에서의 아동의 기능적 쥐기에 대한 관찰이 수행되지 않고, 치료 시작 전과 마치기 전 자유놀이 활동 시간에 관찰을 함으로써 아동에 대한 중재 효과를 관찰 하였는데, 이는 치료의 일반화가 되었는지를 알 수 있는 한 방법이라 생각된다.
- 본 연구에서는 아동의 기능적 쥐기만을 변인으로 보고 감각통합치료의 효과를 실험하였는데, 실제로 아동의 대동작과 일상생활 활동의 변화가 더욱 크게 나타났으며, 문제 행동이 소멸되는 등 다양한 요인들의 변화가 있었다. 앞으로의 감각통합 치료에 대한 연구에서는 발달장애아동에 대한 다양한 변인들과 치료와의 인과 관계를 규명하기 위해 치료의 효과가 보다 여러 상황에서 일반화 될 수 있는지, 보호자와 아동의 치료 후 상호작용 수준은 어떠한지 등 광범위한 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 엄지손가락은 손안으로 들어가 있는 경우가 많았다. 아동의 대동작 기능 수준은 혼자 8발자국 정도 걷기가 가능하지만 균형유지 능력이 떨어져 잘 넘어지며, 양 발 모두에 내반(inversion)을 보였다. 눈 맞춤이 어려웠고, 따라보기가 되지 않았다.
- 본 연구의 목적은 손을 기능적으로 사용하지 못하는 발달 장애 아동에게 감각통합치료를 적용하여 기능적인 쥐기 능력의 향상을 측정함으로써 감각통합치료의 효과를 알아보려 한 것이다. 연구 결과 치료 전에는 나타나지 않았던 기능적 쥐기가 치료가 진행됨에 따라 치료1과 2에서 모두 향상을 보였다.
- 감각통합치료 적용 후 아동의 목표 행동인 기능적 쥐기의 증가와 함께 비목표 행동이었던 구강탐색의 소멸은 실제로 아동이 일상생활에서 기능적 쥐기를 일반화하여 사용하고 있음을 보여주었다. 치료 1과 2를 비교할 때 치료 1, 2 모두 기능적 쥐기에서 향상을 보였고, 각 회기마다 나타나는 쥐기의 범위에 대한 변화가 안정되어 나타났다. 또한 쥐기 기능의 향상은 치료기간 동안 아동이 난간을 잡고 2～3개의 계단을 오르내리는 대근육 기능의 향상도 수반하게 되었다.
- 치료 전 아동을 관찰하는 동안 기능적 쥐기가 전혀 나타나지 않았고, 초기 치료에서도 기능적 쥐기가 나타나지 않았다. 치료 시작 전 실제 아동의 생활에서도 부모님이 우유병도 쥐어주고, 음식도 먹여주는 등 일상생활활동에서 아동은 전반적인 의존성을 보였다. 또한 아동은 손의 기능적 사용이 없는 반면 심각한 구강탐색 행동을 보였다.
- 치료 전 아동을 관찰하는 동안 기능적 쥐기가 전혀 나타나지 않았고, 초기 치료에서도 기능적 쥐기가 나타나지 않았다. 치료 시작 전 실제 아동의 생활에서도 부모님이 우유병도 쥐어주고, 음식도 먹여주는 등 일상생활활동에서 아동은 전반적인 의존성을 보였다.
- 3회(범위 = 4～6회)로 향상을 보였다. 치료 전 후 모두 기능적 쥐기의 횟수의 평균이 증가되었고 쥐기의 범위는 감소되어 안정된 수준을 보였다.
- 또한 아동은 손의 기능적 사용이 없는 반면 심각한 구강탐색 행동을 보였다. 치료가 진행됨에 따라 아동의 구강탐색은 감각통합치료를 적용하기 전 평가 시 5분 동안 평균 8.1회 (범위 = 6～10회)에서 치료1을 적용한 이후 치료 전 5분 동안은 3.37회 (범위 = 0～8회)로, 치료 후 5분 동안은 1.25회(범위 = 0～4회)로 치료 후 감소 경향을 보였고, 12회기 이후에는 더 이상의 구강탐색이 관찰되지 않았다. 이러한 결과는 ABAB 설계를 사용할 때 목표행동의 부수적 효과로 비목표 행동을 동시에 통제하게 되면 반응 일반화를 판별할 때 도움이 될 수 있다는 것에 근거를 둔 것이다(이소현 등, 2000).
후속연구
- 본 연구의 대상 아동은 다른 치료를 받아본 경험이 없지만, 감각통합치료와 함께 기능적 향상을 위한 조기교육 프로그램에 참여한다면 활동수준의 향상을 기대할 수 있을 것이다. 김경미 등(2003)은 감각통합치료의 특징은 그 목표를 구체적인 운동이나 학습에 관한 기술의 획득에 두는 것이 아니라, 그러한 능력의 발달을 가능하게 하는 뇌의 기능을 높이는데 있으므로, 감각통합치료와 더불어 구체적인 학습이나 사회성의 기술을 습득하는 것이 좋을 것이라고 하였다.
- 본 연구에서는 아동의 기능적 쥐기만을 변인으로 보고 감각통합치료의 효과를 실험하였는데, 실제로 아동의 대동작과 일상생활 활동의 변화가 더욱 크게 나타났으며, 문제 행동이 소멸되는 등 다양한 요인들의 변화가 있었다. 앞으로의 감각통합 치료에 대한 연구에서는 발달장애아동에 대한 다양한 변인들과 치료와의 인과 관계를 규명하기 위해 치료의 효과가 보다 여러 상황에서 일반화 될 수 있는지, 보호자와 아동의 치료 후 상호작용 수준은 어떠한지 등 광범위한 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 본 연구에서는 아동의 기능적 쥐기를 위한 조작과 양손 협응 등 다양한 기능적 쥐기를 어떻게 수행하는지에 대한 아동의 쥐기(grasp) 형태의 질적인 면을 고려하지 못하였고, 양적인 부분만을 다루었다. 앞으로의 연구에서는 중재 기간 동안 비디오를 촬영하여, 실제 치료 상황에서 아동의 기능적 쥐기의 질적인 변화 형태에 대한 관찰 연구가 필요하다 하겠다.
- 또한 발달장애 아동에 대한 감각통합치료 접근이 기능적 쥐기 능력의 향상과 함께 일상생활기능 수준의 향상도 가져왔다. 이러한 결과에 기초하여보다 많은 대상자에게 다양한 감각통합치료의 효과에 대한 연구가 활발히 진행되어야 할 것이다.
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